Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế

Số hiệu	63/2005/NĐ-CP
Cơ quan ban hành	Chính phủ
Ngày ban hành	16/05/2005
Ngày công báo	Đã biết
Lĩnh vực	Bảo hiểm,Thể thao - Y tế

Loại văn bản	Nghị định
Người ký	Phan Văn Khải
Ngày có hiệu lực	Đã biết
Số công báo	Đã biết
Tình trạng	Đã biết

CHÍNH PHỦ ********	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********
Số: 63/2005/NĐ-CP	Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2005

NGHỊ ĐỊNH

CỦA CHÍNH PHỦ SỐ 63/2005/NĐ-CP NGÀY 16 THÁNG 5 NĂM 2005 BAN HÀNH ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

CHÍNH PHỦ

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính,

NGHỊ ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Nghị định này Điều lệ Bảo hiểm y tế.

Điều 2. Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2005 và thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế. Các quy định trước đây trái với quy định tại Nghị định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính và các Bộ, ngành liên quan hướng dẫn thi hành Nghị định này.

Điều 4. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.

Phan Văn Khải

(Đã ký)

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ)

Chương 1:

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Mục tiêu chung

1. Bảo hiểm y tế quy định trong Điều lệ này là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.

2. Bảo hiểm y tế theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Điều lệ này, các thuật ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia.

2. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.

3. Người bệnh bảo hiểm y tế là người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự nguyện, khi khám, chữa bệnh được hưởng chế độ khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.

4. Thân nhân bao gồm các đối tượng là: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật.

5. Thẻ bảo hiểm y tế là một loại chứng chỉ xác định người đứng tên đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ và được hưởng các quyền lợi về khám, chữa bệnh theo quy định, do cơ quan có thẩm quyền về bảo hiểm y tế cấp.

6. Phí bảo hiểm y tế là số tiền mà người tham gia bảo hiểm y tế, người sử dụng lao động hoặc ngân sách nhà nước phải đóng cho Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định.

7. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế.

8. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế nhà nước và cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

9. Phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế bao gồm các quyền lợi về khám, chữa bệnh, chăm sóc, phục hồi sức khỏe hoặc bằng tiền mặt mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.

10. Dịch vụ kỹ thuật cao là những kỹ thuật y học phức tạp, chuyên sâu, khi thực hiện đòi hỏi người làm phải có trình độ, kỹ năng tay nghề cao hoặc phải sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, vật tư y tế đắt tiền có chi phí lớn.

11. Hình thức thanh toán bảo hiểm y tế là các biện pháp, cách thức được áp dụng theo quy định để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của cơ quan quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc với người tham gia bảo hiểm y tế.

12. Thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán do cơ quan quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế thực hiện trực tiếp bằng tiền mặt cho người tham gia bảo hiểm y tế, không qua cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

13. Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên quy định về mức phí của các loại dịch vụ y tế mà người bệnh bảo hiểm y tế sử dụng.

14. Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức khoán cố định cho mỗi đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định. Khi thực hiện hình thức thanh toán này, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không được thu thêm bất cứ khoản chi phí nào khác.

15. Thanh toán theo nhóm bệnh là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của mỗi loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán xác định.

Điều 3. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng sau:

1. Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:

a) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước;

b) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp;

c) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam;

d) Doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp;

đ) Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

e) Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội;

g) Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang;

h) Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

i) Các trường giáo dục mầm non;

k) Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác;

l) Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;

m) Các tổ chức khác có sử dụng lao động.

2. Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.

3. Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

4. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

5. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

6. Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng.

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20 tháng 6 năm 1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13 tháng 10 năm 1981 của Hội đồng Bộ trưởng.

8. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

9. Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng.

10. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 của Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Người cao tuổi.

11. Các đối tượng được khám, chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo.

12. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên.

13. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng.

14. Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 Điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Điều 4. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn đối với người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Mục tiêu, nguyên tắc, các hình thức tổ chức, quản lý bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định tại các Điều 24, 25, 26 và Điều 27 của Điều lệ này.

Điều 5. Quỹ Bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn sau:

a) Tiền thu phí bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động và người tham gia bảo hiểm y tế đóng;

b) Các khoản nhà nước đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác của nhà nước (nếu có);

c) Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng Quỹ Bảo hiểm y tế;

d) Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

đ) Các khoản thu hợp pháp khác.

2. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng cho người tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng và các khoản chi phí khác theo quy định.

Điều 6. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ được thiết kế để dễ nhận biết, tiện lợi và phù hợp trong quản lý và sử dụng.

2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành mẫu, thống nhất quản lý và phát hành thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng bảo hiểm y tế đúng quy định. Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ phải đảm bảo tính liên tục, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

a) Đóng bảo hiểm y tế lần đầu;

b) Tiếp tục đóng bảo hiểm y tế sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

5. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong những trường hợp sau:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành;

c) Người có tên trong thẻ đã chết;

d) Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá ....

Chương 2:

CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 7. Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, gồm:

1. Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh.

2. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.

4. Máu, dịch truyền.

5. Các thủ thuật, phẫu thuật.

6. Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.

7. Chi phí khám thai, sinh con.

8. Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng là người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.

Điều 8. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

1. Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định tại Điều 7 của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định tại khoản 2 của Điều này.

2. Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nhưng không vượt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp.

3. Người bệnh bảo hiểm y tế tự thanh toán khoản chi phí vượt mức tối đa quy định tại khoản 2 Điều này, trừ các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 9, 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất quy định.

Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ cho tổ chức bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

2. Các cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội tham gia khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn, kỹ thuật và chấp hành các quy định về chế độ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế như các cơ sở y tế nhà nước.

Điều 10. Đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và được khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo hệ thống tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 8 của Điều lệ này khi:

a) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khỏe;

b) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

c) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu;

d) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đăng ký ban đầu, không theo tuyến điều trị đối với một số trường hợp đặc biệt được quy định cụ thể riêng theo thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm xã hội và người sử dụng lao động.

Điều 11. Thanh toán trong các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân

1. Trong các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội; khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định tại Điều 7 của Điều lệ này.

2. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo đúng tuyến đã đăng ký tại các cơ sở y tế tư nhân thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế theo giá viện phí của cơ sở y tế nhà nước ở tuyến tương đương.

Người có thẻ bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có) giữa chi phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế trong các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này.

Điều 12. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:

1. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.

3. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh.

4. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính.

5. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.

6. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.

7. Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần.

8. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.

Điều 13. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán dưới hai hình thức:

1. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bên.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 của Điều lệ này.

Điều 14. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh

1. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Thanh toán theo phí dịch vụ;

b) Thanh toán theo định suất;

c) Thanh toán theo nhóm bệnh;

d) Hình thức thanh toán thích hợp khác.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế và Tài chính.

3. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

CHƯƠNG 3:

TRÁCH NHIỆM, PHƯƠNG THỨC VÀ MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

Điều 15. Phí bảo hiểm y tế và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế bắt buộc

1. Các đối tượng quy định tại các khoản 1và khoản 2 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng tháng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%.

2. Các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động: mức phí bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội, do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng.

3. Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng trợ cấp theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04 tháng 8 năm 2000 của Thủ tướng Chính phủ và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9 và khoản 12 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành.

4. Các đối tượng quy định tại khoản 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí đóng tạm thời là 50.000 đồng/người/năm.

5. Các đối tượng quy định tại khoản 13 Điều 3 của Điều lệ này (lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt Nam được cấp học bổng): mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng có trách nhiệm đóng.

6. Ngân sách nhà nước bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 10 năm 1995 và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và khoản 12 Điều 3 của Điều lệ này. Quỹ Bảo hiểm xã hội bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội từ ngày 01 tháng 10 năm 1995.

7. Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc khi cần thiết.

8. Khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí bảo hiểm y tế cho người lao động (trong trường hợp này, phí bảo hiểm y tế được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp).

9. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, nếu tham gia các hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện khác thì ngoài mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên phải tự đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ bảo hiểm y tế tự nguyện được hưởng.

Điều 16. Phương thức đóng bảo hiểm y tế

1. Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau đây gọi là người sử dụng lao động) quản lý đối tượng quy định tại Điều 3 của Điều lệ này trích tiền đóng bảo hiểm y tế và thu tiền đóng bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hoặc mức đóng được quy định tại Điều 15 của Điều lệ này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội định kỳ hàng tháng đối với những đối tượng vừa thực hiện bảo hiểm xã hội vừa thực hiện bảo hiểm y tế và ít nhất 3 tháng một lần đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp đặc biệt, tổ chức bảo hiểm xã hội và người sử dụng lao động có thể thỏa thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế dài hạn ngoài quy định tại khoản 1 Điều này.

Chương 4:

QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 17. Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền:

a) Được khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế như quy định tại Chương II của Điều lệ này;

b) Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội để được quản lý, chăm sóc sức khỏe và khám, chữa bệnh;

c) Được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý;

d) Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh bảo đảm quyền lợi theo quy định của Điều lệ này;

đ) Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn;

b) Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh;

c) Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế;

d) Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội, của cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh.

Điều 18. Quyền và trách nhiệm của người sử dụng lao động

1. Người sử dụng lao động có quyền:

a) Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám, chữa bệnh không đúng với quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

b) Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định.

2. Người sử dụng lao động có trách nhiệm:

a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế;

b) Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp của người tham gia đóng bảo hiểm y tế khi tổ chức bảo hiểm y tế yêu cầu và thực hiện chế độ đóng bảo hiểm y tế theo quy định;

c) Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh toán bảo hiểm y tế cho người lao động của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

Điều 19. Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm xã hội

1. Tổ chức bảo hiểm xã hội có quyền:

a) Yêu cầu người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế; cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;

b) Tổ chức các đại lý phát hành thẻ bảo hiểm y tế;

c) Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định để khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế;

d) Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

đ) Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh;

e) Thu giữ các chứng từ và thẻ bảo hiểm y tế giả mạo để chuyển cho các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật;

g) Kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

a) Tổ chức triển khai, thực hiện các chương trình bảo hiểm y tế, mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện theo quy định tại Điều lệ này;

b) Thu tiền đóng phí bảo hiểm y tế, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế;

c) Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn để đăng ký;

d) Quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời;

đ) Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

e) Tổ chức thông tin, tuyên truyền về bảo hiểm y tế;

g) Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền;

h) Thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, thanh tra và kiểm tra;

i) Nghiên cứu, xây dựng kế hoạch và trình cơ quan có thẩm quyền ban hành các giải pháp mở rộng, phát triển bảo hiểm y tế nhằm thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân;

k) Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền các biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, cải tiến hình thức thanh toán, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế.

Điều 20. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám, chữa bệnh có quyền:

a) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám, chữa bệnh đã ký;

b) Khám, chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định chuyên môn;

c) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội cung cấp số liệu về số người đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

d) Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với tổ chức bảo hiểm xã hội hoặc những yêu cầu không phù hợp với quy chế chuyên môn bệnh viện do Bộ Y tế ban hành;

đ) Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định;

e) Khiếu nại với các cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế hoặc khởi kiện ra toà khi phát hiện tổ chức bảo hiểm xã hội vi phạm hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế;

c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm, chuyển viện và các dịch vụ y tế khác một cách an toàn, hợp lý cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế;

d) Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ tổ chức bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế;

đ) Kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm xã hội những trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế và lạm dụng chế độ bảo hiểm y tế;

e) Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo đúng quy định;

g) Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra liên quan đến bảo hiểm y tế.

Chương 5:

QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 21. Quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế

1. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

2. Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế.

