Cám ơn bạn đã gửi báo lỗi nội dung, chúng tôi sẽ kiểm tra và chỉnh sửa trong thời gian sớm nhất

Đóng

Quyết định 271/QĐ-UBND năm 2018 công bố thủ tục hành chính mới ban hành và bãi bỏ của ngành Y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Kon Tum

Số hiệu	271/QĐ-UBND
Ngày ban hành	30/05/2018
Ngày có hiệu lực	30/05/2018
Loại văn bản	Quyết định
Cơ quan ban hành	Tỉnh Kon Tum
Người ký	Lại Xuân Lâm
Lĩnh vực	Bộ máy hành chính,Thể thao - Y tế

Tải văn bản In văn bản

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 271/QĐ-UBND	Kon Tum, ngày 30 tháng 5 năm 2018

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH VÀ BÃI BỎ CỦA NGÀNH Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH KON TUM

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 52/2013/QĐ-UBND ngày 26/12/2013 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc ban hành Quy chế phối hợp công bố, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của cơ quan hành chính nhà nước các cấp trên địa bàn tỉnh Kon Tum;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1489/TTr-SYT ngày 22/5/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố các thủ tục hành chính mới ban hành và bãi bỏ của ngành Y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Kon Tum (kèm theo danh mục và nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và bãi bỏ các thủ tục hành chính số 06, 07, 08, 09, 10, 11 khoản III mục A phần I và phần II Quyết định số 600/QĐ-UBND ngày 21/11/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính chuẩn hóa ngành Y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế, Ủy ban nhân dân cấp huyện; Ủy ban nhân dân cấp xã áp dụng trên địa bàn tỉnh Kon Tum.

Điều 3. Giám đốc Sở Y tế; Thủ trưởng các sở, ban ngành và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3 (t/h);
- Đ/c CT, các PCT UBND tỉnh;
- Cục Kiểm soát TTHC (VPCP);
- Bộ Y tế (b/c);
- Lưu VT, KSTTHC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Lại Xuân Lâm

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH VÀ BÃI BỎ NGÀNH Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH KON TUM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 271/QĐ-UBND ngày 30/5/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Kon Tum)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế: 09 TTHC

STT	Tên thủ tục hành chính
I	Lĩnh vực Giám định y khoa (Trung tâm Giám định Y khoa)
01	Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động
02	Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp
03	Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động
04	Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất
05	Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
06	Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần
07	Hồ sơ khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
08	Hồ sơ khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát
09	Hồ sơ khám giám định tổng hợp

B. Danh mục TTHC bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế: 06 TTHC

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên văn bản quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ TTHC
I	Lĩnh vực Giám định y khoa (Trung tâm Giám định Y khoa)
01		Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã bội bắt buộc	Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế
02		Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham bảo hiểm y tế bắt buộc
03		Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
04		Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
05		Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
06		Giám định nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục: Giám định lần đầu do tai nạn lao động

Trình tự thực hiện	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. - Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum. - Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết). Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa. - Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.
Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.
Thành phần, số lượng hồ sơ	*a) Thành phần hồ sơ bao gồm:* - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu), đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu) đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động; - Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp; - Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động (theo mẫu); - Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định. - Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định. *Ghi chú:* Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính *b. Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện	Cá nhân, Tổ chức
Cơ quan thực hiện	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;
Kết quả thực hiện	Biên bản khám giám định
Lệ phí	- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp. - Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo
Tên mẫu đơn, tờ khai	- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) - Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) - Biên bản Điều tra tai nạn lao động (Phụ lục 7 Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012)
Yêu cầu, điều kiện	Không
Căn cứ pháp lý	- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế; - Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế. - Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ y tế.

[...]

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 271/QĐ-UBND	Kon Tum, ngày 30 tháng 5 năm 2018

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH VÀ BÃI BỎ CỦA NGÀNH Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH KON TUM

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 52/2013/QĐ-UBND ngày 26/12/2013 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc ban hành Quy chế phối hợp công bố, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của cơ quan hành chính nhà nước các cấp trên địa bàn tỉnh Kon Tum;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1489/TTr-SYT ngày 22/5/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố các thủ tục hành chính mới ban hành và bãi bỏ của ngành Y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Kon Tum (kèm theo danh mục và nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và bãi bỏ các thủ tục hành chính số 06, 07, 08, 09, 10, 11 khoản III mục A phần I và phần II Quyết định số 600/QĐ-UBND ngày 21/11/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính chuẩn hóa ngành Y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế, Ủy ban nhân dân cấp huyện; Ủy ban nhân dân cấp xã áp dụng trên địa bàn tỉnh Kon Tum.

