Kính gửi: Sở Y tế các tỉnh, thành phố
Thực hiện
Quyết định số 2065/QĐ-BYT ngày 29/4/2021 của Bộ trưởng Y tế ban hành Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C; Quyết định số 5968/QĐ-BYT ngày
31/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn Điều trị và chăm sóc
HIV/AIDS”; Quyết định số 5946/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa
đổi, bổ sung một số nội dung trong “Kế hoạch triển khai điều trị viêm gan vi
rút C trên người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan vi rút C do Dự án Quỹ Toàn cầu
phòng, chống AIDS tài trợ, giai đoạn 2021-2023” ban hành kèm theo Quyết định số
1207/QĐ-BYT ngày 09/02/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Quyết định số 5302/QĐ-BYT
ngày 21/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Phê duyệt Văn kiện của Dự án “Quỹ
toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2021-2023 ” do Dự án Quỹ toàn cầu
phòng, chống AIDS, Lao và sốt rét (QTC) tài trợ;
Bộ Y tế
hướng dẫn việc thanh quyết toán thuốc điều trị viêm gan vi rút C và xét nghiệm
tải lượng vi rút viêm gan C do Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ
giai đoạn 2021-2023 như sau:
I. Thuốc
điều trị viêm gan vi rút C
1. Căn cứ
vào biên bản giao nhận thuốc điều trị viêm gan vi rút C (viêm gan C) của Dự án
Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2021-2023 tài trợ (Phụ lục 1), kế toán và khoa dược làm thủ tục nhập
kho, xuất kho, thực hiện quản lý thuốc, mở sổ kế toán chi tiết theo dõi riêng từng
loại thuốc theo quy định của chế độ kế toán hiện hành.
2. Thực
hiện thủ tục kế toán khi cấp thuốc cho người bệnh
a) Trường
hợp người bệnh điều trị viêm gan C bằng thuốc điều trị viêm gan C được Dự án Quỹ
toàn cầu cấp miễn phí tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT)
- Cơ sở y
tế sử dụng mẫu bảng kê chi phí
01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ
trưởng Bộ Y tế để thống kê chi phí sử dụng thuốc điều trị viêm gan vi rút C.
Chi phí do Dự án Quỹ Toàn cầu hỗ trợ được nhập vào cột 12 (nguồn khác).
- Cơ sở y
tế cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí do Dự án tài trợ trên
cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống giám định BHYT và trên bảng kê chi phí 01/KBCB theo một
số thông tin chi tiết như sau:
+ Tỷ lệ
thanh toán theo dịch vụ: 100%
+ Tỷ lệ
thanh toán BHYT: 0%
+ Nguồn
thanh toán: Nguồn khác (cột 12). Toàn bộ giá trị thuốc kê đơn tại đợt cấp phát
sẽ nhập vào cột 12.
Toàn bộ
chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí do Dự án tài trợ được thống kê định
kỳ hằng quý cùng báo cáo thống kê chi phí khám chữa bệnh của cơ sở y tế chi tiết
từng loại thuốc, lô sản xuất, hạn sử dụng.
Trường hợp
cơ sở y tế không thực hiện được việc cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C
cấp miễn phí do Dự án tài trợ lên cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống giám định
BHYT thì cơ sở y tế vẫn phải thực hiện việc quản lý thuốc viêm gan C cấp miễn
phí do dự án tài trợ theo như quy định hiện hành của thuốc khám bệnh, chữa bệnh
bao gồm quy trình nhập kho - xuất kho và kiểm kê thuốc, hạch toán, kế toán thuốc
theo quy định quản lý hiện hành. Cơ sở y tế chịu trách nhiệm lập và lưu toàn bộ
chứng từ gốc có liên quan đến bộ chứng từ được quyết toán thuốc như biên bản
giao nhận, đơn thuốc có chữ ký của người bệnh và báo cáo quyết toán sử dụng thuốc
hàng quý.
b) Trường
hợp người bệnh điều trị viêm gan C bằng thuốc điều trị viêm gan C được Dự án Quỹ
toàn cầu cấp miễn phí tại các cơ sở không phải là cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc
trong trại giam.
- Cơ sở y
tế mở kho thuốc viện trợ thực hiện nhập kho - xuất kho và kiểm kê thuốc, hạch
toán, kế toán thuốc theo quy định quản lý hiện hành.
- Cơ sở y
tế tổng hợp, lưu trữ đơn thuốc/phiếu lĩnh thuốc điều trị viêm gan C có đầy đủ
chữ ký của người bệnh, bác sỹ kê đơn, người phát thuốc.
c) Hằng
quý, cơ sở y tế quy định tại mục (a) và (b) điểm 2 phần I của hướng dẫn này lập
bảng tổng hợp quyết toán sử dụng thuốc cấp phát miễn phí có đầy đủ chữ ký của
cán bộ lập bảng, kế toán trưởng, thủ trưởng (có đóng dấu) và gửi về Cơ quan đầu
mối phòng chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố để tổng hợp quyết toán sử dụng thuốc
cho các cơ sở trên địa bàn, báo cáo cho Dự án Quỹ Toàn cầu (mẫu báo cáo theo mục
4, phần I của Hướng dẫn này).
3. Cập nhật
dữ liệu vào Sổ theo dõi điều trị viêm gan C trên phần mềm quản lý điều trị và dự
phòng HIV (HMED) của Cục Phòng, chống HIV/AIDS tại địa chỉ https://dieutri.arv.vn/
ngay sau khi kết thúc quá trình khám chữa bệnh cho người bệnh. Thông tin người
bệnh được cập nhật trên cổng HMED bao gồm số căn cước công dân hoặc chứng minh
thư của người bệnh. Trường hợp người bệnh không có giấy tờ tùy thân (phạm
nhân…), cơ sở điều trị sử dụng mã bệnh án quản lý hồ sơ tại cơ sở để nhập vào
trường thông tin căn cước công dân.
4. Toàn bộ
chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí do Dự án tài trợ được cơ sở y tế
thống kê hằng quý và gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố
trước ngày 7 của tháng đầu quý kế tiếp. Báo cáo thống kê chi phí sử dụng thuốc
viêm gan C cấp miễn phí do Dự án hỗ trợ tập hợp vào báo cáo quyết toán sử dụng
thuốc (Phụ lục 2).
5. Định kỳ
hằng quý, căn cứ báo các cơ sở y tế, Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS cấp
tỉnh chịu trách nhiệm tổng hợp quyết toán sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí
từ các cơ sở y tế trên địa bàn vào bảng tổng hợp quyết toán thuốc trên địa bàn
tỉnh (Phụ lục 8) gửi Ban quản lý các dự án tổng
hợp quyết toán trước ngày 15 của tháng đầu quý kế tiếp.
6. Căn cứ
báo cáo thống kê chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí của các cơ sở y
tế do cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS cấp tỉnh tổng hợp, Ban quản lý các
dự án có trách nhiệm tổng hợp quyết toán sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí
hàng quý của các tỉnh, thành phố.
II. Xét
nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C
1. Lập dự
toán kinh phí
Căn cứ số
lượng người bệnh ước tính có nhu cầu điều trị viêm gan C, cơ sở y tế lập dự
toán kinh phí hỗ trợ xét nghiệm đo tải lượng vi rút viêm gan C cho người bệnh
bao gồm người bệnh có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT gửi Cơ quan đầu mối phòng,
chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố do dự án Quỹ toàn cầu tài trợ rà soát và thực hiện
tạm ứng kinh phí cho cơ sở y tế (Phụ lục 3).
Trường hợp
hỗ trợ mua dịch vụ xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C, cơ sở y tế chịu
trách nhiệm hướng dẫn người bệnh thực hiện tự xét nghiệm tại các cơ sở xét nghiệm
đáp ứng các tiêu chí theo chính sách đảm bảo chất lượng của Quỹ toàn cầu về
sinh phẩm, trang thiết bị và thanh toán phí xét nghiệm cho người bệnh.
Cơ quan đầu
mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố tạm ứng 50% kinh phí theo như dự toán
cho các cơ sở y tế để thanh toán cho người bệnh.
2. Quy
trình thanh, quyết toán kinh phí hỗ trợ xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C
- Các xét
nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C được thống kê trong bảng kê chi phí 01/KBCB như người bệnh có thẻ
thông thường. Phần cùng chi trả các xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C sẽ
được nhập vào phần nguồn khác (cột 12) để tổng hợp trong Báo cáo thống kê chi
phí khám chữa bệnh của cơ sở y tế hàng quý. Chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút
viêm gan C của người bệnh không có thẻ BHYT được nhập vào phần nguồn khác (cột
12).
- Định kỳ
hằng quý cùng với thời gian gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh
bảo hiểm y tế, cơ sở chịu trách nhiệm lập Báo cáo thống kê chi phí các xét nghiệm
tải lượng vi rút viêm gan C cho người bệnh có thẻ BHYT và lập bảng kê đề nghị
thanh toán phần cùng chi trả các xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C của người
bệnh có thẻ BHYT (Phụ lục 4) theo như báo cáo
thống kê chi phí khám bệnh chữa bệnh hàng quý về cơ quan đầu mối phòng, chống
AIDS cấp tỉnh tổng hợp, thanh toán trực tiếp cho cơ sở y tế.
- Đối với
người bệnh không có thẻ BHYT, cơ sở tổng hợp chi phí xét nghiệm tải lượng vi
rút viêm gan C (Phụ lục 5) về Cơ quan đầu mối
phòng, chống HIV/AIDS cấp tỉnh/thành phố tổng hợp, thanh toán cho cơ sở y tế.
- Trường
hợp kết quả giám định các chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C của
người bệnh có thẻ BHYT của các quý trong năm có sự thay đổi theo hồ sơ giám định
của cơ quan bảo hiểm nơi cơ sở y tế ký hợp đồng, cơ sở y tế chịu trách nhiệm tổng
hợp báo cáo (Phụ lục 6) cho Cơ quan đầu mối
phòng chống HIV/AIDS cấp tỉnh/thành phố điều chỉnh, tổng hợp quyết toán năm và
thanh toán bù trừ phần kinh phí cùng chi trả phát sinh nếu có cho cơ sở y tế.
3. Cơ sở
y tế chịu trách nhiệm thanh toán cho người bệnh chi phí hỗ trợ xét nghiệm tải
lượng vi rút viêm gan C sau khi người bệnh xuất trình các chứng từ sau:
- Bản sao
phiếu chỉ định xét nghiệm của bác sỹ điều trị;
- Hóa
đơn/Phiếu thu tiền xét nghiệm tại cơ sở xét nghiệm (chi phí thanh toán không vượt
quá giá quy định hiện hành của BHYT).
- Bản sao
kết quả xét nghiệm của người bệnh.
4. Hằng
quý, cơ sở y tế tổng hợp chứng từ thanh toán hỗ trợ xét nghiệm tải lượng vi rút
viêm gan C để gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố tổng hợp
và làm đề nghị thanh toán gửi Dự án Quỹ Toàn cầu trước ngày 7 tháng đầu của Quý
tiếp theo. Các chứng từ bao gồm:
- Bảng kê
thanh toán tổng hợp xét nghiệm đo tải lượng Viêm gan C phát sinh trong kỳ (Phụ lục 8);
- Bản sao
phiếu chỉ định xét nghiệm của bác sỹ điều trị;
- Bản sao
kết quả xét nghiệm của người bệnh;
- Hóa
đơn/Phiếu thu xét nghiệm tại cơ sở xét nghiệm
- Phiếu
chi hỗ trợ chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C có ký nhận tiền của
người bệnh.
5. Cơ sở
y tế có trách nhiệm hạch toán vào sổ kế toán và lưu giữ chứng từ quyết toán
thanh toán phần cùng chi trả các xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C viêm
gan C do Dự án tài trợ theo quy định hiện hành.
III. Chứng
từ thanh toán:
1. Giữa
cơ sở y tế và cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố
- Đối với
thuốc viêm gan C:
+ Trường
hợp cơ sở y tế cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí do Dự án
tài trợ trên cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống giám định BHYT, chứng từ bao
gồm: Bản photo báo cáo thống kê chi phí thuốc viêm gan C cấp miễn phí do Dự án
hỗ trợ và các chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C (mẫu C79-HD) hàng quý do cơ sở y tế lập
gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế để giám định, báo cáo quyết toán sử dụng thuốc (phụ
lục 2)
+ Trường
hợp cơ sở y tế không thực hiện được việc cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm
gan C cấp miễn phí do Dự án tài trợ lên cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống
giám định BHYT, chứng từ bao gồm: báo cáo quyết toán sử dụng thuốc (phụ lục 2)
- Đối với
xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C:
+ Trường
hợp bệnh nhân có thẻ BHYT: cơ sở y tế lập bảng kê đề nghị thanh toán phần cùng
chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút Viêm gan C (phụ
lục 4).
+ Trường
hợp bệnh nhân không có thẻ BHYT: cơ sở y tế lập bảng kê đề nghị thanh toán xét
nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C (phụ lục 5).
+ Trường
hợp kết quả giám định các chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C của
người bệnh có thẻ BHYT của các quý trong năm có sự thay đổi theo thông báo của
BHYT: Bản photo (mẫu C80-HD) và
báo cáo đề nghị thanh toán (phụ lục 6) của các
cơ sở y tế.
2. Giữa
Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố và Ban quản lý các dự án hỗ
trợ phòng, chống HIV/AIDS
- Bảng kê
quyết toán kinh phí hỗ trợ dịch vụ trả xét nghiệm của tải lượng vi rút viêm gan
C cho đối tượng không có thẻ BHYT của các cơ sở y tế trên địa bàn bao gồm phần
kinh phí đã thanh toán cho cơ sở (phụ lục 7).
- Báo cáo
tổng hợp quyết toán sử dụng thuốc viêm gan C hàng quý (Phụ lục 8).
- Bảng kê
quyết toán kinh phí hỗ trợ phần cùng chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút viêm
gan C của các cơ sở y tế trên địa bàn bao gồm phần kinh phí đã thanh toán cho
cơ sở (phụ lục 9).
- Bảng tổng
hợp đề nghị thanh toán hỗ trợ chi phí phần cùng chi trả các xét nghiệm tải lượng
vi rút và thuốc viêm gan C cho người tham gia điều trị có thẻ BHYT trong trường
hợp kết quả giám định các chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C của
người bệnh có thẻ BHYT của các quý trong năm có sự thay đổi theo thông báo của
BHYT (phụ lục 10).
3. Cơ sở
y tế chịu trách nhiệm lưu giữ chứng từ gốc đối với chi phí sử dụng thuốc viêm
gan C và xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C./.
Nơi nhận:
-
Theo danh sách;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Cơ quan đầu mối PC HIV/AIDS các tỉnh/TP (để thực hiện);
- Lưu: VT, AIDS.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
PHỤ LỤC 1
Số:
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BIÊN BẢN GIAO NHẬN THUỐC ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN C
Thuộc Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Căn cứ
Quyết định số: ngày
của…… về việc phân bổ, thu hồi thuốc điều trị viêm gan C
Đơn vị nhận
hàng:
Địa chỉ:
Người
liên hệ:
Điện
thoại:
Đơn vị
giao hàng:
Điện
thoại:
STT
|
Tên thuốc
|
Quy cách
|
Nhà sản xuất
|
Đơn vị tính
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (VNĐ)
|
Thành tiền
|
Lô sản xuất
|
Hạn dùng
|
Đơn hàng (hợp đồng)
|
|
Nguồn
thuốc:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
|
|
Biên bản
giao nhận được lập thành 05 bản, cơ sở nhận thuốc giữ 02 bản, đơn vị giao thuốc
giữ 03 bản. Đơn vị nhận thuốc gửi 01 bản về cơ quan đầu mối phòng chống
HIV/AIDS tỉnh/thành phố trước ngày 07 tháng đầu quý tiếp theo, giữ 01 bản lưu tại
đơn vị.
