Hướng dẫn 2616/HD-BHXH thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành

HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ “Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế”; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính;

Bảo hiểm xã hội thành phố hướng dẫn thực hiện Thu và Phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh như sau:

I. Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng BHYT tự nguyện.

1. Đối tượng:

Mọi công dân Việt Nam không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cư trú (thường trú hoặc tạm trú) trên địa bàn thành phố đều được tham gia BHYT tự nguyện theo Luật BHYT.

2. Mức đóng:

- Kể từ ngày 01/1/2010, mức đóng BHYT tự nguyện hằng tháng là 4,5% mức lương tối thiểu. Khi Nhà nước quy định tỷ lệ đóng BHYT mới hoặc điều chỉnh tiền lương tối thiểu thì mức đóng sẽ được điều chỉnh tương ứng.

- Trường hợp người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà thì được giảm mức đóng từ người thứ hai trở đi như sau:

+ Mức đóng của người thứ hai, thứ ba, thứ tư lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng quy định.

+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng quy định.

3. Phương thức đóng BHYT:

- Người dân đăng ký tham gia BHYT tự nguyện tại phường, xã nơi cư trú.

- Đóng phí BHYT 06 tháng hoặc 12 tháng một lần cho Đại lý thu BHYT tự nguyện tại Ủy ban nhân phường, xã (sau đây gọi là Đại lý thu).

II. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Người tham gia BHYT tự nguyện được đăng ký KCB ban đầu tại các Bệnh viện tuyến quận, huyện (hoặc tương đương); và một số Bệnh viện tuyến Tỉnh theo thông báo của Bảo hiểm xã hội thành phố

(Thông báo được cập nhật thường xuyên tại trang web của Bảo hiểm xã hội thành phố, địa chỉ www.bhxhtphcm.gov.vn).

III. Hồ sơ, thủ tục đóng tiền và cấp thẻ BHYT tự nguyện.

1. Hồ sơ:

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (mẫu 01C/BHYTTN).

- Bản sao sổ hộ khẩu (kèm theo bản chính để đối chiếu).

(Nếu là người tạm trú thì cung cấp bản sao sổ tạm trú kèm theo bản chính để đối chiếu, hoặc giấy xác nhận của cơ quan công an cấp tại thời điểm đăng ký).

- Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh (để đối chiếu).

- Trường hợp gia hạn thì bổ sung thêm bản sao thẻ BHYT.

- Trường hợp giảm mức đóng, nếu trong hộ gia đình có những thành viên đã tham gia BHYT bắt buộc thì nộp bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

2. Trình tự, thủ tục đóng BHYT:

HƯỚNG DẪN

THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ “Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế”; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính;

Bảo hiểm xã hội thành phố hướng dẫn thực hiện Thu và Phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh như sau:

I. Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng BHYT tự nguyện.

1. Đối tượng:

Mọi công dân Việt Nam không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cư trú (thường trú hoặc tạm trú) trên địa bàn thành phố đều được tham gia BHYT tự nguyện theo Luật BHYT.

2. Mức đóng:

- Kể từ ngày 01/1/2010, mức đóng BHYT tự nguyện hằng tháng là 4,5% mức lương tối thiểu. Khi Nhà nước quy định tỷ lệ đóng BHYT mới hoặc điều chỉnh tiền lương tối thiểu thì mức đóng sẽ được điều chỉnh tương ứng.

- Trường hợp người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà thì được giảm mức đóng từ người thứ hai trở đi như sau:

+ Mức đóng của người thứ hai, thứ ba, thứ tư lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng quy định.

+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng quy định.

3. Phương thức đóng BHYT:

- Người dân đăng ký tham gia BHYT tự nguyện tại phường, xã nơi cư trú.

- Đóng phí BHYT 06 tháng hoặc 12 tháng một lần cho Đại lý thu BHYT tự nguyện tại Ủy ban nhân phường, xã (sau đây gọi là Đại lý thu).

II. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Người tham gia BHYT tự nguyện được đăng ký KCB ban đầu tại các Bệnh viện tuyến quận, huyện (hoặc tương đương); và một số Bệnh viện tuyến Tỉnh theo thông báo của Bảo hiểm xã hội thành phố

(Thông báo được cập nhật thường xuyên tại trang web của Bảo hiểm xã hội thành phố, địa chỉ www.bhxhtphcm.gov.vn).

III. Hồ sơ, thủ tục đóng tiền và cấp thẻ BHYT tự nguyện.

1. Hồ sơ:

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (mẫu 01C/BHYTTN).

- Bản sao sổ hộ khẩu (kèm theo bản chính để đối chiếu).

(Nếu là người tạm trú thì cung cấp bản sao sổ tạm trú kèm theo bản chính để đối chiếu, hoặc giấy xác nhận của cơ quan công an cấp tại thời điểm đăng ký).

- Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh (để đối chiếu).

- Trường hợp gia hạn thì bổ sung thêm bản sao thẻ BHYT.

- Trường hợp giảm mức đóng, nếu trong hộ gia đình có những thành viên đã tham gia BHYT bắt buộc thì nộp bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

2. Trình tự, thủ tục đóng BHYT:

- Người tham gia nộp hồ sơ cho Đại lý thu để kiểm tra đối chiếu.

- Đại lý thu kiểm tra đối chiếu hồ sơ, ký xác nhận trên Tờ khai và bản sao sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú). Sau đó thu tiền và viết biên lai thu tiền theo mẫu C38-BB, trả cho người tham gia 01 liên biên lai và các hồ sơ bản chính.

- Căn cứ Tờ khai và biên lai thu tiền, Đại lý thu lập Danh sách tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (mẫu C56-BH, 03 bản), sau đó nộp Danh sách, hồ sơ (Tờ khai; bản sao sổ hộ khẩu, sổ tạm trú hoặc giấy tờ tạm trú; bản sao thẻ BHYT - nếu có) và chuyển khoản số tiền thu được về BHXH quận, huyện.

- BHXH quận, huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ theo đúng quy định; đối chiếu số tiền đóng BHYT do Đại lý chuyển nộp, để cấp thẻ BHYT cho người tham gia BHYT tự nguyện.

3. Thời hạn đóng tiền và cấp thẻ BHYT:

3.1. Đối với người mới tham gia BHYT tự nguyện lần đầu (kể cả tham gia lại sau một thời gian đứt quãng vì bất cứ lý do gì), đóng tiền BHYT từ ngày 25 đến hết ngày 30 (hoặc 31) hằng tháng.

- Trong thời gian từ ngày 01 đến ngày 05 của đầu tháng sau, Đại lý thu có trách nhiệm chuyển nộp tiền đóng BHYT và hồ sơ của người tham gia cho cơ quan BHXH quận, huyện.

- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng tiếp theo.

3.2. Đối với người đã tham gia BHYT từ trước (kể cả bắt buộc lẫn tự nguyện), nay tiếp tục tham gia theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo được hưởng quyền lợi BHYT liên tục, phải đóng tiền BHYT trước khi thẻ cũ hết thời hạn sử dụng ít nhất 10 ngày theo quy định.

- Các Đại lý thu tổ chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 15 đến ngày 20 hằng tháng đối với các trường hợp này.

- Trong thời gian từ ngày 21 đến ngày 25, Đại lý thu có trách nhiệm chuyển nộp tiền đóng BHYT và hồ sơ của người tham gia cho cơ quan BHXH quận, huyện,

- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng sau.

3.3. Cơ quan BHXH quận, huyện tổ chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tiền đóng BHYT, tổ chức in và giao thẻ cho các Đại lý thu trước khi thẻ có giá trị sử dụng để phát cho người tham gia BHYT.

IV. Thoái thu tiền đóng BHYT tự nguyện.

1. Các trường hợp được thoái thu:

- Người tham gia BHYT tự nguyện đã đóng tiền nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng thi được thoái thu lại toàn bộ số tiền đã đóng qua Đại lý thu.