Điều 22. Chế độ kế toán và báo cáo tài chính

Tổ chức bảo hiểm xã hội phải thực hiện chế độ kế toán và chế độ báo cáo tài chính của Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Điều 23. Công khai tài chính

Sau khi kết thúc năm tài chính, tổ chức bảo hiểm xã hội phải công bố các báo cáo tài chính về sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Chương 6:

BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Điều 24. Mục tiêu

Bảo hiểm y tế tự nguyện quy định tại Điều lệ này nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.

Điều 25. Đối tượng, nguyên tắc

1. Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.

2. Bảo hiểm y tế tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính hoặc theo nhóm đối tượng trên cơ sở có tổ chức, dựa vào cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng tự nguyện tham gia.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám, chữa bệnh phù hợp với mức đóng và loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đã lựa chọn.

4. Nhà nước khuyến khích việc đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, trên cơ sở tuân thủ mục tiêu quy định tại Điều 24 của Điều lệ này. Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc đăng ký và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định tại Điều lệ này.

5. Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy động sự đóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện của nhân dân.

Điều 26. Hình thức, quyền lợi và mức phí bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;

b) Bảo hiểm bổ sung ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc;

c) Bảo hiểm y tế cộng đồng; bảo hiểm y tế hộ gia đình và các loại hình bảo hiểm y tế khác.

2. Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi được hưởng và khung đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện trên cơ sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi được hưởng, điều kiện kinh tế - xã hội và số người tham gia của các nhóm đối tượng. Trên cơ sở quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho phù hợp với mỗi nhóm đối tượng và điều kiện kinh tế - xã hội của từng địa phương.

3. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện với các mức và được hưởng quyền lợi theo quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện. Bộ Y tế thống nhất với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để thực hiện thí điểm hình thức bảo hiểm y tế này.

Điều 27. Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện.

2. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện được trích một phần kinh phí trên tổng thu bảo hiểm y tế tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện và chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng. Tỷ lệ kinh phí được trích do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cụ thể.

3. Sau mỗi năm hoạt động, nếu Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện có kết dư thì chuyển toàn bộ số kết dư sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu tổng số thu của Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện nhỏ hơn tổng số chi thì được phép dùng nguồn kết dư của Quỹ Bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

4. Liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Chương 7:

TỔ CHỨC, QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 28. Hệ thống tổ chức

1. Thủ tướng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo Điều lệ này thống nhất, đồng bộ từ trung ương đến địa phương.

2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều lệ này.

Điều 29. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên phạm vi cả nước.

2. Chính phủ giao Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế với những nội dung sau:

a) Chủ trì, phối hợp xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền;

b) Xây dựng và ban hành theo thẩm quyền các quy định, tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuật đối với các cơ sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế;

c) Hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra, giải quyết các vướng mắc trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

3. Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình có trách nhiệm thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

4. Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố với các nội dung:

a) Chỉ đạo, tổ chức triển khai chính sách về bảo hiểm y tế, bao gồm cả bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện trên địa bàn tỉnh, thành phố;

b) Kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và giải quyết các vướng mắc liên quan đến việc khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố.

Chương 8:

KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT, GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI, TỐ CÁO VÀ XỬ LÝ VI PHẠM

Điều 30. Khen thưởng

Tổ chức, cá nhân có thành tích trong sự nghiệp bảo hiểm y tế được khen thưởng theo quy định của pháp luật về thi đua, khen thưởng.

Điều 31.Giải quyết khiếu nại, tố cáo

1. Tổ chức, cá nhân có quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm các quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Khi xảy ra khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất sự việc tổ chức bảo hiểm xã hội, cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền, cơ quan thanh tra hoặc Tòa án giải quyết theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.

3. Bộ Y tế chịu trách nhiệm giải quyết khiếu nại, tố cáo trong lĩnh vực khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bộ Tài chính giải quyết khiếu nại, tố cáo trong lĩnh vực quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế. Bộ Nội vụ giải quyết các khiếu nại, tố cáo trong lĩnh vực quản lý cán bộ làm công tác bảo hiểm y tế. Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương giải quyết các khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế ở địa phương theo quy định của pháp luật và theo thẩm quyền.

4. Bộ Y tế chủ trì thành lập đoàn công tác liên ngành để giải quyết các trường hợp khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế liên quan đến phạm vi quản lý nhà nước của nhiều bộ, ngành và cơ quan.

Điều 32. Xử lý vi phạm

1. Người nào vi phạm các quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế thì tùy theo mức độ vi phạm sẽ bị xử lý kỷ luật, xử lý vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự; nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Bộ Y tế, Bộ Tài chính, cơ quan Thanh tra chuyên ngành, Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trong phạm vi nhiệm vụ và quyền hạn của mình có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, thanh tra, phát hiện và xử lý các vi phạm.

Điều 33. Kiểm tra, thanh tra về bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm xã hội chịu sự kiểm tra, thanh tra của các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền và cơ quan thanh tra chuyên ngành về những vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế.

2. Việc thanh tra, kiểm tra phải được thực hiện đúng chức năng, đúng thẩm quyền và đúng trình tự, thủ tục theo quy định của pháp luật. Khi tiến hành thanh tra phải có quyết định của người có thẩm quyền; khi kết thúc phải có biên bản kết luận.

Chương 9:

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 34. Hiệu lực thi hành

1. Điều lệ này có hiệu lực thi hành theo hiệu lực của Nghị định ban hành Điều lệ này.

2. Các quy định trước đây về bảo hiểm y tế trái với quy định tại Điều lệ này đều bãi bỏ.

Điều 35. Hướng dẫn thi hành

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các Bộ, ngành liên quan hướng dẫn việc thi hành Điều lệ này.

Tiện ích dành riêng cho tài khoản TVPL Basic và TVPL Pro

Tải về Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế

Tải văn bản gốc Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế

THE GOVERNMENT -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM Independence - Freedom - Happiness ----------
No. 63/2005/ND-CP	Hanoi, May 16, 2005

DECREE

PROMULGATING THE MEDICAL INSURANCE REGULATION

THE GOVERNMENT

Pursuant to the December 25, 2001 Law on Organization of the Government;
At the proposals of the Minister of Health and the Minister of Finance,

DECREES:

Article 1.- To promulgate together with this Decree the Medical Insurance Regulation.

Article 2.- This Decree takes effect from July 1, 2005 and replaces the Government’s Decree No. 58/1998/ND-CP of August 13, 1998, promulgating the Medical Insurance Regulation. All previous regulations contrary to the provisions of this Decree are hereby annulled.

Article 3.- The Ministry of Health shall assume the prime responsibility for, and coordinate with the Ministry of Finance and the concerned ministries and branches in, guiding the implementation of this Decree.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

ON BEHALF OF THE GOVERNMENT
PRIME MINISTER

Phan Van Khai

MEDICAL

INSURANCE REGULATION
(Promulgated together with the Government’s Decree No. 63/2005/ND-CP of May 16, 2005)

Chapter I

GENERAL PROVISIONS

Article 1.- General objectives

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

2. Medical insurance under this Regulation is of a social and not-for-profit nature, aiming to achieve equality and efficiency in medical examination and treatment and participation by all the people.

Article 2.- Interpretation of terms

In this Regulation, the following terms are construed as follows:

1. Compulsory medical insurance means a form of medical insurance in which participation is compulsory.

2. Voluntary medical insurance means a form of medical insurance in which participation is voluntary.

3. Medically insured patients mean patients who have compulsory or voluntary medical insurance cards, and, when having medical examination or treatment, are entitled to the regime of medical examination and treatment and payment of medical examination and treatment expenses according to regulations of competent agencies.

4. Relatives include blood father and mother; blood father and mother of one’s spouse; adoptive father and mother or lawful nurturing person of oneself and one’s spouse; spouse; blood children, lawfully adopted children under 18 years; blood children or lawfully adopted children who are full 18 years or older but disabled, thus having no working capacity according to the provisions of law.

5. Medical insurance card means a certificate showing that its bearer has fulfilled his/her obligations and is entitled to medical examination and treatment benefits according to regulations, which is issued by a competent medical insurance agency.

6. Medical insurance premium means a sum of money payable by medical insurance participants, labor users or the state budget to the Medical Insurance Fund according to regulations.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

8. Medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance mean state-owned and private medical establishments which have signed contracts with medical insurance agencies on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers.

9. Scope of medical insurance benefits covers medical examination and treatment, health care and rehabilitation or pecuniary benefits which medical insurance participants are entitled to according to regulations of competent agencies.

10. Hi-tech services mean complicated and specialized medical techniques which must be performed by highly qualified or skilled persons or with expensive modern medical equipment and supplies.

11. Forms of medical insurance payment mean methods and modes which are applied according to regulations to payment of medical examination and treatment expenses by the Medical Insurance Fund-managing agency to medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance or medical insurance participants.

12. Direct payment means a form of payment in cash made by the Medical Insurance Fund-managing agency directly to medical insurance participants , not through medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance.

13. Payment based on service charge means a form of payment based on the rates of charges applicable to medical services used by medically insured patients.

14. Payment based on fixed amount means a form of payment based on the fixed package sum per card registered with medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance for a given period of time. When applying this form of payment, medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance are not permitted to collect any other charges.

15. Payment based on group of diseases means a form of payment based on expenses for a specific disease or group of diseases already diagnosed.

Article 3.- Subjects of compulsory medical insurance

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

1. Vietnamese laborers (hereinafter referred to as laborers for short) working under labor contracts with a term of full 3 months or more and labor contracts with an indefinite term in enterprises of all economic sectors, agencies, non-business units and armed forces units as follows;

a/ Enterprises established and operating under the State Enterprise Law;

b/ Enterprises established and operating under the Enterprise Law;

c/ Enterprises established and operating under the Law on Foreign Investment in Vietnam;

d/ Enterprises in the fields of agriculture, forestry, fishery and salt-making;

e/ Cooperatives established and operating under the Cooperative Law;

f/ Enterprises of political organizations or socio-political organizations;

g/ State agencies, non-business units, political organizations, socio-political organizations, socio-politic-professional organizations, socio-professional organizations, other social organizations; armed force units;

h/ Commune, ward or township health stations;

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

j/ Foreign agencies and organizations or international organizations based in Vietnam, except for cases otherwise provided for by international treaties, multilateral or bilateral agreements which the Socialist Republic of Vietnam has signed or acceded to;

k/ Semi-public, people-founded and private establishments in the cultural, health, education and training, scientific, sport and physical training and other non-business branches;

l/ Other organizations employing laborers.

2. Public employees and servants under the Ordinance on Public Employees.

3. People who are enjoying the retirement regime or monthly social insurance allowances.

4. People with meritorious services to the revolution as provided for by law.

5. Resistance war activists and their blood children affected by toxic chemicals used by the US in the wars in Vietnam and currently enjoying monthly allowances.

6. Incumbent National Assembly deputies who are not on the state payroll and payrolls of socio-political organizations; incumbent deputies to People’s Councils at al levels not on the state payroll or not enjoying the monthly social insurance regime.

7. Commune, ward or township cadres who have retired and are enjoying monthly social insurance allowances and old and weak commune cadres who have retired and are enjoying monthly allowances from the state budget under the Government Council’s Decision No. 130/CP of June 20, 1975 and the Ministers’ Council’s Decision No. 111/HDBT of October 13, 1981.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

9. People enjoying social support in the form of monthly allowances.

10. People aged 90 years or more and elderly people defined in Article 6 of the Government’s Decree No. 30/2002/ND-CP of March 26, 2002 stipulating and guiding the implementation of the Ordinance on the Elderly.

11. People entitled to medical examination and treatment under the Prime Minister’s Decision No. 139/2002/QD-TTg of October 15, 2002 on medical examination and treatment for the poor.

