Quyết định 1081/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới lĩnh vực Dân số - Kế hoạch hóa gia đình thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH THANH HÓA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1081/QĐ-UBND

Thanh Hóa, ngày 10 tháng 4 năm 2017

Nơi nhận:
- Như Điều 3 QĐ;
- Cục Kiểm soát TTHC -VP Chính phủ (để b/c);
- Chủ tịch UBND tỉnh (để b/c);
- Cổng thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Lê Thị Thìn

STT

TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Lĩnh vực: Dân số - Kế hoạch hóa gia đình

1.

Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1081 /QĐ-UBND ngày 10 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số.

Lĩnh vực: Dân số - Kế hoạch hóa gia đình.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Đối tượng hưởng chính sách hoặc người thân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ (sau đây gọi là người đứng tên Tờ khai) lập 01 bộ hồ sơ theo quy định gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tới Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ:

a. Địa điểm: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả, Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

b. Thời gian: Trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày Lễ, Tết và ngày nghỉ theo quy định).

c. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

- Đối với tổ chức, cá nhân; Không.

- Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ:

+ Khi tiếp nhận hồ sơ, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra ngay toàn bộ hồ sơ; nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn người đứng tên Tờ khai bổ sung, hoàn thiện theo quy định. Trường hợp không bổ sung, hoàn thiện được hồ sơ ngay tại thời điểm đó thì người tiếp nhận phải lập thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung, hoàn thiện gửi người đứng tên Tờ khai. Khi nhận được yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, người đứng tên Tờ khai phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và gửi ngay về cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

+ Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ. Trường hợp giấy tờ là bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu thì người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác nhận, không được yêu cầu người đứng tên Tờ khai nộp bản sao có chứng thực. Trường hợp giấy tờ là bản sao có chứng thực thì không được yêu cầu xuất trình bản chính để đối chiếu.

Bước 3. Xử lý hồ sơ:

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã xác minh các tiêu chí áp dụng cho đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ; ban hành quyết định hỗ trợ kinh phí; thông báo và thực hiện cấp kinh phí hỗ trợ cho đối tượng hưởng chính sách.

- Trường hợp hồ sơ không bảo đảm điều kiện hỗ trợ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản thông báo cho người đứng tên Tờ khai.

Bước 4. Trả kết quả:

a. Địa điểm: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả, Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

b. Thời gian: Trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày Lễ, Tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại trụ sở cơ quan hoặc qua đường bưu điện.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai của đối tượng hoặc thân nhân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ.

- Bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hỗ trợ theo quy định tại Điều 1 của Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

+ Giấy đăng ký kết hôn đối với đối tượng hưởng chính sách là người dân tộc Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số;

+ Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương đối với trường hợp sinh con thứ ba nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không có.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp: Không có.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí (Mẫu số 02- ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC- BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

8. Phí, lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (Mẫu số 01- ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bình đẳng giới năm 2006;

- Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27 tháng 4 năm 2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số.

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH THANH HÓA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1081/QĐ-UBND

Thanh Hóa, ngày 10 tháng 4 năm 2017

Nơi nhận:
- Như Điều 3 QĐ;
- Cục Kiểm soát TTHC -VP Chính phủ (để b/c);
- Chủ tịch UBND tỉnh (để b/c);
- Cổng thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Lê Thị Thìn

STT

TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Lĩnh vực: Dân số - Kế hoạch hóa gia đình

1.

Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1081 /QĐ-UBND ngày 10 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số.

Lĩnh vực: Dân số - Kế hoạch hóa gia đình.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Đối tượng hưởng chính sách hoặc người thân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ (sau đây gọi là người đứng tên Tờ khai) lập 01 bộ hồ sơ theo quy định gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tới Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ:

a. Địa điểm: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả, Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

b. Thời gian: Trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày Lễ, Tết và ngày nghỉ theo quy định).

c. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

- Đối với tổ chức, cá nhân; Không.

- Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ:

+ Khi tiếp nhận hồ sơ, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra ngay toàn bộ hồ sơ; nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn người đứng tên Tờ khai bổ sung, hoàn thiện theo quy định. Trường hợp không bổ sung, hoàn thiện được hồ sơ ngay tại thời điểm đó thì người tiếp nhận phải lập thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung, hoàn thiện gửi người đứng tên Tờ khai. Khi nhận được yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, người đứng tên Tờ khai phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và gửi ngay về cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

+ Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ. Trường hợp giấy tờ là bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu thì người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác nhận, không được yêu cầu người đứng tên Tờ khai nộp bản sao có chứng thực. Trường hợp giấy tờ là bản sao có chứng thực thì không được yêu cầu xuất trình bản chính để đối chiếu.

