Quyết định 208/2016/QĐ-UBND Quy định hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH HỖ TRỢ PHẪU THUẬT TIM CHO TRẺ EM BỊ BỆNH TIM BẨM SINH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03 tháng 12 năm 2004;

Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước ngày 16 tháng 12 năm 2002;

Căn cứ Luật Khám, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em ngày 15 tháng 6 năm 2004;

Căn cứ Nghị định số 71/2011/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/ NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số 55a/2013/QĐ-TTg ngày 04 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh;

Theo đề nghị của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 563/TTr-LĐTB&XH ngày 11/3/2016 và Báo cáo số 72/BC-STP ngày 12/4/2016 của Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Điều 2. Quyết định có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Y tế, Tài chính; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, Giám đốc Kho bạc nhà nước tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố, Giám đốc Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh, Giám đốc các Bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh, Thủ trưởng các đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY ĐỊNH

VỀ HỖ TRỢ PHẪU THUẬT TIM CHO TRẺ EM BỊ BỆNH TIM BẨM SINH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 208/2016/QĐ-UBND ngày 13 tháng 4 năm 2016 của UBND tỉnh Bắc Giang)

Chương 1

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Quy định này quy định về nội dung hỗ trợ, quy trình thủ tục thực hiện hỗ trợ và trách nhiệm của các cơ quan có liên quan trong việc hỗ trợ khám, phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Điều 2. Đối tượng điều chỉnh

1. Đối tượng: được hưởng hỗ trợ bao gồm trẻ em dưới 16 tuổi bị bệnh tim bẩm sinh thuộc hộ gia đình nghèo, hộ gia đình cận nghèo hoặc thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật, có thẻ bảo hiểm y tế và có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Bắc Giang.

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH HỖ TRỢ PHẪU THUẬT TIM CHO TRẺ EM BỊ BỆNH TIM BẨM SINH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03 tháng 12 năm 2004;

Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước ngày 16 tháng 12 năm 2002;

Căn cứ Luật Khám, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em ngày 15 tháng 6 năm 2004;

Căn cứ Nghị định số 71/2011/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/ NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số 55a/2013/QĐ-TTg ngày 04 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh;

Theo đề nghị của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 563/TTr-LĐTB&XH ngày 11/3/2016 và Báo cáo số 72/BC-STP ngày 12/4/2016 của Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Điều 2. Quyết định có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Y tế, Tài chính; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, Giám đốc Kho bạc nhà nước tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố, Giám đốc Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh, Giám đốc các Bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh, Thủ trưởng các đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY ĐỊNH

VỀ HỖ TRỢ PHẪU THUẬT TIM CHO TRẺ EM BỊ BỆNH TIM BẨM SINH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 208/2016/QĐ-UBND ngày 13 tháng 4 năm 2016 của UBND tỉnh Bắc Giang)

Chương 1

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Quy định này quy định về nội dung hỗ trợ, quy trình thủ tục thực hiện hỗ trợ và trách nhiệm của các cơ quan có liên quan trong việc hỗ trợ khám, phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Điều 2. Đối tượng điều chỉnh

1. Đối tượng: được hưởng hỗ trợ bao gồm trẻ em dưới 16 tuổi bị bệnh tim bẩm sinh thuộc hộ gia đình nghèo, hộ gia đình cận nghèo hoặc thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật, có thẻ bảo hiểm y tế và có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Bắc Giang.

2. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc thực hiện hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Điều 3. Nguyên tắc hỗ trợ

1. Đối tượng quy định tại Quyết định này được hỗ trợ chi phí khám, phẫu thuật tim theo mỗi lần được phẫu thuật.

2. Việc hỗ trợ chi phí khám bệnh có liên quan đến phẫu thuật tim và chi phí phẫu thuật tim cho trẻ em thuộc đối tượng của Quy định này chỉ được thực hiện đối với các trường hợp khám và phẫu thuật tim tại các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước có ký hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế và đảm bảo có đầy đủ hóa đơn, chứng từ chứng minh chi phí đã phát sinh một cách hợp lý, hợp lệ.

3. Không thực hiện hỗ trợ đối với các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu) hoặc tự lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.

4. Trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh quy định tại Điều 2 khi đi khám, phẫu thuật chữa bệnh áp dụng theo quy định này, không áp dụng các chế độ hỗ trợ theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang ban hành Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

5. Trường hợp các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh Bắc Giang có ký hợp đồng khám, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế đã ứng trước kinh phí để thực hiện hỗ trợ khám, phẫu thuật tim cho trẻ em thuộc đối tượng quy định tại Điều 2 Quy định này thì được thanh toán các nội dung theo Quy định.

6. Việc thanh toán kinh phí hỗ trợ chỉ thực hiện 1 lần đối với cá nhân hoặc cơ sở khám, chữa bệnh cho mỗi lần được phẫu thuật.

Chương 2

NHỮNG QUY ĐỊNH CỤ THỂ

Điều 4. Nội dung hỗ trợ

1. Hỗ trợ chi phí khám bệnh có liên quan đến phẫu thuật tim, chi phí phẫu thuật tim;

2. Hỗ trợ tiền ăn;

3. Hỗ trợ tiền đi lại.

Điều 5. Mức hỗ trợ

Ngân sách địa phương hỗ trợ cho đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Quy định này theo mức cụ thể như sau:

1. Hỗ trợ chi phí khám, phẫn thuật tim: Hỗ trợ 100% số kinh phí khám, phẫu thuật tim còn lại sau khi đã trừ phần thanh toán của BHYT và phần hỗ trợ từ các nguồn vận động, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.

2. Hỗ trợ tiền ăn: Hỗ trợ tiền ăn với mức 50.000đồng/đối tượng/ngày, trong thời gian nhập viện để được phẫu thuật tim bẩm sinh (theo số ngày thực tế từ ngày nhập viện đến ngày xuất viện trên giấy xác nhận của bệnh viện), nhưng thời gian hỗ trợ không quá 15 ngày.

3. Hỗ trợ tiền đi lại:

a) Các trường hợp phẫu thuật trong tỉnh:

Hỗ trợ mức 240.000đồng/lần đối với các trường hợp có hộ khẩu thường trú tại các huyện: Sơn Động, Lục Ngạn, Lục Nam và Yên Thế.

Hỗ trợ mức 160.000đồng/lần đối với các trường hợp có hộ khẩu thường trú tại các huyện: Lạng Giang, Hiệp Hòa, Yên Dũng, Tân Yên, Việt Yên.

b) Các trường hợp phẫu thuật ngoài tỉnh:

Hỗ trợ mức 450.000đồng/lần đối với các trường hợp có hộ khẩu thường trú tại huyện Sơn Động, Lục Ngạn, Lục Nam, Yên Thế.

Hỗ trợ mức 370.000đồng/lần đối với các trường hợp có hộ khẩu thường trú tại các huyện Lạng Giang, Hiệp Hòa, Yên Dũng, Tân Yên, Việt Yên và thành phố Bắc Giang.

Điều 6. Trình tự, thủ tục giải quyết hỗ trợ

1. Hồ sơ đề nghị hỗ trợ chi phí khám, phẫu thuật tim; tiền ăn và tiền đi lại gồm:

a) Đối với cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp:

Đơn đề nghị hỗ trợ của đối tượng (theo mẫu ban hành kèm theo Quy định này);

Thẻ Bảo hiểm Y tế (bản phô tô, mang theo bản chính để đối chiếu);

Giấy thanh toán chi phí khám, phẫu thuật tim (bản phô tô có chứng thực);

Hóa đơn liên quan đến các chi phí khác của bệnh viện nơi đối tượng thực hiện khám, phẫu thuật tim (bản gốc);

Giấy ra viện (bản gốc);

Bản phô tô hồ sơ bệnh án phẫu thuật tim có xác nhận và đóng dấu của bệnh viện;

Giấy giới thiệu chuyển tuyến của bệnh viện (đối với trường hợp không phải là cấp cứu);

Giấy tờ chứng minh trẻ em thuộc hộ nghèo; thuộc hộ cận nghèo; thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật.

b) Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đề nghị thanh toán:

Công văn của đơn vị đề nghị thanh toán các khoản kinh phí đã ứng cho đối tượng để thực hiện phẫu thuật kèm theo hồ sơ của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều này.

