Hướng dẫn 537/HDLN -BHXH-GD&ĐT-YT-TC-ĐHH năm 2015 thực hiện bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên năm học 2015-2016 do tỉnh Thừa Thiên Huế ban hành

HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH, SINH VIÊN NĂM HỌC 2015-2016

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế (BHYT) ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT;

Căn cứ Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT - quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

Căn cứ Quyết định số 583/QĐ-UBND ngày 26/3/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế về ban hành Quy chế phối hợp công tác thực hiện pháp luật về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp;

Liên ngành BHXH - Giáo dục và Đào tạo - Y tế - Tài chính - Đại học Huế hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh, sinh viên (HSSV) năm học 2015-2016 như sau:

I. Đối tượng, điều kiện tham gia BHYT HSSV

1. HSSV đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (gọi chung là trường học) trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế và có tên trong danh sách HSSV của trường học (trừ HSSV đã tham gia BHYT đối tượng khác như: người nghèo, hộ cận nghèo, thân nhân người có công cách mạng, thân nhân sĩ quan, binh sĩ quân đội, công an, cơ yếu, bảo trợ xã hội...).

2. HSSV thuộc hộ cận nghèo không tham gia BHYT tại trường học mà tham gia theo hộ gia đình cận nghèo tại địa phương.

II. Mức đóng, thời hạn thẻ BHYT

1. Mức đóng BHYT

a) Mức đóng BHYT mỗi tháng: 51.750 đồng (4,5% x 1.150.000 đồng)

Trong đó:

- HSSV tự đóng 70% mức đóng: 36.225 đồng (51.750 đồng x 70%).

- Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng: 15.525 đồng (51.750 đồng x 30%).

b) Mức đóng của một thẻ BHYT do HSSV tự đóng: 36.225 đồng x thời hạn thẻ BHYT (Số tháng tham gia BHYT, quy định tại khoản 2 mục II Hướng dẫn này).

2. Thời hạn sử dụng thẻ BHYT

a) Đối với HSSV đang tham gia BHYT, trừ HSSV quy định tại điểm b) và c) khoản 2 mục II Hướng dẫn này có thời hạn thẻ BHYT từ ngày thẻ BHYT hết hạn trong năm 2015 đến ngày 31/12/2016.

Ví dụ 1: Học sinh tham gia BHYT năm học 2014-2015 có hạn thẻ BHYT đến 30/11/2015, thì năm học 2015-2016 tham gia BHYT với hạn thẻ như sau:

- Hạn thẻ từ ngày 01/12/2015 đến 31/12/2016 (13 tháng).

b) Đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến ngày 31/12/2016.

Ví dụ 2: Nếu học sinh vào lớp 1 có hạn thẻ BHYT từ ngày 01/10/2015 đến 31/12/2016 (15 tháng).

c) Đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày thẻ BHYT hết hạn trong năm 2015 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó (31/5/2016 đối với học sinh lớp 12, 31/7/2016 đối với sinh viên năm cuối).

Ví dụ 3: Nếu năm học 2014-2015 thẻ BHYT hết hạn vào 30/9/2015 thì thu BHYT từ ngày 01/10/2015 đến 31/5/2016 (8 tháng).

III. Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT HSSV

1. Quyền lợi

HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH, SINH VIÊN NĂM HỌC 2015-2016

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế (BHYT) ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT;

Căn cứ Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT - quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

Căn cứ Quyết định số 583/QĐ-UBND ngày 26/3/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế về ban hành Quy chế phối hợp công tác thực hiện pháp luật về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp;

Liên ngành BHXH - Giáo dục và Đào tạo - Y tế - Tài chính - Đại học Huế hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh, sinh viên (HSSV) năm học 2015-2016 như sau:

I. Đối tượng, điều kiện tham gia BHYT HSSV

1. HSSV đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (gọi chung là trường học) trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế và có tên trong danh sách HSSV của trường học (trừ HSSV đã tham gia BHYT đối tượng khác như: người nghèo, hộ cận nghèo, thân nhân người có công cách mạng, thân nhân sĩ quan, binh sĩ quân đội, công an, cơ yếu, bảo trợ xã hội...).

2. HSSV thuộc hộ cận nghèo không tham gia BHYT tại trường học mà tham gia theo hộ gia đình cận nghèo tại địa phương.

II. Mức đóng, thời hạn thẻ BHYT

1. Mức đóng BHYT

a) Mức đóng BHYT mỗi tháng: 51.750 đồng (4,5% x 1.150.000 đồng)

Trong đó:

- HSSV tự đóng 70% mức đóng: 36.225 đồng (51.750 đồng x 70%).

- Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng: 15.525 đồng (51.750 đồng x 30%).

b) Mức đóng của một thẻ BHYT do HSSV tự đóng: 36.225 đồng x thời hạn thẻ BHYT (Số tháng tham gia BHYT, quy định tại khoản 2 mục II Hướng dẫn này).

2. Thời hạn sử dụng thẻ BHYT

a) Đối với HSSV đang tham gia BHYT, trừ HSSV quy định tại điểm b) và c) khoản 2 mục II Hướng dẫn này có thời hạn thẻ BHYT từ ngày thẻ BHYT hết hạn trong năm 2015 đến ngày 31/12/2016.

Ví dụ 1: Học sinh tham gia BHYT năm học 2014-2015 có hạn thẻ BHYT đến 30/11/2015, thì năm học 2015-2016 tham gia BHYT với hạn thẻ như sau:

- Hạn thẻ từ ngày 01/12/2015 đến 31/12/2016 (13 tháng).

b) Đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến ngày 31/12/2016.

Ví dụ 2: Nếu học sinh vào lớp 1 có hạn thẻ BHYT từ ngày 01/10/2015 đến 31/12/2016 (15 tháng).

c) Đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày thẻ BHYT hết hạn trong năm 2015 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó (31/5/2016 đối với học sinh lớp 12, 31/7/2016 đối với sinh viên năm cuối).

Ví dụ 3: Nếu năm học 2014-2015 thẻ BHYT hết hạn vào 30/9/2015 thì thu BHYT từ ngày 01/10/2015 đến 31/5/2016 (8 tháng).

III. Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT HSSV

1. Quyền lợi

1.1. Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại tuyến xã, huyện và theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (Trạm Y tế, Trung tâm Y tế học đường hoặc Phòng khám đa khoa...).

1.2. Được chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) quy định tại Điều 18 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính ngoại trừ nội dung quy định tại Khoản 2, Mục II Thông tư số 14/2007/TT-BTC “Đối với nguồn kinh phí được để lại từ quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng HSSV: Các cơ sở giáo dục có trách nhiệm quản lý, sử dụng và quyết toán với cơ quan BHXH theo quy định hiện hành”.

1.3. Được KCB, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau tại nơi đăng ký KCB ban đầu và được chuyển lên KCB ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn khi bệnh vượt quá khả năng của tuyến dưới. Trường hợp cấp cứu, tai nạn người có thẻ BHYT được khám, điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng KCB BHYT, kể cả ở ngoại tỉnh.

1.4. HSSV tham gia BHYT đi KCB được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1.4.1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

1.4.2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

1.4.3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

1.4.4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

1.4.5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư sô 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

1.5. Mức hưởng theo chế độ BHYT

1.5.1. HSSV tham gia BHYT khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ quy định tại khoản 1.4 mục này theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, cụ thể:

a) Được hưởng 80% chi phí KCB trừ các trường hợp hướng dẫn tại tiết b, điểm 1.5.1, khoản 1.5 dưới đây.

b) Được hưởng 100% chi phí khi:

- KCB tại trạm y tế xã, phường, thị trấn.

- Chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở cho một lần KCB.

- HSSV có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm HSSV đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB (20% cùng chi trả) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;

1.5.2. HSSV tham gia BHYT khi đi KCB đúng quy định, có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (hiện tại là 46.000.000 đồng).

1.5.3. HSSV tham gia BHYT khi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, KCB vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu), trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo quy định tại khoản 1.4 với các mức chi phí cụ thể như sau:

- 70% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định đối với trường hợp KCB tại bệnh viện tuyến huyện.

- 60% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định đối với trường hợp KCB nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT.

- 40% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định đối với trường hợp KCB nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT.

Từ ngày 01/01/2016, HSSV đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được hưởng như đi KCB theo đúng tuyến.

1.5.4. Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB theo quy định: người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 16, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, cụ thể như sau:

a) HSSV tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại điểm 1.4 và mức hưởng quy định tại tiết 1.5.1 theo hướng dẫn tại Công văn này.

b) HSSV tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, không trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại điểm 1.4 và mức hưởng quy định tại tiết 1.5.3 theo hướng dẫn tại Công văn này nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

c) HSSV tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT, không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định: Thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại điểm 1.4 và mức hưởng quy định tại tiết 1.5.3 theo hướng dẫn tại Công văn này.

1.6. Được yêu cầu cơ quan BHXH bảo vệ quyền lợi theo hướng dẫn này.

1.7. Những trường hợp không được cơ quan BHXH thanh toán:

1.7.1. Chi phí KCB đã được ngân sách hoặc các nguồn tài chính khác chi trả.

1.7.2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

1.7.3. Khám sức khỏe.

1.7.4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

1.7.5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

1.7.6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

1.7.7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

1.7.8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

1.7.9. KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

1.7.10. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

1.7.11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

1.7.12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

2. Trách nhiệm của HSSV khi tham gia BHYT

2.1. Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo qui định trước khi thẻ cũ hết hạn ít nhất 15 ngày.

2.2. Thực hiện nghiêm túc các chỉ dẫn của cán bộ y tế.

2.3. Thực hiện đúng qui định khi đi KCB:

- Đến KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trong thẻ BHYT.

- Trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng cùng với một giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp (như chứng minh nhân dân, thẻ HSSV, sổ y bạ có dán ảnh và đóng dấu giáp lai của trường học...).

- Trường hợp chuyển lên tuyến trên phải có thêm giấy chuyển viện BHYT của nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc của tuyến dưới nếu chuyển tiếp.

- Trường hợp chuyển viện ra ngoại tỉnh phải có thêm giấy chuyển viện BHYT của Bệnh viện Trung ương Huế (trừ trường hợp cấp cứu).

- Trường hợp cấp cứu có thể đến bất cứ cơ sở KCB BHYT nào trong cả nước và cần trình ngay thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh (không cần giấy chuyển viện).

- Trường hợp HSSV nghỉ hè, nghỉ Tết ngoài nơi tham gia BHYT thì khi đi KCB phải trình thẻ BHYT còn hạn sử dụng, giấy tờ tùy thân có ảnh và hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của nơi đến nghỉ.

- Trường hợp HSSV đã có thẻ BHYT thuộc đối tượng khác (như người nghèo, thân nhân có công...) đăng ký KCB ban đầu tại địa phương khác (tỉnh khác, huyện khác) thì khi đi KCB phải trình thẻ BHYT còn hạn sử dụng, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy giới thiệu hoặc xác nhận của trường đang học để được tiếp nhận KCB BHYT tại nơi KCB ban đầu như những HSSV tham gia BHYT HSSV của trường.

2.4. Quản lý thẻ BHYT không để mất, rách. Trường hợp mất, hỏng thẻ BHYT phải làm đơn đề nghị cấp lại (mẫu D01-TS) và nộp đơn lên BHXH các huyện, thị xã và thành phố Huế (nơi đăng ký tham gia BHYT) hoặc BHXH tỉnh để được cấp lại. Nghiêm cấm việc cho mượn thẻ BHYT, nếu vi phạm sẽ phải bồi hoàn toàn bộ chi phí và xử phạt theo quy định của pháp luật.

IV. Nội dung sử dụng quỹ BHYT HSSV

1. Số thu BHYT HSSV được hình thành từ hai nguồn:

- 70% do HSSV đóng.

- 30% do ngân sách nhà nước hỗ trợ.

2. Số thu BHYT HSSV được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam và phân bổ sử dụng như sau:

2.1. 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB.

Chuyển kinh phí cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện CSSKBĐ theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 như sau:

- Đối với cơ sở giáo dục mầm non: bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục mầm non.

Vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học, tổ chức BHXH có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục mầm non theo đúng quy định.

- Đối với cơ sở giáo dục khác: bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số HSSV đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả HSSV tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác).

- Tổ chức BHXH có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục khi đơn vị nộp tiền đóng BHYT cho HSSV (bao gồm cả tiền đóng BHYT do ngân sách nhà nước hỗ trợ).

2.2. 10% số tiền đóng số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.

- Về mức chi hoa hồng thu nộp cho đại lý thu BHYT HSSV: bằng 4% trên tổng số tiền thu từ HSSV nộp cho cơ quan BHXH, được trích ngay cho các trường khi nộp tiền BHYT.

V. Trách nhiệm của các đơn vị tham gia thực hiện BHYT HSSV

1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội

1.1. BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế

- BHXH tỉnh là cơ quan chủ trì tham mưu và chịu trách nhiệm trước liên ngành về tổ chức thực hiện công tác BHYT HSSV cho các đơn vị trường học trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam.