- Người tham gia BHYT tự nguyện đã đóng tiền nhưng sau đó được cấp thẻ BHYT bắt buộc, có yêu cầu thì được thoái thu số tiền BHYT tự nguyện còn lại tương ứng qua Đại lý thu.

2. Hồ sơ:

- Giấy đề nghị của thân nhân người chết hoặc người thụ hưởng.

- Văn bản đề nghị của UBND xã, phường.

- Bản sao giấy chứng từ, hoặc bản photo thẻ BHYT diện bắt buộc.

3. Trình tự thực hiện:

- Đại lý thu kiểm tra hồ sơ, lập văn bản đề nghị thoái thu và gửi kèm toàn bộ hồ sơ cho cơ quan BHXH quận, huyện.

- BHXH quận, huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ theo đúng quy định; lập tờ trình đề nghị thoái thu và gửi kèm toàn bộ hồ sơ cho Phòng Thu BHXH thành phố. Thời gian thực hiện tối đa 05 ngày làm việc.

- Phòng Thu thẩm định, trình Ban Giám đốc BHXH thành phố ký duyệt. Thời gian thực hiện tối đa 02 ngày làm việc.

V. Tổ chức thực hiện.

1. Đối với BHXH quận, huyện:

- Rà soát hợp đồng Đại lý thu BHYT tự nguyện đã ký với UBND phường, xã, để điều chỉnh, bổ sung (bằng phụ lục hợp đồng), hoặc ký lại hợp đồng mới để triển khai BHYT tự nguyện cho người dân trên địa bàn theo đúng Luật BHYT và hướng dẫn này.

- Tổ chức thông tin, tuyên truyền Luật BHYT, phổ biến những thay đổi về chính sách; cung cấp tài liệu hướng dẫn, biên lai thu tiền, biểu mẫu cần thiết cho Đại lý thu để triển khai thực hiện.

- Thường xuyên kiểm tra việc thực hiện quy trình, thủ tục, hồ sơ đăng ký, việc thu nộp tiền đóng BHYT tại các Đại lý thu; bảo đảm cấp thẻ kịp thời, đúng đối tượng và phát hành tới tay người dân trước khi thẻ có giá trị sử dụng.

- Lưu ý các Đại lý thu về phương thức đóng và những điều kiện cần thiết để người tham gia BHYT tự nguyện được giảm mức đóng, hưởng quyền lợi BHYT liên tục, hoặc được hưởng kịp thời khi tham gia lần đầu.

- Thực hiện đúng quy trình, thủ tục cấp phát thẻ, quản lý hồ sơ, dữ liệu và chế độ báo cáo theo quy định.

2. Đối với Đại lý thu:

- Đại lý thu lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (mẫu C56-BH) kèm hồ sơ tham gia BHYT và nộp tiền thu BHYT vào tài khoản của BHXH quận, huyện trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày nộp tiền cuối cùng của từng loại đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, danh sách và hồ sơ được lập riêng theo từng loại đối tượng tăng mới, hoặc gia hạn. Cụ thể:

+ Hướng dẫn người dân kê khai đúng, đủ và rõ ràng các thông tin theo biểu mẫu, kiểm tra hồ sơ tham gia BHYT và chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trong hồ sơ tham gia.

+ Tính toán mức đóng, thực hiện việc thu tiền và viết biên lai theo mẫu (trả lại cho người tham gia 01 liên biên lai thu tiền).

+ Lập danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện lần lượt theo từng hộ gia đình và theo từng loại đối tượng (mẫu C56-BH, 03 bản).

+ Nộp hồ sơ, nộp tiền về BHXH quận, huyện theo đúng thời hạn quy định để được cấp thẻ, gia hạn thẻ BHYT cho người dân tham gia BHYT.

- Đại lý thu có trách nhiệm thông tin cho người dân biết rõ thời gian đăng ký, nộp tiền, nhận thẻ... để đảm bảo việc đóng, hưởng BHYT được thực hiện đúng quy định, đồng thời phân định rõ trách nhiệm giữa người tham gia và Đại lý thu BHYT.

