Công văn 2262/BHXH-PT năm 2015 hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2016 đối tượng cùng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ban hành

Kính gửi: Các Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn thành phố Hà Nội.

Căn cứ Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT); quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH, BHYT; Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 24/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định tiếp nhận hồ sơ, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính về BHXH, BHYT, BHTN; Quyết định số 1947/QĐ-BHXH ngày 29/12/2011 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội về việc thực hiện nghiệp vụ công tác thu BHXH, BHYT, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

Để việc cấp thẻ BHYT năm 2016 cho người lao động trong các đơn vị được kịp thời, chính xác. BHXH thành phố Hà Nội hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn thành phố Hà Nội thực hiện một số nội dung sau:

1. Quy trình tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết

Thực hiện theo quy định tại Công văn số 2667/BHXH-PT ngày 30/10/2014 của BHXH thành phố Hà Nội.

2. Cấp thẻ BHYT năm 2016

- Căn cứ dữ liệu thu đến hết ngày 30/9/2015 do cơ quan BHXH nơi quản lý thu cung cấp, đơn vị thực hiện rà soát dữ liệu và đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2016 cho người lao động kịp thời. Văn bản đề nghị theo Mẫu D01b-TS kèm theo dữ liệu đã rà soát được gửi về cơ quan BHXH chậm nhất trước 30 ngày theo thời hạn kết thúc ghi trên thẻ, để cơ quan BHXH cấp thẻ cho người lao động kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho người lao động.

- Giá trị thẻ BHYT:

+ Đối với các đơn vị hành chính, sự nghiệp hưởng lương từ ngân sách nhà nước, cơ quan BHXH thực hiện cấp thẻ BHYT cho cán bộ, công chức, viên chức trong đơn vị có thời hạn sử dụng tối đa không quá 02 năm (theo năm tài chính) nếu đơn vị có đề nghị. Đối với những trường hợp phát sinh tăng mới từ tháng 10/2015 trở đi, cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT có giá trị đến hết giá trị chung của đơn vị. Trường hợp lao động giảm (trừ trường hợp chết và nghỉ hưu) không thu hồi được thẻ BHYT, cơ quan BHXH truy thu BHYT hết giá trị của thẻ.

+ Đối với các đơn vị sử dụng lao động còn lại cấp thẻ BHYT có giá trị không quá 01 năm (theo năm tài chính).

- Phương pháp rà soát số liệu, xác định số người và thời hạn chuyển hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT thực hiện theo Phụ lục kèm theo Công văn này.

Lưu ý: Đối với các trường hợp tăng mới từ tháng 10/2015 đến tháng 12/2015, cơ quan BHXH thực hiện cấp 02 thẻ BHYT cho NLĐ (01 thẻ có giá trị sử dụng đến 31/12/2015, 01 thẻ có thời hạn từ 01/01/2016 đến hạn kết thúc chung theo đề nghị của đơn vị đối với đợt cấp thẻ đồng loạt năm 2016).

3. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

- Danh mục các cơ sở KCB ban đầu trên toàn quốc được thông báo trên mạng tại trang Web của BHXH TP Hà Nội (www.bhxhhn.com.vn).

- Trường hợp đăng ký tại các cơ sở y tế trong địa bàn Thành phố: năm 2016 được tiếp tục đăng ký tại cơ sở y tế mà năm 2015 đã đăng ký nếu có nguyện vọng.

- Trường hợp đăng ký tại cơ sở y tế ngoại tỉnh: thực hiện theo Danh mục KCB ban đầu do BHXH các tỉnh thông báo.

- Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh.

Đề nghị các đơn vị sử dụng lao động thực hiện theo đúng các nội dung hướng dẫn tại công văn này. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các đơn vị phản ánh kịp thời về BHXH Thành phố (Phòng Thu) để hướng dẫn, giải quyết./.