12. Veterans in anti-French and anti-US wars other than those who have participated in compulsory medical insurance mentioned above.

13. Foreign students who are studying in Vietnam with the Vietnamese State’s scholarships.

14. For laborers working in enterprises, agencies and organizations defined in Clause 1 of this Article, working under labor contracts with a term of under 3 months, at the expiration of their labor contracts, if they continue working or enter into new labor contracts with the employing enterprises, organizations or individuals, they must participate in compulsory medical insurance.

Article 4.- Participants in voluntary medical insurance

Voluntary medical insurance shall apply to all subjects that need to participate in voluntary medical insurance, including those who have participated in compulsory medical insurance but wish to participate in voluntary medical insurance so as to enjoy higher medical insurance service levels as compared to participants in compulsory medical insurance. The objectives, principles and forms of organization and management of voluntary medical insurance are provided for in Articles 24, 25, 26 and 27 of this Regulation.

Article 5.- The Medical Insurance Fund

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

a/ Medical insurance premiums contributed by labor users and medical insurance participants;

b/ State contributions to medical insurance for subjects according to regulations and other state supports (if any);

c/ Profits generated from lawful measures taken to preserve and develop the Medical Insurance Fund;

d/ Financial supports and aid of organizations and individuals at home or abroad;

e/ Other lawful revenues.

2. The Medical Insurance Fund shall be used to pay medical examination and treatment and functional rehabilitation expenses for medical insurance participants within the scope of their benefits, and other expenses according to regulations.

Article 6.- Medical insurance cards

1. Medical insurance cards shall be issued to medical insurance participants. They shall have a design which is distinctive, convenient and appropriate for use and management.

2. Vietnam Social Insurance shall promulgate the form, uniformly manage and issue medical insurance cards.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

4. For voluntary medical insurance, medical insurance cards shall become valid 30 days after the date of contribution of medical insurance premiums in the following cases:

a/ First-time contribution of medical insurance premiums;

b/ Continued contribution of medical insurance premiums after a period of interruption for any reason.

5. Medical insurance cards shall be invalid in the following cases:

a/ They have expired;

b/ They are issued by incompetent agencies;

c/ Their bearers die;

d/ They have been modified, erased…

Chapter II

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

Article 7.- Scope of benefits of participants in compulsory medical insurance

Bearers of compulsory medical insurance cards shall be entitled to the medical insurance regime for medical examination and treatment of inpatients and outpatients at state-owned and private medical establishments having contracts with social insurance agencies on providing medical examination and treatment for medically insured patients, including:

1. Medical examination, diagnosis, treatment and functional rehabilitation during the treatment period at medical examination and treatment establishments;

2. Medical test, image diagnosis and functional probe;

3. Medicines on the list promulgated by the Ministry of Health;

4. Blood, transfusion fluids;

5. Surgeries, operations;

6. Access to medical supplies, equipment and patient beds;

7. Expenses for prenatal checks and delivery;

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

Article 8.- Payment of medical examination and treatment expenses for participants in compulsory medical insurance

1. Expenses of medical examination and treatment of participants in compulsory medical insurance defined in Article 7 of this Regulation shall be wholly covered by the Medical Insurance Fund at current hospital charge rates set by the State, except for cases using expensive hi-tech services for which payment shall be made according to the provisions of Clause 2 of this Article.

2. Cases using expensive hi-tech services shall be also covered by the Medical Insurance Fund within the maximum payment percentage and amount according to regulations. The Ministry of Health shall coordinate with the Ministry of Finance in drawing up a specific list of hi-tech services and appropriate maximum payments to be made by the Medical Insurance Fund for each hi-tech service.

3. Medically insured patients shall pay by themselves for amounts in excess of the maximum levels provided for in Clause 2 of this Article, except for the subjects defined in Clauses 3, 4, 5, 9, 10 and 11, Article 3 of this Regulation for whom payments shall be made by the Medical Insurance Fund within the limits jointly set by the Ministry of Health and the Ministry of Finance.

Article 9.- Medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance

1. The Ministry of Health shall provide professional and technical standards for medical establishments qualified to provide medical examination and treatment under medical insurance, serving as a basis for social insurance organizations to sign contracts on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers.

2. Private medical establishments signing with social insurance organizations contracts on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers must satisfy all professional and technical standards and observe all regulations on the payment regime for medically insured patients like state-owned ones.

Article 10.- Registration for medical examination and treatment under medical insurance

1. Medical insurance card bearers shall be entitled to select medical establishments for original registration of medical examination and treatment and to receive medical examination and treatment at medical establishments at a professional and technical level suitable to the conditions of their illness.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

a/ They have the medical examination and treatment at the medical examination and treatment establishments registered in their cards for health management and care;

b/ They have medical examination and treatment at other medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance at the recommendation for transfer to hospitals of a suitable technical and professional level according to regulations of the Ministry of Health;

c/ They have medical examination and treatment at medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance in case of emergency;

d/ They have medical examination and treatment at medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance which have not been originally registered or are not at a suitable treatment level for some special cases according to separate specific agreements between social insurance organizations and labor users.

Article 11.- Payment in case of medical examination and treatment at personal requests of medical insurance card bearers; medical examination and treatment at private medical establishments

1. In cases where medical insurance card bearers have medical examination and treatment at their personal requests such as selecting doctors, patient’s rooms, medical examination and treatment establishments and medical services by themselves; having medical examination and treatment at medical establishments at a technical and professional level higher than that stipulated by the Ministry of Health; or having medical examination and/or treatment at medical establishments which do not sign contracts with social insurance organizations; have medical examination and treatment in foreign countries; Medical Insurance Fund shall only cover medical examination and treatment expenses at current hospital charge rates applied by state-owned medical establishments of an appropriate professional level in accordance with the Ministry of Health’s regulations and within the scope of benefits defined in Article 7 of this Regulation.

2. If medical insurance card bearers have medical examination and treatment at the registered level at private medical establishments, the Medical Insurance Fund shall only cover their medical examination and treatment expenses at the hospital charge rates applied by state-owned medical establishments of the equivalent level.

Medical insurance card bearers shall have to pay the difference (if any) between the actual medical examination and treatment expenses and the payment amounts covered by the Medical Insurance Fund in the cases stated in Clause 1 and Clause 2 of this Article.

Article 12.- Cases which shall not benefit from medical insurance

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

1. Treatment of leprosy, specific drugs for the treatment of tuberculosis, malaria, schizophrenia, epilepsy and other diseases, which have been covered by the state budget.

2. Diagnosis and treatment of HIV/AIDS (excluding HIV tests according to medical requirements and the subjects defined in the Prime Minister’s Decision No. 265/2003/QD-TTg of December 16, 2003, on the regime for persons exposed to HIV or infected with HIV/AIDS in occupational accidents or risks); gonorrhea and syphilis.

3. Vaccination, sanatorium, convalescence, early pregnancy tests and diagnosis, health checks, family planning services, and treatment of infertility.

4. Orthopedics and aesthetic plastics, making of artificial limbs, spurious eyes, dentures, optical glasses, hearing-aids.

5. Occupational diseases, labor accidents, war casualties.

6. Treatment expenses in cases of suicide, intentionally caused injuries, drug addiction, or in cases of committing violations of law.

7. Medical expertise; forensic medicine; psychiatric expertise.

8. Cases of medical examination and treatment, functional rehabilitation and birth delivery at home.

Article 13.- Forms of payment of medical examination and treatment expenses covered by medical insurance

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

1. Social insurance organizations make payment to medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance under the contracts signed between them.

2. Social insurance organizations pay medical examination and treatment expenses directly to medically insured patients in the cases stated in Clause 1, Article 11 of this Regulation.

Article 14.- Payment between social insurance agencies and medical examination and treatment establishments

1. Forms of payment between medical insurance agencies and medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance:

a/ Payment based on service charges;

b/ Payment based on fixed amount;

c/ Payment based on group of diseases;

d/ Other appropriate forms of payment.

2. Social insurance organizations shall apply specific forms of payment under the joint guidance of the Ministry of Health and Ministry of Finance.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

Chapter III

RESPONSIBILITY AND MODE FOR PAYMENT OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE PREMIUMS AND PREMIUM LEVELS

Article 15.- Medical insurance premiums and responsibility to pay compulsory medical insurance premiums

1. For subjects defined in Clauses 1 and 2, Article 3 of this Regulation: their monthly medical insurance premiums shall be equal to 3% of their monthly salaries, wages or subsistence allowances plus position-based allowances, working seniority allowances, beyond-bracket seniority allowances, region-based allowances and difference coefficient in reservation (if any), of which 2% shall be paid by labor users and 1%- by laborers.

2. For subjects who are pensioners or provided with working capacity loss allowances: their monthly medical insurance premium shall be equal to 3% of their pensions or social insurance allowances, which shall be paid directly by social insurance agencies.

3. For subjects who are provided with monthly labor accident or occupational disease allowances; rubber workers who are laid off and provided with monthly allowances; those who are provided with allowances under the Prime Minister’s Decision No. 91/2000/QD-TTg of August 4, 2000 and subjects defined in Clauses 4, 5, 6, 7, 8, 9 and 12, Article 3 of this Regulation, their monthly medical insurance premiums shall be equal to 3% of the minimum salary currently in force.

4. For subjects defined in Clauses 10 and 11, Article 3 of this Regulation: a temporary annual premium shall be VND 50,000/person/year.

5. For subjects defined in Clause 13, Article 3 of this Regulation (foreign students studying in Vietnam with Vietnam’s scholarships): their monthly medical insurance premiums shall be equal to 3% of their monthly scholarships, which shall be paid by scholarship-granting agencies.

6. The state budget shall cover payable medical insurance premiums for subjects entitled to social insurance before October 1, 1995 and subjects defined in Clauses 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 and 12, Article 3 of this Regulation. The Social Insurance Fund shall cover payable medical insurance premiums for subjects no longer entitled to social insurance from October 1, 1995.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

8. Labor users in enterprises are encouraged to pay all medical insurance premiums for laborers (in this case, medical insurance premiums 2% shall be accounted into production costs and 1% shall be covered by the enterprises’ funds).

9. If participants in compulsory medical insurance also participate in voluntary medical insurance, they shall have to pay, apart from compulsory medical insurance premiums as stated above, voluntary medical insurance premiums according to regulations for voluntary medical insurance services they are entitled to.

Article 16.- Modes of payment of medical insurance premiums

1. Agencies, enterprises, organizations or individuals (hereinafter referred to as labor users) that manage subjects defined in Article 3 of this Regulation shall deduct or collect medical insurance premiums according to the percentage or at the level stated in Article 15 of this Regulation and pay them to social insurance agencies once a month for those who participate in both social insurance and medical insurance and at least once every three months for other subjects.

2. In special cases, social insurance organizations and labor users may agree under contracts on payment of medical insurance premiums and issue of long-term medical insurance cards in a way different from the provisions of Clause 1 of this Article.

Chapter IV

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES OF PARTIES TO MEDICAL INSURANCE

Article 17.- Rights and responsibilities of medical insurance participants

1. Medical insurance card bearers shall have the rights:

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

b/ To choose one of the convenient primary healthcare establishments at their places of residence or workplaces under the guidance of social insurance organizations for health management and care and medical examination and treatment;

c/ To change their registered primary healthcare establishments at the end of every quarter;

d/ To request social insurance agencies and medical examination and treatment establishments to ensure their benefits according to the provisions of this Regulation;

e/ To lodge complaints or denunciations about violations of this Regulation.