Đề nghị Giám đốc BHXH các quận, huyện phối hợp với UBND các phường, xã trên địa bàn tổ chức, triển khai thu BHYT tự nguyện theo đúng quy định của Luật BHYT và hướng dẫn trên đây. Các quy định trước đây trái với quy định này đều được bãi bỏ./.

HỢP ĐỒNG ĐẠI LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Số : …………. HĐ-BHYT-TN

- Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII thông qua ngày 14/11/2008;

- Căn cứ Quyết định số 04/2011-TTg ngày 20/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Căn cứ....................................................................................................................

Hôm nay, ngày ………..tháng ……..năm 20…., tại …………………….Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội .........................................................................................

Đại diện là: Ông (Bà)………………………. Chức vụ:  .............................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Điện thoại:…………………………….  Fax: .............................................................

Tài khoản số: ……………………… tại Ngân hàng .................................................

Dưới đây gọi là Cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Bên B: Ủy ban nhân dân phường, xã .................................................................

Ông (Bà):…………………………………………. Chức vụ: ......................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Điện thoại:………………………. Fax: .....................................................................

Dưới đây gọi là Đại lý thu BHYT.

Sau khi trao đổi, hai bên đã nhất trí ký Hợp đồng đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện với những điều khoản sau:

Điều 1: Cơ quan BHXH ủy quyền cho Đại lý thu BHYT thực hiện việc thu Bảo hiểm y tế tự nguyện trên địa bàn xã, phường: ……………………thuộc quận, huyện …………………….

Điều 2: Bên B cử Ông/ bà:…………………… Số CMND: ……………………………………. do cấp ngày………….. làm đại diện để giao dịch với bên A trong quá trình thực hiện hợp đồng này.

Điều 3: Quyền của Đại lý thu BHYT:

- Được hưởng tỷ lệ hoa hồng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Được tham gia các chương trình đào tạo, tập huấn nghiệp vụ thu BHYT tự nguyện; được hưởng các chế độ về khen thưởng theo quy định của cơ quan BHXH.

- Được cơ quan BHXH cung cấp sổ sách, biểu mẫu và các thông tin cần thiết về BHYT tự nguyện và hỗ trợ nghiệp vụ.

Điều 4: Trách nhiệm của Đại ly thu BHYT:

- Tuyên truyền, vận động đối tượng trên địa bàn xã, phường tham gia BHYT tự nguyện.

- Đại lý thu BHYT có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia kê khai đúng, đủ và rõ ràng các thông tin theo biểu mẫu, kiểm tra hồ sơ tham gia BHYT tự nguyện.

- Tiếp nhận hồ sơ, thực hiện việc đối chiếu giữa tờ khai với sổ hộ khẩu, giữa hộ khẩu gốc với bản sao, nếu bảo đảm xác thực thì Đại lý thu BHYT ký vào tờ khai và bản sao hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú) để xác định trách nhiệm của mình, đồng thời tính toán mức đóng, chốt số tiền phải đóng; thực hiện việc thu tiền và viết biên lai theo mẫu, trả cho người tham gia 01 liên biên lai thu tiền.

- Căn cứ vào biên lai thu tiền, Đại lý thu BHYT lập danh sách tham gia BHYT tự nguyện (mẫu C56-BH, 03 bản) kèm hồ sơ tham gia BHYT và nộp tiền thu BHYT vào tài khoản của cơ quan BHXH trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày nộp tiền cuối cùng của từng loại đối tượng tham gia BHYT tự nguyện (gia hạn hoặc tham gia mới).

- Nhận thẻ BHYT từ cơ quan BHXH để chuyển đến đối tượng tham gia BHYT tự nguyện kịp thời trước khi thẻ có giá trị sử dụng.

- Mở sổ theo dõi danh sách người tham gia, tình hình nộp phí bảo hiểm, giao nhận thẻ bảo hiểm và các thông tin về người tham gia BHYT tự nguyện. Cung cấp cho cơ quan BHXH thông tin về người tham gia BHYT tự nguyện một cách đầy đủ và trung thực.