- Chủ trì, phối hợp các cơ quan liên quan xây dựng chế độ báo cáo, cơ chế trao đổi, cung cấp thông tin tiến độ tham gia BHYT HSSV của các trường .

- Tổ chức, quản lý BHXH các huyện, thị xã và thành phố Huế thực hiện tốt công tác BHYT HSSV trên địa bàn tỉnh.

1.2. BHXH các huyện, thị xã, thành phố Huế

- Tổng kết công tác BHYT HSSV năm học 2014-2015 và triển khai BHYT HSSV năm học 2015-2016 trên từng địa bàn các huyện, thị xã và thành phố Huế.

- Tuyên truyền vận động

+ Phối hợp chặt chẽ với Ban chỉ đạo thực hiện BHYT cấp huyện, ngành Giáo dục và Đào tạo để tổ chức triển khai Luật BHYT, vận động, tuyên truyền HSSV tham gia BHYT theo từng trường.

+ Tổ chức tuyên truyền tại các trường học thông qua các đại hội phụ huynh học sinh và nói chuyện với sinh viên trong tuần sinh hoạt chính trị vào đầu năm học.

+ Tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng.

+ Cung cấp các tài liệu, biểu mẫu cho các trường.

- Tổ chức thu và phát hành thẻ BHYT theo quy trình.

- Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB để tổ chức tốt công tác CSSKBĐ va KCB cho học sinh tham gia BHYT, giải quyết tốt các vướng mắc và thông báo cho các cơ sở KCB số lượng HSSV mới tham gia BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó và có thể tạm ứng thêm kinh phí cho cơ sở KCB nếu số lượng đăng ký KCB mới có số lượng lớn.

- Trích quỹ CSSKBĐ năm học 2015-2016 khi trường học đóng tiền BHYT HSSV.

- Theo dõi và giúp đỡ HSSV trong quá trình tham gia BHYT.

2. Ngành Y tế

2.1. Sở Y tế

- Là cơ quan chủ trì, tham mưu giúp UBND tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.

- Chủ trì, phối hợp với các ban ngành liên quan xây dựng chính sách chương trình, kế hoạch, các văn bản về tổ chức thực hiện KCB BHYT HSSV trên địa bàn tỉnh.

- Chỉ đạo cơ sở KCB trực thuộc tổ chức thực hiện KCB cho HSSV tham gia BHYT theo đúng quy định.

- Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh.

2.2. Đơn vị KCB BHYT

- Phối hợp với các trường học triển khai tốt công tác CSSKBĐ tại các trường học, KCB ngoại trú cho HSSV tại tuyến y tế xã, phường, và các phòng khám đa khoa khu vực. Tổ chức cấp cứu, KCB kịp thời, chu đáo cho HSSV khi bị ốm đau và tai nạn; đảm bảo tốt quyền lợi KCB BHYT cho HSSV theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật.

- Cơ sở KCB có kế hoạch sử dụng quỹ KCB của HSSV có hiệu quả, đúng mục đích, đồng thời tích cực chống lạm dụng quỹ BHYT HSSV.

- Phối hợp tốt với các trường học để tổ chức tốt công tác khám sức khoẻ cho học sinh phổ thông ngay từ đầu năm học, đạt tỷ lệ cao. Phối hợp triển khai các chương trình phòng chống các bệnh học đường tại các trường học.

- Thực hiện báo cáo thanh, quyết toán chi phí KCB hàng tháng, hàng quý đúng thời gian và đúng qui định hiện hành.

3. Ngành Giáo dục và Đào tạo

3.1. Đại học Huế, Sở Giáo dục và Đào tạo, Phòng Giáo dục và Đào tạo các huyện, thị xã và thành phố Huế

- Chỉ đạo, kiểm tra, đôn đốc các trường học trực thuộc tiến hành thu nộp BHYT kịp thời, đạt tỷ lệ cao.

- Chỉ đạo kiểm tra và hướng dẫn các trường trực thuộc sử dụng quỹ CSSKBĐ đúng mục đích cho các hoạt động của công tác y tế trường học và thanh quyết toán kịp thời, đúng thời gian qui định.

3.2. Trường học

- Quán triệt mục đích ý nghĩa và trách nhiệm của trường học, của học sinh trong công tác thực hiện BHYT HSSV theo tinh thần Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn.