Trường hợp
đơn vị giao thuốc là công ty phân phối thực hiện quyết định phân phối, thu hồi,
điều chuyển thuốc của Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Công ty gửi 01 bản về Cục
Phòng chống HIV/AIDS (BQLDATW) trước ngày 15 tháng đầu của Quý tiếp theo, giữ
02 bản. Trường hợp đơn vị giao thuốc là một cơ sở y tế thuộc địa bàn tỉnh thực
hiện điều tiết thuốc theo Quyết định của cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS
tỉnh/thành phố, CSYT gửi 01 BBGN xuất thuốc cho cơ sở y tế khác về cơ quan đầu
mối phòng chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố trước ngày 07 tháng đầu quý tiếp theo.
Ngày
tháng năm
BÊN GIAO HÀNG
|
Ngày
tháng năm
BÊN NHẬN HÀNG
|
Người
giao hàng
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
|
Thủ trưởng
đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)
|
Người
nhận hàng
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
|
Thủ trưởng
đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 2
Tỉnh/thành
phố:
Cơ sở
KCB:
Mã CSKCB:
BÁO CÁO QUYẾT TOÁN THUỐC ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN C
Thuộc Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Quý năm
Số TT
|
Tên thuốc
|
Hạn dùng
|
Lô sản xuất
|
Đơn vị tính
|
Đơn giá
|
Tồn đầu kỳ
|
Nhận trong kỳ
|
Sử dụng và quyết toán trong kỳ
|
Tồn cuối kỳ
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
Người lập báo cáo
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
|
Ngày tháng năm 202…….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 3
Cơ sở
KCB……….
Mã cơ sở KCB……….
GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG CHI PHÍ
Xét nghiệm tải lượng vi
rút viêm gan C trong khám, chữa bệnh cho người nhiễm HIV, người điều trị
methadone do Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Quý ...... năm .........
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
Tổng số bệnh nhân
|
Giá xét nghiệm
|
Tổng kinh phí
|
Tổng kinh phí đề nghị tạm ứng
|
Ghi chú
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4) = (2) x (3)
|
(5)=(4) * 50%
|
|
1
|
Số người
bệnh không có thẻ BHYT
|
|
|
|
|
2
|
Số người
bệnh có thẻ BHYT
|
|
|
|
Hỗ trợ
chi phí cùng chi trả đối với xét nghiệm
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Thông tin
thanh toán:
Tên đơn vị
tiếp nhận (Chủ tài khoản):
Số Tài
khoản:
Tên ngân
hàng:
Người lập
(Ký, họ tên)
|
.........
ngày ...... tháng ....... năm ...........
Thủ trưởng/Cán bộ phụ trách đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 4
Tỉnh/thành
phố:
Cơ sở KCB:
Mã cơ sở KCB:
BẢNG KÊ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN HỖ TRỢ
CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ XÉT NGHIỆM TẢI LƯỢNG VI RÚT VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM
GAN C CHO NGƯỜI NHIỄM HIV, NGƯỜI ĐIỀU TRỊ METHADONE THAM GIA ĐIỀU TRỊ CÓ THẺ
BHYT
Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Quý Năm
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
MÃ THẺ
|
CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TOÁN
|
Tổng cộng
|
Quỹ BHYT chi trả
|
Chi phí đồng chi trả XN tải lượng vi rút và thuốc điều trị viêm
gan C do Dự án hỗ trợ
|
Cộng
|
Đồng chi trả XN tải lượng vi rút
|
Thuốc
|
A
|
B
|
1=2+3
|
2
|
3=4+5
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
Ghi chú: Mã thẻ
khớp với cột E, 2 khớp với cột 11, 3 khớp với cột 17 tại báo cáo mẫu C79-HD ban
hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC 5 khớp với cột sử dụng và quyết toán
trong kỳ của báo cáo quyết toán thuốc tại phụ lục 2 cùng thời điểm quyết toán.
Thông tin
chuyển tiền:
Tên đơn vị:
Số tài
khoản:
tại
ngân hàng/kho bạc:
Người lập
(Ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Ngày tháng năm …….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 5
Cơ sở
KCB……….
Mã cơ sở KCB……….
BẢNG ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Xét nghiệm tải lượng VR
viêm gan C trong khám, chữa bệnh cho người nhiễm HIV, người điều trị methadone
do Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023
(cho người
bệnh không có thẻ BHYT)
Quý.......Năm........