Điều 5: Quyền của cơ quan BHXH:

- Tiến hành đối chiếu, kiểm tra, quyết toán các chứng từ, thẻ BHYT, phí bảo hiểm và các vấn đề liên quan đến đại lý theo định kỳ 06 tháng 01 lần hay đột xuất.

- Yêu cầu đại lý nộp phí, hóa đơn và chuyển thẻ BHYT đến người tham gia đúng kỳ hạn.

- Chấm dứt Hợp đồng đại lý khi Đại lý thu BHYT vi phạm các chế độ chính sách về BHYT, quy chế tổ chức hoạt động và quản lý thu BHYT tự nguyện.

Điều 6: Trách nhiệm của cơ quan BHXH:

- Đào tạo, tập huấn nghiệp vụ theo quy định của BHXH Việt Nam.

- Cung cấp cho Đại lý thu BHYT các văn bản, biên lai thu tiền, biểu mẫu cần thiết cho công tác thu BHYT tự nguyện theo quy định.

- Phổ biến kịp thời các quy định của Nhà nước, của cơ quan BHXH về BHYT và các quy định liên quan đến hoạt động của Đại lý thu BHYT.

- In, phát hành thẻ BHYT, chuyển thẻ kịp thời cho Đại lý sau khi Đại lý thu BHYT đã gửi danh sách và nộp đủ tiền vào quỹ BHYT tự nguyện kịp thời đúng theo quy định.

- Thanh toán tiền hoa hồng cho Đại lý theo tỷ lệ được quy định.

Điều 7: Thời hạn hợp đồng:

- Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày ……./....../…….. cho đến khi một bên gửi văn bản thông báo cho bên kia thời điểm chấm dứt. Thông báo phải được gửi trước thời điểm chấm dứt 15 ngày.

- Sau khi Hợp đồng đại lý chấm dứt, các bên vẫn phải tiếp tục thực hiện nghĩa vụ phát sinh trong thời gian thực hiện Hợp đồng đại lý.

Điều 8: Bồi thường thiệt hại và giải quyết tranh chấp:

- Bên nào gây thiệt hại do việc vi phạm Hợp đồng đại lý phải chịu trách nhiệm bồi thường.

- Trong trường hợp phát sinh tranh chấp liên quan đến việc thực hiện Hợp đồng đại lý mà không giải quyết được bằng thương lượng thì hai bên có thể khởi kiện tại tòa án nơi cư trú của bị đơn.

Điều 9: Điều khoản thi hành:

- Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ, quy định trong Hợp đồng này.

- Hợp đồng này được làm thành 03 bản có giá trị như nhau, cơ quan Bảo hiểm xã hội giữ 02 bản, Đại lý thu BHYT giữ 01 bản làm căn cứ thực hiện.

DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Đối tượng:…………………………….. Đơn vị:………………………….. Mã số:…………….

Địa chỉ:……………………………………….. Điện thoại: ………………..Mức đóng BHYT: ………….đ/người/năm

Phần do cơ quan BHXH ghi:

* Tổng số người tham gia: ............... trong đó:………….. diện tạm trú

* Tổng số tiền đã thu:………......, bằng chữ: ……………………………………………

* Ngày nộp tiền cho cơ quan BHXH:……………………………………

* Duyệt in, phát hành……………………… thẻ BHYT.

* Lưu ý: Đại lý thu lập Danh sách tham gia BHYT tự nguyện lần lượt theo từng loại đối tượng (Hộ gia đình gia hạn hoặc đăng ký mới; Gia hạn; Đăng ký mới).

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Họ tên chủ hộ: ………………………; Đối tượng giảm mức đóng BHYT  □  Đối tượng tạm trú: □

Địa chỉ: ………………………………………………Quận/Huyện: ……………………….

Trường hợp đủ điều kiện giảm mức đóng BHYT, Đại lý thu ghi rõ

* Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: ………………………..

* Tổng số người đã tham gia BHYT bắt buộc: ………………….(kèm theo bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng).

* Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: ……………………