Quyết định 51/QĐ-BHXH năm 2025 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Số hiệu | 51/QĐ-BHXH |
Ngày ban hành | 06/03/2025 |
Ngày có hiệu lực | 01/03/2025 |
Loại văn bản | Quyết định |
Cơ quan ban hành | Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
Người ký | Lê Hùng Sơn |
Lĩnh vực | Bộ máy hành chính |
BỘ TÀI CHÍNH |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 51/QĐ-BHXH |
Hà Nội, ngày 06 tháng 3 năm 2025 |
QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn cứ Nghị định số 29/2025/NĐ-CP ngày 24/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;
Căn cứ Quyết định số 391/QĐ-BTC ngày 26/02/2025 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Theo đề nghị của Trưởng Ban Tổ chức cán bộ.
QUYẾT ĐỊNH:
Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế là đơn vị chuyên môn giúp việc Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam có chức năng tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tham gia xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; quản lý và hướng dẫn việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
1. Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành hoặc trình cấp có thẩm quyền ban hành:
a) Chủ trì tham gia, đề xuất với các cơ quan, đơn vị liên quan về việc: Xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các văn bản khác có liên quan.
b) Tham gia xây dựng chiến lược, kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm và các dự án, đề án khác của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về lĩnh vực bảo hiểm y tế thuộc chức năng của đơn vị; tham mưu tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.
c) Quản lý và sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chỉ đạo về công tác giám định bảo hiểm y tế; chỉ đạo thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống gian lận, lạm dụng, trục lợi chế độ bảo hiểm y tế.
d) Tham gia Hội đồng đàm phán giá thuốc và các Hội đồng khác có liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
đ) Hướng dẫn việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
e) Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tổ chức đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế; ký kết và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn theo quy định.
2. Tổ chức thực hiện
a) Giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tổ chức thực hiện: Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán trực tiếp với người tham gia bảo hiểm y tế; lập, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế; hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực tham gia phối hợp với cơ quan có thẩm quyền trong việc xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nếu Ủy ban nhân dân tỉnh có chỉ đạo; kiểm tra việc thực hiện của Bảo hiểm xã hội khu vực đối với các nội dung chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
b) Tham gia vào quá trình thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc đối với mua sắm tập trung, đàm phán giá theo quy định của pháp luật.
c) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng các biểu mẫu báo cáo, thống kê liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
d) Phối hợp với Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực và các đơn vị liên quan: Cập nhật, khai thác và sử dụng các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm nghiệp vụ khác có liên quan và dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; rà soát và cảnh báo kịp thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp, cùng chuyên khoa, so với cùng kỳ trước và các bất thường khác; cập nhật danh mục thuốc, thiết bị y tế dùng chung thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế.
đ) Hàng năm, xây dựng nội dung hướng dẫn lập dự toán và kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 3 năm về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; lập, phân bổ, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chuyển Ban Tài chính - Kế toán tổng hợp vào dự toán thu, chi của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
e) Thẩm định về nội dung chuyên môn và trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử hướng dẫn thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế; sửa đổi, bổ sung quy trình giám định bảo hiểm y tế và quy tắc giám định bảo hiểm y tế; nâng cấp, phát triển chức năng các phần mềm của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với các đơn vị liên quan ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong giám định bảo hiểm y tế, thanh quyết toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
g) Chủ trì hướng dẫn triển khai thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
h) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm của Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân; tổng hợp số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển Ban Tài chính - Kế toán để tổng hợp, lập báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
i) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan đánh giá và dự báo khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.