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Công văn số 2262/BHXH-PT ngày 15/10/2015 của BHXH TP Hà Nội)

1. Phương pháp rà soát dữ liệu và lập danh sách

1.1. Trường hợp có điều chỉnh

Khi có sự sai lệch hoặc thay đổi các tiêu thức đã ghi trong dữ liệu do cơ quan BHXH đang quản lý, đơn vị kê khai các trường hợp này vào Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS). Tiêu thức nào có sự thay đổi, yêu cầu kê lại cho chính xác vào cột tương ứng trong phần dữ liệu đề nghị điều chỉnh, cần lưu ý một số tiêu thức sau:

a- Về nhân thân: Họ tên; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, phải kê đầy đủ, chính xác, phù hợp với hồ sơ tham gia BHXH của người lao động (file dữ liệu về ngày, tháng, năm sinh,... yêu cầu kê đầy đủ và format dạng text theo từng cột). Trường hợp thay đổi nhân thân cơ quan BHXH chỉ thực hiện điều chỉnh trên thẻ BHYT sau khi đơn vị đã điều chỉnh thông tin về nhân thân của người lao động trên sổ BHXH.

b- Địa chỉ: Tùy đặc điểm của từng đơn vị sử dụng lao động có thể kê khai theo nơi cư trú hoặc đơn vị (tổ, đội, phân xưởng,...) theo đầu mối cấp thẻ cho người lao động trong đơn vị.

c- Nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu:

- Ghi chính xác mã số các cơ sở KCB ban đầu (không ghi cụ thể tên cơ sở KCB) mà người lao động được đăng ký theo quy định.

- Không ghi mã số của các cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu, hoặc cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu cho đối tượng đó (phụ lục điều kiện đăng ký cơ sở KCB trên trang Web của BHXH TP Hà Nội).

- Đối với các trường hợp không thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu thì giữ nguyên, trường hợp có thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu căn cứ vào danh mục nơi đăng ký KCB ban đầu do BHXH thành phố Hà Nội ban hành hàng năm.

Danh mục các cơ sở KCB ban đầu trên toàn quốc được thông báo trên mạng tại trang Web của BHXH TP Hà Nội (www.bhxhhn.com.vn).

d- Về số sổ BHXH: Số sổ BHXH đã ghi trong file dữ liệu do cơ quan BHXH cung cấp là số sổ BHXH đã cập nhật hoặc mã số tạm gắn để quản lý. Đây là tiêu thức quan trọng để kết nối dữ liệu. Yêu cầu đơn vị không được tự sửa số sổ BHXH trong dữ liệu do cơ quan BHXH đã cung cấp.

Trường hợp người lao động đã cấp sổ BHXH nhưng chưa ghi hoặc ghi sai số sổ BHXH trong file dữ liệu đã cung cấp, đơn vị ghi rõ số sổ đúng vào cột Ghi chú trong biểu D07-TS; đồng thời nhập số sổ BHXH đúng vào cột “số sổ mới” trong file dữ liệu template.

Trường hợp trên dữ liệu của cơ quan BHXH đang dùng số sổ tạm, đơn vị thực hiện kê khai số sổ đúng của người lao động vào cột ghi chú trên mẫu D07-TS để cơ quan BHXH thực hiện hiệu chỉnh cơ sở dữ liệu.

e- Về quyền lợi hưởng: Đối với các đối tượng đang tham gia BHXH, BHYT tại đơn vị, nhưng theo Luật BHYT được hưởng ở nhóm có quyền lợi cao hơn (người lao động là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh,...) yêu cầu kê khai vào cột ghi chú và gửi kèm theo hồ sơ xác định (bản sao công chứng thẻ thương binh hoặc Quyết định,...) đối với những trường hợp phát sinh mới hoặc có thay đổi quyền lợi.

1.2. Trường hợp tăng mới sau thời điểm chốt số liệu: đơn vị thực hiện báo tăng lao động vào Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS), đồng thời cơ quan BHXH thực hiện cấp 01 thẻ BHYT có giá đến 31/12/2015, cấp 01 thẻ BHYT có giá trị từ 01/01/2016 cho đến giá trị sử dụng chung của cả đơn vị.

1.3. Trường hợp không cấp thẻ BHYT năm 2016

- Đối với những người sẽ nghỉ hưu, chuyển công tác sau thời điểm chốt số liệu cấp thẻ hoặc các trường hợp đã nghỉ việc nhưng chưa báo giảm, đơn vị kê khai vào Danh sách đề nghị không cấp thẻ BHYT hàng năm kèm mẫu D01b-TS và ghi rõ lý do giảm vào cột “Nội dung đề nghị”.

- Đối với trường hợp có tên trong Danh sách và đã được cấp thẻ BHYT năm 2016 nhưng sau đó nghỉ việc, đơn vị có trách nhiệm thu hồi ngay số thẻ BHYT đó nộp lại cho cơ quan BHXH và báo giảm theo quy định (trả thẻ trước ngày 06 giảm đóng BHYT từ tháng hiện tại, từ ngày 06 giảm đóng BHYT từ tháng sau liền kề). Trường hợp không nộp lại thẻ cho cơ quan BHXH, phải truy đóng BHYT đến hết giá trị thẻ theo quy định.

1.4. Đơn vị có số lượng người tham gia BHYT lớn:

- Đơn vị sử dụng lao động: đơn vị có yêu cầu phân nhóm đối tượng để thuận tiện trong việc tiếp nhận và trả thẻ BHYT, đơn vị tự phân nhóm theo phân xưởng, tổ đội hoặc bộ phận (mã nhóm do đơn vị tự xây dựng nhưng tối đa không quá 6 ký tự). Tại mẫu D07-TS đơn vị đưa vào cột ghi chú.

VD: Công ty A có 02 phân xưởng trực thuộc, mỗi phân xưởng có 50 lao động thì Công ty A lập danh sách thành 02 nhóm: phân xưởng 1 đặt mã nhóm là 01, phân xưởng 2 đặt mã nhóm là 02 hoặc có thể đặt là PX1, PX2,...nhưng tối đa không quá 06 ký tự.

2. Xác định số người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2016

- Khi rà soát để xác định số người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2016 cần chú ý những đối tượng sau phải đưa vào danh sách đề nghị cấp thẻ để không bỏ sót đối tượng:

+ Lao động đang nghỉ hưởng chế độ thai sản.

+ Lao động nghỉ việc không hưởng lương, nghỉ ốm,...đơn vị thực hiện truy thu BHYT đến hết giá trị sử dụng chung của đơn vị.

- Sau khi rà soát, đơn vị lập danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS), đồng thời xác định tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2016 để ghi vào biểu D01b-TS, cách tính như sau:

3. Dữ liệu cấp thẻ BHYT

- Đối với đơn vị giao dịch bằng hồ sơ điện tử: lấy dữ liệu trực tiếp từ phần mềm kê khai giao dịch điện tử để thực hiện rà soát và đề nghị cấp thẻ BHYT.

- Đối với đơn vị giao dịch bằng hồ sơ giấy thông thường: truy cập vào Cổng thông tin điện tử (CTTĐT) của BHXH thành phố Hà Nội theo địa chỉ: http://www.bhxhhn.com.vn để lấy dữ liệu về rà soát và đề nghị cấp thẻ BHYT.

- Trường hợp đơn vị không lấy được dữ liệu trên CTTĐT, cơ quan BHXH nơi quản lý thu cung cấp dữ liệu Danh sách lao động đang tham gia BHXH gửi đơn vị sử dụng lao động để rà soát dữ liệu.

4. Thời hạn chuyển hồ sơ

- Đơn vị gửi file dữ liệu, hồ sơ đề nghị cấp thẻ đến cơ quan BHXH trước ngày 30/11/2015 để kịp thời cho việc in, cấp thẻ BHYT cho người lao động trước ngày 01/01/2016./.

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………

- Tên đơn vị: .....................................................................................................................

- Mã số quản lý: ................................................................................................................

- Địa chỉ: ...........................................................................................................................

Nội dung:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Lý do:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hồ sơ gửi kèm:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định.

Hướng dẫn lập biểu D01b-TS đối với trường hợp gia hạn thẻ BHYT:

- Phần nội dung:

+ Tổng số lao động đang quản lý đến tháng ….. năm 2015: ……. người. (1)

+ Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2016: ……. người (có Danh sách kèm theo). (2)

+ Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2016: ………người.(3) (3 = 1-2)

- Phần lý do: đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2016, GTSD từ …… đến …….

- Hồ sơ gửi kèm:

+ Mẫu D07-TS

+ Các hồ sơ khác theo quy định tại QĐ 1111/QĐ-BHXH (nếu có).