Điều 3. Giám đốc Sở Y tế; Thủ trưởng các sở, ban ngành và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3 (t/h);
- Đ/c CT, các PCT UBND tỉnh;
- Cục Kiểm soát TTHC (VPCP);
- Bộ Y tế (b/c);
- Lưu VT, KSTTHC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Lại Xuân Lâm

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH VÀ BÃI BỎ NGÀNH Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH KON TUM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 271/QĐ-UBND ngày 30/5/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Kon Tum)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế: 09 TTHC

STT	Tên thủ tục hành chính
I	Lĩnh vực Giám định y khoa (Trung tâm Giám định Y khoa)
01	Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động
02	Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp
03	Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động
04	Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất
05	Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
06	Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần
07	Hồ sơ khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
08	Hồ sơ khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát
09	Hồ sơ khám giám định tổng hợp

B. Danh mục TTHC bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế: 06 TTHC

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên văn bản quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ TTHC
I	Lĩnh vực Giám định y khoa (Trung tâm Giám định Y khoa)
01		Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã bội bắt buộc	Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế
02		Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham bảo hiểm y tế bắt buộc
03		Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
04		Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
05		Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
06		Giám định nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục: Giám định lần đầu do tai nạn lao động

Trình tự thực hiện	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. - Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum. - Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết). Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa. - Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.
Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.
Thành phần, số lượng hồ sơ	*a) Thành phần hồ sơ bao gồm:* - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu), đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu) đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động; - Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp; - Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động (theo mẫu); - Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định. - Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định. *Ghi chú:* Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính *b. Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện	Cá nhân, Tổ chức
Cơ quan thực hiện	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;
Kết quả thực hiện	Biên bản khám giám định
Lệ phí	- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp. - Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo
Tên mẫu đơn, tờ khai	- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) - Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) - Biên bản Điều tra tai nạn lao động (Phụ lục 7 Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012)
Yêu cầu, điều kiện	Không
Căn cứ pháp lý	- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế; - Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế. - Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ y tế.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/GGT	……¹……, ngày …… tháng …… năm ……

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa …….²……..

………………………³............................................................................................... trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:........................................................ Sinh ngày ……….. tháng…….. năm………

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................ Ngày cấp:……….. Nơi cấp: …………

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………………………⁴ .............................

Nghề/công việc ………………………………………………⁵ ..............................................

Điện thoại liên hệ:.........................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của..............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa.....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………………………………⁶ ..........................................

Loại hình giám định: ………………………………………………⁷ ........................................

Nội dung giám định: ………………………………………………⁸ ........................................

Đang hưởng chế độ: ………………………………………………⁹ .......................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:………………………………………………

Tên tôi là .................................................. Sinh ngày………… tháng……… năm……….

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ......... Ngày cấp: ……………Nơi cấp:..................

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………………………¹ .............................

Nghề/công việc ………………………………………………² ..............................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………………………………³ ..........................................

Loại hình giám định: ………………………………………………⁴ ........................................

Nội dung giám định: ………………………………………………⁵ ........................................

Đang hưởng chế độ: ………………………………………………⁶ .......................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

_________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

Phụ lục số 07

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI)
(Ban hành kèm theo TTLT số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ... 1.... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/	……, ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

…………2………… (nặng hoặc chết người) ……………

1. Cơ sở xảy ra tai nạn:

- Tên cơ sở:.................................................................................................................

- Địa chỉ:......................................................................................................................

thuộc tỉnh/thành phố :...................................................................................................

- Số điện thoại, Fax, E-mail:..........................................................................................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: 3.....................................................................

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở):..........................................................

- Loại hình cơ sở : …………4………

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có):........................................

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

...................................................................................................................................

3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

...................................................................................................................................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên ………………………; Giới tính: ……………………… Nam /Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………

- Quê quán:..................................................................................................................

- Nơi thường trú:..........................................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ):

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở):...........................................

- Nghề nghiệp: …….5…………………………………

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: …………. (năm)

- Tuổi nghề : ……… (năm); Bậc thợ (nếu có): …………..

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động : ………….. 6 ……………/ Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi …… giờ ……phút, ngày ……tháng ……năm ……;

- Nơi xảy ra tai nạn:......................................................................................................

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ……giờ ……phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)

8. Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ)..

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc:

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành: ………………………………………………………………………

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: ………… đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ………………… đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: ………………… đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ……………….. đồng;

+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): …………….. đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………… đồng.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

___________________

1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2.

3 Ghi tên ngành, mã ngành theo danh mục Hệ thống ngành kinh tế Việt Nam do Thủ tướng Chính phủ ban hành tại Quyết định số 10/2007/QĐ-TTg ngày 23/1/2007, thống nhất ghi cấp 3;

4 Ghi theo danh mục các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Công văn số 231 TCTK/PPCĐ ngày 17/4/2002.

5 Ghi theo danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QĐ-TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.