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
Mã bệnh nhân
|
Ngày xét nghiệm
|
Đơn vị làm xét nghiệm
|
Số lượng
|
Đơn giá
|
Thành tiền
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7) = (5) x (6)
|
(8)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
Người lập
(Ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng/Phụ trách kế toán
(Ký, họ tên)
|
….Ngày…tháng….năm …..
Thủ trưởng/Cán bộ phụ trách đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 6
Tỉnh/thành
phố:
Cơ sở KCB:
Mã cơ sở KCB:
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ XÉT NGHIỆM TẢI LƯỢNG VI RÚT VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN C CHO NGƯỜI NHIỄM HIV VÀ NGƯỜI ĐIỀU TRỊ METHADONE THAM GIA ĐIỀU TRỊ CÓ
THẺ BHYT
Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Năm………………
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
QUÝ
|
CHI PHÍ ĐỒNG CHI TRẢ, THUỐC ĐÃ QUYẾT TOÁN
|
CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN ĐÃ ĐƯỢC BHXH GIÁM ĐỊNH
|
CHÊNH LỆCH
|
Cộng
|
Đồng chi trả XN tải lượng vi rút
|
Thuốc
|
Cộng
|
Đồng chi trả XN tải lượng vi rút
|
Thuốc
|
|
A
|
B
|
1=2+3
|
2
|
3
|
4=5+6
|
5
|
6=3
|
7=4-1
|
1
|
Quý 1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Quý 2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Quý 3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Quý 4
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
Ghi chú: 1,2,3 khớp
với cột 3,4,5 của báo cáo quý tại phụ lục 3
4 khớp với
cột 19 phần B tại báo cáo mẫu C80-HD ban hành kèm theo Thông tư số
102/2018/TT-BTC
6 khớp với
cột sử dụng và quyết toán trong kỳ của báo cáo quyết toán thuốc tại phụ lục 2
cùng thời điểm quyết toán.
Thông tin
chuyển tiền:
Tên đơn vị:
Số tài
khoản: tại ngân hàng/kho bạc:
Người lập
(Ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Ngày tháng năm …….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 7
SỞ Y TẾ
.................
Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố ……..
BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN
Xét nghiệm tải lượng vi
rút viêm gan C trong khám, chữa bệnh cho người nhiễm HIV, người điều trị
methadone tại các tỉnh/thành phố Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài
trợ giai đoạn 2021-2023 cho người bệnh không có thẻ BHYT
Quý........Năm........
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
Đơn vị
|
Số lượng xét nghiệm
|
Giá xét nghiệm
|
Thành tiền
|
Kinh phí đã tạm ứng
|
Kinh phí còn lại đề nghị thanh toán
|
Thông tin thanh toán của cơ sở y tế
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5) = (3) x (4)
|
(6)
|
(7) = (5) - (6)
|
(8)
|
1
|
Cơ sở
....
|
|
|
|
|
|
Chủ tài
khoản
Số Tài
khoản:
Tên
ngân hàng:
|
2
|
Cơ sở
....
|
|
|
|
|
|
Chủ tài
khoản
Số Tài
khoản:
Tên
ngân hàng:
|
3
|
Cơ sở
....
|
|
|
|
|
|
Chủ tài
khoản
Số Tài
khoản:
Tên
ngân hàng:
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
Người lập
(Ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
….Ngày…tháng….năm …..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 8
Sở Y tế:
Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố ……..
BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN THUỐC
Quý năm
Số TT
|
Tên thuốc
|
Hạn dùng
|
Lô sản xuất
|
Đơn vị tính
|
Đơn giá
|
Tồn đầu kỳ
|
Nhận trong kỳ
|
Sử dụng và quyết toán trong kỳ
|
Tồn cuối kỳ
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
Số lượng
|
Thành tiền
|
1
|
Cơ sở
KCB a
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tên thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cộng
|
|
|
|
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
2
|
Cơ sở
KCB b
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tên thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cộng
|
|
|
|
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n
|
Cơ sở
KCB n
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tên thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cộng
|
|
|
|
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
|
xxx
|
Người lập báo cáo
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
|
Ngày tháng năm 202 …….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 9
SỞ Y TẾ:
Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố ……..
BẢNG KÊ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN HỖ TRỢ
CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ CÁC XÉT NGHIỆM TẢI LƯỢNG VI RÚT VIÊM GAN C VÀ THUỐC
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C
Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Quý Năm
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
TÊN CƠ SỞ KCB
|
THÔNG TIN CHUYỂN TIỀN
|
SỐ TIỀN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN KỲ NÀY
|
CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TOÁN
|
Tổng cộng
|
Quỹ BHYT chi trả
|
Chi phí đồng chi trả các XN tải lượng vi rút và thuốc viêm gan C
do dự án hỗ trợ
|
cộng
|
Đồng chi trả XN tải lượng vi rút
|
Thuốc
|
A
|
B
|
c
|
1=5
|
2=3+4
|
3
|
4=5+6
|
5
|
6
|
1
|
Cơ sở
KCB a
|
Tên tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số tài
khoản
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
|
|
tên
ngân hàng/kho bạc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Cơ sở
KCB b
|
Tên tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số tài
khoản
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
|
|
tên
ngân hàng/kho bạc
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
……
|
|
|
|
|
|
|
n
|
Cơ sở
KCB n
|
Tên tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số tài
khoản
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
|
|
tên
ngân hàng/kho bạc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
Người lập
(Ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Ngày tháng năm …….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 10
SỞ Y TẾ:
Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố ……..
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ
THANH TOÁN HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ CÁC XÉT NGHIỆM TẢI LƯỢNG VI RÚT VÀ
THUỐC VIÊM GAN C CHO NGƯỜI NHIỄM HIV VÀ NGƯỜI ĐIỀU TRỊ METHADONE THAM GIA ĐIỀU
TRỊ CÓ THẺ BHYT
Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn
2021-2023
Năm …………..
Đơn vị tính: VNĐ
STT
|
TÊN CƠ SỞ KCB
|
THÔNG TIN CHUYỂN TIỀN
|
CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TOÁN
|
CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN ĐÃ ĐƯỢC BHXH GIÁM ĐỊNH
|
CHÊNH LỆCH SỐ TIỀN THANH TOÁN
|
Cộng
|
Đồng chi trả XN tải lượng vi rút
|
Thuốc
|
cộng
|
Đồng chi trả XN tải lượng vi rút
|
Thuốc
|
|
A
|
B
|
C
|
1=2+3
|
2
|
3
|
4=5+6
|
5
|
6=3
|
7=4-1
|
1
|
Cơ SỞ
KCB a
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 1
|
Tên tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 2
|
Số tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 3
|
tên
ngân hàng/kho bạc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
2
|
Cơ Sở
KCB b
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 1
|
Tên tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 2
|
Số tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 3
|
tên
ngân hàng/kho bạc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
n
|
CƠ SỞ
KCB n
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 1
|
Tên tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 2
|
Số tài
khoản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 3
|
tên
ngân hàng/kho bạc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quý 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
Tổng cộng
|
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
xxx
|
Người lập
(Ký, họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Ngày tháng năm …….
Thủ trưởng đơn vị
|
Danh sách gửi công văn
I. Sở Y tế
và Trung tâm kiểm soát bệnh tật các tỉnh, thành phố, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh
Hải Dương
1. An
Giang
2. Bình
Dương
3. Bà Rịa
Vũng Tàu
4. Bắc
Giang
5. Bắc
Ninh
6. Cần
Thơ
7. Cà Mau
8. Đồng
Nai
9. Đồng
Tháp
10. Điện
Biên
11. Hà Nội
12. Hải
Dương
13. Hải
Phòng
14. Khánh
Hòa
15. Kiên
Giang
16. Lai
Châu
17. Lào
Cai
18. Long
An
19. Nam Định
20. Nghệ
An
21. Ninh
Bình
22. Phú
Thọ
23. Quảng
Ninh
24. Sơn
La
25. Sóc
Trăng
26. Tây
Ninh
27. Thái
Bình
28. Thái
Nguyên
29. Thanh
Hóa
30. TP Hồ
Chí Minh
31. Vĩnh
Phúc
32. Yên
Bái