Công văn 1882/BHXH-CSYT về tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế năm 2018 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Số hiệu 1882/BHXH-CSYT
Ngày ban hành 28/05/2018
Ngày có hiệu lực 28/05/2018
Loại văn bản Công văn
Cơ quan ban hành Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Người ký Phạm Lương Sơn
Lĩnh vực Bảo hiểm,Thể thao - Y tế

BẢO HIM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1882/BHXH-CSYT
V/v tăng cường công tác giám định BHYT năm 2018

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2018

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(Sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)

Qua công tác kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả kiểm tra, rà soát việc đấu thầu, sử dụng thuốc tại các địa phương, dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định các năm 2015-2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT còn một số bất cập, chưa đúng quy định, cụ thể như sau:

- Việc ký hợp đồng, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

+ Ký hợp đồng KCB BHYT với Trung tâm y tế có hình thức tổ chức ghi trong Giấy phép hoạt động không đúng quy định tại khoản 16, Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB (Cao Bằng, Quảng Ninh, Sóc Trăng);

+ Hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB tư nhân có một số nội dung chưa đúng quy định như: yêu cầu cơ sở KCB phải nộp báo cáo quyết toán sớm hơn thời gian quy định của Luật Bảo hiểm y tế; tạm dừng hợp đồng không đúng quy định; áp dụng mức trần thanh toán chung chưa phù hợp; không áp dụng KCB thông tuyến ngoại tỉnh tại các bệnh viện tuyến huyện (Bình Phước, Thanh Hóa, Nghệ An);

+ Không kiểm soát chặt chẽ danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB dẫn đến tình trạng cơ sở KCB không đảm bảo đủ 50% bác sĩ cơ hữu hoặc bố trí bác sĩ KCB không đúng chuyên khoa ghi trong chứng chỉ hành nghề; người không đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB nhưng vẫn thực hiện KCB tại đó; đăng ký hành nghề KCB nhưng không ghi cụ thể thời gian làm việc; Danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề KCB tại các cơ sở KCB không được đăng trên Cổng thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Điều 15, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP (Hải Dương, Tiền Giang, Bình Phước, Cà Mau...);

+ Tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB còn chậm, chưa đúng quy định tại Khoản 21, Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 (Bình Phước, Thanh Hóa...).

- Công tác giám định và thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT), vật tư y tế (VTYT)

+ Danh mục DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB có một số DVKT không thuộc chuyên khoa có tên trong phạm vi hoạt động KCB ghi trên giấy phép hoạt động hoặc DVKT cơ sở KCB chưa thực hiện được do không đủ điều kiện về máy móc, thiết bị, nhân lực (Bình Phước);

+ Nhiều cơ sở có xu hướng chỉ định rộng rãi xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, đặc biệt là các chỉ số hóa sinh máu, siêu âm màu tim mạch, chụp CT-Scanner, Chụp MRI...; chỉ định không đúng điều kiện quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT (Bình Thuận, An Giang, Cà Mau, Hải Dương, Thanh Hóa, Quảng Ninh, Quảng Trị...);

+ Người thực hiện DVKT chưa đủ điều kiện theo quy định như chưa được cấp chứng chỉ hành nghề; người thực hiện DVKT không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền; Thực hiện các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB được thực hiện (Hải Dương, Thanh Hóa, Quảng Trị, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Lâm Đồng, Bình Định, Bình Thuận...);

+ Thống kê thanh toán DVKT có quy trình thực hiện và cơ cấu giá thuộc DVKT khác đã được thanh toán; Thực hiện một loại phẫu thuật nhưng thanh toán loại phẫu thuật khác với mức độ phức tạp hơn, có mức giá cao hơn (như phẫu thuật cắt ruột thừa đơn thuần thành phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa); Thống kê thanh toán không đúng thực tế chỉ định, thực hiện trong hồ sơ bệnh án...(Phú Thọ, Hải Dương, Quảng Ninh, Ninh Bình, Thanh Hóa, Đà Nẵng, Bạc Liêu, Trà Vinh, Cà Mau...);

+ Thanh toán với cơ sở KCB những chi phí người bệnh được KCB tại cơ sở KCB khác không đúng hướng dẫn tại Công văn số 510/BHXH-CSYT ngày 22/02/2017 và Công văn số 1580/BHXH-CSYT ngày 07/5/2018 của BHXH Việt Nam (ví dụ: Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội của tỉnh cử bác sỹ về thực hiện phẫu thuật PHACO tại bệnh viện tuyến huyện nhưng chi phí lại thanh toán với Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội của tỉnh) (Tuyên Quang,...);

+ Thống kê thanh toán những DVKT người bệnh không được thực hiện (Sơn La, Trà Vinh, Vĩnh Long...);

+ Thanh toán chi phí các trường hợp phẫu thuật tại các Phòng khám không có bộ phận gây mê hoặc các trường hợp phẫu thuật không có bác sĩ gây mê thực hiện gây mê hồi sức theo quy định tại Thông tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20/8/2012 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác gây mê hồi sức (Điện Biên, Lạng Sơn, Tuyên Quang, Hòa Bình, Quảng Bình, Cà Mau);

+ Thanh toán các dịch vụ kỹ thuật thực hiện từ những máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng quy định: máy đặt nhưng không xây dựng đề án; máy đặt đã hết hạn hợp đồng; máy cho, tặng nhưng không làm thủ tục đăng ký quyền sở hữu tài sản nhà nước; máy xã hội hóa lắp đặt là máy cũ; cơ sở KCB không mua sắm hóa chất, vật tư y tế theo đúng quy định (do công ty đặt máy cung cấp, do các khoa phòng của bệnh viện tự mua sắm...) (Hà Nội, Hải Dương, Hải Phòng, Hà Giang, Bắc Kạn, Bắc Giang, Yên Bái, Quảng Ninh, Nam Định, Thái Nguyên, Thanh Hóa, Nghệ An, Đà Nẵng, Quảng Trị, Quảng Nam, Khánh Hòa, Bình Thuận, Gia Lai, Long An, Trà Vinh, Đồng Tháp, Tiền Giang...);

+ Một số cơ sở KCB sử dụng hóa chất, VTYT không đúng, không đủ định mức trong các DVKT theo quy định của Bộ Y tế (như găng tay khám, kim châm cứu, Parafin...) (Hải Dương, Hà Nam, Thái Bình, Thanh Hóa, Đà Nng, Long An, Bình Thuận, An Giang, ....)

+ Thống kê thanh toán các VTYT đã kết cấu trong cơ cấu giá của DVKT (Hải Dương. Thanh Hóa, Đà Nẵng, Bình Định, Lâm Đồng, Bạc Liêu...),

- Công tác kiểm soát bệnh nhân điều trị nội trú

+ Lập hồ sơ bệnh án cấp cứu khi tình trạng bệnh lý của người bệnh chưa phải là cấp cứu (Vĩnh Phúc, Bình Thuận, Đà Nẵng...);

+ Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch...; Người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc sử dụng rất ít thuốc; Người bệnh có hồ sơ điều trị nội trú nhưng không nằm điều trị tại bệnh viện; Khoa phòng điều trị nội trú không có điều hòa...(Hà Nội, Hải Dương, Thanh Hóa, Quảng Trị, Đà Nẵng...);

+ Kéo dài ngày điều trị không hợp lý như: đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất, điều trị phục hồi chức năng... (Đà Nẵng, Hòa Bình, Lào Cai...).

- Công tác tham gia đấu thầu, giám định và thanh toán thuốc

+ Cơ sở KCB dự trù thuốc với số lượng lớn, tăng đột biến so với thực tế sử dụng năm trước (Hải Phòng, Nghệ An...);

+ Đưa vào đấu thầu một số loại thuốc ít cạnh tranh, có giá cao nhưng chưa có sự đồng ý của Bộ Y tế như hướng dẫn tại Điểm 2 Công văn số 4837/BYT-BH ngày 07/7/2015 của Bộ Y tế (Hải Phòng, Nghệ An, Hà Nội, Kiên Giang, Sóc Trăng...);

+ Cơ sở KCB không có văn bản cam kết sử dụng tối thiểu 80% số lượng thuốc trong kế hoạch đấu thầu đã xây dựng theo hướng dẫn tại Công văn số 2369/BHXH-DVT ngày 14/6/2017 của BHXH Việt Nam (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đắk Lắk);

+ Lựa chọn chỉ định các thuốc ít cạnh tranh, thuốc giá cao trong khi có nhiều loại thuốc cùng hàm lượng, cùng cơ chế tác dụng lại không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít; Chỉ định sử dụng thuốc không đúng quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế (Hải Dương, Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Trị, Đà Nẵng, Quảng Nam, Bình Định, Bình Thuận, Gia Lai, Trà Vinh, Đồng Tháp ... );

+ Thanh toán thuốc ngoài danh mục thuốc của Bộ Y tế; giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược (Thanh Hóa, Quảng Trị, Quảng Nam, Bình Thuận, Bạc Liêu, Trà Vinh, Cà Mau, ...);

[...]