2. Medical insurance card bearers shall have the responsibilities:

a/ To pay medical insurance premiums in full and on time;

b/ To produce their medical insurance cards upon medical examination and treatment;

c/ To preserve and not to let others borrow their medical insurance cards;

d/ To observe regulations and guidance of medical insurance agencies and medical establishments when having medical examination and treatment.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

1. Labor users shall have the rights:

a/ To refuse to meet the requests of social insurance agencies and medical examination and treatment establishments which are contrary to the provisions of this Regulation and guiding documents of competent state agencies;

b/ To complain about acts of violation of this Regulation. Pending the settlement of their complaints, they shall still have to pay medical insurance premiums according to regulations.

2. Labor users shall have the following responsibilities:

a/ To pay medical insurance premiums in full amount and on time according to the provisions of this Regulation;

b/ To supply documents on medical insurance participants’ labor, salaries, wages and allowances at the request of social insurance organizations and implement the medical insurance payment regime according to regulations;

c/ To submit to the supervision and inspection by competent State agencies in the implementation of the regime of contribution and payment of medical insurance premiums for laborers.

Article 19.- Rights and responsibilities of social insurance organizations

1. Social insurance organizations shall have the rights:

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

b/ To organize agents for issuance of medical insurance cards;

c/ To sign contracts with qualified medical examination and treatment establishments on providing medical examination and treatment for medical insurance card bearers;

d/ To request medical examination and treatment establishments to supply dossiers, patients’ records and documents related to the payment of medical examination and treatment expenses covered by medical insurance;

e/ To refuse to pay medical examination and treatment expenses which are contrary to the provisions of the Medical Insurance Regulation or to the terms of contracts signed between social insurance organizations and medical examination and treatment establishments;

f/ To seize fake medical insurance documents and cards and transfer them to the competent state agencies for handling according to the provisions of law;

g/ To propose competent state agencies to handle labor users and laborers that violate this Regulation.

2. Social insurance organizations shall have the responsibilities:

a/ To implement medical insurance programs, attract more participants in compulsory and voluntary medical insurance according to the provisions of this Regulation;

b/ To collect medical insurance premiums, issue, and guide the management and use of, medical insurance cards;

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

d/ To manage the Medical Insurance Fund and pay all medical insurance sums according to regulations and in time;

e/ To inspect and evaluate the implementation of the medical examination and treatment regime and the payment of expenses of medical examination and treatment covered by medical insurance;

f/ To organize the dissemination of information on medical insurance;

g/ To settle complaints about the implementation of the medical insurance regime according to its competence;

h/ To implement the provisions of law and requests of competent agencies regarding the statistical regime, professional operation reports, financial statements, inspection and supervision;

i/ To study, plan and submit to competent agencies for promulgation measures to expand and develop medical insurance in order to realize the goal of medical insurance for all the people;

j/ To study, propose and submit to competent agencies measures to increase the benefits of medical insurance participants, improve forms of payment, ensure the balance of funds for medical examination and treatment covered by medical insurance, and medical insurance-related issues.

Article 20.- Rights and responsibilities of medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance

1. Medical examination and treatment establishments shall have the rights:

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

b/ To provide medical examination and treatment as well as medical services for medically insured patients in strict compliance with professional regulations;

c/ To request social insurance organizations to supply data on the numbers of people who have registered with medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance;

d/ To refuse to meet requests outside this Regulation and the contracts signed with social insurance agencies or requests contrary to hospitals’ professional regulations promulgated by the Ministry of Health;

e/ To use funds paid by social insurance organizations according to regulations;

f/ To complain to competent agencies about violations of this Regulation or initiate lawsuits against breaches of social insurance organizations of contracts on medical examination and/or treatment covered by medical insurance.

2. Medical examination and treatment establishments shall have the responsibilities:

a/ To strictly comply with contracts on medical examinations and treatment covered by medical insurance;

b/ To record, compile and supply documents related to medical examination and treatment for medically insured patients, which shall serve as a basis for the payment of expenses and settlement of medical insurance-related disputes;

c/ To prescribe medicines, biologicals, surgeries or operations, tests, hospital transfer as well as medical services in a safe and reasonable manner for medically insured patients according to professional regulations of the Ministry of Health;

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

e/ To check medical insurance cards, detect and notify social insurance organizations of cases of violating regulations on the use of medical insurance cards and abusing the medical insurance regime;

f/ To manage and use funds paid by social insurance organizations according to regulations;

g/ To implement the provisions of law regarding the statistical regime, professional operation reports, financial statements, inspection and supervision related to medical insurance.

Chapter V

MANAGEMENT AND USE OF THE MEDICAL INSURANCE FUND

Article 21.- Management and use of the Medical Insurance Fund

1. The Medical Insurance Fund constitutes part of the Social Insurance Fund, is managed in a centralized, uniform, democratic and public manner in accordance with the financial management regulations applicable to Vietnam Social Insurance.

2. The Ministry of Finance and the Ministry of Health shall guide in detail the management and use of the Medical Insurance Fund.

Article 22.- Regimes of accounting and financial statements

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

Article 23.- Financial publicity

At the end of a fiscal year, social insurance organizations must publicize financial statements regarding the use of the Medical Insurance Fund in accordance with the provisions of law.

Chapter VI

VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE

Article 24.- Objectives

Voluntary medical insurance provided for in this Regulation aims to realize social policy on medical examination and treatment not for commercial purposes and not according to the provisions of law on insurance business.

Article 25.- Subjects, principles

1. Voluntary medical insurance shall apply to all subjects that need to participate in voluntary medical insurance, including those who have participated in compulsory medical insurance but wish to participate in voluntary medical insurance so as to enjoy higher medical insurance service levels as compared to participants in compulsory medical insurance, and to foreigners working, studying or touring in Vietnam.

2. Voluntary medical insurance is implemented based on administrative territories or groups of subjects in an organized manner and based on agencies and organizations managing voluntary participants.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

4. The State encourages the diversification of forms of voluntary medical insurance on the basis of observance of the objectives defined in Article 24 of this Regulation. The Ministry of Health and the Ministry of Finance shall guide the registration and implementation of voluntary medical insurance in accordance with the provisions of this Regulation.

5. Provincial/municipal People’s Committees shall arrange local budgets and mobilize contributions of agencies, organizations and individuals to support voluntary medical insurance premiums for local people, especially the poor, so that more and more people will participate in voluntary medical insurance.tc "5. Provincial/municipal People’s Committees shall arrange local budgets and mobilize contributions of agencies, organizations and individuals to support voluntary medical insurance premiums for local people, especially the poor, so that more and more people will participate in voluntary medical insurance."

Article 26.- Forms, benefits of voluntary medical insurance and levels of medical insurance premiums

1. Forms of voluntary medical insurance shall include:

a/ Medical examination and treatment insurance for inpatients and outpatients;

b/ insurance additional to compulsory medical insurance;

c/ Community health insurance; household health insurance and other types of medical insurance.

2. The Ministry of Health and the Ministry of Finance shall provide for the scope of benefits and the bracket of voluntary medical insurance premiums on the basis of medical service prices, current benefits, socio-economic conditions and the number of participants for different target groups. On the basis of the regulations of the Ministry of Health and the Ministry of Finance, Vietnam Social Insurance shall determine the specific levels of premiums suitable to each target group and socio-economic conditions of each locality.

3. Participants in compulsory medical insurance may participate in voluntary medical insurance, pay premiums and enjoy benefits according to regulations on voluntary medical insurance. The Ministry of Health shall reach agreement with Vietnam Social Insurance before implementing this form of medical insurance on an experimental basis.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

1. Revenues from voluntary medical insurance shall be accounted, allocated and used to cover medical examination and treatment expenses for participants and serve the cause of development of voluntary medical insurance.

2. Organizations providing voluntary medical insurance may deduct part of total voluntary medical insurance revenues for payment for the collection of premiums, issue of voluntary medical insurance cards and additional payment for propaganda, mobilization and commendation work. The percentage of deduction shall be jointly specified by the Ministry of Health and the Ministry of Finance.

3. After each year of operation, if the Voluntary Medical Insurance Fund has any positive balance, it shall transfer all the balance to the subsequent year for use for medical examination and treatment of participants in voluntary medical insurance. If its total revenue is small than its expenditure, the fund shall be allowed to use the balance of the Compulsory Medical Insurance Fund or other support sources according to regulations to ensure full and timely payment of regimes to beneficiaries according to regulations.

4. The Ministry of Finance and the Ministry of Health shall jointly guide in detail the implementation, management and use of the Voluntary Medical Insurance Fund according to the provisions above and the Financial Management Regulation of Vietnam Social Insurance.

Chapter VII

ORGANIZATION AND MANAGEMENT OF MEDICAL INSURANCE

Article 28.- Organizational system

1. The Prime Minister shall provide for a uniform and synchronous organizational system for implementing medical insurance policies from the central to the grassroots levels.

2. Vietnam Social Insurance is the agency organizing the implementation of medical insurance policies according to the provisions of this Regulation.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

1. The Government performs unified State management over medical insurance nationwide.

2. The Government assigns the Ministry of Health to exercise the function of State management of medical insurance, embracing the following contents:

a/ To assume the prime responsibility for, and coordinate in, formulating laws and policies on medical insurance then submit them to superior authorities for promulgation or promulgate them according to its competence;

b/ To formulate and promulgate according to its competence regulations, professional and technical standards for medical establishments which satisfy all conditions for providing medical examination and treatment for medical insurance participants;

c/ To guide, supervise, inspect, and settle problems in, the implementation of the provisions of law on medical insurance in order to ensure the benefits and responsibilities of medical insurance participants, medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance according to the provisions of law.

3. The Ministry of Finance, the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs and the Ministry of Home Affairs shall, within the scope of their respective tasks and powers, have the responsibility to perform the function of State management over medical insurance.

4. The presidents of provincial/municipal People’s Committees shall have the responsibility to perform the function of State management over medical insurance in their provinces or cities, embracing the following contents:

a/ To direct and organize the implementation of policies on medical insurance, both compulsory and voluntary, in their provinces or cities;

b/ To supervise and inspect the implementation of the provisions of law on medical insurance and settle problems related to medical examination and treatment of medical insurance card bearers in their provinces or cities.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

COMMENDATION, DISCIPLINING, SETTLEMENT OF COMPLAINTS AND DENUNCIATIONS AND HANDLING OF VIOLATIONS

Article 30.- Commendation

Organizations and individuals that have recorded achievements in the cause of medical insurance shall be commended and/or rewarded in accordance with the provisions of law on stimulation and commendation.

Article 31.- Settlement of complaints and denunciations

1. Organizations and individuals shall have the right to complain about or denounce acts that violate the provisions of the Medical Insurance regulation.

2. When medical insurance-related complaints or denunciations are lodged, depending on the nature of the subject matters, competent state agencies, inspection agencies or courts shall settle them according to the provisions of law on complaints and denunciations.

3. The Ministry of Health shall be responsible for settling complaints and denunciations in the domain of medical examination and treatment covered by medical insurance. The Ministry of Finance shall settle complaints and denunciations in the domain of management and use of the Medical Insurance Fund. The Ministry of Home Affairs shall settle complaints and denunciations in the domain of management of medical insurance personnel. Provincial/municipal People’s Committees shall settle medical insurance-related complaints and denunciations in localities according to the provisions of law and their competence.

4. The Ministry of Health shall assume the prime responsibility for setting up joint working teams to settle medical insurance-related complaints and denunciations falling under the scope of state management of many ministries, branches and agencies.

Article 32.- Handling of violations

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

2. The Ministry of Health, the Ministry of Finance, specialized inspectorates, and provincial/municipal People’s Committees shall, within the scope of their respective tasks and powers, have to conduct supervision and inspection to detect and handle violations.

Article 33.- Supervision and inspection related to medical insurance

1. Medical examination and treatment establishments engaged in medical insurance, the Medical Insurance Fund, and social insurance organizations shall submit to the supervision and inspection by competent state management agencies and specialized inspectorates of medical insurance-related issues.

2. The supervision and inspection must be conducted in accordance with the functions, competence, procedures and order as provided for by law. Inspection shall be conducted only when there are decisions of competent persons; upon completion of inspection, conclusion reports must be made.

Chapter IX

IMPLEMENTATION PROVISIONS

Article 34.- Implementation effect

1. This Regulation takes effect as from the effective date of the Decree promulgating this Regulation.

2. All previous regulations on medical insurance contrary to the provisions of this Regulation are hereby annulled.

...

Bạn phải đăng nhập tài khoản TVPL Pro để xem được toàn bộ nội dung văn bản Tiếng Anh

The Ministry of Health shall assume the prime responsibility for, and coordinate with the concerned ministries and branches in, guiding the implementation of this Regulation.

Văn bản được hướng dẫn - [0]

Văn bản được hợp nhất - [0]

Văn bản bị sửa đổi bổ sung - [0]

Văn bản bị đính chính - [0]

Văn bản bị thay thế - [0]

Văn bản được dẫn chiếu - [0]

Văn bản được căn cứ - [0]

Văn bản liên quan ngôn ngữ - [1]

Văn bản đang xem

Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế

Số hiệu:	63/2005/NĐ-CP
Loại văn bản:	Nghị định
Lĩnh vực, ngành:	Bảo hiểm,Thể thao - Y tế
Nơi ban hành:	Chính phủ
Người ký:	Phan Văn Khải
Ngày ban hành:	16/05/2005
Ngày hiệu lực:	Đã biết
Ngày đăng:	Đã biết
Số công báo:	Đã biết
Tình trạng:	Đã biết

Văn bản liên quan cùng nội dung - [0]

Văn bản hướng dẫn - [0]

Văn bản hợp nhất - [0]

Văn bản sửa đổi bổ sung - [0]

Văn bản đính chính - [0]

Văn bản thay thế - [0]

[...] Đăng nhập tài khoản TVPL Basic hoặc TVPL Pro để xem toàn bộ lược đồ văn bản

Điều này được hướng dẫn bởi Mục I Phần 1 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
I . ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí bảo hiểm y tế được áp dụng cụ thể như sau:

1. Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau:
...
2. Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, công chức: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó, cơ quan quản lý cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, công chức, viên chức đóng 1%.
...
3. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%.

4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp BHXH theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%.
...
5. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị-xã hội hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn đại biểu Quốc hội của địa phương. Hội đồng nhân dân từng cấp có trách nhiệm lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó. Ngân sách nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành.

6. Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp ưu đãi xã hội hàng tháng theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4 và 5 trên đây, gồm:
...
7. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan Lao động – Thương binh và Xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách nhà nước.

8. Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ): Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung từ nguồn ngân sách xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là ngân sách xã). Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đối tượng hưởng trợ cấp lập danh sách, đăng ký với cơ quan BHXH và đóng cả 3%.

9. Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm:
...
10. Các đối tượng bảo trợ xã hội: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung.
...
11. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung (không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/người/năm.
...
12. Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh (KCB) cho người nghèo. Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/người/năm. Cơ quan Lao động – Thương binh và Xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn ngân sách nhà nước.

13. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên, bao gồm quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung do ngân sách nhà nước đảm bảo. Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp huyện. Hội cựu chiến binh cấp huyện tổng hợp để trình Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành.

14. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng: Mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 3. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng sau:

1. Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:

a) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước;

b) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp;

c) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam;

d) Doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp;

đ) Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

e) Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội;

g) Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang;

h) Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

i) Các trường giáo dục mầm non;

k) Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác;

l) Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;

m) Các tổ chức khác có sử dụng lao động.

2. Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.

3. Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

4. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

5. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

6. Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng.

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20 tháng 6 năm 1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13 tháng 10 năm 1981 của Hội đồng Bộ trưởng.

8. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

9. Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng.

10. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 của Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Người cao tuổi.

11. Các đối tượng được khám, chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo.

12. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên.

13. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng.

14. Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 Điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 1 và 2 Mục I Thông tư liên tịch 16/2006/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 15/01/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 3. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng sau:

1. Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:

a) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước;

b) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp;

c) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam;

d) Doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp;

đ) Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

e) Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội;

g) Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang;

h) Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

i) Các trường giáo dục mầm non;

k) Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác;

l) Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;

m) Các tổ chức khác có sử dụng lao động.

2. Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.

3. Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

4. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

5. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

6. Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng.

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20 tháng 6 năm 1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13 tháng 10 năm 1981 của Hội đồng Bộ trưởng.

8. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

9. Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng.

10. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 của Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Người cao tuổi.

11. Các đối tượng được khám, chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo.

12. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên.

13. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng.

14. Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 Điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục I Phần 1 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 1 và 2 Mục I Thông tư liên tịch 16/2006/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 15/01/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Việc cấp phát, quản lý và sử dụng thẻ được hướng dẫn bởi Mục II Phần 1 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
II. CẤP PHÁT, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Thẻ BHYT do cơ quan BHXH cấp cho người tham gia BHYT, xác định người đứng tên được hưởng quyền lợi về BHYT trong thời hạn ghi trên thẻ. Thẻ BHYT do BHXH Việt Nam ban hành và thống nhất quản lý trên phạm vi cả nước.

2. Mỗi người tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc chỉ được cấp một thẻ BHYT duy nhất. Trường hợp một người thuộc hai hay nhiều diện tham gia BHYT bắt buộc thì lựa chọn một diện đối tượng theo thứ tự từ trên xuống quy định tại mục I, phần I Thông tư này, quyền lợi BHYT được hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất. Cơ quan, đơn vị, tổ chức lập danh sách đối tượng và cơ quan BHXH có trách nhiệm rà soát không để trùng lặp đối tượng.

3. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay và liên tục kể từ khi đóng BHYT theo đúng quy định. Để đảm bảo cho thẻ BHYT có giá trị liên tục, cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm thực hiện đăng ký gia hạn thẻ BHYT, thông báo sự biến động của đối tượng do mình quản lý với cơ quan BHXH. Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ của cơ quan BHXH phải đảm bảo tính liên tục, kịp thời, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.

4. Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau:

a) Thẻ không phải do cơ quan BHXH ban hành;

b) Hết giá trị sử dụng ghi trên thẻ;

c) Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá, rách rời...

d) Người có tên trên thẻ đã chết hoặc đang bị tù giam;

đ) Sử dụng thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh.

5. Cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm nhận thẻ BHYT do cơ quan BHXH cấp để giao kịp thời cho các đối tượng do mình quản lý. Trường hợp bị mất thẻ BHYT cần báo ngay cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được xét cấp lại nếu có lý do chính đáng.

6. BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể việc cấp phát thẻ BHYT cho các đối tượng đảm bảo nhanh chóng, thuận tiện và chính xác.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 6. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ được thiết kế để dễ nhận biết, tiện lợi và phù hợp trong quản lý và sử dụng.

2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành mẫu, thống nhất quản lý và phát hành thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng bảo hiểm y tế đúng quy định. Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ phải đảm bảo tính liên tục, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

a) Đóng bảo hiểm y tế lần đầu;

b) Tiếp tục đóng bảo hiểm y tế sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

5. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong những trường hợp sau:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành;

c) Người có tên trong thẻ đã chết;

d) Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá ....

Điều này được hướng dẫn bởi Mục I Phần 2 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 2: PHẠM VI QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

I. QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Người có thẻ BHYT bắt buộc còn giá trị sử dụng khi khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú và nội trú ở các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH về KCB cho người có thẻ BHYT (sau đây viết tắt là cơ sở KCB BHYT) được hưởng quyền lợi:

a) Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục quy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB;

b) Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;

c) Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;

d) Máu và các chế phẩm của máu;

đ) Các phẫu thuật, thủ thuật;

e) Khám thai và sinh đẻ;

g) Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh;

h) Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội (quy định tại khoản 6, 7, 10, 11 và 12 mục I phần I Thông tư này), người sinh sống hoặc công tác ở khu vực I, khu vực II khu vực III theo phân định khu vực của Uỷ ban Dân tộc trên cơ sở các tiêu chí quy định tại Thông tư số 41/UB-TT ngày 08/01/1996 của Uỷ ban Dân tộc và Miền núi (nay là Uỷ ban Dân tộc).

2. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB BHYT khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế hoặc trong những trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí hiện hành của nhà nước.

3. Người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:

3.1. Được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (bảy triệu).

3.2. Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng (bảy triệu) trở lên được thanh toán như sau:

a) Đối với đối tượng là người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, bệnh binh và người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ.

b) Đối với người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng (trừ đối tượng quy định tại tiết (a) nêu trên); người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng; người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa; người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng và các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng; người được hưởng chế độ KCB cho người nghèo: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ nhưng tối đa không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu) cho một lần sử dụng dịch vụ đó.

c) Các đối tượng còn lại: Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đó, phần còn lại do người bệnh BHYT tự thanh toán cho cơ sở KCB. Trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7.000.000 (bảy triệu) đồng thì quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 (bảy triệu) đồng .

Ví dụ: Người bệnh BHYT Nguyễn Văn A có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí là 10.000.000 đồng. Theo quy định tại điểm (c) này thì bệnh nhân A được Quỹ BHYT thanh toán 60% x 10.000.000 đồng = 6.000.000 đồng. Mức này thấp hơn 7.000.000 đồng, do vậy bệnh nhân A được Quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 đồng. Phần còn lại 3.000.000 đồng do bệnh nhân A tự thanh toán với bệnh viện.

3.3. Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau khi thống nhất với Bộ Tài chính để cơ quan BHXH có căn cứ thanh toán với các cơ sở KCB.

4. Chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định tại điểm (h), khoản 1, mục I phần II Thông tư này được thanh toán như sau:

a) Trường hợp vận chuyển người bệnh bằng phương tiện của cơ sở KCB, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cho cơ sở KCB với mức thanh toán không quá 0,2 lít xăng/ km vận chuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá hiện hành tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.

b) Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện của cơ sở KCB, cơ sở KCB nơi giới thiệu người bệnh chuyển tuyến thanh toán cho người bệnh với định mức 30.000 đồng/100 km (cho một lượt đi).

5. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB theo yêu cầu riêng:

a) Người có thẻ BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó. Người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá viện phí do nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng các dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phí của các dịch vụ đó.

b) Người có thẻ BHYT tự đi KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, KCB tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình KCB của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp (theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm Thông tư này). Trường hợp đi KCB ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

6. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB ngoài công lập có hợp đồng KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí của các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB nhà nước ở tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp. Người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB phần chênh lệch (nếu có) giữa mức thu viện phí của cơ sở KCB ngoài công lập với mức phí mà cơ quan BHXH đã thỏa thuận thanh toán.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 7. Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, gồm:

1. Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh.

2. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.

4. Máu, dịch truyền.

5. Các thủ thuật, phẫu thuật.

6. Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.

7. Chi phí khám thai, sinh con.

8. Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng là người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục I Phần 2 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II Phần 2 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 2: PHẠM VI QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

II. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ

Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí KCB trong các trường hợp sau:

1. Điều trị bệnh phong;

2. Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác;

3. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV đối với các trường hợp phải làm theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai;

4. Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm; khám sức khỏe, kể cả khám sức khỏe định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự ; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh;

5. Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính;

6. Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động (tai nạn trong giờ làm việc, tại nơi làm việc kể cả làm việc ngoài giờ do yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn ngoài nơi làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc); tai nạn chiến tranh; tai nạn do thiên tai;

7. Điều trị các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma túy, hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật;

8. Các chi phí trong giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần;

9. Các trường hợp KCB, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà;

10. Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh; sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được phép của Bộ Y tế; các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 12. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:

1. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.

3. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh.

4. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính.

5. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.

6. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.

7. Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần.

8. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II Phần 2 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Phần 3 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 3: QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

I. QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn sau:

a) Tiền đóng phí BHYT do ngân sách nhà nước, người sử dụng lao động, người tham gia BHYT đóng theo quy định;

b) Ngân sách Nhà nước cấp để mua thẻ BHYT cho các đối tượng theo mức quy định;

c) Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

d) Các khoản hỗ trợ khác của Nhà nước và các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).

đ) Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT;

2. Quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam.

Quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB, phục hồi chức năng cho người tham gia BHYT theo phạm vi quyền lợi được quy định.

Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) của Quỹ BHYT bắt buộc được huy động để thực hiện các biện pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng Quỹ theo quy định.

II. QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ

1. Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

a) Số tiền đóng BHYT (điểm (a) và (b) khoản 1 mục I Phần III) được phân bổ và sử dụng như sau:

· 95% lập Quỹ khám chữa bệnh;

· 5% lập Quỹ dự phòng khám chữa bệnh.

b) Số thu quy định tại điểm (c) và điểm (d) khoản 1 mục I phần III (nếu có) sẽ được hạch toán vào Quỹ KCB.

c) Số thu quy định tại điểm (đ) khoản 1 mục I phần III được hạch toán vào Quỹ dự phòng KCB sau khi đã trích phần chi phí quản lý theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam.

d) Quỹ KCB hàng năm không chi hết được chuyển vào Quỹ dự phòng KCB.

đ) Trường hợp chi phí KCB trong năm vượt quá khả năng thanh toán của Quỹ KCB thì được sử dụng Quỹ dự phòng KCB để bổ sung. Trường hợp sử dụng hết Quỹ dự phòng thì được phép tạm ứng từ các nguồn quỹ còn dư khác của quỹ BHXH để đảm bảo chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ theo quy định về quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam. Sau khi báo cáo quyết toán tài chính hàng năm được duyệt, Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam phối hợp cùng liên Bộ, báo cáo và trình Thủ tướng Chính phủ phương án hoàn trả các quỹ BHXH.

2. Sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh

Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh.

3. Cân đối và điều tiết quỹ khám, chữa bệnh

a) Định kỳ sáu tháng, hàng năm, cơ quan BHXH cấp tỉnh, tổng hợp tình hình sử dụng quỹ KCB của các cơ sở KCB trên địa bàn. Trong trường hợp Quỹ KCB bị thâm hụt thì báo cáo BHXH Việt Nam để giải quyết.

b) Trong phạm vi nguồn Quỹ BHYT được sử dụng, BHXH Việt Nam thực hiện điều tiết Quỹ KCB, đảm bảo kinh phí cho các cơ quan BHXH tỉnh, thành phố thanh toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 21. Quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế

1. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

2. Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 3 Mục I Thông tư liên tịch 16/2006/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 15/01/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Phần 3 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 3 Mục I Thông tư liên tịch 16/2006/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 15/01/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 1 Mục I Phần 4 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 4:TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

a) Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuật theo quy định được khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: Trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Trạm y tế xã), Trạm y tế (hoặc Phòng khám bệnh) của các cơ quan, doanh nghiệp; Phòng khám đa khoa khu vực; Nhà hộ sinh; Các bệnh viện và viện có giường bệnh.

b) Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: Phòng khám đa khoa, Phòng khám chuyên khoa, Nhà hộ sinh và Bệnh viện được ký hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lý và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ cho tổ chức bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

2. Các cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội tham gia khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn, kỹ thuật và chấp hành các quy định về chế độ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế như các cơ sở y tế nhà nước.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 1 Mục I Phần 4 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi các Khoản 2, 3, 4 Mục I Phần 4 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 4:TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
...
2. Lựa chọn, đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh

a) Người có thẻ BHYT được lựa chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, gần nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để được quản lý và KCB. Nơi đăng ký KCB ban đầu được ghi trên thẻ BHYT.

b) Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý.

c) Đối với những ngành nghề có tính chất đặc thù, người có thẻ BHYT thường xuyên phải di chuyển hay làm việc lưu động tại các địa phương khác nhau, cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với cơ quan quản lý người lao động và cơ sở KCB trên địa bàn để quy định cơ sở KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB sao cho thuận tiện, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

d) Đối với dịch vụ thai sản: người có thẻ BHYT đăng ký khám, quản lý thai nghén và sinh đẻ tại Trạm y tế, Phòng khám đa khoa hoặc Nhà hộ sinh; bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; bệnh viện tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

đ) Khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ Y tế.

e) Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB BHYT trên lãnh thổ Việt Nam (bao gồm cả cơ sở KCB công lập và ngoài công lập) và được hưởng đầy đủ chế độ BHYT.

3. Thủ tục cần thiết khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

a) Khi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tuỳ thân có ảnh.

b) Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sỹ, người có thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ như quy định tại điểm (a) nêu trên và giấy ra viện có hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB (hoặc được ghi trong Sổ khám chữa bệnh) theo quy chế bệnh viện do Bộ Y tế quy định.

c) Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ như quy định tại điểm (a) nêu trên và hồ sơ chuyển viện theo quy định (gồm Giấy giới thiệu chuyển viện và Tóm tắt hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB nơi người bệnh đã được điều trị).

d) Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết theo quy định trên khi KCB. Nếu trình thẻ muộn thì chỉ được hưởng quyền lợi BHYT kể từ ngày trình thẻ BHYT. Người bệnh phải tự trả cho cơ sở KCB các khoản chi phí KCB trong những ngày trước khi trình thẻ và được cơ quan BHXH thanh toán lại như đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu riêng. Đối với các trường hợp cấp cứu hoặc hôn mê không có thân nhân đi cùng, thì người bệnh phải trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT.

4. Tổ chức khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế

Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã được ký kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể:

a) Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB.

b) Kiểm tra, quản lý thẻ BHYT và giấy chuyển viện (nếu là người bệnh chuyển viện) ngay khi người bệnh đến KCB. Trong thời gian người bệnh có thẻ BHYT điều trị nội trú, cơ sở KCB thực hiện quản lý thẻ của người bệnh và trả lại thẻ khi người bệnh ra viện hoặc chuyển viện.

c) Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kỹ thuật và quy định về quy chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế.

d) Cơ sở KCB đảm bảo thực hiện tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kỹ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lý, an toàn theo đúng quy định.

đ) Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh, cả nội trú và ngoại trú theo Danh mục thuốc do Bộ Y tế quy định, không kê đơn để người bệnh tự mua. Nếu kê đơn thuốc theo yêu cầu của người bệnh thì phải ghi rõ “Kê đơn theo yêu cầu của người bệnh” để làm cơ sở thanh toán BHYT.

e) Cơ sở KCB, căn cứ vào phạm vi chuyên môn kỹ thuật có trách nhiệm đảm bảo cung ứng đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất, vật tư y tế… phục vụ công tác khám chữa bệnh và tạo thuận lợi cho người bệnh và thanh toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH.

g) Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB (nơi tiếp nhận) có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc cho chỉ dẫn điều trị và chuyển người bệnh về điều trị ở tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp, không kê đơn thuốc để người bệnh tự mua.

h) Phối hợp với cán bộ cơ quan BHXH thường trực tại cơ sở KCB để giải thích về chế độ BHYT và giải quyết những khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT.

i) Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH.

k) Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và cơ quan quản lý y tế thuộc các Bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT theo đúng quy định, quản lý công tác chuyên môn đảm bảo cho việc thực hiện chỉ định chuyên môn trong KCB có hiệu quả, hợp lý, an toàn; đồng thời giải quyết theo thẩm quyền các sai phạm của cơ sở KCB trực thuộc trong việc thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 10. Đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và được khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo hệ thống tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 8 của Điều lệ này khi:

a) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khỏe;

b) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

c) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu;

d) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đăng ký ban đầu, không theo tuyến điều trị đối với một số trường hợp đặc biệt được quy định cụ thể riêng theo thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm xã hội và người sử dụng lao động.

Điều này được hướng dẫn bởi các Khoản 2, 3, 4 Mục I Phần 4 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II Phần 4 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 4:TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
...
II. CÁC HÌNH THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh
...
1.1. Thanh toán theo phí dịch vụ
...
1. 2. Thanh toán theo định suất
...
2. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với người tham gia bảo hiểm y tế
...
3. Phương thức thanh toán khác

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB nghiên cứu và đề xuất các phương thức thanh toán khác như: chi trả theo chẩn đoán, theo ngày điều trị nội trú bình quân… trên cơ sở đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT, quyền lợi của cơ sở KCB và khả năng an toàn của quỹ BHYT để trình BHXH Việt Nam xem xét và báo cáo liên Bộ Y tế, Tài chính quyết định.

4. Nguồn kinh phí do cơ quan BHXH thanh toán cho các cơ sở KCB BHYT là nguồn thu viện phí của đơn vị, được quản lý và sử dụng theo quy định hiện hành của nhà nước.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 14. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh

1. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Thanh toán theo phí dịch vụ;

b) Thanh toán theo định suất;

c) Thanh toán theo nhóm bệnh;

d) Hình thức thanh toán thích hợp khác.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế và Tài chính.

3. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 4 và 5 Mục I Thông tư liên tịch 16/2006/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 15/01/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Để phát huy những kết quả đạt được và tháo gỡ kịp thời những điểm cònvướng mắc trong quá trình thực hiện thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế – Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc như sau:
I. NỘI DUNG SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
...
4. Bãi bỏ nội dung “- Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền chi cho KCB đã được quyết toán của Quý trước, khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và BHXH thực hiện việc tạm ứng tiếp cho Quý sau. Đến cuối năm, vào tháng 11, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau”(đoạn cuối cùng của tiết b, điểm 1.1, mục II, phần IV).
5. Bổ sung tiết c vào điểm 1.1, mục II, phần IV như sau:

“c) Thời hạn thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

- Định kỳ hàng quý, trước ngày 10 của tháng đầu quý sau, cơ sở khám, chữa bệnh tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh thực tế đối với người bệnh bảo hiểm y tế của quý trước đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định, gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để thanh quyết toán.

- Căn cứ báo cáo tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh thực tế của cơ sở khám, chữa bệnh và các khoản chi phí của người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, chuyển viện... đã được giám định, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm quyết toán và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám, chữa bệnh chậm nhất sau 25 ngày kể từ ngày cuối quý. Đồng thời, căn cứ vào số liệu quyết toán giữa hai bên, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tạm ứng cho cơ sở khám, chữa bệnh một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% chi phí khám, chữa bệnh thực tế theo quy định đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định của quý trước.

- Trong trường hợp số thanh quyết toán thực tế vượt quỹ khám, chữa bệnh được giao, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố thực hiện việc điều tiết từ nguồn quỹ được sử dụng trong phạm vi tỉnh, thành phố để thanh toán bổ sung cho cơ sở khám chữa bệnh, chậm nhất sau 35 ngày kể từ ngày cuối quý. Trường hợp quỹ khám chữa bệnh được sử dụng của địa phương không đủ để thanh toán thì Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có điều tiết chung.

- Định kỳ sáu tháng, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện điều tiết Quỹ bảo hiểm y tế kịp thời cho các địa phương để thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh. Trường hợp Quỹ dự phòng không còn khả năng điều tiết thì tạm thời thực hiện như quy định tại tiết đ, điểm 1, mục II, phần III của Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005, đồng thời báo cáo liên Bộ để giải quyết”.

Toàn bộ quy trình trên được minh họa trong ví dụ sau:

Giả sử quý I/2007, Bệnh viện X của tỉnh Y nhận khám chữa bệnh nội, ngoại trú với Quỹ khám, chữa bệnh được tạm giao là 100 triệu đồng (A). Chi phí khám, chữa bệnh thực tế trong quý của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện đã được hai bên giám định, thống nhất là 70 triệu đồng (B) và chi phí đối với các trường hợp cấp cứu, chuyển viện... tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác ngoài bệnh viện Xlà 40 triệu đồng (C). Quỹ khám, chữa bệnh được giao còn lại của bệnh viện X sẽ làA – C= 100 triệu đồng – 40 triệu đồng = 60 triệu đồng (D). Trường hợp này chi phí tại bệnh viện X (B = 70 triệu đồng) lớn hơn Quỹ khám, chữa bệnh được giao còn lại (D = 60 triệu đồng) sau khi đã trừ chi phí khám, chữa bệnh tại các tuyến, do đó: Số chi phí vượt Quỹ là B – D = 70 triệu đồng – 60 triệu đồng = 10 triệu đồng (E) sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán bổ sung sau khi cân đối Quỹ khám, chữa bệnh trong tỉnh. Trong trường hợp Quỹ khám, chữa bệnh của tỉnh không đủ điều tiết thì cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có điều tiết chung (nếu có).

Số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh tạm ứng tiếp cho bệnh viện X để đảm bảo khám chữa bệnh cho quý II/2007 sẽ là: B x 80% = 70 triệu đồng x 80% = 56 triệu đồng.

(Cũng tương tự như vậy để xác định, thanh quyết toán và tạm ứng cho bệnh viện trong các quý tiếp theo)

Xem nội dung VB

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II Phần 4 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 4 và 5 Mục I Thông tư liên tịch 16/2006/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 15/01/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục I Phần 5 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 5: QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

I . ĐỐI VỚI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1. Cấp phát thẻ BHYT đúng đối tượng, đúng thời hạn.

2. Hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận tiện.

3. Ký hợp đồng và phối hợp thực hiện tốt hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người có thẻ BHYT.

4. Cung cấp các biểu mẫu, tài liệu hướng dẫn cơ sở KCB ghi chép, thống kê chi phí KCB của người bệnh có thẻ BHYT. Cung cấp số liệu có liên quan như: số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố để xác định quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB.

5. Phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ BHYT cần xuất trình khi đến KCB và giải quyết những khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đến KCB.

6. Được cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án và các tài liệu có liên quan đến việc KCB và thanh toán chi phí KCB của người bệnh để giám định và kiểm tra nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và làm cơ sở thanh quyết toán với cơ sở KCB.

7. Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của Điều lệ BHYT và các quy định của Thông tư này hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB; phát hiện các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, lạm dụng quỹ BHYT để giải quyết theo thẩm quyền.

8. Thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT với cơ sở KCB một cách kịp thời, đúng quy định, đúng thời hạn. Hướng dẫn và thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT tại cơ quan BHXH kịp thời, đúng quy định.

9. Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng quý (hoặc sau mỗi kỳ quyết toán) chủ trì và phối hợp với Sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại địa phương và việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế xem xét, giải quyết.

10. Cơ quan BHXH phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến dưới nhiều hình thức về BHYT.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 19. Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm xã hội

1. Tổ chức bảo hiểm xã hội có quyền:

a) Yêu cầu người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế; cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;

b) Tổ chức các đại lý phát hành thẻ bảo hiểm y tế;

c) Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định để khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế;

d) Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

đ) Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh;

e) Thu giữ các chứng từ và thẻ bảo hiểm y tế giả mạo để chuyển cho các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật;

g) Kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

a) Tổ chức triển khai, thực hiện các chương trình bảo hiểm y tế, mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện theo quy định tại Điều lệ này;

b) Thu tiền đóng phí bảo hiểm y tế, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế;

c) Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn để đăng ký;

d) Quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời;

đ) Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

e) Tổ chức thông tin, tuyên truyền về bảo hiểm y tế;

g) Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền;

h) Thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, thanh tra và kiểm tra;

i) Nghiên cứu, xây dựng kế hoạch và trình cơ quan có thẩm quyền ban hành các giải pháp mở rộng, phát triển bảo hiểm y tế nhằm thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân;

k) Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền các biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, cải tiến hình thức thanh toán, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục I Phần 5 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II Phần 5 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 5: QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
...
II. ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Chỉ định sử dụng thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm máu, vật phẩm sinh học, sử dụng vật tư tiêu hao, thực hiện thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. Thực hiện nghiêm túc quy chế chuyển viện.

2. Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHXH thường trực tại cơ sở để thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, hướng dẫn người tham gia BHYT về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB của người có thẻ BHYT;

3. Cơ sở KCB có trách nhiệm tổ chức, theo dõi các hoạt động về KCB cho người có thẻ BHYT; thống kê và thu phần tự trả viện phí của người có thẻ BHYT, cấp biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính cho người bệnh.

4. Cơ sở KCB có trách nhiệm tổng hợp đầy đủ, chính xác, trung thực chi phí KCB cho người có thẻ BHYT để thanh quyết toán kịp thời với cơ quan BHXH.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 20. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám, chữa bệnh có quyền:

a) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám, chữa bệnh đã ký;

b) Khám, chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định chuyên môn;

c) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội cung cấp số liệu về số người đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

d) Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với tổ chức bảo hiểm xã hội hoặc những yêu cầu không phù hợp với quy chế chuyên môn bệnh viện do Bộ Y tế ban hành;

đ) Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định;

e) Khiếu nại với các cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế hoặc khởi kiện ra toà khi phát hiện tổ chức bảo hiểm xã hội vi phạm hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế;

c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm, chuyển viện và các dịch vụ y tế khác một cách an toàn, hợp lý cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế;

d) Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ tổ chức bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế;

đ) Kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm xã hội những trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế và lạm dụng chế độ bảo hiểm y tế;

e) Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo đúng quy định;

g) Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra liên quan đến bảo hiểm y tế.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II Phần 5 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Trách nhiệm tổ chức thực hiện được hướng dẫn bởi Phần 6 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ;
Liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc như sau:
...
Phần 6: TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và phân tuyến kỹ thuật trong KCB làm cơ sở thanh toán chi phí KCB BHYT.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo, hướng dẫn triển khai và kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT trên phạm vi toàn quốc để báo cáo và đề xuất với các cơ quan có thẩm quyền giải quyết kịp thời;

b) Kiểm tra, giám sát người sử dụng lao động trong việc thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để giải quyết theo quy định của pháp luật.

c) Xây dựng kế hoạch hàng năm về khai thác BHYT gửi liên Bộ; thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra.

3. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện trách nhiệm chỉ đạo, tổ chức triển khai, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định về bảo hiểm y tế và giải quyết những vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT tại địa phương.

4. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo các cơ sở KCB tổ chức thực hiện các chính sách đảm bảo việc KCB cho người có thẻ BHYT.

5. Bộ Quốc phòng, sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính, trên nguyên tắc đảm bảo đầy đủ về quyền lợi và trách nhiệm theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, hướng dẫn quản lý, tổ chức thực hiện BHYT đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân quốc phòng làm việc trong các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp quân đội và đối với lao động hợp đồng làm việc trong các đơn vị hành chính quân sự, các doanh nghiệp quân đội đóng quân trên các địa bàn chiến lược.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 7: TỔ CHỨC, QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ

Trách nhiệm tổ chức thực hiện được hướng dẫn bởi Phần 6 Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 21/8/2005 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Đối tượng và điều kiện triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn bởi Khoản 2, 3 Mục I Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:

I. PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐIỀU KIỆN TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
...
2. Đối tượng áp dụng

a. Thành viên trong hộ gia đình;

b. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

c. Hội viên của các hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo... (sau đây gọi chung là hội, đoàn thể);

d. Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động.... (sau đây gọi chung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc; thân nhân của hội viên hội đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện.

Thân nhân của người lao động và của hội viên hội, đoàn thể bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp theo quy định của pháp luật; anh, chị, em ruột của bản thân, của vợ hoặc chồng.

3. Điều kiện triển khai

a. Đối với thành viên hộ gia đình: Triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) khi có đủ các điều kiện sau:

- 100% thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và cư trú trên địa của cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đăng ký tham gia BHYT tự nguyện (trừ người đã có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này, trẻ em dưới 6 tuổi); trường hợp không có tên trong sổ hộ khẩu, nhưng có đăng ký tạm trú và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó (nếu có nhu cầu).

- Ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã đăng ký tham gia BHYT tự nguyện.

b. Đối với học sinh, sinh viên: Triển khai theo nhà trường với điều kiện phải có ít nhất 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường tham gia BHYT tự nguyện (trừ học sinh, sinh viên đã có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này).

c. Đối với hội viên hội, đoàn thể: Triển khai theo hội, đoàn thể mà đối tượng tham gia: với điều kiện phải có ít nhất 30% số hội viên trên tổng số hội viên của hội, đoàn thể tham gia (trừ những hội viên đã có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này).

d. Đối với thân nhân của người lao động và thân nhân của hội viên hội, đoàn thể: Triển khai theo cơ quan, đơn vị, hội, đoàn thể nơi người lao động hoặc hội viên đang công tác, sinh hoạt; với điều kiện người lao động, hội viên của hội, đoàn thể mua thẻ BHYT cho 100% thân nhân sống trong cùng địa bàn của một tỉnh, thành phố (trừ những người có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này, trẻ em dưới 6 tuổi).

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 4. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn đối với người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Mục tiêu, nguyên tắc, các hình thức tổ chức, quản lý bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định tại các Điều 24, 25, 26 và Điều 27 của Điều lệ này.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 2 và 3 Mục I Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
I. PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐIỀU KIỆN TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
...
2. Đối tượng áp dụng

Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng với công dân Việt Nam (trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ và trẻ em dưới sáu tuổi), cụ thể như sau:

a) Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và cùng sống trong một gia đình; trường hợp không có tên trong sổ hộ khẩu, nhưng có đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu.

b) Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.

c) Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi chung là cấp xã) theo Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn.

3. Điều kiện triển khai

a)Đối với thành viên hộ gia đình: Triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) khi có đủ các điều kiện sau:

- 100% thành viên trong hộ gia đình quy định tại điểm a khoản 2 mục này tham gia (trừ người đang tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này, trẻ em dưới sáu tuổi);

- Mỗi đợt phát hành phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã tham gia (trừ các hộ thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc). Đối với những hộ gia đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì không phụ thuộc vào tỷ lệ quy định tại khoản này.

b)Đối với học sinh, sinh viên: Triển khai theo nhà trường với điều kiện phải có ít nhất 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường tham gia (trừ học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này).

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 4. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn đối với người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Mục tiêu, nguyên tắc, các hình thức tổ chức, quản lý bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định tại các Điều 24, 25, 26 và Điều 27 của Điều lệ này.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 1 và 2 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 2 và 3 Mục I Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 1 và 2 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II, Mục III Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

II. KHUNG MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Khung mức đóng
...
2. Phương thức đóng phí BHYT tự nguyện
...
3. Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy động sự đóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng BHYT tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân. Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định đối tượng và mức hỗ trợ phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của địa phương.

4. Khuyến khích các cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng nguồn quỹ phúc lợi hợp pháp để hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho thân nhân của người lao động, hội viên của Hội, Đoàn thể thuộc đơn vị mình.

III. PHẠM VI QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
...
2. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
...

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 26. Hình thức, quyền lợi và mức phí bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;

b) Bảo hiểm bổ sung ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc;

c) Bảo hiểm y tế cộng đồng; bảo hiểm y tế hộ gia đình và các loại hình bảo hiểm y tế khác.

2. Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi được hưởng và khung đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện trên cơ sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi được hưởng, điều kiện kinh tế - xã hội và số người tham gia của các nhóm đối tượng. Trên cơ sở quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho phù hợp với mỗi nhóm đối tượng và điều kiện kinh tế - xã hội của từng địa phương.

3. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện với các mức và được hưởng quyền lợi theo quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện. Bộ Y tế thống nhất với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để thực hiện thí điểm hình thức bảo hiểm y tế này.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II và III Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
II. KHUNG MỨC ĐÓNGVÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1.Khung mức đóng
...
2. Hình thức thu, đóng BHYT tự nguyện
...
III. PHẠM VI QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện
...
2. Các trường hợp không được cơ quan BHXH thanh toán
...

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 26. Hình thức, quyền lợi và mức phí bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;

b) Bảo hiểm bổ sung ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc;

c) Bảo hiểm y tế cộng đồng; bảo hiểm y tế hộ gia đình và các loại hình bảo hiểm y tế khác.

2. Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi được hưởng và khung đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện trên cơ sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi được hưởng, điều kiện kinh tế - xã hội và số người tham gia của các nhóm đối tượng. Trên cơ sở quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho phù hợp với mỗi nhóm đối tượng và điều kiện kinh tế - xã hội của từng địa phương.

3. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện với các mức và được hưởng quyền lợi theo quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện. Bộ Y tế thống nhất với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để thực hiện thí điểm hình thức bảo hiểm y tế này.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 3, 4, 5 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CP ngày 16/05/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế; Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT - BYT- BTC ngày 30/03/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:

I. NỘI DUNG SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
...
3/ Sửa đổi, bổ sung điểm a, khoản 1, mục II - Khung mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện:

“1. Mức đóng

a) Trên cơ sở khung mức đóng đã được quy định tại Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT- BYT- BTC ngày 30/3/2007, liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện như sau:

- Mức đóng đối với cá nhân tham gia BHYT tự nguyện: khu vực thành thị là 320.000 đồng/ người/ năm; khu vực nông thôn là 240.000 đồng/ người/ năm;

- Mức đóng đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường tham gia BHYT tự nguyện: khu vực thành thị là 120.000 đồng/người/năm; khu vực nông thôn là 100.000 đồng/người/năm”.

4/ Bãi bỏ điểm b và d, khoản 1, mục II - Khung mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện.

5/ Sửa đổi, bổ sung điểm a và b, khoản 2, mục II - Khung mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện:

“a) Việc thu đóng BHYT tự nguyện được thực hiện như sau:

- Cá nhân đóng BHYT tự nguyện một năm một lần;

- Học sinh, sinh viên đóng BHYT tự nguyện một lần hoặc hai lần trong một năm; hoặc đóng cho cả khóa học.

b) Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổ chức hệ thống thu tiền đóng BHYT và phát thẻ BHYT cho người tham gia BHYT tự nguyện bảo đảm thuận tiện, kịp thời, an toàn và đúng quy định của pháp luật”.

Xem nội dung VB

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II, Mục III Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục II và III Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 3, 4, 5 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục IV Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

II. KHUNG MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
...
IV. QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:

a. Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng;

b. Ngân sách Nhà nước, các quỹ cơ quan, các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện;

c. Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT tự nguyện;

d. Nguồn tài trợ, viện trợ của tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

đ. Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).

2. Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam.

Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) của Quỹ BHYT tự nguyện được huy động để thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng Quỹ theo quy định.

3. Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện

a. Số thu BHYT tự nguyện (quy định tại điểm (a) và (b) khoản 1 mục IV trên đây) trong năm kế hoạch được phân bổ và sử dụng như sau:

- 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện;

- 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;

- 8% dành chi cho các đại lý thực hiện công tác thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện;

- 3% dành chi đào tạo người tham gia đại lý và bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng.

b. Số thu quy định tại điểm (c), (d) và (đ) khoản 1 mục IV trên đây (nếu có) được hạch toán vào quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện.

4. Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định tại Thông tư này.

5. Điều tiết quỹ KCB

a. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phân bổ, điều tiết số thu được sử dụng trong năm cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, bảo đảm thanh toán chi phí KCB BHYT tự nguyện.

b. Quỹ KCB BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được chuyển vào Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện.

c. Nếu số chi KCB BHYT tự nguyện vượt quá quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng trong năm. Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinh phí của quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòng KCB BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

6. Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toán theo chế độ quy định hiện hành về quản lý tài chính của BHXH Việt Nam.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 27. Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện.

2. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện được trích một phần kinh phí trên tổng thu bảo hiểm y tế tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện và chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng. Tỷ lệ kinh phí được trích do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cụ thể.

3. Sau mỗi năm hoạt động, nếu Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện có kết dư thì chuyển toàn bộ số kết dư sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu tổng số thu của Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện nhỏ hơn tổng số chi thì được phép dùng nguồn kết dư của Quỹ Bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

4. Liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Điều này được hướng dẫn bởi Mục IV Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
IV. QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:

a) Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng;

b) Hỗ trợ của ngân sách nhà nước;

c) Các quỹ cơ quan, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.

d) Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT tự nguyện;

đ) Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).

2. Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam. Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) của Quỹ BHYT tự nguyện được huy động để thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng Quỹ theo quy định.

3. Phân bổ, quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện

a) Số thu BHYT tự nguyện quy định tại điểm a, bvà c khoản 1 mục này, trong năm kế hoạch được phân bổ và sử dụng như sau:

- 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện;

- 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;

- 8% dành chi cho các hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở KCB để tổ chức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT tự nguyện;

- 3% dành chi đào tạo đại lý, bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng và nâng cao năng lực cán bộ.

b) Số thu quy định tại điểm d và đ khoản 1 mục này (nếu có) được hạch toán vào quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện.

4. Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định tại Thông tư này.

5. Điều tiết quỹ khám chữa bệnh BHYT

a) Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phân bổ, điều tiết số thu được sử dụng trong năm cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, bảo đảm thanh toán chi phí KCB BHYT tự nguyện.

b) Quỹ KCB BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được chuyển vào Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện.

c) Nếu số chi KCB BHYT tự nguyện vượt quá quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng trong năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinh phí của quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện hoặc quỹdự phòng KCB BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

6. Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toán theo chế độ kế toán quy định hiện hành.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 27. Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện.

2. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện được trích một phần kinh phí trên tổng thu bảo hiểm y tế tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện và chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng. Tỷ lệ kinh phí được trích do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cụ thể.

3. Sau mỗi năm hoạt động, nếu Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện có kết dư thì chuyển toàn bộ số kết dư sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu tổng số thu của Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện nhỏ hơn tổng số chi thì được phép dùng nguồn kết dư của Quỹ Bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

4. Liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 6 và 7 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CP ngày 16/05/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế; Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT - BYT- BTC ngày 30/03/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:

I. NỘI DUNG SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
...
6/ Sửa đổi, bổ sung điểm a, khoản 3, mục IV - Quản lý và sử dụng Quỹ BHYT tự nguyện như sau:

a) Số thu BHYT tự nguyện (quy định tại điểm a và b, khoản 1, mục này) trong năm kế hoạch được phân bổ và sử dụng như sau:

- 90% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện;

- 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;

- 5% dành chi cho các hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu đóng BHYT tự nguyện, phát hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở khám, chữa bệnh để tổ chức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT tự nguyện;

- 3% dành chi cho đào tạo người tham gia đại lý và bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng và nâng cao năng lực cán bộ”.

7/ Sửa đổi điểm c, khoản 5, mục IV - Quản lý và sử dụng Quỹ BHYT tự nguyện như sau:

“c) Nếu số chi KCB BHYT tự nguyện vượt quá Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng trong năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinh phí của Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện hoặc Quỹ dự phòng KCB BHYT bắt buộc theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính xây dựng các giải pháp bảo đảm cân đối quỹ BHYT; chỉ đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tăng cường kiểm tra, giám sát nhằm loại bỏ chi phí bất hợp lý trong việc sử dụng dịch vụ, kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư, hoá chất,… tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo các quy định của pháp luật”.

Xem nội dung VB

Điều này được hướng dẫn bởi Mục IV Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

Điều này được hướng dẫn bởi Mục IV Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Điều này được hướng dẫn bởi Khoản 6 và 7 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Việc khám chữa bệnh, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn bởi Chương V Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn bởi Mục VI Thông tư liên tịch 22/2005/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/9/2005 (VB hết hiệu lực: 30/04/2007)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn bởi Mục VI Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Việc khám chữa bệnh, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn bởi Chương V Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 30/4/2007 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Việc khám chữa bệnh, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn bởi Khoản 8 Mục I Thông tư liên tịch 14/2007/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 14/01/2008 (VB hết hiệu lực: 31/12/2009)

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB BHYT tự nguyện được thực hiện theo quy định tại mục 1 phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện

2.1. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB

a. Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại khoản 1 mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b. Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường theo quy định tại điểm 2.2 dưới đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

2.2. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học. Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toán định kỳ vào cuối năm tài chính.

2.3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 2 mục II phần IV của Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc. Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn tại phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình thực hiện nhiệm vụ sau:

a. Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c. Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động được trích để tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
VI. QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘIVÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Quyền và trách nhiệm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnhtrong thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện:

Cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ và quyền hạn theo quy định của Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

2. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau:

a) Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

b) Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng.

c) Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện.

d) Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ- CPngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:
...
V. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1. Tổ chức khám, chữa bệnh

Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc. Ngoài ra, đối với đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB và thanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đối tượng.

2. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB:

a) Nguyên tắc:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

b) Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:

- Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình tại địa phương.

- Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương. Quỹ KCB BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chi cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường; 80% quỹ KCB BHYT còn lại là căn cứ để xác định quỹ KCB tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở KCB và trợ cấp tử vong.

c) Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:

Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên của trường. Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:

a) Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:

- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB ở nước ngoài.

b) Các trường hợp quy định tại điểm a nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB theo quy định tại điểm đ khoản 1, mục III của Thông tư này.

c) Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Chương 6: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc cho đối tượng này được hướng dẫn bởi Thông tư 154/2007/TT-BQP có hiệu lực từ ngày 01/11/2007 (VB hết hiệu lực: 20/04/2010)

Căn cứ Điều lệ Bảo hiểm y tế, ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc;
...
Sau khi thống nhất với Bộ Y tế (tại Công văn số 6093/BYT-BH ngày 29 tháng 8 năm 2007), Bộ Tài chính (tại Công văn số 11083/BTC-VI ngày 20 tháng 8 năm 2007), Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc đối với thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ (sau đây viết tắt là thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp) như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG, MỨC PHÍ ĐÓNG VÀ CHẾ ĐỘ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

1. Đối tượng
...
2. Mức phí đóng bảo hiểm y tế:
...
3. Chế độ được hưởng:
...
II. HỒ SƠ, TRÌNH TỰ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SĨ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP

1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế
...
2. Trình tự cấp thẻ bảo hiểm y tế
...
3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
...
4. Thanh quyết toán với cơ quan bảo hiểm xã hội
...
III. TRÁCH NHIỆM CỦA CÁ NHÂN, CƠ QUAN, ĐƠN VỊ TRONG VIỆC KÊ KHAI, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp
...
2. Đối với thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp
...
3. Đối với đơn vị quản lý sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên
...
3. Đối với đơn vị quản lý sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên
...
4. Trách nhiệm của các cơ quan chức năng Bộ Quốc phòng
...
IV. ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
...
MẪU SỐ 01
...
MẪU SỐ 02
...
MẪU SỐ 03A
...
MẪU SỐ 03B
...
MẪU SỐ 04

Xem nội dung VB

ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ
...
Điều 3. Đối tượng thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng sau:
...
8. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

Đăng nhập để tiếp tục

...hiểu pháp lý, rõ quy hoạch, giao dịch nhanh...

Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế