Công văn 3881/BHXH-ST năm 2016 về cập nhật, tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Ngày 20/6/2016, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có Quyết định số 917/QĐ-BHXH ban hành Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) phiên bản 2.0; tiếp theo ngày 21/7/2016, BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 2723/BHXH-CSYT về việc hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT. Để thống nhất việc quản lý dữ liệu và tra cứu thông tin về giá trị sử dụng của thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (viết tắt là BHXH tỉnh), Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam một số nội dung như sau:

1. Quy định về quản lý dữ liệu thu và cấp thẻ BHYT

Mọi phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT cập nhật vào chương trình quản lý thu và quản lý sổ thẻ được tự động chuyển về BHXH Việt Nam. Cơ sở dữ liệu cấp thẻ BHYT của người tham gia BHYT, được tập trung tại Trung tâm dữ liệu của BHXH Việt Nam do Trung tâm Công nghệ thông tin quản lý và vận hành.

2. Quy trình cập nhật và tra cứu thông tin về thẻ BHYT

2.1. Đối với đơn vị sử dụng lao động cùng tham gia BHXH, BHYT (viết tắt là đơn vị).

Khi có phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT, đơn vị phải kịp thời lập danh sách tăng, giảm gửi cơ quan BHXH theo mẫu quy định tại Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Trường hợp đơn vị lập danh sách báo giảm chậm, đơn vị phải đóng số tiền BHYT của các tháng báo giảm chậm và thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết các tháng đó.

2.2. Đối với cơ quan BHXH

Phòng/Tổ quản lý thu tiếp nhận hồ sơ và dữ liệu điện tử (nếu có) do bộ phận một cửa hoặc đơn vị chuyển đến; kiểm tra, đối chiếu các chỉ tiêu trên danh sách, tờ khai; cập nhật và xử lý dữ liệu trên phần mềm quản lý thu, cụ thể:

- Giảm đối tượng; điều chỉnh mức đóng BHYT của những trường hợp báo giảm; giảm giá trị sử dụng thẻ BHYT.

- Chuyển dữ liệu tăng, giảm người tham gia BHYT sang phần mềm quản lý sổ thẻ để tự động kết chuyển về BHXH Việt Nam.

2.3. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT

Các cơ sở KCB BHYT khi tiếp nhận thẻ BHYT của bệnh nhân đến KCB BHYT thực hiện tra cứu thông tin về thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT theo hướng dẫn tại Điểm 4 Công văn số 2723/BHXH-CSYT, để hệ thống tự động rà soát giá trị sử dụng của thẻ BHYT (có Phụ lục hướng dẫn thao tác kỹ thuật trên phần mềm Hệ thống giám định BHYT kèm theo). Trên cơ sở kết quả tra cứu, cơ sở KCB BHYT thực hiện:

- Thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp thẻ BHYT còn hạn sử dụng và người tham gia BHYT đang đóng BHYT.

- Không thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp thẻ BHYT còn hạn sử dụng, nhưng tại thời điểm KCB người tham gia đã báo giảm đóng BHYT.

3. Tổ chức thực hiện

3.1. Trung tâm Công nghệ thông tin có trách nhiệm tổ chức, quản lý vận hành, hướng dẫn tra cứu thông tin về thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT.

3.2. BHXH tỉnh, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam có trách nhiệm hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT thực hiện việc tra cứu thông tin về thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT.

Công văn này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế Công văn số 1814/BHXH-ST ngày 24/5/2016 về việc thu hồi thẻ BHYT của BHXH Việt Nam. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.

PHỤ LỤC

HƯỚNG DẪN THAO TÁC KỸ THUẬT TRÊN PHẦN MỀM HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3881/BHXH-ST ngày 07/10/2016 của BHXH Việt Nam)

1. Thông tuyến khám chữa bệnh

1.1. Giao diện

Ngày 20/6/2016, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có Quyết định số 917/QĐ-BHXH ban hành Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) phiên bản 2.0; tiếp theo ngày 21/7/2016, BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 2723/BHXH-CSYT về việc hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT. Để thống nhất việc quản lý dữ liệu và tra cứu thông tin về giá trị sử dụng của thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (viết tắt là BHXH tỉnh), Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam một số nội dung như sau:

1. Quy định về quản lý dữ liệu thu và cấp thẻ BHYT

Mọi phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT cập nhật vào chương trình quản lý thu và quản lý sổ thẻ được tự động chuyển về BHXH Việt Nam. Cơ sở dữ liệu cấp thẻ BHYT của người tham gia BHYT, được tập trung tại Trung tâm dữ liệu của BHXH Việt Nam do Trung tâm Công nghệ thông tin quản lý và vận hành.

2. Quy trình cập nhật và tra cứu thông tin về thẻ BHYT

2.1. Đối với đơn vị sử dụng lao động cùng tham gia BHXH, BHYT (viết tắt là đơn vị).

Khi có phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT, đơn vị phải kịp thời lập danh sách tăng, giảm gửi cơ quan BHXH theo mẫu quy định tại Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Trường hợp đơn vị lập danh sách báo giảm chậm, đơn vị phải đóng số tiền BHYT của các tháng báo giảm chậm và thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết các tháng đó.

2.2. Đối với cơ quan BHXH

Phòng/Tổ quản lý thu tiếp nhận hồ sơ và dữ liệu điện tử (nếu có) do bộ phận một cửa hoặc đơn vị chuyển đến; kiểm tra, đối chiếu các chỉ tiêu trên danh sách, tờ khai; cập nhật và xử lý dữ liệu trên phần mềm quản lý thu, cụ thể:

- Giảm đối tượng; điều chỉnh mức đóng BHYT của những trường hợp báo giảm; giảm giá trị sử dụng thẻ BHYT.

- Chuyển dữ liệu tăng, giảm người tham gia BHYT sang phần mềm quản lý sổ thẻ để tự động kết chuyển về BHXH Việt Nam.

2.3. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT

Các cơ sở KCB BHYT khi tiếp nhận thẻ BHYT của bệnh nhân đến KCB BHYT thực hiện tra cứu thông tin về thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT theo hướng dẫn tại Điểm 4 Công văn số 2723/BHXH-CSYT, để hệ thống tự động rà soát giá trị sử dụng của thẻ BHYT (có Phụ lục hướng dẫn thao tác kỹ thuật trên phần mềm Hệ thống giám định BHYT kèm theo). Trên cơ sở kết quả tra cứu, cơ sở KCB BHYT thực hiện:

- Thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp thẻ BHYT còn hạn sử dụng và người tham gia BHYT đang đóng BHYT.

- Không thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp thẻ BHYT còn hạn sử dụng, nhưng tại thời điểm KCB người tham gia đã báo giảm đóng BHYT.

3. Tổ chức thực hiện

3.1. Trung tâm Công nghệ thông tin có trách nhiệm tổ chức, quản lý vận hành, hướng dẫn tra cứu thông tin về thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT.

3.2. BHXH tỉnh, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam có trách nhiệm hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT thực hiện việc tra cứu thông tin về thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT.

Công văn này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế Công văn số 1814/BHXH-ST ngày 24/5/2016 về việc thu hồi thẻ BHYT của BHXH Việt Nam. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.

PHỤ LỤC

HƯỚNG DẪN THAO TÁC KỸ THUẬT TRÊN PHẦN MỀM HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ban hành kèm theo Công văn số 3881/BHXH-ST ngày 07/10/2016 của BHXH Việt Nam)

1. Thông tuyến khám chữa bệnh

1.1. Giao diện

Mô tả các thành phần trên giao diện

1.2. Thao tác

2. Chuyển tuyến đi

2.1. Giao diện

Mô tả các thành phần trên giao diện

2.2. Thao tác

3. Giấy chuyển tuyến đến

3.1. Giao diện

Mô tả các thành phần trên giao diện

3.2. Thao tác