PHỤ LỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN
LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA – VŨNG TÀU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 662/QĐ-UBND ngày 02 tháng 4 năm 2015 của Chủ
tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu)
PHẦN I. DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ
TỈNH BÀ RỊA – VŨNG TÀU
Lĩnh vực Giám
định Y khoa
|
Stt
|
Tên thủ tục hành chính
|
|
A. Thủ tục hành chính
do Sở Y tế tỉnh thực hiện
|
|
1
|
Cấp giấy chứng
nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc
hóa học
|
|
B. Thủ tục hành chính
do Hội đồng Giám định y khoa tỉnh thực hiện
|
|
1
|
Khám giám định y khoa
đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy
định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính
phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi
người có công với cách mạng.
|
|
2
|
Khám giám định y khoa
đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con
đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách
mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012.
|
|
3
|
Khám giám định y khoa
đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa
học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.
|
PHẦN II. NỘI DUNG CỤ
THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
BÀ RỊA – VŨNG TÀU.
A. Thủ tục hành chính
do Sở Y tế thực hiện:
1. Cấp giấy chứng nhận
mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
- Trình tự thực hiện:
Bước 1: Hội đồng giám định
y khoa (GĐYK) tỉnh gửi hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học đến Sở Y tế.
Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ
phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng
1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01
đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa).
Bước 3: Phòng Nghiệp vụ
Y sẽ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ;
+ Trường hợp hồ sơ đủ thủ tục pháp lý: Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ khi nhận đủ giấy tờ
theo quy định, Sở Y tế có trách nhiệm cấp và chuyển Giấy chứng nhận mắc
bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học về
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để làm căn cứ thực hiện chế độ ưu đãi đối
với đối tượng theo quy định.
+ Trường hợp không phê duyệt sẽ có văn bản trả lời và nêu rõ lý
do từ chối đối với từng trường hợp cụ thể.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 12 giờ 00, chiều từ 13 giờ 00 đến 16 giờ 30), trừ các ngày lễ.
- Cách thức thực hiện:
Gửi qua
đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế
- Thành phần hồ sơ: (Một trong các giấy tờ sau).
+ Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK;
+ Kết luận đối tượng bị vô sinh của bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc
bệnh viện chuyên khoa Phụ sản tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc bệnh
viện hạng I trở lên. Các bệnh viện này phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt
thực hiện kỹ thuật xác định vô sinh theo quy định của Bộ Y tế.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
- Thời hạn giải quyết:
Trong 10 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Tổ chức
- Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính: Sở Y tế
- Kết quả thực hiện thủ
tục hành chính: Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến
phơi nhiễm với chất độc hóa học
- Lệ phí: Không có
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai: Không có
- Yêu cầu, điều kiện: Không có
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11
ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có
công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012
của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp
lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01 tháng 10 năm 2005.
+ Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP
ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành
một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày
01 tháng 6 năm 2013.
+ Thông tư số
41/2013/TT-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối
với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05 tháng 01
năm 2014.
B. Thủ tục hành chính do Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
thực hiện
1. Khám giám định y khoa
đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định
tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ
quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có
công với cách mạng.
- Trình tự thực hiện.
Bước 1: Cá nhân gửi các
giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động - Thương binh
và Xã hội tỉnh để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định y khoa tỉnh.
Bước 2: Cá nhân nộp hồ
sơ tại bộ phận tiếp nhận của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu (địa
chỉ số 25B Lê Lợi – Phường 4 – Thành phố Vũng Tàu).
Bước 3: Bộ phận tiếp nhận
kiểm tra hồ sơ khám giám định y khoa:
+ Nếu hồ sơ khám giám định
y khoa không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể
từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định y khoa tỉnh trả lại hồ sơ khám giám
định y khoa cho tổ chức giới thiệu là Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh;
+ Hội đồng Giám định y
khoa phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa hợp lệ;
+ Khi thực hiện khám
giám định y khoa, người lập hồ sơ khám giám định y khoa và giám định viên phải
kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có
chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám giám định y khoa.
Bước 4: Trả kết quả:
Sau
05 ngày làm việc kể từ khi có kết luận cuối cùng của Hội đồng Giám định y khoa, cơ
quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có
trách nhiệm hoàn chỉnh Biên bản khám giám định y khoa ( 04 bản).
Sau
03 ngày làm việc kể từ ngày có Biên bản khám giám
định y khoa, cơ quan thường trực Hội đồng Giám
định y khoa gửi :
+ 01 bản
về cơ quan giới thiệu;
+ 01 bản về Sở Y tế;
+ 01 bản đến đối tượng;
+ 01 bản lưu trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa.
- Thời gian tiếp
nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu
(buổi sáng từ 7 giờ 00 đến 11 giờ 30, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ 00),
trừ các ngày lễ và thứ bảy, chủ nhật.
- Cách thức thực
hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.
- Thành phần hồ
sơ gồm :
+ Giấy giới thiệu của Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, do
Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở ký tên và đóng dấu;
+ Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông
tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người
có công với cách mạng và thân nhân;
+ Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà
nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung
ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện
phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu.
- Số lượng: 01 (bộ).
- Thời hạn giải quyết:
Thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu.
- Kết quả thực hiện thủ
tục hành chính: Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan
đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
- Phí giám định y
khoa: Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai:
+ Giấy giới thiệu của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội ký tên và đóng dấu;
+ Bản khai (Mẫu HH1) ban
hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ
Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ,
thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính: Không có.
- Căn cứ pháp
lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29
tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với
cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường
vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu
đãi người có công với cách mạng.
Hiệu lực từ ngày 01 tháng 10 năm 2005.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy
định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu
đãi người có công với cách mạng.
Hiệu lực từ ngày 01 tháng 6 năm 2013.
+ Thông tư Liên
tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng
chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05 tháng 01 năm 2014.
MẪU 1
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày… tháng… năm….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
……………………………………………………..
Trân trọng
giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh
ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy
khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Chỗ ở
hiện tại:.............................................................................................................
Là người
hoạt động kháng chiến/Con đẻ người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học
Được giới
thiệu đến Hội đồng Giám định Y
khoa.......................................................
để khám
giám định*.....................................................................................................
có liên
quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo,
gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi
chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới
thiệu.
*
Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám
giám định.
Mẫu HH1
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng
5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến
bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người
có công:
Họ và tên:……………………….
Sinh ngày ... tháng ...
năm ... ….……Nam/Nữ:……….…
Nguyên
quán:………………………………… …………………………..
Trú
quán:…………………………………………………………………
Có quá trình tham gia hoạt
động kháng chiến như sau:
|
TT
|
Thời gian
|
Cơ quan/Đơn vị
|
Địa bàn hoạt động
|
|
1
|
Từ tháng …
năm …
đến tháng …
năm …
|
|
|
|
2
|
…
|
|
|
Tình trạng bệnh
tật, sức khỏe hiện nay:
………………………………………………………………………….
2. Phần khai về
con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
|
TT
|
Họ tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
…, ngày…tháng…năm…
|
…, ngày…tháng…năm…
|
|
Xác nhận của xã, phường……………
Ông (bà)…………………………hiện cư trú tại……………, có …..con đẻ dị
dạng, dị tật cụ thể như sau:
……………………………………
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
TM.UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
|
2. Khám giám
định y khoa đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa
học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công
với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012.
- Trình tự thực
hiện.
Bước 1: Cá
nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám
định y khoa tỉnh.
Bước 2: Cá nhân
nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Bà Rịa –
Vũng Tàu (địa chỉ số 25B Lê Lợi – Phường 4 – Thành phố Vũng Tàu).
Bước 3: Bộ phận
tiếp nhận kiểm tra hồ sơ khám giám định y khoa:
+ Nếu hồ sơ khám giám
định y khoa không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm
việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định y khoa tỉnh trả
lại hồ sơ khám giám định y khoa cho tổ chức giới thiệu là Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh;
+ Hội đồng Giám định y
khoa phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa hợp lệ;
+ Khi thực hiện khám, người
lập hồ sơ khám giám định y khoa và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với
giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh
với đối tượng đến khám giám định y khoa.
Bước 4: Trả kết quả:
Sau
05 ngày làm việc kể từ khi có kết luận cuối cùng của Hội đồng Giám định y khoa, cơ
quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa
có trách nhiệm hoàn chỉnh Biên bản khám giám định y khoa (03 bản).
Sau
03 ngày làm việc kể từ ngày có Biên bản khám giám
định y khoa, cơ quan thường trực Hội đồng Giám
định y khoa gửi :
+ 01 bản
về cơ quan giới thiệu;
+ 01 bản
đến đối tượng;
+ 01 bản
lưu trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng Giám định
y khoa.
- Thời gian tiếp
nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu
(buổi sáng từ 7 giờ 00 đến 11 giờ 30, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ 00),
trừ các ngày lễ và thứ bảy, chủ nhật.
- Cách thức thực hiện:
Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.
- Thành phần hồ sơ:
+
Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, do
Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở ký tên và đóng dấu;
+ Bản
sao Biên bản khám giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa đã khám xác định
có mắc bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Trường hợp
không có bản sao Biên bản khám giám định y khoa thì phải có bản sao Giấy xác
nhận của Trung tâm y tế cấp huyện (bệnh viện huyện) hoặc bản sao Giấy xác nhận
của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu trữ tại Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời điểm
xác lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
ký xác nhận và đóng dấu.
- Số lượng: 01 (bộ).
- Thời hạn giải quyết:
Thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu.
- Kết quả thực hiện thủ
tục hành chính: Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan
đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
- Phí giám định y
khoa: Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai:
Giấy giới thiệu của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội ký tên và đóng dấu.
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính: Không có
- Căn cứ pháp
lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường
vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13
ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01 tháng 10 năm 2005.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP
ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp
lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01 tháng 6 năm 2013.
+ Thông tư liên
tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng
chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05 tháng 01 năm 2014.
MẪU 1
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày… tháng… năm….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
……………………………………………………..
Trân trọng
giới thiệu: Ông (Bà)…………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh
ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy
khai sinh số:…………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Chỗ ở
hiện tại:.............................................................................................................
Là người
hoạt động kháng chiến/Con đẻ người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học
Được giới
thiệu đến Hội đồng Giám định Y
khoa.......................................................
để khám
giám
định*.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
có liên
quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo,
gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi
chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới
thiệu.
*
Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám
giám định.
3. Khám giám định
y khoa đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc
hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.
- Trình tự thực hiện.
Bước 1: Cá nhân gửi
các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội tỉnh để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định y khoa tỉnh.
Bước 2: Cá nhân nộp hồ
sơ tại bộ phận tiếp nhận của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu (địa
chỉ số 25B Lê Lợi – Phường 4 – Thành phố Vũng Tàu).
Bước 3: Bộ phận tiếp nhận
kiểm tra hồ sơ khám giám định y khoa:
+ Nếu hồ sơ khám giám định
y khoa không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể
từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định y khoa tỉnh trả lại hồ sơ khám giám định
y khoa cho tổ chức giới thiệu là Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh;
+ Hội đồng Giám định y
khoa phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa hợp lệ;
+ Khi thực hiện khám, người
lập hồ sơ khám giám định y khoa và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với
giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai
sinh với đối tượng đến khám giám định y khoa.
Bước 4: Trả kết quả:
Sau
05 ngày làm việc kể từ khi có kết luận cuối cùng của Hội đồng Giám định y khoa, cơ
quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa
có trách nhiệm hoàn chỉnh Biên bản khám giám định y khoa ( 04 bản).
Sau
03 ngày làm việc kể từ ngày có Biên bản khám giám
định y khoa, cơ quan thường trực Hội đồng Giám
định y khoa gửi :
+ 01 bản
về cơ quan giới thiệu;
+ 01 bản
đến đối tượng;
+ 01 bản
về Sở Y tế;
+ 01 bản
lưu trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng Giám định
y khoa.
- Thời gian tiếp
nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ hai đến thứ sáu
(buổi sáng từ 7 giờ 00 đến 11 giờ 30, buổi chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ 00),
trừ các ngày lễ và thứ bảy, chủ nhật.
- Cách thức thực hiện:
Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.
- Thành phần hồ sơ :
+ Giấy
giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, do
Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở ký tên và đóng dấu;
+ Bản
khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5
năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ
sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân
nhân;
+ Bản
tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa
học tại các bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của
các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt
bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên
và đóng dấu.
- Số lượng: 01 (bộ).
- Thời hạn giải quyết:
Thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Cá nhân.
- Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu.
- Kết quả thực hiện thủ
tục hành chính: Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan
đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
- Phí giám định y
khoa: Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai:
+ Giấy giới thiệu của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở Lao động Thương binh
và Xã hội ký tên và đóng dấu;
+ Bản khai (Mẫu HH1) ban
hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ
Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ,
thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.
- Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính: Không có
- Căn cứ pháp lý của thủ
tục hành chính:
+ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11
ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có
công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012
của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp
lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01 tháng 10 năm 2005;
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP
ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành
một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày
01 tháng 6 năm 2013;
+ Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên
quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và
con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05 tháng 01 năm 2014;
MẪU 1
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày… tháng… năm….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
……………………………………………………..
Trân trọng
giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh
ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy
khai sinh số:…………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Chỗ ở
hiện tại:.............................................................................................................
Là người
hoạt động kháng chiến/Con đẻ người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học
Được giới
thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa.......................................................
để khám
giám
định*.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
có liên
quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo,
gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi
chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới
thiệu.
*
Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám
giám định.
Mẫu HH1
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng
5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến
bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người
có công:
Họ và tên:……………………….
Sinh ngày ... tháng ...
năm ... ….……Nam/Nữ:……….…
Nguyên quán:…………………………………
…………………………..
Trú
quán:…………………………………………………………………
Có quá trình tham gia hoạt
động kháng chiến như sau:
|
TT
|
Thời gian
|
Cơ quan/Đơn vị
|
Địa bàn hoạt động
|
|
1
|
Từ tháng …
năm …
đến tháng …
năm …
|
|
|
|
2
|
…
|
|
|
Tình trạng bệnh
tật, sức khỏe hiện nay:
………………………………………………………………………….
2. Phần khai về
con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
|
TT
|
Họ tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
…, ngày…tháng…năm…
|
…, ngày…tháng…năm…
|
|
Xác nhận của xã, phường……………
Ông (bà)…………………………hiện cư trú tại……………, có …..con đẻ dị
dạng, dị tật cụ thể như sau:
……………………………………
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
TM.UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
|
