Thông báo 3693/TB-BHXH năm 2015 điều chỉnh biểu mẫu C70a-HD trong quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ theo cơ chế một cửa do Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành
| Số hiệu | 3693/TB-BHXH |
| Ngày ban hành | 17/11/2015 |
| Ngày có hiệu lực | 17/11/2015 |
| Loại văn bản | Thông báo |
| Cơ quan ban hành | Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh |
| Người ký | Cao Văn Sang |
| Lĩnh vực | Bảo hiểm |
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 3693/TB-BHXH |
TP. Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 11 năm 2015 |
VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH BIỂU MẪU TRONG QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA
Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh;
Theo đề nghị của Trưởng phòng Chế độ BHXH; Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh biểu mẫu C70a-HD trong quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ theo cơ chế một cửa, như sau:
1. Đối với biểu mẫu trong Quy trình tiếp nhận hồ sơ, điều chỉnh như sau:
Biểu mẫu C70a-HD: Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ trong quy trình giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe có điều chỉnh tại phần 2: Danh sách đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết.
2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng biểu mẫu đề cập ở mục 1, kể từ ngày 18/11/2015.
- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh biểu mẫu trong Quy trình nói ở trên.
- Các Phòng nghiệp vụ có liên quan và Bảo hiểm xã hội quận/huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.
- Phòng Hành chính-Tổng hợp đưa nội dung thông báo lên trang web Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh, Phòng Tổ chức cán bộ cập nhật biểu mẫu mới vào quy trình một cửa theo quy định./.
|
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC |
Tên cơ quan (đơn vị)............................................. Mã đơn vị:............................................................... |
Mẫu số C70a-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt.......tháng......quý.....năm......
Số hiệu tài khoản.........................................................mở tại.....................................................
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH/ Số định danh |
Điều kiện tính hưởng |
Số ngày thực nghỉ |
Ghi chú |
|||
|
Tình trạng |
Thời điểm |
Từ ngày |
Đến ngày |
Tổng số |
||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
C |
|
A |
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Bản thân ốm thường |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bản thân ốm dài ngày |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Con ốm |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
CHẾ ĐỘ THAI SẢN |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Khám thai |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Sinh con, nuôi con nuôi |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
Thực hiện các biện pháp tránh thai |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Nghỉ DS sau ốm đau |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Nghỉ DS sau thai sản |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH/ Số định danh |
Đợt giải quyết |
Nội dung điều chỉnh |
Lý do điều chỉnh |
||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
C (Từ ngày/Đến ngày/Lý do) |
||
|
A |
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU |
|
|
|
|
|
|
|
I |
Bản thân ốm thường |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bản thân ốm dài ngày |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Con ốm |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
CHẾ ĐỘ THAI SẢN |
|
|
|
|
|
|
|
I |
Khám thai |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Sinh con, nuôi con nuôi |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
Thực hiện các biện pháp tránh thai |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE |
|
|
|
|
|
|
|
I |
Nghỉ DS sau ốm đau |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Nghỉ DS sau thai sản |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
X |
X |
|
X |
||
|
|
|
........, Ngày.......Tháng.......Năm...... |
Ghi chú: Cách ghi thông tin các cột:
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH