Nghị định 96/2011/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính về khám, chữa bệnh

Số hiệu	96/2011/NĐ-CP
Ngày ban hành	21/10/2011
Ngày có hiệu lực	15/12/2011
Loại văn bản	Nghị định
Cơ quan ban hành	Chính phủ
Người ký	Nguyễn Tấn Dũng
Lĩnh vực	Vi phạm hành chính,Thể thao - Y tế

Tải văn bản In văn bản

CHÍNH PHỦ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 96/2011/NĐ-CP	Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2011

NGHỊ ĐỊNH

QUY ĐỊNH XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CHÍNH PHỦ

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29 tháng 11 năm 2006;

Căn cứ Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 128/2008/NĐ-CP ngày 16 tháng 12 năm 2008 quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính năm 2008;

Xét đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế,

NGHỊ ĐỊNH:

Chương 1.

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

1. Nghị định này quy định về hành vi vi phạm, hình thức, mức xử phạt và thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Nghị định này bao gồm:

a) Vi phạm các quy định về hành nghề và sử dụng chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

b) Vi phạm các quy định về điều kiện hoạt động và sử dụng giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Vi phạm các quy định về chuyên môn kỹ thuật;

d) Vi phạm các quy định về sử dụng thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thực hiện điều trị nội trú;

đ) Vi phạm các quy định về điều kiện hành nghề dịch vụ xoa bóp;

e) Vi phạm các quy định về sinh con theo phương pháp khoa học;

g) Vi phạm các quy định về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác;

h) Vi phạm các quy định về xác định lại giới tính;

i) Vi phạm các quy định khác về khám bệnh, chữa bệnh.

3. Các hành vi vi phạm hành chính khác về khám bệnh, chữa bệnh không được quy định tại Nghị định này thì áp dụng quy định tại các Nghị định khác của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực quản lý nhà nước có liên quan để xử phạt.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Nghị định này áp dụng đối với cá nhân, cơ quan, tổ chức có liên quan đến xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Cá nhân là cán bộ, công chức, viên chức thực hiện hành vi quy định tại Nghị định này trong khi thi hành công vụ, nhiệm vụ được giao thì không bị xử phạt vi phạm hành chính mà bị xử lý trách nhiệm kỷ luật theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức.

[...]

CHÍNH PHỦ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 96/2011/NĐ-CP	Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2011

NGHỊ ĐỊNH

QUY ĐỊNH XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CHÍNH PHỦ

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29 tháng 11 năm 2006;

Xét đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế,

NGHỊ ĐỊNH:

Chương 1.

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

1. Nghị định này quy định về hành vi vi phạm, hình thức, mức xử phạt và thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Nghị định này bao gồm:

a) Vi phạm các quy định về hành nghề và sử dụng chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

b) Vi phạm các quy định về điều kiện hoạt động và sử dụng giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Vi phạm các quy định về chuyên môn kỹ thuật;

d) Vi phạm các quy định về sử dụng thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thực hiện điều trị nội trú;

đ) Vi phạm các quy định về điều kiện hành nghề dịch vụ xoa bóp;

e) Vi phạm các quy định về sinh con theo phương pháp khoa học;

g) Vi phạm các quy định về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác;

h) Vi phạm các quy định về xác định lại giới tính;

i) Vi phạm các quy định khác về khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Nghị định này áp dụng đối với cá nhân, cơ quan, tổ chức có liên quan đến xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Các hình thức xử phạt vi phạm hành chính và các biện pháp khắc phục hậu quả

1. Đối với mỗi hành vi vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Nghị định này, cá nhân, tổ chức vi phạm phải chịu một trong các hình thức xử phạt chính sau đây:

a) Cảnh cáo;

b) Phạt tiền tới mức tối đa 40.000.000 đồng.

2. Tùy tính chất, mức độ vi phạm, cá nhân, tổ chức vi phạm hành chính còn có thể bị áp dụng một hoặc các hình thức xử phạt bổ sung sau đây:

a) Tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động, chứng chỉ hành nghề có thời hạn hoặc không thời hạn;

b) Tịch thu tang vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính.