2. Quy trình và thời hạn giải quyết:

a) Cha, mẹ, người nuôi dưỡng, người giám hộ đối với trẻ em thuộc đối tượng quy định, các cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Bắc Giang (gọi tắt là cá nhân, đơn vị) nộp hồ sơ theo quy định tại khoản 1 điều này tại Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Bắc Giang.

b) Cán bộ được giao phụ trách giải quyết của Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Bắc Giang tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ, hợp pháp của hồ sơ ngay tại thời điểm cá nhân, đơn vị nộp; trường hợp hồ sơ còn thiếu theo quy định, yêu cầu cá nhân, đơn vị bổ sung; trường hợp hồ sơ đầy đủ theo quy định thì viết giấy biên nhận hồ sơ và phiếu hẹn.

c) Trong thời hạn 10 (mười) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ theo quy định, Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Bắc Giang phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan để thẩm định hồ sơ. Nếu hồ sơ của cá nhân, đơn vị đủ điều kiện được hỗ trợ thì Giám đốc Quỹ Bảo trợ trẻ em ban hành quyết định hỗ trợ. Trường hợp hồ sơ của cá nhân, đơn vị không đủ điều kiện được hỗ trợ thì Giám đốc Quỹ Bảo trợ trẻ em ban hành Công văn thông báo nội dung này đến cá nhân, đơn vị đề nghị hỗ trợ.

d) Quỹ Bảo trợ trẻ em gửi các văn bản trên cho đối tượng đề nghị hỗ trợ; ngay sau khi nhận được Quyết định hỗ trợ, cá nhân, đơn vị đến Quỹ Bảo trợ trẻ em làm thủ tục nhận tiền hỗ trợ theo quy định.

Điều 7. Kinh phí thực hiện

Nguồn kinh phí thực hiện hỗ trợ khám, phẫu thuật tim và chi phí tiền ăn, tiền đi lại cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh được chi từ nguồn ngân sách tỉnh bố trí trong dự toán ngân sách chi hàng năm cấp cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và từ nguồn hỗ trợ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, các nguồn kinh phí hợp pháp khác.

Điều 8. Lập dự toán, quản lý, sử dụng và thanh quyết toán kinh phí

1. Việc lập dự toán thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước.

2. Hàng năm, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xây dựng dự toán kinh phí hỗ trợ các chế độ trong khám, phẫu thuật tim cho trẻ em, gửi Sở Tài chính để tổng hợp dự toán.

3. Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng, thanh quyết toán kinh phí hỗ trợ các chế độ trong khám, phẫu thuật tim cho trẻ em tỉnh theo đúng quy định tài chính hiện hành.

Chương 3

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 9. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

1. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội:

a) Chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính, Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh triển khai thực hiện quy định này;

b) Chỉ đạo, hướng dẫn Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh thực hiện hỗ trợ kinh phí cho các đối tượng theo đúng quy định; kêu gọi, vận động các nhà hảo tâm, các cá nhân, tổ chức trong và ngoài nước hỗ trợ kinh phí cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đảm bảo đúng quy định.

c) Kiểm tra và giám sát việc thực hiện quy định này đối với các đơn vị có liên quan;

2. Sở Tài chính:

a) Thẩm định, tổng hợp dự toán tham mưu UBND tỉnh trình Hội đồng nhân dân tỉnh bố trí kinh phí để thực hiện chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh;

b) Phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện hỗ trợ từ ngân sách theo đúng quy định hiện hành.

3. Sở Y tế:

a) Chủ trì, phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND các huyện, thành phố triển khai khám sàng lọc phát hiện trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh thuộc đối tượng quy định tại Quyết định này.

b) Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trong tỉnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức Bảo hiểm Y tế thực hiện việc khám, phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh thuộc đối tượng quy định.

4. Bảo hiểm xã hội tỉnh:

a) Thanh toán chi phí khám bệnh có liên quan đến phẫu thuật tim và chi phí phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh thuộc đối tượng quy định tại Quyết định này theo đúng quy định của pháp luật về BHYT;

b) Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế tổ chức giám định nhằm đánh giá sự hợp lý của việc sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế ngoài danh mục Quỹ BHYT thanh toán, làm cơ sở để ngân sách tỉnh hỗ trợ chi phí mà Quỹ BHYT không thanh toán.

5. UBND các huyện, thành phố:

a) Chỉ đạo UBND các xã, phường, thị trấn tuyên truyền chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh; xác định các đối tượng quy định tại Quyết định này và hướng dẫn các thủ tục để trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh được hỗ trợ kịp thời.

b) Chỉ đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, xác nhận chính xác, kịp thời các trường hợp có đơn đề nghị hỗ trợ.

Điều 10. Điều khoản thi hành

1. Việc hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang được thực hiện từ khi Quyết định số 55a/2013/QĐ-TTg ngày 04/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh có hiệu lực thi hành.

2. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân có liên quan phản ánh về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để tổng hợp, phối hợp với các sở, ngành, đơn vị liên quan tham mưu, đề xuất UBND tỉnh kịp thời điều chỉnh cho phù hợp./.

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẪU THUẬT TIM CHO TRẺ EM BỊ BỆNH TIM BẨM SINH

(Kèm theo Quyết định số 218/2016/QĐ-UBND ngày 13 tháng 4 năm 2016 của UBND tỉnh Bắc Giang)

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Bắc Giang.

Căn cứ Quyết định số    /2016/QĐ-UBND ngày   /   /2016 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc ban hành Quy định hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

- Họ và tên người làm đơn⁽¹⁾: ………………………………………….Tuổi: ……………….

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………

Địa chỉ thường trú: Thôn (Tổ dân phố) …………………….., Xã (Phường/Thị trấn) ……………. Huyện (Thành phố) ……………………………….., Tỉnh Bắc Giang.

Mối quan hệ với trẻ (ghi rõ là cha /mẹ/hoặc người giám hộ): ………………………………

- Họ và tên trẻ: …………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

Số thẻ BHYT: ……………………………………………. Số bệnh án: ………………………

Thuộc đối tượng⁽²⁾: ………………………………………………………………………………

Hoàn cảnh gia đình và bản thân trẻ⁽³⁾ …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đã được hỗ trợ chi phí khám bệnh, phẫu thuật tim lần thứ ……. vào năm ….. với số tiền là ……………………. đồng (bằng chữ ……………………………………….).

Đơn vị hỗ trợ: ……………………………………………………………………………………

Nay hoàn cảnh gia đình khó khăn, phải khám và phẫu thuật tim cho trẻ với chi phí cao, cụ thể là:

- Tên bệnh⁽⁴⁾: ……………………………………………………………………………………

- Nơi khám và phẫu thuật tim⁽⁵⁾: ………………………………………………………………

- Thời gian vào viện: từ ngày …./ …../201... đến ngày …/ …./201…..

- Tổng chi phí khám và phẫu thuật tim⁽⁶⁾:…………………………………………… đồng

(Bằng chữ …………………………………………………………………………………….).

Trong đó:

+ Quỹ BHYT đã thanh toán: …………………………………………………..đồng

(Bằng chữ.....................................................................................................................).

+ Số tiền còn lại gia đình phải thanh toán: ………………………………đồng

(Bằng chữ ……………………………………………………………………………………..).

(Kèm theo hóa đơn, giấy thanh toán viện phí).

Tôi làm đơn này đề nghị được xem xét hỗ trợ theo quy định. Tôi xin cam đoan những nội dung trong đơn là chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình./.

(1): Đơn đề nghị hỗ trợ phải do cha/mẹ hoặc người giám hộ viết.

(2): Ghi rõ bản thân trẻ thuộc đối tượng nào trong diện các đối tượng được hỗ trợ theo chính sách này (diện hộ nghèo, cận nghèo, diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật)

(3): Nêu rõ hoàn cảnh khó khăn của bản thân trẻ và gia đình để làm cơ sở xét hỗ trợ.

(4): Ghi rõ và đầy đủ tên bệnh mà trẻ đã khám, phẫu thuật theo hồ sơ bệnh án đề nghị hỗ trợ.

(5): Ghi rõ và đầy đủ nơi trẻ đã khám, phẫu thuật theo hồ sơ đề nghị hỗ trợ.

(6): Tổng chi phí khám bệnh có liên quan đến phẫu thuật tim, chi phí phẫu thuật tim là tổng số tiền chi phí cho khám và phẫu thuật của đối tượng, bao gồm cả phần thanh toán BHYT và phần thanh toán do gia đình đối tượng phải chi trả (nếu trong hóa đơn thanh toán có nội dung này thì ghi vào đơn). Trong hóa đơn thanh toán phải thể hiện rõ số tiền mà gia đình bệnh nhân phải trực tiếp chi trả để làm cơ sở xét hỗ trợ.