- Phối hợp với HĐND, UBND xã, phường, Hội Phụ huynh học sinh, Hội Sinh viên của trường và cơ quan BHXH để tổ chức triển khai Luật BHYT xây dựng các giải pháp vận động, tuyên truyền để 100% HSSV của trường có thẻ BHYT.

- Lãnh đạo các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề chỉ đạo các phòng liên quan (quản lý sinh viên, y tế, tài vụ...) để vận động tổ chức tốt việc thu phí BHYT HSSV.

- Tổ chức thu tiền BHYT và lập “Danh sách người chỉ tham gia BHYT” (mẫu D03-TS), ‘Tổng hợp tiền thu” (mẫu T03-TH ) và nhập cơ sở dữ liệu theo mẫu D03-TS vào fìle Excel đầy đủ, chính xác, theo từng lớp ngay từ đầu năm học. Chuyển toàn bộ hồ sơ tham gia BHYT HSSV này cho cơ quan BHXH quản lý trên địa bàn khi nộp tiền BHYT và đồng thời làm thủ tục để được trích quỹ CSSKBĐ theo quy định.

- Đóng tiền BHYT cho HSSV theo đơn vị trường vào cơ quan BHXH trên địa bàn, chậm nhất ngày 25 hàng tháng để có hạn thẻ vào ngày mồng 01 của tháng kế tiếp. Sau ngày 25/12/2015 không đóng bổ sung.

- Trong tháng 01/2016 thu BHYT học sinh đối với HSSV thuộc hộ nghèo hộ cận nghèo đã có thẻ BHYT năm 2015 nhưng thoát khỏi hộ nghèo, hộ cận nghèo năm 2016, HSSV sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn của năm 2015 nhưng không được hưởng chính sách vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn năm 2016. Thời hạn thẻ BHYT 12 tháng từ 01/01/2016 - 31/12/2016. Các trường hợp thu trong tháng 01/2016 hạn chót là ngày 25/01/2016. Tuy nhiên các trường cần tuyên truyền các em nên đóng tiền tham gia BHYT ngay từ trong tháng 12/2015 để đảm bảo quyền lợi BHYT từ đầu tháng 01/2016.

- Nhận thẻ BHYT tại BHXH tỉnh hoặc huyện theo giấy hẹn, kiểm tra và phát cho HSSV.

- Những trường hợp sai họ, tên, nộp tiền thiếu, thừa cần điều chỉnh ngay trước ngày 31/01/2016 (theo mẫu D01b-TS). Sau ngày 31/01/2016, cơ quan BHXH khóa sổ không điều chỉnh.

- Thống kê và lập danh sách HSSV đã có thẻ BHYT đối tượng khác như: người nghèo, hộ cận nghèo, thân nhân người có công, thân nhân sĩ quan, binh sĩ quân đội, công an, nạn nhân chất độc hóa học, người sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn ... để được trích quỹ CSSKBĐ và làm cơ sở so sánh số HSSV tham gia BHYT học sinh trên số HSSV bắt buộc tham gia BHYT.

- Sử dụng quỹ CSSKBĐ đúng mục đích và đạt hiệu quả cao theo đúng quy định.

4. Sở Tài chính

- Tổng hợp, tham mưu phân bổ kinh phí hỗ trợ tiền đóng BHYT cho HSSV đang theo học tại cơ sở giáo dục do tỉnh quản lý theo quy định.

- Căn cứ số thẻ BHYT HSSV đã phát hành, số tiền thu của đối tượng và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ do BHXH tỉnh gửi, chuyển kinh phí ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT cho BHXH tỉnh theo quy định tại Điểm 5, Điều 2 của Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

VI. Phương thức thu nộp phí BHYT

1. Phương thức thu nộp

1.1. Tại các trường học

Phí BHYT được thu ngay từ đầu năm học theo từng đơn vị lớp tại trường học. Sau khi nhận tiền, cùng danh sách của từng lớp, cộng tác viên BHYT HSSV của trường học viết biên lai thu tiền và trả cho mỗi lớp có học sinh tham gia một liên biên lai.

Sau khi thu tiền của lớp, cộng tác viên BHYT của trường lập danh sách tham gia BHYT của từng lớp trong trường theo mẫu D03-TS (lập 2 liên: trường học lưu 1 liên; BHXH huyện hoặc tỉnh nơi trực tiếp thu tiền lưu 1 liên) và lập 4 bảng tổng hợp tiền thu theo mẫu T03-TH.

1.2. Phần thu từ nguồn hỗ trợ của ngân sách Nhà nước

- Đối với HSSV đang theo học tại các trường do địa phương quản lý: BHXH tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu từ HSSV và số tiền đề nghị ngân sách Nhà nước hỗ trợ gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí hỗ trợ;

- Đối với HSSV đang theo học tại các trường do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý: BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu từ HSSV và số tiền đề nghị ngân sách Nhà nước hỗ trợ gửi BHXH Việt Nam để gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định.

2. Thời gian thu nộp

- Nộp phí BHYT (có thể nhiều lần) trong tháng trước ngày 25 hàng tháng và thẻ BHYT có hạn sử dụng vào ngày mồng 01 của tháng kế tiếp với tháng nộp tiền. Mỗi trường có tối đa 04 hạn sử dụng thẻ BHYT (ngày 01/10/2015; 01/11/2015; 01/12/2015; 01/01/2016).

- Thời hạn thu BHYT sẽ kết thúc vào ngày 25/12/2015. Sau ngày 25/12/2015 không thực hiện đóng BHYT bổ sung cho bất cứ trường hợp nào, trừ trường mới thành lập hoặc chiêu sinh khóa học mới và đợt thu trong tháng 01/2016 cho HSSV thoát khỏi hộ nghèo, hộ cận nghèo năm 2016 hoặc HSSV không còn được hưởng chính sách vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn năm 2016.

3. Về thực hiện hoàn trả tiền đóng BHYT

3.1. Giám đốc BHXH tỉnh quyết định hoàn trả tiền đóng BHYT.

3.2. Các trường hợp sau được hoàn trả tiền đóng BHYT:

3.2.1. HSSV tham gia BHYT đã đóng tiền tham gia BHYT nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

3.2.2. HSSV tham gia BHYT đã đóng tiền tham gia BHYT nhưng sau đó được cấp thẻ BHYT do Ngân sách nhà nước đóng toàn bộ (hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Quyết định số 705/QĐ-TTg ngày 08/05/2013, thân nhân người có công; thân nhân sĩ quan, binh sĩ quân đội, công an...).

3.2.3. Cộng tác viên đã nộp cho cơ quan BHXH số tiền lớn hơn số phải nộp theo danh sách HSSV tham gia BHYT, đóng trùng người tham gia BHYT.

3.2.4. Xử lý hoàn trả tiền đóng

- Hồ sơ gồm:

+ Đơn của người tham gia hoặc thân nhân của người tham gia (trong trường hợp người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng).

+ Thẻ BHYT đóng trùng; thẻ BHYT học sinh và bản photocopy thẻ BHYT đối tượng khác (có xác nhận kiểm tra của cán bộ BHXH).

- Quy trình thoái thu:

+ BHXH cấp huyện tiếp nhận hồ sơ, thẩm định, lập danh sách tính toán số tiền còn lại theo giá trị sử dụng thẻ BHYT để hoàn trả cho người tham gia BHYT, ngân sách Nhà nước (tháng bắt đầu hoàn trả tiền đóng là từ tháng được cấp thẻ BHYT đối tượng khác) và có ý kiến đề xuất gửi BHXH tỉnh.

+ Phòng Thu phối hợp Phòng Kế hoạch - Tài chính kiểm tra và trình Giám đốc BHXH tỉnh ra quyết định hoàn trả (mẫu C16-TS) 02 bản, 01 bản lưu Phòng Kế hoạch - Tài chính, 01 bản chuyển BHXH cấp huyện thực hiện và lưu.

4. Địa điểm thu nộp BHYT HSSV

- Đối với các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề đóng tại địa bàn thành phố Huế nộp tại BHXH tỉnh - số 2 Lê Hồng Phong TP Huế.

- Tất cả các trường còn lại nộp BHYT học sinh tại BHXH các huyện, thị xã và thành phố Huế theo địa giới hành chính.

Trong quá trình thực hiện, nếu có văn bản mới, văn bản sửa đổi, bổ sung sẽ tham chiếu thực hiện theo các văn bản đó, đồng thời nêu có vướng mắc, đề nghị các cơ sở đào tạo, phụ huynh, HSSV tham gia BHYT và các đơn vị KCB trực tiếp phản ánh kịp thời về BHXH các huyện, thị xã và thành phố Huế hoặc BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế (Điện thoại phòng Thu: 3812382, phòng Giám định BHYT: 3812384) để BHXH tỉnh tham mưu cho liên ngành giải quyết./.