Hướng dẫn 284/HD-SYT năm 2016 chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Sở Y tế tỉnh Hà Tĩnh ban hành

HƯỚNG DẪN

CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12; Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để thực hiện đúng quy định chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, sau khi thống nhất với Bảo hiểm xã hội Hà Tĩnh, Sở Y tế hướng dẫn chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau.

1. Tuyến Chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh

1.1. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2).

Bao gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh; Bệnh viện Y học cổ truyền; Bệnh viện Phục hồi chức năng; Bệnh viện Phổi; Bệnh viện Tâm thần; Trung tâm mắt; Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh.

1.2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến huyện và tương đương (tuyến 3).

Bao gồm các Bệnh viện Đa khoa huyện, thị xã, thành phố; Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn - Hà Tĩnh; Bệnh viện Đa khoa khu vực Cửa khẩu Quốc tế Cầu Treo; Phòng khám Đa khoa khu vực Đức Lĩnh; Phòng khám đa khoa Tân Thành, Phòng khám Đa khoa Nhân Đức, Phòng khám Đa khoa Thành An Fosmosa; Bệnh xá Công an tỉnh; Bệnh xá quân y Bộ chỉ huy quân sự tỉnh; Bệnh xá quân y Bộ đội Biên phòng tỉnh; Trung tâm Y tế Cao su.

1.3. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến xã và tương đương (tuyến 4).

Trạm Y tế xã, phường, thị trấn; trạm Y tế cơ quan, đơn vị; Phòng khám Quân - dân y.

2. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các điều quy định tại Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định sau:

2.1. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn giáp ranh giữa hai tỉnh: Hà Tĩnh - Nghệ An; Hà Tĩnh - Quảng Bình được thực hiện theo Hướng dẫn liên tỉnh, cụ thể:

Hướng dẫn số 2314/HD-SYT ngày 15/9/2015 Hướng dẫn liên tỉnh về việc chuyển tuyến chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn giáp ranh giữa hai tỉnh Nghệ An và Hà Tĩnh;

Hướng dẫn số 1484/HD-SYT ngày 19/8/2015 Hướng dẫn liên tỉnh về việc chuyển tuyến chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn giáp ranh giữa hai tỉnh Quảng Bình và Hà Tĩnh;

2.2. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh (không cần giấy giới thiệu chuyển tuyến).

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện (bao gồm cả những bệnh viện đã được xếp hạng II) và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn (phải có giấy giới thiệu chuyển tuyến theo quy định).

3. Trường hợp cấp cứu: (không cần giấy giới thiệu chuyển tuyến theo quy định)

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sỹ hoặc y sỹ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

4. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

5. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (không cần giấy giới thiệu chuyển tuyến theo quy định).

2.3. Các trường hợp chuyển vượt tuyến được coi là đúng tuyến.

Tuyến xã được chuyển thẳng lên tuyến tỉnh và các bệnh viện, Trung tâm chuyên khoa (phụ lục số 03 kèm theo).

Tuyến huyện được chuyển thẳng lên tuyến Trung ương (phụ lục số 03 kèm theo).

2.4. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:

a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

2. Sử dụng Giấy hẹn khám lại: Mỗi Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần theo thời gian ghi trong Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Mẫu Giấy hẹn khám lại đối với người bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo.

Bãi bỏ Hướng dẫn số 51/HD-SYT ngày 15/01/2015 Hướng dẫn thực hiện một số nội dung liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị Thủ trưởng các đơn vị phản ánh về Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y) để kịp thời giải quyết./.

PHỤ LỤC SỐ 01

DANH MỤC CÁC BỆNH, NHÓM BỆNH VÀ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC SỬ DỤNG GIẤY CHUYỂN TUYẾN TRONG NĂM DƯƠNG LỊCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Ghi chú: (*) là tên bệnh, nhóm bệnh quy định tại Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.

PHỤ LỤC SỐ 02

MẪU GIẤY HẸN KHÁM LẠI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ y tế)

GIẤY HẸN KHÁM LẠI

Họ tên người bệnh:………………………..……………………………Giới:………………

Sinh ngày: ..../…../………..

Địa chỉ:

Số thẻ BHYT:

Hạn sử dụng: Từ………../……../……….Đến………./……../…….

Ngày khám bệnh:………./………/…………

Ngày vào viện:……………/………../……….Ngày ra viện:……/………../…………

Chẩn đoán:………………….………………….………………….………………….…………

………………….………………….………………….………………….………………….……

Bệnh kèm theo:………………….………………….………………….……………………….

Hẹn khám lại vào ngày ....tháng.... năm………, hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày được hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 (một) lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày được hẹn khám lại.

PHỤ LỤC SỐ 3

DANH SÁCH CÁC MẶT BỆNH ĐƯỢC CHUYỂN VƯỢT TUYẾN
(Ban hành kèm theo Hướng dẫn số: 284/HD-SYT ngày 02/3/2016 của Sở Y tế Hà Tĩnh)

1. Tuyến xã chuyển tuyến tỉnh.

a, Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

- Bệnh nhân Ung thư đang điều trị hóa chất hoặc đã được chẩn đoán xác định;

- Bệnh nhân chạy thận nhân tạo;

- Bệnh nhân phẫu thuật sọ não;

- Bệnh nhân chấn thương sọ não;

- Bệnh nhân có chỉ định: Thay khớp gối, thay khớp háng;

Truy cập danh mục kỹ thuật mà tuyến huyện sở tại không thực hiện được.

b, Bệnh viện Lao và bệnh phổi.

Các bệnh nhân được chẩn đoán lao hoặc theo dõi lao.

c, Bệnh viện Tâm thần.

Bệnh nhân được chẩn đoán hoặc theo dõi tâm thần.

d, Bệnh viện Y học cổ truyền.

Các trường hợp bệnh nhân bị di chứng liệt.

e, Bệnh viện Phục hồi chức năng.

- Bệnh nhân bị di chứng liệt.

- Trẻ em bị bệnh tử kỷ.

g. Trung tâm Mắt Hà Tĩnh, Khoa Mắt Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Bệnh nhân có chỉ định thay thủy tinh thể nhân tạo bằng phương pháp phẫu thuật Phaco mà các bệnh viện tuyến huyện sở tại chưa thực hiện được (bao gồm các huyện: Nghi Xuân, Hương Sơn, Đức Thọ, Vũ Quang, Hương Khê, Can Lộc, Thạch Hà, Cẩm Xuyên, Kỳ Anh, thị xã Kỳ Anh).

2. Tuyến huyện chuyển tuyến Trung ương.

- Ung thư đang điều trị xạ trị tại tuyến Trung ương;

- Phẫu thuật Tim các loại;

Truy cập danh mục kỹ thuật mà Bệnh viện Đa khoa tỉnh không thực hiện được.