Quyết định 828/QĐ-UBND năm 2019 công bố thay thế thành phần hồ sơ và mẫu đơn, mẫu tờ khai của quy trình, hồ sơ hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng) kèm theo Quyết định 2046/QĐ-UBND do tỉnh Cà Mau ban hành

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THAY THẾ THÀNH PHẦN HỒ SƠ VÀ MẪU ĐƠN, MẪU TỜ KHAI CỦA QUY TRÌNH, HỒ SƠ HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT (TRỢ CẤP TUẤT VÀ TRỢ CẤP MAI TÁNG) BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 2046/QĐ-UBND NGÀY 17/12/2018 CỦA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1380/QĐ-TTg ngày 18/10/2018 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt “Đề án thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí”;

Thực hiện Kế hoạch số 124/KH-UBND ngày 28/11/2018 của Ủy ban nhân dân tỉnh triển khai thực hiện Quyết định số 1380/QĐ-TTg ngày 18/10/2018 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt “Đề án thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí” trên địa bàn tỉnh Cà Mau;

Theo đề nghị của Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh và Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tại Công văn số 313/BHXH-VP ngày 09/5/2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thay thế thành phần hồ sơ và các mẫu đơn, mẫu tờ khai của quy trình, hồ sơ hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng) ban hành kèm theo Quyết định số 2046/QĐ-UBND ngày 17/12/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau, như sau:

1. Thay thế thành phần hồ sơ thành:

“Đối với thân nhân hưởng chế độ tử tuất: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1 Điều 111 Luật Bảo hiểm xã hội; mẫu số 04C-HBKV (ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ Bảo hiểm xã hội không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực); khoản 4 Điều 25 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, khoản 1 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm:

a) Trường hợp thân nhân của người đang đóng Bảo hiểm xã hội, đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm xã hội:

a1) Sổ Bảo hiểm xã hội.

a2) Bản sao giấy chứng tử hoặc bản sao giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật.

a3) Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB.

a4) Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa đối với thân nhân bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên (bản chính, trường hợp người lao động đã có biên bản giám định y khoa để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) hoặc bản sao giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH trong trường hợp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.

a5) Trường hợp chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì có thêm biên bản điều tra tai nạn lao động hoặc bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp.

a6) Trường hợp thanh toán phí giám định y khoa thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện giám định y khoa.

a7) Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực theo mẫu số 04C-HBKV ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ Bảo hiểm xã hội không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.

b) Đối với thân nhân của người đang hưởng hoặc tạm dừng hưởng lương hưu, trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng, hồ sơ gồm:

b1) Bản sao giấy chứng tử hoặc bản sao giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật.

b2) Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB.

b3) Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa đối với thân nhân bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên (bản chính, trường hợp người lao động đã có biên bản giám định y khoa để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) hoặc bản sao giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo Quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH trong trường hợp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.

b4) Trường hợp thanh toán phí giám định y khoa thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện giám định y khoa.”

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THAY THẾ THÀNH PHẦN HỒ SƠ VÀ MẪU ĐƠN, MẪU TỜ KHAI CỦA QUY TRÌNH, HỒ SƠ HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT (TRỢ CẤP TUẤT VÀ TRỢ CẤP MAI TÁNG) BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 2046/QĐ-UBND NGÀY 17/12/2018 CỦA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1380/QĐ-TTg ngày 18/10/2018 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt “Đề án thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí”;

Thực hiện Kế hoạch số 124/KH-UBND ngày 28/11/2018 của Ủy ban nhân dân tỉnh triển khai thực hiện Quyết định số 1380/QĐ-TTg ngày 18/10/2018 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt “Đề án thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí” trên địa bàn tỉnh Cà Mau;

Theo đề nghị của Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh và Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tại Công văn số 313/BHXH-VP ngày 09/5/2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thay thế thành phần hồ sơ và các mẫu đơn, mẫu tờ khai của quy trình, hồ sơ hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng) ban hành kèm theo Quyết định số 2046/QĐ-UBND ngày 17/12/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau, như sau:

1. Thay thế thành phần hồ sơ thành:

“Đối với thân nhân hưởng chế độ tử tuất: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1 Điều 111 Luật Bảo hiểm xã hội; mẫu số 04C-HBKV (ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ Bảo hiểm xã hội không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực); khoản 4 Điều 25 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, khoản 1 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm:

a) Trường hợp thân nhân của người đang đóng Bảo hiểm xã hội, đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm xã hội:

a1) Sổ Bảo hiểm xã hội.

a2) Bản sao giấy chứng tử hoặc bản sao giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật.

a3) Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB.

a4) Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa đối với thân nhân bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên (bản chính, trường hợp người lao động đã có biên bản giám định y khoa để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) hoặc bản sao giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH trong trường hợp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.

a5) Trường hợp chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì có thêm biên bản điều tra tai nạn lao động hoặc bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp.

a6) Trường hợp thanh toán phí giám định y khoa thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện giám định y khoa.

a7) Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực theo mẫu số 04C-HBKV ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ Bảo hiểm xã hội không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.

b) Đối với thân nhân của người đang hưởng hoặc tạm dừng hưởng lương hưu, trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng, hồ sơ gồm:

b1) Bản sao giấy chứng tử hoặc bản sao giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật.

b2) Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB.

b3) Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa đối với thân nhân bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên (bản chính, trường hợp người lao động đã có biên bản giám định y khoa để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) hoặc bản sao giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo Quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH trong trường hợp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.

b4) Trường hợp thanh toán phí giám định y khoa thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện giám định y khoa.”

2. Thay thế mẫu đơn, mẫu tờ khai “Tờ khai của thân nhân (Mẫu số 09A-HSB)” thành “Tờ khai của thân nhân (Mẫu 09-HSB)” và “Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu số 13-HSB)” thành “Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB)” (kèm theo mẫu đơn, mẫu tờ khai). Đồng thời, bãi bỏ mẫu đơn, mẫu tờ khai “Biên bản họp của các thân nhân (Mẫu số 16-HSB)”.

3. Căn cứ văn bản để thay thế thành phần hồ sơ và các mẫu đơn, mẫu tờ khai của quy trình, hồ sơ hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng) được thực hiện theo quy định tại Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm Quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN (có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/5/2019).

Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Giám đốc Sở Tài chính; Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông; Giám đốc Công an tỉnh; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố Cà Mau; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1):………………………..; sinh ngày..../…/…..; Nam/Nữ .............. ; Quan hệ với người chết: ...............

Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu: ........................ do .................................... cấp ngày …../ …../ ……….;

Nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố): .................................................

..........................................................................................................................................

Số điện thoại di động liên hệ: ..........................................................................................

II. Họ và tên người chết:................................... mã số BHXH: ......................... ; chết ngày ……/ ……/ ……….

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước khi chết: ..........................

III. Danh sách thân nhân (Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải)

Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp tuất một lần

1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng (8):

2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần (8):

V. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

(9)….

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp một lần; về lựa chọn nhận trợ cấp tuất một lần (7)

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09-HSB

- (1) Người khai theo thứ tự vợ hoặc chồng, con, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng. Trường hợp không còn các thân nhân nêu trên thì xác định người khai theo quy định của pháp luật về thừa kế.

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

Trường hợp người chết chỉ có thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và tại cột “Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp” ghi rõ “Người đại diện hợp pháp”.

- (2) Ghi cụ thể mối quan hệ với người chết như: Con đẻ, con nuôi, vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ, mẹ vợ, cha chồng, mẹ chồng, cha nuôi, mẹ nuôi; nếu là thành viên khác trong gia đình thì cũng ghi cụ thể như: ông, bà, con dâu, con rể, chị dâu, anh rể...

- (3) Nếu đã có mã số BHXH thì phải ghi mã số BHXH; trường hợp chưa mã số BHXH thi ghi số CMND hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

- (4) Ghi rõ mức thu nhập hàng tháng thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp cụ thể (nếu là trợ cấp người có công thì cũng ghi rõ là trợ cấp người có công) hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác để làm căn cứ xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần.

- (5) Thân nhân đối chiếu điều kiện để xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần. Trường hợp chế độ được hưởng là trợ cấp tuất một lần thì để trống và mặc nhiên được hiểu là trợ cấp tuất một lần; trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì ghi “Tuất tháng”; nếu hưởng trợ cấp tuất tháng do bị khuyết tật mức độ đặc biệt nặng hoặc suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên thì ghi: “Tuất tháng KT” hoặc “Tuất tháng 81%”; trường hợp thân nhân hoặc các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất 100% lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì ghi “Tuất tháng chọn tuất một lần”. Nếu tất cả các thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất tháng không thống nhất lựa chọn hưởng tuất một lần thì loại trợ cấp được hưởng là trợ cấp tuất tháng.

Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn và đánh số trong ngoặc đơn theo thứ tự ưu tiên từ 1 đến 4. Ví dụ: Tuất tháng (1).

- (6) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của nơi chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ.

- (7) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp một lần hoặc người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà lựa chọn tuất một lần thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; nếu thân nhân dưới 15 tuổi hoặc mất năng lực hành vi dân sự thì người giám hộ ký xác nhận; đồng thời ghi cụm từ “Người giám hộ” lên trước dòng họ tên.

- (8) Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận trợ cấp mai táng; trường hợp người nhận trợ cấp không thuộc số thân nhân có tên trong Tờ khai thì ghi bổ sung: Mã số BHXH (nếu đã được cấp) hoặc số CMND hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu; địa chỉ chi tiết nơi cư trú; trường hợp nhận qua tài khoản thẻ thì ghi bổ sung: Số tài khoản, ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh mở tài khoản). Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần thì ghi rõ vào cuối phần này: “Tôi đồng thời nhận các khoản trợ cấp tuất một lần”.

- (9) Trường hợp thân nhân nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì giải trình lý do nộp chậm vào phần này.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ........................................... , sinh ngày ……/ …../ ……….

Mã số BHXH: ......................................

Loại chế độ được hưởng: ...............................................................................

Số điện thoại liên hệ: .......................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ........................ do ...................................

cấp ngày .../ …../ …….

Nơi cư trú (1): .................................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ........................................... , sinh ngày …../ ……/ ………

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/: ............................ do ...................................

cấp ngày .../ …../ ………

Nơi cư trú (1): .................................................................................................

Số điện thoại: .................................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

.....................................

IV: Thời hạn ủy quyền: (3) ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ BHXH, điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ gì... Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.

(3) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền

(4) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định của pháp luật.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý theo quy định của pháp luật hành chính hoặc hình sự.