3. Ngoài các hình thức xử phạt trên, tùy theo tính chất và mức độ vi phạm, cá nhân, tổ chức vi phạm hành chính có thể bị áp dụng một hoặc các biện pháp khắc phục hậu quả theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính và một hoặc các biện pháp khắc phục hậu quả sau đây:

a) Buộc hoàn trả tiền hoặc hiện vật bất hợp pháp để sung vào công quỹ;

b) Buộc tiếp nhận người bệnh thuộc diện bắt buộc chữa bệnh;

c) Buộc trực tiếp xin lỗi người hành nghề khi gây tổn hại đến danh dự, nhân phẩm của người hành nghề đó;

d) Buộc chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe cho người hành nghề khi gây tổn hại đến sức khỏe của người hành nghề đó;

đ) Buộc chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh;

e) Buộc phải khắc phục tình trạng không bảo đảm điều kiện thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Điều 4. Áp dụng quy định của pháp luật về xử phạt vi phạm hành chính

1. Nguyên tắc xử phạt; xử lý người chưa thành niên vi phạm hành chính; tình tiết giảm nhẹ hoặc tình tiết tăng nặng; thời hiệu và thời hạn xử phạt; thời hạn được coi là chưa bị xử phạt; cách tính thời hạn, thời hiệu; áp dụng các hình thức xử phạt vi phạm hành chính và biện pháp khắc phục hậu quả; việc xác định thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính; lập biên bản vi phạm hành chính; ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính; thủ tục phạt tiền, thu nộp tiền phạt; thủ tục tịch thu và xử lý tang vật, phương tiện vi phạm hành chính; việc chấp hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính, hoãn chấp hành quyết định phạt tiền, cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính và chuyển quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh để thi hành được thực hiện theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính.

2. Mẫu biên bản và quyết định sử dụng trong xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

Chương 2.

HÀNH VI VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH, HÌNH THỨC VÀ MỨC PHẠT

Điều 5. Vi phạm các quy định về hành nghề và sử dụng chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không thông báo với người có thẩm quyền khi phát hiện người hành nghề có hành vi lừa dối đối với người bệnh, đồng nghiệp hoặc vi phạm các quy định khác của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

b) Không tham gia giám sát về năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp của người hành nghề khác khi được người có thẩm quyền yêu cầu;

c) Không tham gia hoạt động bảo vệ và giáo dục sức khỏe tại cộng đồng khi được yêu cầu;

d) Sử dụng rượu, bia, thuốc lá trong khi đang hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

2. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh;

b) Sử dụng hình thức mê tín khi hành nghề;

c) Không tôn trọng quyền của người bệnh được quy định tại các điều 7, 8, 9, 10, 11, 12 và 13 Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

d) Lạm dụng nghề nghiệp để có hành vi quấy rối tình dục người bệnh;

đ) Trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh bằng tiếng Việt nhưng chưa được công nhận là biết tiếng Việt thành thạo hoặc bằng ngôn ngữ khác không phải là tiếng Việt mà chưa được đăng ký sử dụng;

e) Chỉ định điều trị, kê đơn thuốc bằng ngôn ngữ khác không phải là tiếng Việt mà ngôn ngữ đó chưa được đăng ký sử dụng hoặc người phiên dịch chưa được công nhận đủ trình độ phiên dịch dịch sang tiếng Việt.

3. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Ngăn cản người bệnh thuộc diện chữa bệnh bắt buộc vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Chỉ định sử dụng các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc gợi ý chuyển người bệnh tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác vì mục đích vụ lợi;

c) Vi phạm các quy định chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

4. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Hành nghề không có chứng chỉ hành nghề hoặc đang trong thời gian bị đình chỉ hành nghề;

b) Hành nghề vượt quá phạm vi chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề, trừ trường hợp cấp cứu;

c) Thuê, mượn chứng chỉ hành nghề để hành nghề;

d) Cho người khác thuê, mượn chứng chỉ hành nghề;

đ) Không khẩn trương sơ cứu, cấp cứu người bệnh; từ chối khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh trừ trường hợp được quyền từ chối khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 32 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

5. Phạt tiền từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Đưa, nhận, môi giới hối lộ trong khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đến mức bị truy cứu trách nhiệm hình sự;

b) Bán thuốc cho người bệnh dưới mọi hình thức, trừ người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền bắt mạch kê đơn;

c) Vi phạm các quy định chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh gây ra tai biến cho người bệnh.

6. Hình thức xử phạt bổ sung: tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề từ 6 tháng đến 12 tháng đối với hành vi vi phạm quy định tại điểm b, c, d khoản 4 và khoản 5 Điều này.

7. Biện pháp khắc phục hậu quả: buộc hoàn trả tiền hoặc hiện vật để sung vào công quỹ đối với hành vi vi phạm quy định tại điểm a khoản 5 của Điều này.

Điều 6. Vi phạm các quy định về điều kiện hoạt động và sử dụng giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Hoạt động không đúng địa chỉ ghi trong giấy phép hoạt động;

b) Hoạt động không có biển hiệu hoặc có biển hiệu nhưng được ghi không đúng so với nội dung ghi trong giấy phép hoạt động;

c) Không công khai thời gian làm việc hoặc không niêm yết giá dịch vụ;

d) Không báo cáo cơ quan cấp giấy phép hoạt động trong trường hợp thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người hành nghề là người nước ngoài theo quy định.

2. Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 8.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Quảng cáo không đúng hoặc quá phạm vi chuyên môn được ghi trong giấy phép hoạt động;

b) Thu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi chưa niêm yết giá hoặc thu cao hơn giá đã niêm yết;

c) Từ chối tiếp nhận người bệnh thuộc diện chữa bệnh bắt buộc vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cố ý tổ chức thực hiện chữa bệnh bắt buộc đối với người không thuộc diện chữa bệnh bắt buộc.

3. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không bảo đảm các điều kiện cần thiết để người hành nghề thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hoạt động chuyên môn được phép;

b) Thuê, mượn giấy phép hoạt động;

c) Cho thuê, mượn giấy phép hoạt động.

4. Phạt tiền từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh mà không có giấy phép hoạt động hoặc đang trong thời gian bị đình chỉ hoạt động;

b) Cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh vượt quá phạm vi chuyên môn được ghi trong giấy phép hoạt động, trừ trường hợp cấp cứu;

c) Áp dụng kỹ thuật, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh mà chưa được phép của Sở Y tế hoặc Bộ Y tế;

d) Sử dụng thuốc chưa được phép lưu hành trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Hình thức xử phạt bổ sung:

a) Tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động từ 6 tháng đến 12 tháng đối với hành vi vi phạm quy định tại khoản 3, điểm b, c khoản 4 Điều này;

b) Tịch thu thuốc vi phạm quy định tại điểm d khoản 4 Điều này.

Điều 7. Vi phạm các quy định về chuyên môn kỹ thuật

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 đồng đến 700.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không lập hoặc lập nhưng không ghi chép đầy đủ hồ sơ, bệnh án đối với người bệnh;

b) Không ghi sổ y bạ theo dõi điều trị đối với người bệnh điều trị ngoại trú;

c) Không thực hiện việc lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật về lưu trữ hồ sơ bệnh án;

d) Không giải quyết đối với người bệnh không có người nhận theo quy định của pháp luật về giải quyết đối với người bệnh không có người nhận;

đ) Không giải quyết đối với người bệnh tử vong theo quy định của pháp luật về giải quyết đối với người bệnh tử vong;

e) Không thực hiện việc trực khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

g) Không thực hiện hội chẩn khi bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của người hành nghề hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đã điều trị nhưng bệnh không có tiến triển tốt hoặc có diễn biến xấu đi;

h) Không tổ chức thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không lập sổ sách theo dõi và lưu đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc theo quy định của pháp luật về sử dụng thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Không chuyển người bệnh cấp cứu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp khi tình trạng người bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở.

3. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Thực hiện phẫu thuật, can thiệp ngoại khoa mà không được sự đồng ý của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 61 Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

b) Không bảo đảm đầy đủ số lượng và chất lượng các phương tiện vận chuyển cấp cứu, thiết bị, dụng cụ y tế và cơ số thuốc cấp cứu.

Điều 8. Vi phạm quy định về sử dụng thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thực hiện điều trị nội trú

1. Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Kê đơn thuốc nhưng không ghi đầy đủ, rõ ràng, không chính xác trong đơn các thông tin về tên thuốc, số lượng, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc;

b) Không kiểm tra đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, tên thuốc và chất lượng thuốc hoặc không đối chiếu đơn thuốc với các thông tin về nồng độ, hàm lượng, số lượng khi nhận thuốc và hạn sử dụng ghi trên phiếu lĩnh thuốc, nhãn thuốc khi cấp phát thuốc cho người bệnh, người được giao nhiệm vụ cấp phát thuốc;

c) Không đối chiếu họ tên người bệnh, tên thuốc, dạng thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, cách dùng, thời gian dùng thuốc trước khi cho người bệnh sử dụng;

d) Không ghi chép đầy đủ thời gian cấp phát thuốc cho người bệnh;

đ) Không theo dõi và ghi các diễn biến lâm sàng sau khi sử dụng thuốc của người bệnh vào hồ sơ bệnh án;

e) Không phát hiện kịp thời các tai biến sau khi sử dụng thuốc và khẩn cấp báo cho người hành nghề trực tiếp điều trị.

2. Phạt tiền từ 4.000.000 đồng đến 8.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Kê đơn thuốc không đúng bệnh;

b) Không theo dõi tác dụng và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc ở người bệnh do mình trực tiếp điều trị và chỉ định dùng thuốc.

3. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với hành vi kê đơn thuốc biệt dược đắt tiền không cần thiết nhằm thu hoa hồng từ các cơ sở kinh doanh thuốc.

Điều 9. Vi phạm các quy định về điều kiện hành nghề dịch vụ xoa bóp

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không có biển hiệu;

b) Biển hiệu ghi không đúng quy định;

c) Phòng xoa bóp không treo bản quy trình kỹ thuật xoa bóp hoặc có treo nhưng không đúng quy định;

d) Không mặc trang phục và đeo phù hiệu đúng quy định khi hành nghề;

đ) Hành nghề không có giấy chứng nhận chuyên môn của cơ quan có thẩm quyền cấp.

2. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Giường xoa bóp không bảo đảm tiêu chuẩn theo quy định;

b) Không đặt chuông cấp cứu từ phòng xoa bóp;

c) Không bảo đảm ánh sáng, vệ sinh theo quy định;

d) Không bảo đảm diện tích phòng hành nghề theo quy định;

đ) Không có tủ thuốc cấp cứu hoặc có nhưng không có đủ thuốc theo Danh mục quy định hoặc thuốc hết hạn sử dụng.

3. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Hệ thống cửa ra vào của các phòng xoa bóp, day ấn huyệt không đúng quy định của pháp luật về hướng dẫn hành nghề dịch vụ xoa bóp;

b) Thực hiện xoa bóp không theo đúng quy trình kỹ thuật;

c) Lợi dụng nghề nghiệp để hoạt động mại dâm.

Điều 10. Vi phạm các quy định về sinh con theo phương pháp khoa học

1. Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với hành vi tiết lộ các thông tin về tên, tuổi, địa chỉ và hình ảnh của người cho, nhận tinh trùng, phôi.

2. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Thực hiện việc cho, nhận noãn; cho, nhận tinh trùng; cho, nhận phôi khi không được phép thực hiện;

b) Không bảo đảm điều kiện thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản theo quy định của pháp luật về sinh con theo phương pháp khoa học.

3. Phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Mang thai hộ;

b) Sinh sản vô tính;

c) Cấy tinh trùng, noãn, phôi giữa những người cùng dòng máu về trực hệ và giữa những người khác giới có họ trong phạm vi ba đời.

4. Biện pháp khắc phục hậu quả: buộc phải khắc phục tình trạng không bảo đảm điều kiện thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản theo quy định của pháp luật về sinh con theo phương pháp khoa học đối với hành vi vi phạm tại điểm b khoản 2 Điều này.

Điều 11. Vi phạm các quy định về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác

1. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Quảng cáo, môi giới việc mua, bán bộ phận cơ thể người;

b) Tiết lộ thông tin, bí mật về người hiến và người được phép trừ trường hợp có sự thỏa thuận của các bên hoặc pháp luật có quy định khác;

c) Tiến hành lấy bộ phận cơ thể không tái sinh ở người sống khi chưa có ý kiến bằng văn bản của Hội đồng tư vấn lấy, ghép bộ phận cơ thể.

2. Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Lấy, ghép, sử dụng, lưu giữ mô, bộ phận cơ thể người vì mục đích thương mại;

b) Tiến hành hoạt động lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người khi chưa được Bộ trưởng Bộ Y tế công nhận là cơ sở đủ điều kiện lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người.

3. Phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Ép buộc người khác phải cho mô, bộ phận cơ thể người hoặc lấy mô, bộ phận cơ thể của người không tự nguyện hiến;

b) Lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống dưới mười tám tuổi;

c) Ghép mô, bộ phận cơ thể của người bị nhiễm bệnh theo danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

4. Hình thức xử phạt bổ sung: tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động không thời hạn đối với hành vi vi phạm tại khoản 2 và khoản 3 Điều này.

Điều 12. Vi phạm các quy định về xác định lại giới tính

1. Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Tiết lộ thông tin về việc xác định lại giới tính của người khác;

b) Phân biệt đối xử đối với người đã xác định lại giới tính.

2. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau:

a) Thực hiện việc chuyển đổi giới tính đối với những người đã hoàn thiện về giới tính;

b) Thực hiện việc xác định lại giới tính khi chưa được phép của Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo quy định tại Điều 8 Nghị định số 88/2008/NĐ-CP ngày 05 tháng 8 năm 2008 về xác định lại giới tính.

3. Biện pháp khắc phục hậu quả: buộc trực tiếp xin lỗi người bị phân biệt đối xử đối với hành vi vi phạm tại điểm b khoản 1 của Điều này.

Điều 13. Vi phạm các quy định khác về khám bệnh, chữa bệnh

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Cung cấp thông tin không trung thực liên quan đến tình trạng sức khỏe của mình hoặc không hợp tác đầy đủ với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong khám bệnh, chữa bệnh;

b) Không chấp hành kết luận chẩn đoán và chỉ định điều trị của người hành nghề, trừ một số trường hợp được từ chối theo quy định tại Điều 12 Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

c) Không chấp hành nội quy của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Phạt tiền từ 500.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Gây tổn hại đến danh dự, nhân phẩm của người hành nghề trong khi đang khám bệnh, chữa bệnh;

b) Không chấp hành quyết định huy động của cơ quan nhà nước có thẩm quyền khi có thiên tai, thảm họa, dịch bệnh nguy hiểm.

3. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp được miễn, giảm theo quy định của pháp luật;

b) Không thành lập hội đồng chuyên môn theo quy định của pháp luật để xác định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật trong trường hợp có yêu cầu giải quyết tranh chấp về khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra tai biến đối với người bệnh.

4. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của pháp luật về quảng cáo trong lĩnh vực y tế;

b) Gây tổn hại đến sức khỏe, tính mạng của người hành nghề trong khi đang khám bệnh, chữa bệnh.

5. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc trực tiếp xin lỗi người hành nghề đối với hành vi vi phạm quy định tại điểm a khoản 2 Điều này;

b) Buộc chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe đối với hành vi vi phạm quy định tại điểm b khoản 4 Điều này;

c) Buộc chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đối với hành vi vi phạm quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.

Chương 3.

THẨM QUYỀN XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Điều 14. Thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính của Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp

1. Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn có quyền

a) Phạt cảnh cáo;

b) Phạt tiền đến 2.000.000 đồng;

c) Áp dụng hình thức xử phạt bổ sung: tịch thu tang vật, phương tiện sử dụng để vi phạm hành chính có giá trị đến 2.000.000 đồng;

d) Áp dụng biện pháp khắc phục hậu quả quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính.

2. Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có quyền:

a) Phạt cảnh cáo;

b) Phạt tiền đến 30.000.000 đồng;

c) Tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động thuộc thẩm quyền;

d) Tịch thu tang vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính;

đ) Áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính.

3. Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có quyền:

a) Phạt cảnh cáo;

b) Phạt tiền đến mức cao nhất là 40.000.000 đồng;

c) Tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động thuộc thẩm quyền;

d) Tịch thu tang vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính;

đ) Áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả được quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 3 Điều 12 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính và khoản 3 Điều 3 Nghị định này.

Điều 15. Thẩm quyền xử phạt của Thanh tra về y tế

1. Thanh tra viên y tế khi đang thi hành công vụ trong phạm vi chức năng của mình có quyền:

a) Phạt cảnh cáo;

b) Phạt tiền đến 500.000 đồng;

c) Áp dụng hình thức xử phạt bổ sung: tịch thu tang vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính có giá trị đến 2.000.000 đồng;

d) Áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính.

2. Chánh Thanh tra Sở Y tế có quyền:

a) Phạt cảnh cáo;

b) Phạt tiền đến 30.000.000 đồng;

c) Áp dụng các hình thức xử phạt bổ sung: tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động; tịch thu tang vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính;

d) Áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính và khoản 3 Điều 3 Nghị định này.

3. Chánh Thanh tra Bộ Y tế có quyền:

a) Phạt cảnh cáo;

b) Phạt tiền đến mức cao nhất là 40.000.000 đồng;

4. Thủ trưởng cơ quan được giao thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành, người được giao nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính và pháp luật có liên quan.

Điều 16. Thẩm quyền xử phạt của các cơ quan khác

Ngoài những người quy định tại Điều 14 và Điều 15 của Nghị định này, những người khác theo quy định của Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính trong chức năng, nhiệm vụ được giao mà phát hiện các hành vi vi phạm hành chính quy định trong Nghị định này thuộc lĩnh vực hoặc địa bàn quản lý của mình thì có quyền xử phạt theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính.

Chương 4.

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 17. Hiệu lực thi hành

Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15 tháng 12 năm 2011.

Bãi bỏ các điều 25, 26, 27, 28, 29, 30 và 31 của Nghị định số 45/2005/NĐ-CP ngày 06 tháng 4 năm 2005 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Điều 18. Trách nhiệm hướng dẫn và thi hành

1. Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn, tổ chức và kiểm tra việc thi hành Nghị định này.

2. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp và các cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.

Nơi nhận:
- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- VP BCĐTW về phòng, chống tham nhũng;
- HĐND, UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các UB của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ủy ban Giám sát tài chính QG;
- Ngân hàng Chính sách Xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- Ủy ban TW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- VPCP: BTCN, các PCN, Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;
- Lưu: Văn thư, KGVX (5b)

TM. CHÍNH PHỦ
THỦ TƯỚNG

Nguyễn Tấn Dũng

PHỤ LỤC

CÁC MẪU BIÊN BẢN VÀ QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG TRONG XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 96/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2011 của Chính phủ)

1. Mẫu biên bản số 01: Biên bản vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Mẫu biên bản số 02: Biên bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.

3. Mẫu biên bản số 03: Biên bản khám người theo thủ tục hành chính.

4. Mẫu biên bản số 04: Biên bản khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành chính.

5. Mẫu biên bản số 05: Biên bản khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.

6. Mẫu biên bản số 06: Biên bản tịch thu tang vật, phương tiện sử dụng để vi phạm hành chính.

7. Mẫu biên bản số 07: Biên bản tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện để bảo đảm thi hành quyết định xử phạt.

8. Mẫu quyết định số 01: Quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính.

9. Mẫu quyết định số 02: Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.

10. Mẫu quyết định số 03: Quyết định khám người theo thủ tục hành chính.

11. Mẫu quyết định số 04: Quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.

12. Mẫu quyết định số 05: Quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh (theo thủ tục đơn giản).

13. Mẫu quyết định số 06: Quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

14. Mẫu quyết định số 07: Quyết định cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.

15. Mẫu quyết định số 08: Quyết định áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả do vi phạm hành chính trong trường hợp không áp dụng xử phạt về khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu biên bản số 01

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN¹ TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BB-VPHC²	A³….., ngày ….. tháng ….. năm …..

BIÊN BẢN

Vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh

Hôm nay, hồi ………… giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại ............................................... ;

Chúng tôi gồm:⁴

1. …………………………………………… Chức vụ: .................................................................. ;

2. …………………………………………… Chức vụ: .................................................................. ;

Với sự chứng kiến của:⁵

1. ……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................ ;

Địa chỉ thường trú: ................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................

Nơi cấp: ...............................................................................................................................

2. ……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................ ;

Địa chỉ thường trú: ................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................

Nơi cấp: ...............................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính về ⁶ .............................................................. đối với:

Ông (bà)/tổ chức:⁷ .................................................................................................................

Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): .......................................................................................... ;

Địa chỉ: .................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: ..............................................

Cấp ngày: ………………………………. tại .............................................................................. ;

Đã có các hành vi vi phạm hành chính như sau: ⁸ .....................................................................

.............................................................................................................................................

Các hành vi trên đã vi phạm vào điểm …… khoản … Điều … Nghị định số ……… quy định về xử phạt vi phạm hành chính ⁹

Người bị thiệt hại/tổ chức bị thiệt hại: ¹⁰

Ông (bà)/tổ chức: ................................................................................................................. ;

Địa chỉ: ................................................................................................................................ ;

Giấy chứng minh nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: ..............................................

Cấp ngày: …………………………….. Nơi cấp: ........................................................................ ;

Ý kiến trình bày của người vi phạm hành chính/đại diện tổ chức vi phạm hành chính: ..................

.............................................................................................................................................

Ý kiến trình bày của người làm chứng: ...................................................................................

.............................................................................................................................................

Ý kiến trình bày của người/đại diện tổ chức bị thiệt hại do vi phạm hành chính gây ra (nếu có) ....

.............................................................................................................................................

Người có thẩm quyền đã yêu cầu ……………………………. đình chỉ ngay hành vi vi phạm.

Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính được áp dụng gồm:

.............................................................................................................................................

Chúng tôi tạm giữ những tang vật, phương tiện, vi phạm hành chính và giấy tờ sau để chuyển về: .. để cấp có thẩm quyền giải quyết.

STT	Tên tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ	Số lượng	Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng ¹¹	Ghi chú ¹²

Ngoài những tang vật, phương tiện, giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

Yêu cầu ………………… vi phạm có mặt tại ¹³ ….. lúc ….. giờ ….. ngày ….. tháng ….. năm …….. để giải quyết vụ vi phạm.

Biên bản được lập thành ….. bản có nội dung và giá trị như nhau, và được giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm một bản, một bản gửi báo cáo người có thẩm quyền xử phạt và …….. ¹⁴ .........................................

Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:

Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ¹⁵ .............................................................................................

Biên bản này gồm: ….. trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.

NGƯỜI VI PHẠM
(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM)
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI)
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN
XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH¹⁶
(Ký, ghi rõ họ tên)

Lý do người vi phạm, đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản: ¹⁷ .........................................

.............................................................................................................................................

Lý do người bị thiệt hại, đại diện tổ chức bị thiệt hại không ký biên bản:

.............................................................................................................................................

____________

¹ Ghi tên cơ quan chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.

³ Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.

⁴ Họ tên, chức vụ người lập biên bản.

⁵ Họ và tên người làm chứng, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.

⁶ Ghi lĩnh vực quản lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.

⁷ Nếu là tổ chức ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú (người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân dân.

⁸ Ghi cụ thể giờ, ngày, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm; mô tả hành vi vi phạm.

⁹ Ghi lĩnh vực quản lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.

¹⁰ Nếu là tổ chức ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú (người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân dân.

¹¹ Nếu là phương tiện ghi thêm số đăng ký.

¹² Ghi rõ tang vật, phương tiện có được niêm phong không; nếu có niêm phong thì trên niêm phong phải có chữ ký của người vi phạm và người chứng kiến đại diện cho gia đình, tổ chức hoặc đại diện chính quyền … (nếu có).

¹³ Ghi rõ địa chỉ trụ sở nơi cá nhân, tổ chức vi phạm phải có mặt.

¹⁴ Ghi cụ thể những người, tổ chức được giao biên bản.

¹⁵ Ghi cụ thể ý kiến khác nếu có, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.

¹⁶ Người lập biên bản không có thẩm quyền xử phạt thì phải trình thủ trưởng của mình là người có thẩm quyền xử phạt ký, đóng dấu.

¹⁷ Người lập biên bản phải ghi rõ lý do những người này từ chối ký biên bản.

Mẫu biên bản số 02

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN¹ TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BB-TGTVPT²	A³......., ngày ….. tháng ….. năm …..

BIÊN BẢN

Tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính

Căn cứ Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;

Căn cứ Điều …. Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính⁴ ;

Căn cứ Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số ……… ngày ………. tháng …….. năm ……. do⁵ ……………. chức vụ ........................................................................................................ ký;

Để có cơ sở xác minh thêm vụ việc vi phạm hành chính/hoặc ngăn chặn ngay hành vi vi phạm hành chính,

Hôm nay, hồi ………… giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại ................................................

Chúng tôi gồm:⁶

1. …………………………………………… Chức vụ: .................................................................. ;

2. …………………………………………… Chức vụ: .................................................................. ;

Người/tổ chức vi phạm hành chính là:

Ông (bà)/tổ chức:⁷ ................................................................................................................ ;

Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): .......................................................................................... ;

Địa chỉ: ................................................................................................................................ ;

Giấy chứng minh nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: ..............................................

Ngày cấp: ……………….. Nơi cấp: ........................................................................................ ;

Với sự chứng kiến của:⁸