Bước 3. Xử lý hồ sơ:

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã xác minh các tiêu chí áp dụng cho đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ; ban hành quyết định hỗ trợ kinh phí; thông báo và thực hiện cấp kinh phí hỗ trợ cho đối tượng hưởng chính sách.

- Trường hợp hồ sơ không bảo đảm điều kiện hỗ trợ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản thông báo cho người đứng tên Tờ khai.

Bước 4. Trả kết quả:

a. Địa điểm: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả, Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

b. Thời gian: Trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày Lễ, Tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại trụ sở cơ quan hoặc qua đường bưu điện.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai của đối tượng hoặc thân nhân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ.

- Bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hỗ trợ theo quy định tại Điều 1 của Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

+ Giấy đăng ký kết hôn đối với đối tượng hưởng chính sách là người dân tộc Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số;

+ Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương đối với trường hợp sinh con thứ ba nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không có.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp: Không có.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí (Mẫu số 02- ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC- BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

8. Phí, lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (Mẫu số 01- ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bình đẳng giới năm 2006;

- Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27 tháng 4 năm 2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số.

TT

Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ

Đánh dấu “X” vào ô tương ứng

1.

Sinh một hoặc hai con.

2.

Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc có nguy cơ suy giảm số dân.

3.

Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.

4.

Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh hai con trở lên.

5.

Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời Điểm sinh chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.

6.

Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền, đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.

7.

Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ).

8.

Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con chung trở lên và các con hiện đang còn sống.

9.

Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND/Thẻ căn cước số: ....................
Ngày cấp: ....................................................
Nơi cấp: .......................................................
Quan hệ với đối tượng hưởng: ...................
Nơi thường trú/tạm trú: ...............................

 .........., ngày ...... tháng ...... năm 20....
Người khai/Người khai thay
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc Điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Nội dung xác minh

Kết quả xác minh (**)

Người xác minh

Đúng

Không

Tên lĩnh vực được phân công phụ trách

Ký, ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm

1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số chưa kết hôn

....................

....................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Ngày .... tháng .... năm 20...

....................

....................

2. Thuộc hộ nghèo

....................

....................

............................

............................

............................

............................

Ngày .... tháng .... năm 20...

3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn

....................

....................

............................

............................

............................

............................

Ngày .... tháng .... năm 20...

4. Không là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

....................

....................

............................

............................

............................

............................

Ngày .... tháng ....năm 20...

5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP

....................

....................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Ngày .... tháng ....năm 20...

TT

Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ

Đánh dấu “X” vào ô tương ứng

1.

Sinh một hoặc hai con.

2.

Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc có nguy cơ suy giảm số dân.

3.

Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.

4.

Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh hai con trở lên.

5.

Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời Điểm sinh chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.

6.

Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền, đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.

7.

Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ).

8.

Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con chung trở lên và các con hiện đang còn sống.

9.

Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND/Thẻ căn cước số: .....................

Ngày cấp: .....................................................

Nơi cấp: ........................................................

Quan hệ với đối tượng hưởng: ....................

Nơi thường trú/tạm trú: ................................

 ........., ngày ..... tháng ..... năm 20...
Người khai/Người khai thay
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc Điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Nội dung xác minh

Kết quả xác minh (**)

Người xác minh

Đúng

Không

Tên lĩnh vực được phân công phụ trách

Ký, ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm

1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số chưa kết hôn

..................

..................

................................

................................

................................

................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

Ngày .... tháng .... năm 20....

2. Thuộc hộ nghèo

..................

..................

................................

................................

.............................................

.............................................

Ngày .... tháng .... năm 20....

3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn

..................

..................

................................

................................

.............................................

.............................................

Ngày .... tháng .... năm 20...

4. Không là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

..................

..................

................................

................................

.............................................

.............................................

Ngày .... tháng ....năm 20....

5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP

..................

..................

................................

................................

................................

.............................................

.............................................

.............................................

Ngày .... tháng ....năm 20....

ỦY BAN NHÂN DÂN ...
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:   /QĐ-............

.........., ngày .... tháng .... năm 20....

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- ……………;
- Lưu: VT,...

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Thành phần dân tộc

Địa chỉ

1

2

3

...