6 Ghi rõ : Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

BIỂU PHÍ THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY GIÁM ĐỊNH Y KHOA

(Ban hành kèm theo Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa
	Trường hợp khám giám định thông thường	1.150.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	1.368.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	1.513.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ
	Trường hợp khám giám định thông thường	155.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	238.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	253.000
2.2	Siêu âm 2D
	Trường hợp khám giám định thông thường	150.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	173.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	188.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D
	Trường hợp khám giám định thông thường	250.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	288.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	313.000
2.4	Ghi điện tâm đồ
	Trường hợp khám giám định thông thường	135.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	158.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	173.000
2.5	Chụp phim X-quang
	Trường hợp khám giám định thông thường	165.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	188.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	203.000
2.6	Chụp CT Scanner
	Trường hợp khám giám định thông thường	1.102.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	1.147.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	1.177.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)
	Trường hợp khám giám định thông thường	1.702.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	1.747.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	1.777.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)
	Trường hợp khám giám định thông thường	2.772.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	2.838.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	2.882.000
2.9	Đo thông khí phổi
	Trường hợp khám giám định thông thường	135.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	158.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	173.000
2.10	Đo điện cơ
	Trường hợp khám giám định thông thường	185.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	208.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	314.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số
	Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)	135.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	158.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	173.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK
	Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)	153.000
	Trường hợp khám giám định phúc quyết	176.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	282.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:
	Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)	200.000
	Trường hợp khám giám định phúc khuyết	250.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	300.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):
	Trường hợp khám giám định thông thường (lần đầu)	500.000
	Trường hợp khám giám định phúc khuyết	550.000
	Trường hợp khám giám định đặc biệt	600.000

Ghi chú:

- Trường hợp có chỉ định làm từ bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.

- Để phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.

2. Thủ tục: Hồ sơ khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp.

Trình tự thực hiện	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. - Địa chỉ: 409 Đường Bà Triệu - TP Kon Tum. - Thời gian: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (Trừ ngày nghỉ, lễ, tết). Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động tại phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa. - Thời gian: Sau khi tổ chức khám giám định và họp Hội đồng.
Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại Phòng Tổ chức - Hành chính Trung tâm giám định Y khoa.
Thành phần, số lượng hồ sơ	*a) Thành phần hồ sơ bao gồm:* - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu), đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu), đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng; - Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; - Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có). Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị, trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định. - Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định. *Ghi chú:* Bản sao hợp lệ là bản sao do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính *b) Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện	Cá nhân, Tổ chức
Cơ quan thực hiện	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kon Tum;
Kết quả thực hiện	Biên bản khám giám định
Lệ phí	- Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (khám giám định thông thường). Mức thu: 1.150.000 đồng/trường hợp. - Phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa đối với khám cận lâm sàng theo chỉ định của Bác sỹ khám. Mức thu: như phụ lục kèm theo
Tên mẫu đơn, tờ khai	- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục 1 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) - Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)
Yêu cầu, điều kiện	Không
Căn cứ pháp lý	- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế; - Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính.

PHỤ LỤC 1.

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …………/GGT	……¹……, ngày …… tháng …… năm ……

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……………²………..

………..………..………. ³ ………..………..………..……….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà: ………..………..………..……….. Sinh ngày ……….. tháng……….. năm………..

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ………..Ngày cấp: ………… Nơi cấp: …………..

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: ………..………..………..⁴ ....................................................

Nghề/công việc………..………..………..………..………..⁵ ...............................................

Điện thoại liên hệ:.........................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của..............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa.....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………..………..………..………..………..⁶ ..........................................

Loại hình giám định: ………..………..………..………..………..⁷ ........................................

Nội dung giám định: ………..………..………..………..⁸ ...................................................

Đang hưởng chế độ: ………..………..………..………..………..⁹ ......................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

______________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2.

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: ………..………..………..………..

Tên tôi là ………..………..…..……..……….. Sinh ngày……….. tháng……….. năm………..

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……….. Ngày cấp: ………..Nơi cấp:..................

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………..………..………..………..¹ .........................................

Nghề/công việc ………..………..………..………..………..² ..............................................

Điện thoại liên hệ:.........................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………..………..………..………..³ .....................................................

Loại hình giám định: ………..………..………..………..⁴ ...................................................

Nội dung giám định: ………..………..………..………..⁵ ...................................................

Đang hưởng chế độ: ………..………..………..………..………⁶ ........................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

____________________