Quyết định 3978/QĐ-BYT năm 2012 về Quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09/3/2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Biên bản họp ngày 17/4/2012 của Hội đồng nghiệm thu Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 115 Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng.

Điều 2. Các Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng này áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện thực hiện theo quy định hiện hành.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký và ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ; các Vụ trưởng Cục trưởng các Vụ, Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH

115 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3978/QĐ-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

Bộ Y tế đó xây dựng và ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện tập I (năm 1999), tập II (năm 2000) và tập III (năm 2005), các quy trình kỹ thuật đó là quy chuẩn về quy trình thực hiện các kỹ thuật trong khám, chữa bệnh.

Tuy nhiên, trong những năm gần đây khoa học công nghệ trên thế giới phát triển rất mạnh, trong đó có các kỹ thuật công nghệ phục vụ cho ngành y tế trong việc khám bệnh, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh. Nhiều kỹ thuật, phương pháp trong khám bệnh, chữa bệnh đó được cải tiến, phát minh, nhiều quy trình kỹ thuật chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh đó có những thay đổi về mặt nhận thức cũng như về mặt kỹ thuật.

Nhằm cập nhật, bổ sung và chuẩn hóa các tiến bộ mới về số lượng và chất lượng kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, Bộ trưởng Bộ Y tế đó thành lập Ban Chỉ đạo xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Lãnh đạo Bộ Y tế làm Trưởng ban. Trên cơ sở đó Bộ Y tế có các Quyết định thành lập các Hội đồng biên soạn Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám, chữa bệnh theo các chuyên khoa, chuyên ngành mà Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc các Bệnh viện chuyên khoa, đa khoa hoặc các chuyên gia hàng đầu của Việt Nam. Các Hội đồng phân công các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa theo chuyên khoa sâu biên soạn các nhóm Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật. Mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật đều được tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài và chia sẻ kinh nghiệm của các đồng nghiệp thuộc chuyên khoa, chuyên ngành. Việc hoàn chỉnh mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật cũng tuân theo quy trình chặt chẽ bởi các Hội đồng khoa học cấp bệnh viện và các Hội đồng nghiệm thu của chuyên khoa đó do Bộ Y tế thành lập. Mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo được nguyên tắc ngắn gọn, đầy đủ, khoa học và theo một thể thức thống nhất.

Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh là tài liệu hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, là cơ sở pháp lý để thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc được phép thực hiện kỹ thuật đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh đồng thời cũng là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ kỹ thuật, phân loại phẫu thuật, thủ thuật và những nội dung liên quan khác. Do số lượng danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh rất lớn mà mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám, chữa bệnh từ khi biên soạn đến khi Quyết định ban hành chứa đựng nhiều yếu tố, điều kiện nghiêm ngặt nên trong một thời gian ngắn không thể xây dựng, biên soạn và ban hành đầy đủ các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật. Bộ Y tế sẽ Quyết định ban hành những Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, phổ biến theo từng chuyên khoa, chuyên ngành và tiếp tục ban hành bổ sung những Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đối với mỗi chuyên khoa, chuyên ngành nhằm đảm bảo sự đầy đủ theo Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

Để giúp hoàn thành các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này, Bộ Y tế trân trọng cảm ơn, biểu dương và ghi nhận sự nỗ lực tổ chức, thực hiện của Lãnh đạo, Chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh, sự đúng góp của Lãnh đạo các Bệnh viện, các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa, chuyên ngành là tác giả hoặc là thành viên của các Hội đồng biên soạn, Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và các nhà chuyên môn đó tham gia góp ý cho tài liệu.

Trong quá trình biên tập, in ấn tài liệu khú có thể tránh được các sai sót, Bộ Y tế mong nhận được sự góp ý gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A - Giảng Võ - Ba Đình - Hà Nội./.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09/3/2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Biên bản họp ngày 17/4/2012 của Hội đồng nghiệm thu Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 115 Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng.

Điều 2. Các Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng này áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện thực hiện theo quy định hiện hành.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký và ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ; các Vụ trưởng Cục trưởng các Vụ, Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH

115 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3978/QĐ-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

Bộ Y tế đó xây dựng và ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện tập I (năm 1999), tập II (năm 2000) và tập III (năm 2005), các quy trình kỹ thuật đó là quy chuẩn về quy trình thực hiện các kỹ thuật trong khám, chữa bệnh.

Tuy nhiên, trong những năm gần đây khoa học công nghệ trên thế giới phát triển rất mạnh, trong đó có các kỹ thuật công nghệ phục vụ cho ngành y tế trong việc khám bệnh, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh. Nhiều kỹ thuật, phương pháp trong khám bệnh, chữa bệnh đó được cải tiến, phát minh, nhiều quy trình kỹ thuật chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh đó có những thay đổi về mặt nhận thức cũng như về mặt kỹ thuật.

Nhằm cập nhật, bổ sung và chuẩn hóa các tiến bộ mới về số lượng và chất lượng kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, Bộ trưởng Bộ Y tế đó thành lập Ban Chỉ đạo xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Lãnh đạo Bộ Y tế làm Trưởng ban. Trên cơ sở đó Bộ Y tế có các Quyết định thành lập các Hội đồng biên soạn Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám, chữa bệnh theo các chuyên khoa, chuyên ngành mà Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc các Bệnh viện chuyên khoa, đa khoa hoặc các chuyên gia hàng đầu của Việt Nam. Các Hội đồng phân công các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa theo chuyên khoa sâu biên soạn các nhóm Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật. Mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật đều được tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài và chia sẻ kinh nghiệm của các đồng nghiệp thuộc chuyên khoa, chuyên ngành. Việc hoàn chỉnh mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật cũng tuân theo quy trình chặt chẽ bởi các Hội đồng khoa học cấp bệnh viện và các Hội đồng nghiệm thu của chuyên khoa đó do Bộ Y tế thành lập. Mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo được nguyên tắc ngắn gọn, đầy đủ, khoa học và theo một thể thức thống nhất.

Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh là tài liệu hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, là cơ sở pháp lý để thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc được phép thực hiện kỹ thuật đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh đồng thời cũng là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ kỹ thuật, phân loại phẫu thuật, thủ thuật và những nội dung liên quan khác. Do số lượng danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh rất lớn mà mỗi Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám, chữa bệnh từ khi biên soạn đến khi Quyết định ban hành chứa đựng nhiều yếu tố, điều kiện nghiêm ngặt nên trong một thời gian ngắn không thể xây dựng, biên soạn và ban hành đầy đủ các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật. Bộ Y tế sẽ Quyết định ban hành những Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, phổ biến theo từng chuyên khoa, chuyên ngành và tiếp tục ban hành bổ sung những Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đối với mỗi chuyên khoa, chuyên ngành nhằm đảm bảo sự đầy đủ theo Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

Để giúp hoàn thành các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này, Bộ Y tế trân trọng cảm ơn, biểu dương và ghi nhận sự nỗ lực tổ chức, thực hiện của Lãnh đạo, Chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh, sự đúng góp của Lãnh đạo các Bệnh viện, các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa, chuyên ngành là tác giả hoặc là thành viên của các Hội đồng biên soạn, Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và các nhà chuyên môn đó tham gia góp ý cho tài liệu.

Trong quá trình biên tập, in ấn tài liệu khú có thể tránh được các sai sót, Bộ Y tế mong nhận được sự góp ý gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A - Giảng Võ - Ba Đình - Hà Nội./.

BAN BIÊN TẬP

Chủ biên

PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên, Thứ trưởng Bộ Y tế

Đồng chủ biên

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

PGS.TS. Võ Thanh Quang, Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

Ban thư ký

ThS. Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ - Pháp chế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

PGS.TS. Lê Minh Kỳ, Trưởng phòng Nghiên cứu khoa học - Đào tạo, Quyền Trưởng khoa Ung bướu, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

ThS. Phạm Thị Kim Cúc, Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Pháp chế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

BAN BIÊN SOẠN

Hội đồng Biên soạn, Hội đồng Nghiệm thu

PGS.TS. Nguyễn Ngọc Dung, Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP HCM, Chủ tịch Hội Tai Mũi Họng Việt Nam.

TS. Nguyễn Huy Quang, Vụ trưởng Vụ Pháp chế.

TS. Trần Quý Tường, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

TS. Nguyễn Hoàng Long, Phó Vụ trưởng Kế hoạch - Tài chính.

PGS.TS. Võ Thanh Quang, Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Trần Minh Trường, Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Phó Chủ tịch Hội Tai Mũi Họng Việt Nam.

PGS.TS. Lương Hồng Châu, Phó Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Lương Thị Minh Hương, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

Tham gia biên soạn

PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Dung, Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

PGS.TS. Võ Thanh Quang, Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Trần Minh Trường, Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy.

PGS.TS. Quách Thị Cần, Phó Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Lương Hồng Châu, Phó Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Lương Thị Minh Hương, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Lê Minh Kỳ, Trưởng phòng Nghiên cứu khoa học - Đào tạo, quyền Trưởng khoa Ung bướu, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Nguyễn Thị Hoài An, Trưởng khoa Tai Mũi Họng trẻ em, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

ThS. Lê Trần Quang Minh, Phó Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh

TS. Đoàn Thị Hồng Hoa, Phú Trưởng khoa Tai - Thần kinh, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

PGS.TS. Phạm Kiên Hữu, Giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

PGS.TS. Nguyễn Thư Thế, Giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Huế.

PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

BSCKII. Huỳnh Bá Tân, Nguyên Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng.

ThS. Nguyễn Thị Tố Uyên, Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội.

ThS. Hà Minh Lợi, Khoa Mũi xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

CN. Phan Thị Minh Thanh, Chuyên viên phòng Nghiên cứu khoa học - Đào tạo, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

MỤC LỤC

Lời núi đầu

Chương I: Lĩnh vực tai

Bơm hơi vòi nhĩ

Chích rạch màng nhĩ

Đặt ống thông khí màng nhĩ

Phẫu thuật nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ

Mở sào bào

Phẫu thuật xương chũm đơn thuần

Vá nhĩ đơn thuần

Vá nhĩ bằng nội soi

Mở sào bào thượng nhĩ - vá nhĩ

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm

Phẫu thuật tai xương chũm trong viêm màng não

Phẫu thuật xương chũm trong áp xe não do tai

Phẫu thuật khoét mô nhĩ

Phẫu thuật chỉnh hình lại hốc mô tiệt căn xương chũm

Phẫu thuật đặt điện cực tai giữa

Tạo hình hẹp ống tai không hoàn toàn

Phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn

Phẫu thuật nối dây thần kinh mặt trong xương chũm

Phẫu thuật tai xương chũm trong viêm tắc tĩnh mạch bên

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên

Phẫu thuật mở túi nội dịch

Phẫu thuật giảm áp dây VII

Chỉnh hình tai giữa có tái tạo chuỗi xương con

Phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

Phẫu thuật lấy u thần kinh thính giác đường xuyên mô nhĩ

Cấy điện cực ốc tai

Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty týp I, II, III. IV)

Phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty týp I, II, III. IV)

Chương II: lĩnh vực cấp cứu

Lấy dị vật mũi

Nhét bấc mũi trước

Nhét bấc mũi sau

Cầm máu mũi bằng merocel

Lấy dị vật hạ họng

Lấy dị vật tai

Soi thanh khí phế quản, chẩn đoán và lấy dị vật

Soi thực quản lấy dị vật

Chích áp xe quanh amidan

Chích áp xe thành sau họng

Nắn chỉnh hình tháp mũi sau chấn thương

Phẫu thuật chấn thương xương gò má

Phẫu thuật chấn thương khối mũi sàng

Phẫu thuật chấn thương thanh khí quản

Phẫu thuật mở cạnh cổ

Phẫu thuật mở khí quản

Phẫu thuật nội soi cầm máu mũi

Phẫu thuật chấn thương xoang trán

Phẫu thuật chấn thương xoang sàng - hàm

Phẫu thuật thắt tĩnh mạch cảnh trong

Phẫu thuật thắt động mạch hàm trong

Phẫu thuật thắt động mạch cảnh ngoài

Phẫu thuật nội soi thắt động mạch bướm khẩu cái

Phẫu thuật nội soi giảm áp ổ mắt

Phẫu thuật nội soi giảm áp thần kinh thị giác

Chương III: Lĩnh vực mũi xoang

Phương pháp proetz

Bẻ cuốn mũi

Đốt cuốn mũi bằng đông điện

Phẫu thuật cuốn mũi dưới bằng súng cao tần (Coblator)

Sinh thiết hốc mũi

Chọc rửa xoang hàm

Khoan xoang trán

Cắt polyp mũi

Phẫu thuật mở xoang hàm

Phẫu thuật nạo sàng hàm

Phẫu thuật nội soi mở xoang hàm

Phẫu thuật mở xoang trán

Phẫu thuật nội soi mở xoang trán

Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi

Phẫu thuật thủng vách ngăn mũi

Phẫu thuật nội soi cắt cuốn dưới

Phẫu thuật nội soi cắt dây thần kinh Vidian

Phẫu thuật tịt lỗ mũi sau bẩm sinh

Phẫu thuật mở cạnh mũi

Phẫu thuật cắt phần giữa xương hàm trong ung thư sàng hàm

Phẫu thuật nội soi cắt u xơ mạch vòm mũi họng

Phẫu thuật rò sống mũi

Chương IV: Lĩnh vực họng - thanh quản

Đốt họng hạt bằng nhiệt và đông lạnh

Nạo VA

Phẫu thuật nạo VA nội soi

Phẫu thuật nạo VA gây mô nội khí quản bằng thìa La Force

Phẫu thuật cắt amidan

Phẫu thuật cắt amidan gây mô

Phẫu thuật cắt amidan bằng coblator

Phẫu thuật lấy đường rò luân nhĩ

Phẫu thuật lấy đường rò cạnh cổ

Phẫu thuật rò khe mang I

Phẫu thuật lấy nang rò khe mang II

Phẫu thuật rò xoang lê (rò túi mang IV)

Phẫu thuật nang rò giáp lưỡi

Phẫu thuật lấy bỏ u nang vùng hố lưỡi thanh thiệt

Cắt phanh lưỡi

Phẫu thuật dính mép trước dây thanh

Phẫu thuật điều trị liệt cơ mở thanh quản hai bên

Phẫu thuật treo sụn phễu

Phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm

Phẫu thuật cắt một phần đáy lưỡi

Phẫu thuật cắt thùy giáp

Điều trị phẫu thuật túi thừa Zenker

Phẫu thuật chỉnh hình sẹo hẹp thanh khí quản bằng đặt ống nong

Phẫu thuật chỉnh hình sẹo hẹp thanh khí quản bằng mảnh ghép sụn

Nối khí quản tận - tận

Phẫu thuật khối u khoảng bên họng

Phẫu thuật sinh thiết hạch cổ

Nạo vét hạch cổ chức năng

Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Soi thanh quản trực tiếp

Sinh thiết thanh quản

Phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh

Phẫu thuật cắt bán phần thanh quản trên nhẫn

Phẫu thuật cắt bán phần họng - thanh quản trên nhẫn

Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần

Đặt van phát âm

Phẫu thuật cắt bá thùy nông tuyến mang tai bảo tồn dây VII

Phẫu thuật cắt tuyến mang tai có hoặc không bảo tồn dây VII

Phẫu thuật tạo hình họng - màn hầu bằng vạt cơ - niêm mạc thành sau họng

Phẫu thuật chỉnh hình họng màn hầu lưỡi gà

Chương I

LĨNH VỰC TAI

BƠM HƠI VÒI NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bơm hơi vòi nhĩ là thủ thuật bơm không khí qua vòi nhĩ để làm thông thoáng vòi nhĩ.

II. CHỈ ĐỊNH

Tắc hoặc bán tắc vòi nhĩ (vòi Eustachi).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang có viêm mũi họng cấp, viêm VA, viêm xoang sau có mủ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.

2. Phương tiện

- Dụng cụ

Bộ bơm hơi vòi nhĩ:

+ Một quả bóng cao su Politzer nối với một ống cao su có một đầu khít lỗ mũi.

+ Một ống thông Itard, 1 ống cao su dài 50 cm hai đầu có núm nhựa.

+ Que tăm bông cong, bông.

- Thuốc: thuốc tê tại chỗ xylocain 3%.

3. Người bệnh

Được nghe giải thích về thủ thuật để an tâm và hợp tác.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Có hai cách

1. Dùng bóng cao su: đơn giản, thường làm ở người lớn.

- Cho người bệnh ngậm 1 ngụm nước và chỉ nuốt khi có lệnh của thầy thuốc.

- Đặt đầu ống cao su ở bóng Politzer khít vào lỗ mũi bên vòi tai bị tắc, lấy tay bít kín lỗ mũi còn lại.

- Ra lệnh cho người bệnh nuốt nước đồng thời bóp mạnh bóng.

- Cần làm vài lần để duy trì.

2. Dùng ống thông Itard

- Dùng que bông cong thấm thuốc tê niêm mạc (xylocain 3% - 6%) gây tê ở loa vòi trong 5 - 10 phút.

- Đặt đầu cong của ống Itard sát sàn mũi từ từ đẩy ống từ trước ra sau tới sát thành sau họng thì rút lại ống về phía thầy thuốc 1,5 cm đồng thời quay ống thông 90o lên phía trên và ra ngoài. Đầu ống lướt qua loa vòi để rơi vào hố miệng vòi.

- Bơm hơi và kiểm tra.

- Rút ống Itard theo chiều ngược lại.

Nếu bơm không kết quả chuyển sang thủ thuật nong.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: cầm máu.

- Thủng màng nhĩ: vá nhĩ.

- Tràn khí: ngừng thông và theo dõi, không khí sẽ hết nhanh.

- Viêm tai giữa cấp: điều trị viêm tai giữa.

CHÍCH RẠCH MÀNG NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Chích rạch màng nhĩ là thủ thuật nhằm dẫn lưu dịch hoặc mủ trong hòm nhĩ chảy ra.

II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm tai giữa cấp ứ mủ hoặc đã vỡ mủ nhưng lỗ thủng quá nhỏ không đủ để dẫn lưu.

- Viêm tai ứ dịch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nghi có u cuộn cảnh.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ khám Tai Mũi Họng.

- Dao chích rạch màng nhĩ.

3. Người bệnh

- Người lớn và trẻ lớn: ngồi quay tai bệnh về phía thầy thuốc.

- Trẻ bé: dùng khăn quấn chặt, một người bế và một người giữ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Lau sạch ống tai bằng dung dịch sát khuẩn.

- Tay trái đặt ống soi tai xác định rõ vị trí màng tai.

- Tay phải cầm dao chích nhĩ rạch một đường dài 2-3 mm ở 1/4 sau dưới màng nhĩ dọc theo đường rìa, giữa cán búa và khung nhĩ, mũi dao chỉ rạch màng nhĩ không đi sâu làm tổn thương đến thành trong (trong sau) sau hòm nhĩ. Rạch xong có dịch hoặc mủ chảy ra: lau hoặc hút sạch.

- Đặt 1 tente (miếng gạc nhỏ được gấp nhọn một đầu) tẩm dung dịch kháng sinh (chloramphenicol) vào ống tai ngoài, đầu tente chạm vào màng nhĩ để dẫn lưu. Rút tente sau 24 giờ, nếu còn dịch mủ thì đặt tiếp 1 tente khác để dẫn lưu cho tốt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chích rạch sai vị trí có thể gây:

- Tổn thương xương con.

- Tổn thương cửa sổ tròn.

- Tổn thương ống tai ngoài.

ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ MÀNG NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt ống thông khí màng nhĩ là thủ thuật đặt ống thông khí để tạo sự cân bằng áp lực bên trong và bên ngoài hòm tai.

II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm tai thanh dịch.

- Tắc vòi nhĩ do V.A.

- Tắc vòi nhĩ do u vòm mũi họng (như K vòm).

- Viêm tai giữa, lỗ thông quá nhỏ không đủ dẫn lưu mủ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cân nhắc trong những trường hợp người bệnh bị bệnh nội khoa kèm theo.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng trở lên.

2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn gắn kính lúp.

- Dao chích rạch màng nhĩ.

- Ống thông khí màng nhĩ.

- Ống soi tai thích hợp.

- Ống hút các cỡ (vi phẫu).

- Kẹp vi phẫu thẳng.

- Que nhọn vi phẫu.

3. Người bệnh

- Trẻ em: gây mê.

- Người lớn: có thể gây tê cục bộ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Khử trùng ống tai và màng nhĩ.

- Chích rạch màng nhĩ (góc trước dưới).

- Hút sạch trong hòm tai qua lỗ thông.

- Đặt ống thông khí qua lỗ chích rạch.

- Đặt tente tẩm thuốc sát khuẩn vào ống tai.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

- Cần theo dõi trong tuần đầu để kiểm tra tình trạng của ống thông khí, nếu có nhiều dịch, cần hút sạch.

- Ống thông khí có thể đặt từ 6 tháng đến 1 năm.

- Trong thời gian đặt ống tránh để nước vào tai.

- Rút ống thông: cần kiểm tra thính lực và kiểm tra ống thông.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụt ống thông khí: cần đặt lại qua các bước như trên. Nếu tụt vào trong hòm tai: giải phóng màng nhĩ để lấy ra.

- Điếc tiếp nhận: thường do thì chích rạch thô bạo và không đúng vị trí.

- Trật khớp xương con: phải phẫu thuật đặt lại.

- Viêm tai sau đặt ống: chỗ đặt ống không liền, gây thủng màng nhĩ, cần cho kháng sinh toàn thân và làm thuốc tai.

- Tắc ống thông khí: cần được kiểm tra dưới kính hiển vi, hút và làm sạch nút tắc khỏi lỗ thông.

- Cholesteatoma tai (hiếm gặp).

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ MÀNG NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đặt ống thông khí màng nhĩ là một phẫu thuật can thiệp trên màng nhĩ nhằm đảm bảo sự thông khí và dẫn lưu dịch trong hòm tai trong trường hợp có hiện tượng rối loạn chức năng vòi nhĩ.

- Phẫu thuật này chỉ được coi là giải pháp tạm thời cần phải phối hợp với các biện pháp điều trị nguyên nhân.

II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm tai thanh dịch.

- Tắc vòi nhĩ do V.A.

- Tắc vòi nhĩ do u vòm mũi họng (như K vòm).

- Viêm tai giữa, lỗ thông quá nhỏ không đủ dẫn lưu mủ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cân nhắc trong những trường hợp người bệnh bị bệnh nội khoa kèm theo.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng.

2. Phương tiện

- Ống nội soi 0o dài 18 cm, loại 4 mm đường kính dành cho người lớn, loại 2,7 mm dành cho trẻ em.

- Nguồn sáng, camera.

- Bộ dụng cụ vi phẫu: 1 kẹp phẫu tích thẳng, 1 que nhọn, 1 dao trích màng nhĩ, 1 bộ ống hút vi phẫu.

- Ống thông khí màng nhĩ: từ 1 đến 2 chiếc (trên 12 tuổi dùng ống có đường kính 1,27 mm, dưới 12 tuổi dùng ống có đường kính 1,14 mm).

- Bơm tiêm gây tê.

- Thuốc tê: Octocain hoặc Medicain: 1ống.

3. Người bệnh

Đối với trẻ em thì gây mê toàn thân, gây tê tại chỗ đối với người lớn.

4. Hồ sơ bệnh án

Làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu; đông máu cơ bản; chức năng gan, thận).

Đo thính lực, nhĩ lượng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt ống nội soi vào ống tai, chỉnh cho màng nhĩ nằm đúng hướng và chính giữa màn hình.

- Gây tê da ống tai: gây tê kiểu tiêm thấm dưới da sao cho da sàn ống tai đến sát bờ màng nhĩ chuyển sang màu trắng mà không được phồng rộp.

- Rạch màng nhĩ ở góc trước dưới bằng dao lưỡi liềm, chiều dài đường rạch từ 1,5 - 2 mm tùy loại ống thông khí.

- Đặt ống thông khí qua lỗ trích rạch theo kiểu cài khuy áo bằng kẹp phẫu tích vi phẫu hoặc bằng que nhọn.

VI. THEO DÕI

Tình trạng toàn thân, tại chỗ do dị ứng thuốc tê có thể xảy ra.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến lúc mổ

Chảy máu: cần hút sạch, đặt bông adrenalin 0,1% chờ trong khoảng 10 phút, nếu máu ngưng chảy có thể tiếp tục phẫu thuật.

2. Tai biến sau mổ

- Tụt ống thông khí: nếu vẫn còn dịch thì cần đặt lại.

- Tắc ống thông khí: nội soi hút sạch chất bít tắc.

- Viêm tai mủ: do khâu vô khuẩn lúc đặt ống không đảm bảo hoặc do viêm mũi họng cấp hoặc do dị ứng ống thông khí. Đối với trường hợp này phải điều trị bằng cách làm thuốc tai và rỏ thuốc tại chỗ đồng thời điều trị nguyên nhân.

3. Tai biến muộn

- Điếc tiếp nhận: hiếm gặp, hiện nay chưa giải thích được nguyên nhân.

- Cholesteatoma sau mổ do lớp biểu bì màng nhĩ cuộn vào: xử trí bằng cách rút ống, mở hòm nhĩ lấy sạch bệnh tích và vá nhĩ.

MỞ SÀO BÀO

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu ở trẻ em tuổi nhũ nhi, cần làm nhanh chóng.

- Ngày nay, kỹ thuật này thường không chỉ giới hạn ở mở sào bào mà để giải quyết triệt để, người ta mở rộng thành kỹ thuật mở xương chũm, kết hợp đặt ống thông khí màng nhĩ trong trường hợp viêm xương chũm cấp.

- Bộc lộ toàn bộ hốc chũm, bộc lộ cấu trúc bên trong và vùng giữa xương thái dương, để lại nguyên vẹn thành sau ống tai xương.

II. CHỈ ĐỊNH

Biến chứng của viêm tai giữa cấp, bao gồm viêm xương chũm cấp và áp xe ngoài màng xương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Khoan mổ tai, đèn phẫu thuật có khuếch đại, dụng cụ phẫu thuật tai, thìa nạo xương, hệ thống hút tưới nước.

- Bàn phẫu thuật có đệm và đai buộc.

3. Người bệnh

- Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong khi và sau phẫu thuật.

- Được cắt tóc cao về phía sau trên vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Hồ sơ bệnh án làm đầy đủ mô tả tình trạng chung và các bệnh khác vùng tai mũi họng.

- Các xét nghiệm cần thiết: công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu, phim phổi, phim Schuller, CT scan xương đá.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

- Rạch da sau tai cách rãnh sau tai 0,5 cm từ ngang tầm đường thái dương mỏng tiếp đến mỏm chũm, ở trẻ em đường rạch này nên lùi ra phía sau tránh chạm thương dây thần kinh mặt đôi khi thoát ra khỏi xương chũm khá nông ở mặt bên.

- Bộc lộ mặt ngoài xương chũm, làm rõ các mốc giải phẫu: rễ Zygoma, đường thái dương mỏm tiếp, gai Henle, vùng sàng, mỏm chũm.

- Dùng khoan xương hoặc thìa nạo xương nhỏ mở vào sào bào từ mặt bên xương chũm qua vùng sàng. Phía trên lên đến đường thái dương là trần xương chũm. Phía giữa qua vách ngăn Korner vào sào bào. Ra sau là máng xương tĩnh mạch bên. Nằm giữa bờ tĩnh mạch bên và đáy sào bào là vành bán khuyên sau. Phía trước sào bào mở và sào đạo, ở tường giữa sẽ nhìn thấy gờ trắng đó là gờ vành bán khuyên ngoài. Phía trước trên bộc lộ đến rễ Zygoma và mở xuống dưới bộc lộ toàn bộ thành sau ống tai xương, làm mỏng thành ống tai xương. Phía trước dưới mở đến nhóm tế bào khí phủ ngoài đoạn chũm của dây thần kinh mặt. Phía dưới xuống đến mỏm chũm ngang tầm cầu cơ nhị thân.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Chú ý vị trí bất thường của dây thần kinh mặt, sào bào và tĩnh mạch bên.

- Cẩn thận khi sử dụng các dụng cụ sắc nhọn, tránh gây tổn thương dây mặt, vành bán khuyên sau, vành bán khuyên bên.

- Tránh gây tổn thương màng não gây chảy nước não tủy.

2. Sau phẫu thuật

- Theo dõi triệu chứng nhiễm khuẩn và các dấu hiệu màng não.

- Nếu chảy máu tĩnh mạch bên: tạm dừng phẫu thuật để cầm máu tại chỗ.

- Liệt mặt do chạm, do chèn ép phù nề: cho corticoid và kháng sinh.

PHẪU THUẬT XƯƠNG CHŨM ĐƠN THUẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật bộc lộ toàn bộ hốc chũm, bộc lộ cấu trúc bên trong và vùng giữa xương thái dương, để lại nguyên vẹn thành sau ống tai xương.

II. CHỈ ĐỊNH

- Biến chứng của viêm tai giữa cấp, bao gồm viêm xương chũm và áp xe ngoài màng xương.

- Cholesteatoma.

- Viêm tai giữa mạn.

- Chảy dịch não tủy qua tai giữa.

- Chấn thương dây thần kinh mặt.

- Khối u xương thái dương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng trở lên, có kinh nghiệm phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

Đèn phẫu thuật có khuếch đại, dụng cụ phẫu thuật tai, khoan điện và hệ thống hút - tưới nước. Bàn phẫu thuật có đệm và đai buộc.

3. Người bệnh

- Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật.

- Được làm thuốc tai, và cắt tóc cao về phía sau trên của vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

- Làm đầy đủ mô tả tình trạng chung và các bệnh khác vùng tai, mũi, họng.

- Các xét nghiệm cần thiết: công thức máu, máu chảy máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu; phim phổi, Schuller, phim cắt lớp xương chũm nếu có thể và đo thính lực.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân, có thể gây tê thêm tại ống tai bằng lidocain 1%.

2. Kỹ thuật

- Rạch da sau tai cách rãnh sau tai 0,5 cm từ ngang tầm đường thái dương mỏm tiếp đến chỏm chũm. Trẻ em dưới 3 tuổi xương chũm nhỏ do đó đường rạch sau tai nên lùi ra phía sau tránh chạm thương dây thần kinh mặt đôi khi thoát ra khỏi xương chũm khá nông ở mặt bên.

- Bộc lộ mặt ngoài xương chũm, làm rõ các mốc giải phẫu: rễ Zygoma, đường thái dương mỏm tiếp, gai Henle, vùng sàng, mỏm chũm.

- Khoan xương từ mặt bên xương chũm đến giữa xương chũm bằng khoan phá cỡ lớn. Phía trên lên đến đường thái dương là trần xương chũm. Phía giữa qua vách ngăn Korner vào sào bào. Ra sau là máng xương tĩnh mạch bên. Nằm giữa bờ tĩnh mạch bên và đáy sào bào là vành bán khuyên sau. Phía trước sào bào mở vào sào đạo, ở tường giữa sẽ nhìn thấy gờ trắng đó là gờ vành bán khuyên ngoài. Phía trước trên bộc lộ đến rễ Zygoma và mở xuống dưới bộc lộ thành sau ống tai xương, làm mỏng thành ống tai xương. Phía trước dưới mở đến nhóm tế bào khí phủ ngoài đoạn chũm của dây thần kinh mặt. Phía dưới xuống đến mỏm chũm ngang tầm cầu cơ nhị thân.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Chú ý vị trí bất thường của dây thần kinh mặt, sào bào và tĩnh mạch bên.

- Cẩn thận khi sử dụng các dụng cụ sắc nhọn, tránh gây chấn thương dây mặt, vành bán khuyên sau, vành bán khuyên bên.

- Tránh gây tổn thương màng não gây chảy nước não tủy.

- Tránh nhiễm khuẩn hốc mổ, viêm mê nhĩ.

- Đau vết mổ: có thể do viêm dính màng nhện sau phẫu thuật.

- Đo thính lực sau phẫu thuật 2 tháng.

2. Xử trí

- Chảy máu tĩnh mạch bên: phải tạm dừng phẫu thuật để cầm máu tại chỗ.

- Liệt mặt: nếu do chạm, do nhiệt của khoan, do chèn ép phù nề cần cho corticoid và kháng sinh. Nếu không có khả năng tự hồi phục phải phẫu thuật bộc lộ dây mặt kịp thời.

VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Vá nhĩ là phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ, dùng vật liệu tự thân như sụn, cân cơ thái dương hoặc màng tai đồng chủng ghép lên vị trí màng nhĩ bị thủng.

- Vá nhĩ đơn thuần chỉ thực hiện khi chuỗi xương con không bị tổn thương.

II. CHỈ ĐỊNH

Vá nhĩ đơn thuần được chỉ định trong những điều kiện sau:

- Lỗ thủng màng nhĩ trung tâm, khô, nhỏ, đường kính thường dưới 4 mm, hiện tượng viêm đã ổn định, tai không chảy nước trên 3 tháng.

- Vòi nhĩ thông thoáng.

- Người bệnh có điếc dẫn truyền nhẹ (ABG < 30 dB).

(ABG: Air Bone Gap, khoảng cách giữa đường khí và đường xương)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trạng thái vòi nhĩ không tốt ở tai đối diện: viêm dính, không nghe được hoặc nghe rất kém.

- Lỗ thủng xâm lấn vào xương búa hoặc thủng đến rãnh nhĩ.

- Chảy tai kéo dài.

- Nghi ngờ có cholesteatoma xâm lấn vào trung nhĩ.

- Nghi ngờ có tổn thương chuỗi xương con.

- Có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nghi ngờ có viêm nhiễm ở xương chũm và thượng nhĩ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

Kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại, dụng cụ vi phẫu thuật tai.

3. Người bệnh

Làm thuốc tai sạch và cắt tóc cao trên và sau vành tai, cách đường chân tóc 2 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung. Chụp phim phổi, xương chũm. Xét nghiệm: công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu; đường niệu, protein niệu và đo thính lực.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kỹ thuật đi trong ống tai

Áp dụng với những người bệnh có ống tai rộng rãi, lỗ thủng không quá rộng.

- Gây tê da ống tai: tiêm thấm thuốc tê và thuốc co mạch.

- Gỡ viền xơ lỗ thủng bằng que nhọn.

- Rạch da ống tai: tùy vị trí lỗ thủng, có thể rạch da ống tai ở thành sau, thành trước ống tai, cách khung nhĩ 5 mm.

- Bóc tách da ống tai, phần màng nhĩ còn lại khỏi khung nhĩ.

- Đặt gelaspon (gelfoam) khô làm giá đỡ trong hòm nhĩ.

- Dùng mảnh cân cơ thái dương luồn dưới vạt da, trên giá đỡ bằng gelaspon.

- Đặt lại vạt da, chèn gelaspon và merocel.

2. Kỹ thuật rạch da sau tai

- Rạch da sau tai cách rãnh sau tai 2 mm.

- Rạch cốt mạc, tách màng xương khỏi mặt xương chũm.

- Rạch ngang da ống tai từ 6 - 12 giờ bộc lộ toàn bộ ống tai.

- Gỡ viền xơ quanh lỗ thủng.

- Bóc tách da ống tai và màng nhĩ còn lại theo kiểu 1 lớp hoặc 2 lớp.

- Dùng mảnh vá bằng cân cơ thái dương luồn dưới vạt da ống tai, phía trước ra sát khung nhĩ.

- Kiểm tra mảnh vá không được rời khỏi cán búa.

- Đặt lại vạt da ống tai.

- Kiểm tra mép màng nhĩ cũ không bị cuộn.

- Chèn gelaspon, merocel.

- Đóng da theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mép màng nhĩ cũ bị cuộn sẽ tạo cholesteatoma.

- Mảnh vá không tiếp xúc cán búa.

- Chảy máu ở mép da ống tai bị rạch.

VÁ NHĨ BẰNG NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Vá nhĩ là phẫu thuật tái tạo lại màng nhĩ thủng. Lý do chính tiến hành phẫn thuật này là để tránh các nhiễm khuẩn tái diễn. Thông thường, vá nhĩ được tiến hành dưới kính hiển vi phẫu thuật, gần đây một số tác giả sử dụng chung hệ thống nội soi mũi cho phẫu thuật tai.

II. CHỈ ĐỊNH

Lý tưởng nhất là thủng nhĩ nhỏ, khô và ống tai rộng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trạng thái vòi nhĩ không tốt ở tai đối diện: viêm dính, không nghe được hoặc nghe rất kém.

- Lỗ thủng xâm lấn vào xương búa hoặc thủng đến rãnh nhĩ.

- Chảy tai kéo dài.

- Nghi ngờ có cholesteatoma xâm lấn vào trung nhĩ.

- Nghi ngờ có tổn thương chuỗi xương con.

- Có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nghi ngờ có viêm nhiễm ở xương chũm và thượng nhĩ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, được đào tạo sâu về phẫu thuật nội soi.

2. Phương tiện

- Ống nội soi cứng 0 độ.

- Dao vi phẫu để rạch vạt da ống tai.

- Bóc tách, que nhọn vi phẫu.

- Kẹp phẫu tích và kéo vi phẫu.

- Ống hút vi phẫu.

- Thuốc gây tê.

3. Người bệnh

- Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

Được làm thuốc tai và cắt tóc cao về phía sau trên của vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Làm các xét nghiệm thông thường: công thức máu, xét nghiệm đông máu, đường máu, urê máu.

- Hỏi kỹ bệnh nội khoa khác: cao huyết áp, đái đường, lao, đặc biệt là tình trạng dị ứng thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm đầu nghiêng sang bên đối diện và đặt đầu sao cho mặt xương chũm nằm ngang để có thể thao tác dễ dàng. Sát khuẩn tai và vùng quanh tai mổ.

2. Vô cảm

Người bệnh được tiền mê và gây tê tại chỗ. ống tai ngoài được gây tê bằng dung dịch Octocain với khoảng 1 ml thuốc, tiêm ở vị trí 3g cách khung nhĩ khoảng 5mm đồng thời sử dụng loa soi tai khi tiêm để thuốc tê có thể khuếch tán đều trong ống tai và màng nhĩ. Không nên gây tê nhiều điểm trong ống tai dễ gây chảy máu và rách vạt da.

3. Kỹ thuật

Trước tiên, lấy cân cơ thái dương qua đường sau tai hay đường ngang trên vành tai và làm khô. Tiếp theo, một tay giữ cố định ống nội soi 0 độ và tay kia thao tác theo các bước sau:

Bước 1: Làm tươi rìa lỗ thủng phải được tiến hành hệ thống bằng cách sử dụng que nhọn lấy viền lỗ thủng. Bước này rất quan trọng vì nó loại bỏ vùng biểu bì của rìa lỗ thủng nối với lớp niêm mạc, tức là lấy vùng ức chế sẹo để giúp cho quá trình đóng lỗ thủng được nhanh chóng.

Bước 2: Bóc tách và nâng vạt da ống tai - màng nhĩ. Sử dụng dao tròn vi phẫu rạch da ống tai theo hình vòng cung cách vòng xơ 3mm, Lý tưởng, đường rạch đi từ vị trí 12 giờ - 3 giờ - 6 giờ ở tai trái và 12 giờ - 9 giờ - 6 giờ ở tai phải, Bóc tách da từ từ ra khỏi ống tai xương, sao cho tránh chảy máu nhiều và tránh rách vạt da. Bước này kết thúc khi vạt da được bóc tách sát vòng xơ.

Bước 3: Nâng vòng xơ và rạch niêm mạc tai giữa. Toàn bộ vạt da ống tai và màng nhĩ được nâng khỏi khung nhĩ.

Bước 4: Giải phóng vạt da ống tai - màng nhĩ khỏi cán búa bằng bóc tách nhọn, đôi khi cán búa di lệch vào ụ nhô.

Bước 5: Đặt mảnh vá theo kỹ thuật trong lớp xơ. Cân cơ thái dương với kích thước thích hợp được đưa vào ống tai. Với que nhọn, mảnh ghép được trượt vào trong hòm nhĩ dưới vạt da ống tai và màng nhĩ đã được nâng trước. Mảnh ghép được đặt dưới cán búa và sử dụng gelaspon làm giá đỡ đặt trong hòm nhĩ.

Đặt lại vạt da, chèn gelaspon quanh bờ lỗ thủng và đặt bấc ống tai.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

- Đau sau mổ: thường đau mức độ vừa, có thể cho thuốc giảm đau trong khoảng 2 - 3 ngày. Nếu đau dữ dội, phải đề phòng tụ máu hay nhiễm trùng.

- Kháng sinh dự phòng: đường tiêm hay đường uống với thời hạn 5 ngày.

- Thay băng trong 24 giờ: quan sát tình trạng vành tai và quanh tai phát hiện tụ máu và nhiễm khuẩn sớm.

- Rút bấc và cắt chỉ sau 7 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu: cắt vài mũi chỉ, hút máu đọng, tiêm thuốc cầm máu và băng ép.

- Nhiễm khuẩn: nếu vết mổ sưng nề nên rửa sạch, dùng kháng sinh nhóm quinolon.

- Sẹo phì đại: theo dõi và tiêm corticoid trong sẹo (2 hay 3 lần).

MỞ SÀO BÀO THƯỢNG NHĨ - VÁ NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thuật ngữ Mở sào bào thượng nhĩ - vá nhĩ được dùng trong những thập niên 1960, nay gọi kỹ thuật này là chỉnh hình tai giữa týp II.

- Là phẫu thuật bộc lộ xương chũm, các cấu trúc bên trong và vùng giữa xương thái dương, để lại nguyên vẹn thành sau ống tai xương, chỉnh hình hệ thống xương con và màng nhĩ để dẫn truyền trực tiếp áp lực sóng âm vào dịch tai trong.

- Giải quyết viêm nhiễm niêm mạc xương chũm và tai giữa, phục hồi giải phẫu để giải quyết tai khô, có thể phục hồi một phần chức năng nghe.

II. CHỈ ĐỊNH

- Giãn cách hệ thống xương con do viêm nhiễm gây hư hại xương búa, hoặc thiếu cành dài xương đe, hoặc hoại tử cành xương bàn đạp.

- Cố định đầu xương búa, xương đe hoặc cả chuỗi xương con.

- Nghe kém dẫn truyền do viêm tai giữa và xương chũm.

- Viêm tai giữa và viêm xương chũm mạn, có thể điếc ít hoặc điếc tiếp nhận.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm xương.

- Cholesteatoma lan rộng, không kiểm soát được bệnh tích.

- Chức năng vòi nhĩ kém do viêm nhiễm vùng mũi họng.

- Không nên làm kỹ thuật ở trẻ dưới 7 tuổi để tránh viêm tai giữa tái phát.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng, có kinh nghiệm phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

Khoan tai, kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật tai, hệ thống hút tưới nước.

3. Người bệnh

Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau phẫu thuật. Được làm thuốc tai và cắt tóc về phía sau trên vành tai cách đường chân tóc 2cm.

4. Hồ sơ bệnh án

Làm đầy đủ mô tả tình trạng chung và các bệnh khác vùng tai, mũi, họng. Các xét nghiệm cần thiết: công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu, phim phổi, phim Schuller và thính lực đồ, CT scan trong trường hợp nghi ngờ tổn thương xương con, cholesteatoma.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

- Có thể đi đường trước tai hoặc sau tai. Đường sau tai: rạch da sau tai cách rãnh sau tai 0,5cm từ ngang tầm đường thái dương mỏm tiếp đến mỏm chũm. Bộc lộ cân cơ thái dương, lấy sẵn mảnh cân cơ thái dương để vá màng nhĩ.

- Bộc lộ mặt ngoài xương chũm, làm rõ các mốc giải phẫu: rễ Zygoma, đường thái dương mỏm tiếp, gai Henle, vùng sàng, mỏm chũm.

- Bộc lộ thành sau ống tai ngoài: cắt rời vùng vận mạch của da ống tai ngoài từ 6 - 12 giờ, ngang tầm xương chũm, qua đường rạch này quan sát hòm nhĩ và lỗ thủng màng nhĩ ở phía trước. Bóc tách da ống tai đến rãnh nhĩ, bóc tách lớp biểu bì của màng nhĩ thủng. Dùng khoan mở rộng thành ống tai để quan sát rõ hòm nhĩ.

- Dùng khoan xương mở vào sào bào từ mặt bên xương chũm qua vùng sàng. Phía trên lên đến đường thái dương là trần xương chũm. Phía giữa qua vách ngăn Korner vào sào bào. Ra sau là máng xương tĩnh mạch bên. Nằm giữa bờ tĩnh mạch bên và đáy sào bào là vành bán khuyên sau. Phía trước sào bào mở và sào đạo, ở tường giữa sẽ nhìn thấy gờ trắng đó là gờ vành bán khuyên ngoài, phía trước trên bộc lộ đến rễ Zygoma và mở xuống dưới bộc lộ toàn bộ thành sau ống tai xương làm mỏng thành này cho đến khi nhìn rõ xương cành ngang xương đe và khớp đe búa.

- Mở tam giác xương ngó vào hòm nhĩ. Tam giác này có một cạnh là đoạn chũm của dây thần kinh mặt, một cạnh là nhánh dây thần kinh thừng nhĩ và đáy là trụ xương giới hạn cành ngang xương đe ở phía giữa.

- Kiểm tra hệ thống xương con. Nếu xương con bị cứng, cố định khớp đe đạp thì cần gỡ xương dính để lay động. Nếu xương đe, cành xương bàn đạp hoặc xương búa bị hà phải gỡ ra ngoài. Có thể dùng phần còn lại của xương đe hoặc chỏm xương búa tái tạo hệ thống dẫn truyền. Có thể dùng các loại vật liệu bằng gốm sinh học hoặc bằng plastic chế tạo sẵn để thay thế các xương con. Dùng mảnh cân cơ thái dương hoặc gelaspon cố định vị trí hệ thống truyền âm mới tạo nên.

- Đặt mảnh cân cơ thái dương qua đường ống tai ngoài. Đặt dưới mặt màng nhĩ hoặc mặt ngoài màng nhĩ thủng, vá kín màng tai. Đặt các mẩu gelaspon cố định mảnh cân cơ thái dương.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Chú ý vị trí bất thường của dây thần kinh mặt, sào bào và tĩnh mạch bên.

- Cẩn thận khi sử dụng các dụng cụ sắc nhọn, tránh gây chấn thương dây mặt, vành bán khuyên sau, vành bán khuyên bên.

2. Sau phẫu thuật

- Sau 8 ngày rút hết các bấc trong ống tai.

- Nếu chảy máu tĩnh mạch bên: tạm ngừng phẫu thuật để cầm máu tại chỗ.

- Liệt mặt do chạm, do chèn ép phù nề: cho corticoid và kháng sinh.

PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật nhằm tạo nên một hốc mổ thông thương xương chũm, sào bào, thượng nhĩ, trung nhĩ, phá bỏ thành sau ống tai xương, nối với ống tai ngoài. Phẫu thuật lấy bỏ màng nhĩ, xương búa, xương đe. Ngày nay phẫu thuật này được phối hợp với việc chỉnh hình tai giữa và hốc mổ, chỉnh hình cửa tai rộng, đảm bảo VA/S (tỷ lệ giữa thể tích hốc mổ và diện tích cửa tai) hợp lý.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật xương chũm tiệt căn áp dụng cho những trường hợp viêm tai có bệnh tích viêm xương nặng, có cholesteatoma, có nguy cơ biến chứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Có bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm, khoan điện, đông điện, hệ thống máy hút và tưới nước, kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại, hệ thống điều hành áp lực máu, máy gây mê,...

- Bàn phẫu thuật có đệm và đai buộc bảo vệ.

3. Người bệnh

Cần được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật: như biến chứng liệt mặt hoặc điếc tiếp nhận sau phẫu thuật. Trước phẫu thuật một vài giờ người bệnh được cạo tóc ở phía sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

- Ghi rõ diễn biến bệnh, tình trạng toàn thân và các bệnh khác trong phạm vi tai, mũi, họng.

- Làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản: chụp phim phổi, Schuller, chụp cắt lớp xương chũm. Công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm máu, đường máu, urê máu, đường niệu, urê niệu. Thính lực đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

- Gây mê toàn thân trước.

- Làm sạch ống tai ngoài và hòm nhĩ bằng Betadin.

- Gây tê tại chỗ: tiêm sau tai thuốc tê và co mạch (lidocain 1% và 1/100.000 epinephrin).

2. Kỹ thuật

- Rạch da sau tai, cách rãnh sau tai khoảng 0,5 cm, từ đường thái dương mỏm tiếp xuống đến mỏm chũm.

- Bóc tách tổ chức cân cơ bộc lộ mặt ngoài xương chũm và thành sau ống tai ngoài sao cho đủ rộng để quan sát được đường thái dương, gai Henle, hốc xương lỗ rỗ ở mặt ngoài xương chũm tương ứng với sào bào, bóc tách vạt da sau ống tai ngoài và hòm nhĩ.

- Khoan vào xương chũm ngay sau gai Henle, tương đương vùng sàng bằng khoan phá cỡ lớn, đi song song với ống tai ngoài, phía trên song song với gờ thái dương, phía sau đến góc Citteli và vỏ xương của máng tĩnh mạch bên, phía dưới xuống mỏm chũm, đến đầu cơ nhị thân.

- Khoan phá bỏ thành sau ống tai xương. Hạ thấp tường của ống Fallop đến ngang mức hạ nhĩ, bộc lộ rõ ngách dây thần kinh mặt và ngách nhĩ.

- Lấy bỏ tổ chức viêm, xương đe, phần còn lại của xương búa và màng nhĩ. Bóc gỡ tổ chức viêm, giữ lại niêm mạc hòm nhĩ đến loa vòi nhĩ. Để lại xương bàn đạp.

- Dùng khoan kim cương mài sạch các nhóm tế bào viêm, hút rửa cholesteatoma và matrix quanh vành bán khuyên, ngách nhĩ, ngách mặt, ngách trên vòi và toàn bộ hòm nhĩ.

- Rửa sạch hố mổ bằng dung dịch NaCl 0,9%.

- Chỉnh hình ống tai và hốc mổ theo kinh điển: cắt da ống tai thành hình chữ T hoặc chữ thập (+) sao cho ống tai được mở rộng, da ống tai sẽ phát triển dần phủ cả hốc mổ. Có thể áp dụng các kỹ thuật cải biên ghép vạt gân cơ thái dương có cuống hoặc không cuống phủ lên mặt xương của hốc mổ rồi phủ da ống tai lên trên mặt vạt cân, sao cho da ống tai được nuôi dưỡng tốt phát triển nhanh chóng phủ kín hốc mổ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Khi khoan dây thần kinh mặt cần dùng mũi khoan kim cương và sử dụng nhiều nước để tránh tổn thương dây thần kinh mặt do tác dụng nhiệt của khoan.

- Chú ý quan sát vị trí vành bán khuyên để tránh gây tổn thương. Đôi khi vành bán khuyên ngoài được bộc lộ sẵn và được tổ chức viêm hoặc cholesteatoma phủ lên.

- Có thể dây thần kinh mặt đã bị bộc lộ sẵn do bệnh tích viêm xương hoặc cholesteatoma, nên động tác và sử dụng dụng cụ ở đây phải hết sức nhẹ nhàng, nên dùng máy hút bơm nước rửa để lấy hết bệnh tích ở vùng này.

- Nếu vành bán khuyên bị bộc lộ: dùng mảnh cân cơ thái dương che phủ.

- Nếu dây thần kinh mặt bị bộc lộ do tổ chức sùi viêm: dùng máy hút và hệ thống nước làm sạch, bộc lộ dây thần kinh mặt cho đến chỗ lành và dùng cân cơ thái dương che phủ lên đoạn bộc lộ nói trên.

2. Sau phẫu thuật

- Ngày đầu tiên theo dõi nhiệt độ, chảy máu, liệt mặt, chóng mặt...

- Theo dõi nhiệt độ, thay băng, rút bấc trong hốc mổ ở ngày thứ 7 - 8 sau phẫu thuật, cắt chỉ ngày thứ 7 - 8.

- Liệt mặt, nếu tiên lượng không tự hồi phục: kịp thời phẫu thuật bộc lộ dây mặt để giảm áp hoặc nối nếu bị đứt.

- Tổ chức hạt mọc trong hốc mổ: đốt bằng nitrat bạc và thuốc khử khuẩn.

PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM MÀNG NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu.

- Viêm tai xương chũm hồi viêm thường gây biến chứng nội sọ. Một trong những biến chứng thường gặp là viêm màng não. Viêm màng não do tai có thể khu trú ngay gần vị trí xương chũm viêm, cũng có thể viêm màng não lan rộng, cũng có thể do nhiễm trùng theo đường máu.

- Kỹ thuật này nằm mục đích giải quyết bệnh tích viêm ở xương chũm và bộc lộ màng đại não hoặc màng tiểu não hoặc cả hai vị trí trên để làm sạch tổ chức viêm nhiễm ở màng não.

II. CHỈ ĐỊNH

Tiền sử viêm tai xương chũm mạn tính có đợt hồi viêm, có viêm màng não do viêm tai.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Có đầy đủ bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm, khoan điện. Nếu có kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại thì càng tốt.

- Kháng sinh liều cao, đường tiêm, hoặc truyền để có tác dụng nhanh và mạnh.

3. Người bệnh

- Cần được giải thích tính chất cấp cứu của kỹ thuật và những tai biến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật như liệt mặt, chóng mặt, nghe kém, chảy máu.

- Cắt tóc rộng sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

Nêu rõ các triệu chứng cơ năng, thực thể về tai, mũi, họng và đặc biệt nêu rõ hội chứng màng não.

Cần có phim phổi, phim Schuller, CT scan xương đá.

Xét nghiệm cơ bản về máu: công thức máu, đông máu, nhóm máu, máu lắng, đường máu, urê máu, men gan, nước tiểu: đường niệu, protein niệu; nước não tủy chỉ rõ có viêm màng não.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật: phẫu thuật tiệt căn xương chũm hoặc phẫu thuật tiên căn xương chũm cải biên (xem phần đã trình bày về hai kỹ thuật trên).

- Rạch thêm một đường ở phía sau để mở rộng hốc mổ, dài khoảng 3 cm, vuông góc với đường rạch sau tai, bộc lộ rộng xương chũm ra phía sau trên.

- Dùng khoan lấy bỏ toàn bộ tế bào chũm ở trần sào bào, mở phía trước đến gần mỏm tiếp, mở đến góc sau trên giữa đường thái dương và bờ tĩnh mạch bên. Dùng khoan kim cương mài mỏng vỏ xương, bộc lộ rộng màng não về phía hốc não giữa cho đến khi thấy màng não có vẻ bóng sáng mềm mại bình thường. Phần màng não bộc lộ có thể rộng từ 2cm2 hoặc lớn hơn tùy thuộc vào tổn thương quan sát thấy.

- Rửa sạch hốc mổ.

- Nên để hốc mở hở nếu tổn thương viêm nhiễm quá lan rộng để có thể rửa sạch hàng ngày.

- Khi viêm nhiễm đã hết khâu đóng kín hốc mổ thì hai.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Trong phẫu thuật tránh những dụng cụ sắc nhọn gây tổn thương tĩnh mạch bên.

- Sau phẫu thuật theo dõi sự tiến triển lâm sàng và xét nghiệm nước não tủy để có điều trị thích hợp. Nếu trong quá trình điều trị viêm não đúng, kết quả nước não tủy ngày càng tốt lên mà diễn biến lâm sàng ngày càng xấu đi thì phải nghĩ đến có một ổ áp xe não tiềm ẩn đâu đó mà chưa phát hiện được.

- Chảy máu tại chỗ nhánh động mạch màng não giữa: dùng bấc hoặc gelaspon chèn.

PHẪU THUẬT XƯƠNG CHŨM TRONG ÁP XE NÃO DO TAI

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu nhằm mục đích giải quyết bệnh tích viêm ở xương chũm và dẫn lưu áp xe ra ngoài.

- Viêm tai xương chũm hồi viêm thường gây biến chứng áp xe đại não và áp xe tiểu não.

+ Áp xe có thể lan từ ổ viêm tai xương chũm theo đường kế cận: ổ áp xe gần với xương chũm viêm.

+ Áp xe có thể lan theo đường máu: ổ áp xe ở xa ổ viêm, có khi ở bên đối diện tai viêm.

II. CHỈ ĐỊNH

- Do biến chứng viêm tai xương chũm.

- Áp xe đại não.

- Áp xe tiểu não.

- Áp xe ngoài màng cứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng, có kinh nghiệm, có thể phối hợp bác sĩ Ngoại Thần kinh.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm.

- Kháng sinh liều cao đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

3. Người bệnh

- Được giải thích, làm tốt công tác tư tưởng để biết rõ có thể cứu được tính mạng nếu phẫu thuật dẫn lưu được áp xe ra ngoài. Đồng thời cũng cần nói rõ những tai biến có thể xảy ra như phù não, viêm màng não, vỡ áp xe vào não thất và những rủi ro trong và sau phẫu thuật.

- Cắt tóc rộng, tốt nhất là cạo trọc đầu.

4. Hồ sơ bệnh án

Cần có các xét nghiệm cơ bản công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu; phim phổi, phim Schuller hoặc chụp cắt lớp vi tính xương đá, xương chũm để đánh giá tổn thương xương và các bệnh tích khác; chụp cắt lớp hộp sọ để định vị, đánh giá kích thước và hình dạng, số lượng ổ áp xe.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật xương chũm tiệt căn (xem phần phẫu thuật xương chũm tiệt căn).

- Rạch thêm một đường ra sau vuông góc với đường rạch sau tai, bộc lộ rộng hốc mổ xương chũm lên trên nếu nghi ngờ áp xe não.

1. Áp xe đại não

Có 2 đường mở: đường qua hốc mổ xương chũm và đường qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm.

- Đường mở qua hốc mổ xương chũm: dùng khoan mở qua đường thái dương, mở trần sào bào vào hốc não giữa, quan sát bề mặt của màng não và nhận xét về áp lực bên trong hộp sọ qua phần não được bộc lộ. Bộc lộ rộng, đường kính có thể đến 2 - 4 cm.

+ Quan sát tình trạng màng não bằng cảm giác của tay phẫu thuật viên phán đoán áp lực bên trong của não.

+ Dùng thuốc sát khuẩn màng não ở vị trí cần chọc dò. Dùng kim tiêm dài cỡ lớn chọc dò áp xe theo hướng nghi ngờ, khi gặp ổ áp xe cần hút mủ và mở rộng màng não tại điểm chọc kim đặt một ống dẫn lưu rơi nhẹ vào đáy ổ áp xe, ống dẫn lưu đủ dài sao cho không gây va chạm nhưng tránh để ống dẫn lưu rơi vào trong sâu của tổ chức não.

+ Dùng ống nhỏ hút hết mủ. Cố định ống dẫn lưu bằng một sợi chỉ mảnh với da mặt ngoài xương thái dương.

- Đường mở qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm: nên dùng đường này để tránh làm nhiễm bẩn lan vào não từ ổ áp xe.

+ Dựa trên hình ảnh chỉ dẫn của phim cắt lớp mở đường vào ổ áp xe. Nếu gần đường phẫu thuật xương chũm có thể tiến hành mở dẫn lưu áp xe ở cơ sở Tai, mũi, họng. Mở vỏ xương bằng khoan điện ở phía sau xương chũm một cửa sổ rộng, đường kính khoảng 2 - 3 cm.

+ Nhận định sơ bộ tình trạng màng não và áp lực bên trong sọ não.

+ Sát khuẩn màng não ở vị trí định chọc dò áp xe.

+ Dùng kim tiêm dài cỡ lớn lắp vào bơm tiêm chọc dò vào trong sâu tổ chức não theo hướng nghi ngờ trên phim cắt lớp sọ não. Kim tiêm vừa đi từ từ vào trong, đồng thời kéo nhẹ nòng kim tiêm ra ngoài để hút, tạo nên áp suất âm trong bơm tiêm để chờ áp lực dương của ổ áp xe tự đẩy mủ của ổ áp xe vào bơm tiêm.

+ Dẫn lưu mủ giống như trường hợp mở áp xe qua hốc mổ chũm.

- Khâu bớt một phần đường rạch da để bộc lộ hốc mổ dẫn lưu áp xe ra ngoài.

2. Áp xe tiểu não

Bộc lộ rộng màng tiểu não ở trước tĩnh mạch bên và sau tĩnh mạch bên. Các bước còn lại thực hiện tương tự như với áp xe đại não.

3. Áp xe ngoài màng cứng

Tùy vị trí ổ áp xe ngoài màng cứng ở vùng đại não hoặc tiểu não quanh tĩnh mạch bên mà phẫu thuật viên mở cửa sổ xương khoảng 2 x 4cm để lách dẫn lưu ổ mủ giữa màng cứng và xương hộp sọ để dẫn lưu mủ. Khi lách dẫn lưu mủ phải tôn trọng hàng rào khu trú ổ áp xe, dùng bay lách tới gần màng não cứng dính với hộp sọ và không phá vỡ hàng rào này.

4. Chú ý

- Trong phẫu thuật: cần mở rộng hốc xương chũm tiệt căn, tránh gây thương tổn dây thần kinh mặt ở đoạn chũm, vành bán khuyên bên và vành bán khuyên sau. Tránh mở vùng trần sào bào làm mất giá đỡ, màng não rơi xuống thành túi vào hốc mổ chũm. Tránh gây tổn thương tĩnh mạch bên khi bộc lộ màng tiểu não.

- Sau phẫu thuật: đảm bảo thay băng dẫn lưu mủ trong điều kiện vô khuẩn tốt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Nếu có dấu hiệu rối loạn mạch nhịp thở phải nhanh chóng mở thật rộng vỏ xương để giảm áp lực trong não và dùng kim tiêm dài nối với bơm tiêm theo hướng não thất hút bớt nước não thất làm giảm áp lực nội sọ.

- Áp xe có thể vỡ vào não thất: kháng sinh liều cao tiêm và truyền, cho thuốc chống phù não.

- Nguyên tắc điều trị sau mổ: kháng sinh liều cao và phối hợp, cho thuốc chống phù não, bồi phụ nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng đảm bảo.

PHẪU THUẬT KHOÉT MÊ NHĨ

I. ĐịNH NGHĩA

Là phẫu thuật khoét phần mê nhĩ của tai trong bằng cách mở tiền đình và phá hủy mô thần kinh (neuroepthelium).

II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm mê nhĩ mủ.

- Cholesteatoma lan rộng vào mê nhĩ.

- Tổn thương ác tính lan vào mê nhĩ.

- Chóng mặt do rối loạn chức năng tiền đình một bên, khi ngưỡng nghe trên 75 dB, khả năng hiểu lời dưới 20%.

- Là bước đầu cho đường vào trong phẫu thuật ống tai trong.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chóng mặt do viêm mê nhĩ thanh dịch.

- Chóng mặt mà ngưỡng nghe dưới 75 dB.

- Chóng mặt kéo dài nhưng ở người bệnh trẻ tuổi.

- Người bệnh không chấp nhận khoét mê nhĩ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp II Tai Mũi Họng có kinh nghiệm về phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Dụng cụ phẫu thuật xương bàn đạp.

- Khoan vi phẫu.

- Các dụng cụ vi phẫu tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

3. Người bệnh

- Người bệnh được gây mê toàn thân,

- Cạo tóc sạch cách vành tai 4cm (trong một số trường hợp phải đi đường sau tai).

- Người bệnh nằm ngửa đầu quay bên đối diện.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê toàn thân.

- Đường rạch da: rạch da sau tai hoặc trước tai.

- Khoét chũm rộng, mở thượng nhĩ bộc lộ đầu xương búa và thân xương đe.

- Xác định ống bán khuyên ngang và đoạn III dây VII.

- Bộc lộ ống bán khuyên trên và sau.

- Mở các ống bán khuyên bằng khoan cắt, xác định thân chung giữa ống bán khuyên trên và sau.

- Khoét hết các ống bán khuyên, mở rộng tiền đình.

- Trong trường hợp chóng mặt, phá hủy toàn bộ cấu trúc giác quan tiền đình, lấy xoan nang và cầu nang bằng que móc.

- Trong trường hợp viêm mê nhĩ mủ, cần mở thêm ốc tai, lấy bỏ xương bàn đạp, khoan phần xương nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.

- Bít lấp trường phẫu thuật bằng mỡ tự thân.

- Đặt lại da ống tai và màng nhĩ, khâu vết mổ.

VI. THEO DÕI

Chóng mặt và mất thăng bằng: điều trị bằng thuốc an thần và thuốc bình ổn tiền đình.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến

- Rò dịch não tủy.

- Liệt mặt.

- Không khoét hết mê nhĩ: xử trí bằng phẫu thuật lại.

2. Xử trí

- Rò dịch não tủy: được xử trí bằng cách bít lấp tiền đình bằng mỡ và che phủ bên ngoài bằng cân cơ thái dương.

- Liệt dây VII: theo dõi và xử trí giống như trong liệt mặt do chấn thương phẫu thuật.

PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH LẠI HỐC MỔ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM

I. ĐẠI CƯƠNG

Hốc mổ tiệt căn xương chũm hoàn chỉnh là một hốc thông thương giữa hốc xương chũm và hàm nhĩ, ống tai ngoài, đảm bảo tốt sự dẫn lưu và thông khí của hốc mổ, để đảm bảo hốc mổ luôn khô sạch, thông thoáng.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật chỉnh hình lại hốc mổ tiệt căn xương chũm được tiến hành trên những hốc mổ tiệt căn xương chũm chưa hoàn chỉnh có một hoặc tất cả những đặc điểm sau:

- Tường dây VII còn cao: đây sẽ là những rào cản cho sự dẫn lưu từ hốc xương chũm ra ống tai ngoài.

- Hở lỗ vòi nhĩ: đây là nguyên nhân chảy dịch trong những đợt người bệnh có viêm mũi họng.

- Cửa tai hẹp: sẽ làm mất sự cân bằng của tỷ lệ VA/S làm cho hốc mổ bị ứ đọng và ẩm ướt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Cần nhiều cân nhắc trên những người bệnh lớn tuổi, người bệnh có nhiều bệnh nội khoa nặng có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trong khi gây tê, gây mê phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm về phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật tai.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tai thông thường.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Ống hút tai các cỡ.

- Bộ khoan vi phẫu:

+ Máy khoan.

+ Mũi khoan: gồm mũi cắt và mũi kim cương.

- Thuốc tê: Medicain 2%.

- Adrenalin 1/10000: 1 ống.

- Vật liệu tiêu hao: merocel tai, bông gạc, củ ấu, băng tai, kim chỉ khâu.

3. Người bệnh

- Người bệnh được gội đầu sạch sẽ.

- Cắt tóc cao về phía sau trên của vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Nhịn ăn, nhịn uống trước phẫu thuật.

- Được giải thích rõ ràng về bệnh và cách thức phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định.

- Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng gan, thận, điện tâm đồ.

- Đo thính lực đồ.

- Chụp CT xương thái dương.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Hồ sơ đầy đủ gồm:

- Xét nghiệm cơ bản.

- Thính lực đồ.

- CT Scan xương thái dương.

2. Kiểm tra người bệnh

- Kiểm tra người bệnh đã được cắt tóc đúng quy cách hay chưa.

- Nhịn ăn, nhịn uống trước khi phẫu thuật.

- Tình trạng tâm thần ổn định.

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Gây tê

Gây tê dưới da quanh tai bằng Medicain 2% (từ 5 - 10 ống).

3.2. Rạch da, tổ chức dưới da

- Rạch da sau tai nếu tiến hành chỉnh hình kiểu Portman, kiểu chữ thập (+).

- Rạch da trước tai nếu tiến hành chỉnh hình cửa tai theo kiểu trâu lá đa.

- Rạch cốt mạc rộng bộc lộ hốc mổ cũ rộng rãi.

- Đặt banh tự hãm bộc lộ toàn bộ hốc mổ.

3.3. Hoàn chỉnh hốc mổ cũ

- Nếu tường dây VII còn cao, dùng khoan kim cương hạ thấp tường dây VII sao cho đáy của hốc mổ phải cao hơn ống tai ngoài.

- Dùng khoan kim cương làm nhẵn toàn bộ đáy của hốc mổ.

3.4. Bít lấp lỗ vòi hoặc tạo hình hòm nhĩ nhỏ

- Nếu lỗ vòi hở, không còn khả năng tái tạo hệ thống truyền âm, hoặc ở những người bệnh cao tuổi, dùng tổ chức cân cơ bít lấp lỗ vòi.

- Nếu người bệnh còn trẻ, thính lực đồ và tổ chức xương con cho phép tái tạo lại hệ thống truyền âm. Dùng cân cơ thái dương hoặc màng sụn tạo hình lại hòm nhĩ nhỏ sau khi đã tái tạo lại hệ thống xương con.

3.5. Chỉnh hình lại cửa tai

- Chỉnh hình 3 vạt theo kiểu Portman.

- Chỉnh hình chữ thập + (của TS. Lương Hồng Châu).

- Chỉnh hình kiểu trâu lá đa (của PGS. Nguyễn Tấn Phong).

- Phải đảm bảo tỷ lệ VA/S hợp lý.

3.6. Đóng da

- Đóng theo các lớp giải phẫu.

- Băng ép.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

- Băng ép liên tục trong 3 ngày.

- Thay băng ngoài 2 ngày /lần.

- Thay bấc trong tai 1 tuần sau phẫu thuật.

- Theo dõi các tai biến có thể xảy ra.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Các tai biến có thể xảy ra

- Liệt mặt.

- Chóng mặt.

- Viêm màng não + Áp xe não.

- Viêm sụn vành tai.

2. Xử trí tai biến

2.1. Liệt mặt ngoại biên

Đây là tai biến thường gặp. Nguyên nhân có thể do dây VII bị chèn ép do nhét bấc chặt; Cũng có thể trong khi phẫu thuật, các dụng cụ gây tổ thương tới dây VII.

- Nếu nghi ngờ nguyên nhân liệt mặt do chèn ép thì nên rút bấc cho người bệnh.

- Nếu nghi ngờ dây VII bị tổn thương trong khi phẫu thuật, cần mở lại hốc mổ kiểm tra dây VII và xử trí tùy theo tổn thương.

2.2. Chóng mặt

Hốc mổ tiệt căn xương chũm thường là hốc mổ sau rất gần với hệ thống ống bán khuyên. Do đó, người bệnh dễ bị chóng mặt do hiện tượng kích thích tiền đình. Vì vậy, trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ cần cho người bệnh nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, dùng thuốc chống nôn, chống chóng mặt, an thần.

2.3. Viêm màng não + Áp xe não

- Trong trường hợp hở màng não, cần phải theo dõi chặt chẽ toàn trạng người bệnh sau khi phẫu thuật, dùng kháng sinh ngấm qua màng não.

- Trong trường hợp áp xe não, phải phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe.

2.4. Viêm sụn vành tai

- Trong thì chỉnh hình cửa tai, phẫu thuật viên phải lấy bớt sụn vành tai, do đó nếu sụn bị hở rất dễ bị viêm sụn vành tai. Để tránh biến chứng này cần khâu phủ kín sụn vành tai.

- Nếu vành tai đã bị viêm tấy, cần phải nạo vét sụn chết. Băng ép.

PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TAI GIỮA

I. ĐẠI CƯƠNG

Điện cực tai giữa là một dạng máy trợ thính thu nhỏ được cấy vào trong tai giữa giúp cho người bệnh điếc từ trung bình tới điếc nặng có thể nghe được.

II. CHỈ ĐỊNH

- Điếc từ trung bình tới điếc nặng (theo hình thính lực đồ bên dưới)

- Tình trạng điếc phải ổn định không tiến triển.

- Ngưỡng nhận biết lời phải > 50% ở ngưỡng 65 dB.

- Mang máy trợ thính không thuận lợi (viêm ống tai ngoài mạn tính, đã khoét rỗng đá chũm, phi công, người thường xuyên mang tai nghe).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý nội khoa nặng chống chỉ định phẫu thuật như suy thận, bệnh lý về máu

VI. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được đào tạo chuyên về phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Thiết bị điện cực tai giữa (Vibrant Soundbridge) gồm 3 phần: bộ xử lý âm thanh gắn bên ngoài, bộ phận tiếp âm cấy bên trong ở dưới da sau tai, bộ phận gắn trực tiếp vào ngành xuống xương đe FMT (Floating Mass Transducer).

- Khoan tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Máy NIMS định vị thần kinh VII.

3. Người bệnh

- Được làm các test thính học cơ bản bao gồm: thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, ngưỡng nhận biết lời, ABR...

- Người bệnh phải được mang máy trợ thính ít nhất 3 tháng trước đó.

- Tai được chọn phẫu thuật phải nghe bằng hoặc kém hơn tai còn lại và không bị nhiễm trùng.

- Chụp CT scan và MRI.

- Làm đầy đủ xét nghiệm để gây mê toàn thân.

- Bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

- Phẫu thuật viên giải thích về cách thức phẫu thuật, tai biến có thể xảy ra.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo như quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Gây mê toàn thân

4. Tư thế

Người bệnh nằm giống tư thế phẫu thuật mổ tai xương chũm.

5. Kỹ thuật

5.1. Trường hợp tai chưa phẫu thuật

- Rạch da sau tai, đường rạch da tối thiểu 4cm, mở vào sào bào giống phẫu thuật xương chũm.

- Xác định ngành ngang xương đe.

- Mở vào hòm nhĩ qua ngách mặt.

- Xác định các mốc giải phẫu: ngành xuống xương đe, khớp đe-đạp, xương bàn đạp, gân cơ bàn đạp, cửa sổ tròn.

- Khoan xương chũm phía sau tạo nơi cố định bộ phận tiếp âm bên trong.

- Đặt thiết bị Vibrant Soundbridge, kẹp và cố định FMT vào ngành xuống xương đe (với xi măng sinh học).

- Cố định bộ phận tiếp âm.

- May da 03 lớp.

- Lắp đặt bộ xử lý âm thanh gắn bên ngoài, thực hiện sau 8 tuần.

5.2. Trường hợp tai đã phẫu thuật khoét rỗng đá chũm trước đó

- Rạch da sau tai, đường rạch da tối thiểu 4cm.

- Mở lại hốc mổ cũ, lấy sạch bệnh tích. Xác định cửa sổ tròn (nếu đã mất hết xương con).

- Đặt thiết bị Vibrant Soundbridge áp sát vào phần màng cửa sổ tròn.

- Cố định bộ phận tiếp âm.

- May da 03 lớp.

- Lắp đặt bộ xử lý âm thanh gắn bên ngoài, thực hiện sau 8 tuần.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

- Người bệnh nằm đầu cao (Fowler) trong phòng yên tĩnh.

- Thay băng, chăm sóc vết mổ mỗi ngày.

- Cắt chỉ vết mổ ngày thứ 7 sau mổ.

- Xuất viện vào ngày thứ 8, ngày thứ 10 sau mổ.

- Lắp đặt bộ xử lý âm thanh gắn bên ngoài, thực hiện sau 8 tuần.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Liệt VII ngoại biên: thường xuất hiện 10 ngày đầu, hồi phục với điều trị corticoid liều cao.

- Nhiễm trùng vết mổ, viêm mê đạo, viêm màng não: kháng sinh, kháng viêm tích cực.

- Rò dịch não tủy: phẫu thuật đóng lỗ rò.

TẠO HÌNH HẸP ỐNG TAI KHÔNG HOÀN TOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật phục hồi lại ống tai ngoài, cả phần mềm và phần xương đến tận màng nhĩ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chít hẹp ống tai bẩm sinh không hoàn toàn.

- Chít hẹp ống tai sau chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chít hẹp ống tai hoàn toàn bẩm sinh cả phần mềm và phần xương hai bên tai.

- Chít hẹp ống tai phần xương kết hợp với thiểu sản xương chũm trên phim chụp cắt lớp vi tính.

- Chít hẹp ống tai hoàn toàn kết hợp với thiểu sản vành tai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai đã được đào tạo về kỹ thuật này.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu tích, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi phẫu thuật.

3. Người bệnh

Được chuẩn bị như trong phẫu thuật xương chũm.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

Giống như trong phẫu thuật tạo hình ống tai kiểu trâu lá đa. Bao gồm các bước sau:

Thì 1: Rạch phần mềm

- Rạch da dọc theo thành trước trên ống tai từ trong ra ngoài đi qua rãnh trên bình.

- Bóc tách tổ chức dưới da 2 bên đường rạch từ ngoài vào trong để tạo ra 2 vạt ghép.

- Bộc lộ toàn bộ ống tai xương bị hẹp.

Thì 2: Khoan xương

- Dùng khoan cắt (3 mm) mở rộng ống tai xương về phía sau và đi sâu đến gần màng nhĩ.

- Lấy tổ chức hoại tử, cholesteatoma hình thành bên trong chỗ hẹp.

- Rửa sạch ống tai và ghép da vào hốc mổ, có thể sử dụng thêm các mảnh da ghép tự do lấy ở rãnh sau tai để ghép vào ống tai xương sau khi đã lạng mỏng.

Thì 3: Mở rộng ống tai

- Mở rộng ống tai về phía trước bằng cách: lấy bớt tổ chức sụn ở mép trước của đường rạch, khâu 2 mép trước của đường rạch trước để biến đường rạch thành hình chữ T bằng chỉ 4.0.

- Mở rộng ống tai về phía sau:

+ Lấy bớt tổ chức sụn ở mép sau của đường rạch da ống tai.

+ Dùng chỉ 2.0 luồn từ rãnh sau tai ra trước xuyên qua mép sau của đường rạch ra ở 2 điểm đối diện nhau (chỗ gấp khúc của đường rạch). Sợi chỉ lại luồn ngược về phía sau đến sát mũi chỉ ở rãnh sau tai.

+ Buộc thắt nút chỉ sao cho mép ra của đường rạch sau được kéo về phía sau để mở rộng cửa tai và che kín phần sụn ở bên dưới (kỹ thuật trâu lá đa).

Thì 4: Chèn bấc hốc mổ

- Lấy các mảnh gelaspon có tẩm huyết thanh đặt cố định các mảnh da ghép trong ống tai.

- Chèn gelaspon khô phía ngoài.

- Đặt cuộn bấc tròn có tẩm Betadin cố định kích thước ống tai.

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Kháng sinh toàn thân chống nhiễm khuẩn.

- Giảm đau, chống phù nề.

- Nhỏ Betadin hàng ngày vào bấc cửa tai để chống nhiễm trùng.

- Ngày thứ 7 tháo bấc cửa tai và cắt chỉ, thay cuộn bấc bằng mecrocel hàng tuần cho đến khi da ghép đã liền và phủ kín ống tai.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: thường do tổn thương nhánh của động mạch thái dương do viêm nhiễm thứ phát ở vùng cửa tai. Cần mở lại hốc mổ và buộc thắt mạch máu.

- Viêm sụn vành tai: thường do để lộ sụn trong lúc phẫu thuật chỉnh hình của tai. Mức độ nhẹ, tiêm vitamin C dưới da vành tai và rửa vết mổ bằng Betadin hàng ngày, phối hợp kháng sinh kỵ khí trong điều trị kháng sinh toàn thân. Nếu viêm sụn vẫn không rút lui, cần rạch da phía sau vành tai, nạo vét sụn viêm hoại tử, đặt dẫn lưu, băng ép.

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÀNH TAI BẰNG SỤN SƯỜN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Tạo hình vành tai bằng sụn sườn là một quy trình gồm nhiều phẫu thuật lồng ghép với nhau; được tiến hành tuần tự theo nhiều thì - mỗi thì cách nhau một khoảng thời gian 3-6 tháng.

- Kỹ thuật mổ Brent - kỹ thuật được coi là cơ bản và thông dụng nhất trong các kỹ thuật mổ tạo hình vành tai bằng sụn sườn. Kỹ thuật Brent gồm có 4 thì mổ:

Thì 1: Phẫu thuật lấy mảnh sụn sườn làm vật liệu ghép, tạo hình khung sụn vành tai, đặt vùi khung sụn vành tai dưới da (tại vị trí giải phẫu tương xứng của vành tai tương lai).

Thì 2: Phẫu thuật tạo hình dái tai.

Thì 3: Phẫu thuật tạo hình thái cấu trúc giải phẫu không gian ba chiều của vành tai.

Thì 4: Phẫu thuật tạo hình gờ bình tai, hố xoăn tai.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thiểu sản vành tai bẩm sinh độ 2, 3.

- Tổn thương mắc phải gây mất chất vành tai: vùng mất chất có kích thước lớn (> 1/2 kích thước vành tai) và mất toàn bộ da, sụn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang có bệnh lý hô hấp cấp, các bệnh lý nội khoa khác không đủ điều kiện gây mê toàn thân.

- Trẻ em dưới 6 tuổi (do sụn sườn chưa phát triển đầy đủ).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Các bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi Họng từ chuyên khoa I trở lên, đã được đào tạo về phẫu thuật lấy sụn sườn làm vật liệu ghép và tạo hình vành tai bằng sụn sườn.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lấy sụn sườn làm vật liệu ghép.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình vành tai.

3. Người bệnh

- Đo, vẽ tạo hình khuôn mẫu kích thước vành tai:

+ Sử dụng tấm phim nhựa trong suốt để đo, vẽ, tạo hình khuôn mẫu kích thước vành tai.

+ Nếu người bệnh bị tổn thương một bên tai thì khuôn mẫu kích thước được đo vẽ theo đặc điểm vành tai bên đối diện.

+ Nếu người bệnh là trẻ em, bị tổn thương một bên thì khuôn mẫu vành tai sẽ được đo theo đặc điểm vành tai bên đối diện nhưng kích thước lớn hơn vành tai bình thường đang có khoảng 1,25 lần.

+ Nếu người bệnh là trẻ em, bị tổn thương cả hai tai thì khuôn mẫu vành tai sẽ được đo theo khuôn mẫu vành tai của bố hoặc mẹ.

- Làm xét nghiệm đầy đủ:

+ Công thức máu

+ Đông máu cơ bản.

+ Chức năng gan, thận.

- Khám trước mổ: bác sĩ gây mê hồi sức.

- Giải thích về quy trình phẫu thuật, tai biến có thể xảy ra.

- Cắt ngắn tóc tại vùng thái dương bên tai sẽ phẫu thuật tạo hình.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo như quy chế bệnh viện.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phẫu thuật thì 1

(Lấy sụn sườn làm vật liệu ghép + tạo hình khung sụn vành tai + vùi khung sụn xuống dưới da).

1.1. Kiểm tra hồ sơ

1.2. Kiểm tra người bệnh

1.3. Vô cảm

Phẫu thuật phải được thực hiện dưới gây mê toàn thân.

1.4. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, đầu kê gối tròn. Sát khuẩn toàn bộ vùng ngực, vùng đầu.

- Vẽ, đánh dấu vị trí các xương sườn và vị trí sẽ lấy các đoạn sụn sườn 6,7,8,9. Nên ưu tiên lấy sụn sườn bên phải để dành khung sụn bên trái bảo vệ cho tim.

- Vẽ, đánh dấu vị trí vành tai tương lai (tương xứng vị trí với vành tai bên đối diện, khóe mắt, khóe mép cùng bên) và đường rạch da tạo hốc mổ vùi khung sụn vành tai.

- Phẫu thuật viên chính đứng bên sẽ lấy sụn sườn, người phụ đứng bên đối diện và cạnh phẫu thuật viên chính.

1.5. Kỹ thuật

- Tiêm tê dưới da tại các điểm dọc theo đường rạch da

- Rạch da theo đường chếch, đi vắt qua các sụn sườn 6, 7, 8, 9 - sát tới xương ức. Bóc tách vạt, bộc lộ các cơ ngực và các xương sườn 6, 7, 8, 9.

- Cắt qua các cơ ngực và màng sụn, dọc theo trục sụn sườn, bộc lộ các đoạn sụn sườn - chú ý hạn chế gây tổn thương không cần thiết cho các cơ để giảm thiểu đau vùng ngực sau mổ.

- Cắt lấy sụn sườn 8, khớp nối liên sụn sườn 6-7. Khớp nối liên sụn sườn 6-7 được sử dụng tạo hình nền của khung sụn vành tai và gờ đối luân. Sụn sườn 8 được sử dụng tạo hình gờ luân nhĩ. Có thể lấy thêm một phần của sụn sườn 9 và 6 để sử dụng trong các thì phẫu thuật sau hoặc để tạo hình vành tai bên còn lại ở những người bệnh bị tổn thương cả hai bên tai.

- Sau khi cắt lấy đoạn sụn cần chú ý kiểm tra xem có bị thủng màng phổi hay không.

- Cắt, gọt tạo hình khung sụn vành tai theo khuôn mẫu đã vẽ. Các đoạn sụn thừa cần được giữ lại để sử dụng trong các thì phẫu thuật sau.

- Khâu nối các đầu cơ ngực đã cắt. Đặt các đoạn sụn thừa vào hốc phẫu thuật (phía ngoài bình diện các cơ ngực). Đặt dẫn lưu kín - Áp lực âm hút liên tục. Khâu đóng thành ngực (hai lớp). Đặt băng vô khuẩn.

- Tiêm tê và rạch da vùng thái dương theo đường đã vẽ. Bóc tách tạo hốc vùi khung sụn vành tai - yêu cầu: lớp da phải được tách biệt khỏi mô mỡ dưới da, không gây thủng da, hốc vùi vừa đủ rộng cho khung sụn.

- Vùi khung sụn, đặt vào vị trí tương ứng của vành tai tương lai.

- Đặt dẫn lưu kín - Áp lực âm, hút liên tục. Khâu đóng da.

- Yêu cầu: da phải áp sát một cách tự nhiên vào bề mặt sụn, hình thành rõ nét các rãnh cấu trúc của vành tai - da không được quá căng, không được nhợt màu tại vị trí trên bề mặt các gờ sụn luân nhĩ, đối luân.

1.6. Theo dõi và chăm sóc sau mổ

- Chăm sóc hộ lý cấp 1 trong 3 ngày đầu tiên sau mổ.

- Kiểm tra dẫn lưu, phải đảm bảo hút liên tục, duy trì áp lực âm, không để hình thành ổ tụ dịch tại các hốc mổ. Rút dẫn lưu sau 3 ngày.

- Chú ý điều trị giảm đau sau mổ thật tốt.

1.7. Tai biến và xử trí

- Chảy máu: mở lại hốc mổ, cầm máu kỹ lưỡng.

- Thủng màng phổi: Khâu màng phổi ngay trong mổ. Theo dõi biến chứng tràn khí màng phổi và hội chẩn chuyên khoa Ngoại-Lồng ngực nếu cần thiết.

- Viêm sụn: điều trị bằng kháng sinh.

- Phơi lộ khung sụn: cắt bỏ rìa da hoại tử, bóc tách vạt, khâu đóng da che phủ khung sụn.

- Sẹo lồi: tiêm thuốc chống sẹo lồi

- Thay đổi hình dáng lồng ngực tại vị trí lấy sụn sườn.

2. Phẫu thuật thì 2: Tạo hình dái tai

2.1. Kiểm tra hồ sơ

2.2. Kiểm tra người bệnh

2.3. Vô cảm

Phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ.

2.4. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về bên đối diện. Đo, vẽ vị trí dái tai của vành tai tương lai.

2.5. Kỹ thuật

- Tiêm thuốc tê dưới da.

- Rạch da theo rìa chân bám của phần cấu trúc vành tai bẩm sinh người bệnh có. Bóc bỏ phần cốt sụn (nếu có).

- Rạch da tại vị trí tương ứng phần thấp nhất của khung sụn vành tai đã vùi ở thì 1.

- Xoay chuyển vị trí của khối da và mô mềm làm dái tai, khâu nối vào vị trí dái tai của vành tai tương lai.

- Khâu đóng các đường rạch da.

2.6. Theo dõi và chăm sóc sau mổ

Người bệnh có thể ra viện trong ngày hoặc ngày hôm sau

3. Phẫu thuật thì 3: Tạo hình thái cấu trúc không gian ba chiều của vành tai

3.1. Kiểm tra hồ sơ

3.2. Kiểm tra người bệnh

3.3. Vô cảm

Phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ.

3.4. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về bên đối diện. Bộc lộ vùng ngực đã vùi các đoạn sụn thừa trong phẫu thuật thì 1. Bộc lộ da vùng bẹn cùng bên. Sát khuẩn kỹ lưỡng.

- Đo các chỉ số thẩm mỹ của vành tai bên đối diện. Đo, tính toán, vẽ diện tích vùng da bẹn sẽ lấy làm mảnh ghép tự do.

3.5. Kỹ thuật

- Tiêm tê dưới da vùng ngực. Rạch da, bóc tách bộc lộ và lấy ra ngoài các đoạn sụn đã vùi lấp tại vùng ngực ở thì 1. Cầm máu kỹ lưỡng. Khâu đóng hốc mổ. Đặt gạc che vết mổ.

- Tiêm tê dưới da vùng da sau tai tương lai. Rạch da theo đường song song với bờ rìa của gờ luân nhĩ vành tai tương lai, cách bờ sụn khoảng 5mm. Bóc tách bộc lộ mặt trong của khung sụn.

- Đánh giá các chỉ số thẩm mỹ của vành tai bên đối diện, cắt tỉa khối sụn sườn làm đoạn chêm, đặt vùi đoạn sụn sườn chêm vào khoảng giữa cân cơ thái dương và khung sụn vành tai. Yêu cầu vành tai tương lai đạt được các chỉ số thẩm mỹ, kích thước không gian tương xứng tai bên đối diện.

- Tiêm tê vào dưới cân cơ thái dương. Rạch bóc tách lấy vạt cân cơ thái dương sau tai.

- Quặt vạt cân cơ thái dương sau tai về trước, phủ lên đoạn sụn chêm.

Đặt một sonde nhỏ dẫn lưu tại khoảng giữa sụn chêm, khung sụn vành tai và vạt cân cơ thái dương - đảm bảo dẫn lưu kín, hút liên tục. Khâu nối mép vạt cân cơ với mô dưới da tại đường rạch da sau tai. Yêu cầu đoạn sụn chêm và khung sụn vành tai được che kín hoàn toàn; vạt cân cơ thái dương phải áp sát vào bề mặt sụn.

- Tiêm tê dưới da vùng da bẹn. Rạch da theo đường đã đo vẽ. Bóc tách lấy phần da. Yêu cầu không có mỡ dưới da tại vạt da đã lấy.

- Bóc tách hai bên mép da. Khâu đóng đường rạch da bẹn. Đặt gạc che vết mổ.

- Cắt lọc, làm sạch vạt da đã lấy làm mảnh ghép tự do. Yêu cầu không để sót lại mô mỡ, các nang lông.

- Đặt mảnh ghép da tự do - tạo hình da mặt sau vành tai tương lai. Khâu mũi rời.

3.6. Theo dõi và chăm sóc sau mổ

Chú ý giảm đau sau mổ thật tốt. Rút dẫn lưu sau 3 ngày.

3.7. Tai biến và xử trí

Hoại tử vạt da: gỡ bỏ vạt da hoại tử, làm sạch bề mặt cân cơ thái dương, lấy da, làm sạch, mỏng và đặt lại mảnh ghép da tự do.

4. Phẫu thuật thì 4: Tạo hình gờ bình tai, hố xoăn tai

4.1. Kiểm tra hồ sơ

4.2. Kiểm tra người bệnh

4.3. Vô cảm

Phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ.

4.4. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, đầu kê gối tròn.

4.5. Kỹ thuật mổ

- Lấy mảnh ghép phức hợp da - sụn từ hố xoăn tai bên đối diện.

- Rạch da tại vị trí tương ứng tạo hình gờ bình tai.

- Phía sau cắt lọc, lấy bỏ những mô mềm dưới da, tạo độ lõm của hố xoăn tai. Trượt lui mép da về phía sau, khâu ép vạt da phía sau tạo hình hố xoăn tai.

- Đặt mảnh ghép vào vị trí: hướng mặt có da của mảnh ghép về phía sau, khâu nối mép da sau dưới của mảnh ghép với da rìa bờ hố xoăn tai; khâu nối mép da phía trước của đường rạch da với mép da trước trên của mảnh ghép.

- Người bệnh có thể ra về trong ngày hoặc ngày hôm sau.

PHẪU THUẬT NỐI DÂY THẦN KINH MẶT TRONG XƯƠNG CHŨM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật nối đoạn hai hoặc đoạn ba dây VII bị đứt rời trong xương chũm do các nguyên nhân khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Đứt rời đoạn hai hoặc đoạn ba dây VII do các nguyên nhân: phẫu thuật, chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Liệt dây thần kinh VII trong các trường hợp sau:

- Đứt dây VII đoạn ngoài sọ.

- Đứt dây VII trong ống tai trong - hố cầu tiểu não sau phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai - Thần kinh đã được đào tạo về kỹ thuật.

2. Phương tiện

Dụng cụ giống như trong phẫu thuật giảm áp dây VII có bổ sung thêm bộ dụng cụ phẫu tích.

3. Người bệnh

Được chuẩn bị như trong phẫu thuật xương chũm.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

2.1. Phẫu thuật xương chũm

Giống như phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên kiểu mở hòm nhĩ lối sau, bao gồm các bước sau:

Thì 1: Rạch phần mềm

- Rạch da theo rãnh sau tai, xuống đến mỏm chũm.

- Bóc tách phần mềm về phía trước đến sát ống tai.

- Rạch màng xương: theo đường viền quanh ống tai xương.

- Rạch đường thứ 2 bắt đầu từ điểm giữa của đường rạch trên về phía sau.

- Róc màng xương.

Thì 2: Khoan xương

- Mở vào sào bào

- Mở vào nhóm dưới sào bào nông và sâu.

- Mở về phía sau (nhóm thông bào tĩnh mạch lên gần sát tĩnh mạch bên).

- Mở nhóm thông bào phía sau và tĩnh mạch bên.

- Mở sào đạo và thượng nhĩ khoan về phía trước tìm đến sát chân xương thái dương.

- Mở vào đoạn 3 dây VII: khoan mở rộng nhóm thông bào nằm giữa tĩnh mạch bên và tường dây VII, bộc lộ đoạn 3 dây VII (thì này dùng khoan kim cương).

- Bộc lộ đoạn 2 dây VII, mở hòm nhĩ lối sau:

- Khoan một lỗ hình tam giác thông vào hòm nhĩ ngang với ngành ngang xương đe.

- Khoan rộng xuống dưới dọc theo mặt ngoài đoạn 3 dây VII để thấy cửa sổ tròn.

2.2. Phẫu thuật trên dây VII

Thì này phụ thuộc vào tổn thương của dây VII là mới hay cũ.

Nếu tổn thương mới trong lúc phẫu thuật hai đầu đứt của dây VII chưa kịp co lại, ta dùng chỉ 10.0 khâu vỏ bao lại, thường chỉ cần khâu 3 mũi là đủ, viền xung quanh vỏ bao.

Nếu tổn thương dây VII đã cũ: thường chỉ được phát hiện sau phẫu thuật, ở loại này 2 đầu đứt của dây VII thường cách xa nhau do các sợi trục bị co lại, ta có thể chọn 1 trong 2 kỹ thuật tùy thuộc vào khoảng cách giữa 2 đầu đứt là xa hay gần.

- Nếu 2 đầu đứt gần (1 - 2 mm): ta sử dụng phương pháp chuyển luồng:

+ Bóc đoạn 2 ra khỏi cống Fallop.

+ Cắt đầu xương, hạ tường dây VII để mở rộng hốc mổ.

+ Nối đoạn 2 và đoạn 3 dây VII đi qua ụ nhô (dưới xương bàn đạp) để làm mất góc tạo bởi đoạn 2 và đoạn 3 dây VII.

+ Dùng chỉ 10.0 khâu nối đoạn 2 và 3 dây VII.

+ Trong trường hợp khâu chưa thể áp sát 2 đầu đứt của dây VII, ta có thể mở rộng đường rạch sau tai xuống phía dưới, khoét rộng vùng mỏm chũm.

+ Bộc lộ đoạn 3 dây VII xuống tận lỗ trâm chũm.

+ Bộc lộ mặt ngoài tuyến mang tai.

+ Nâng và kéo tuyến mang tai lên trên bằng các mũi khâu cố định vào chân bám của cơ ức đòn chũm. Bằng cách này đoạn 3 dây VII sẽ được nâng lên cao hơn.

- Trường hợp hai đầu đứt nằm quá xa (trên 3 - 4 mm) mà không thể sử dụng phương pháp chuyển luồng như vừa mô tả trên, ta bộc lộ dây thần kinh Tai lớn phía sau tai, lấy đoạn thần kinh này ghép vào 2 đầu đứt của dây VII.

Đóng hốc mổ:

+ Lấy mảnh cân cơ thái dương che phủ dây VII.

+ Chèn gelfoam lên mảnh cân cơ.

+ Đóng da sau tai, nhét bấc ống tai.

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân.

- Kháng viêm.

- Kích thích sự tái tạo sợi trục bằng các vitamin nhóm B tổng hợp.

- Liệu pháp vận động điều trị liệt mặt.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Trật khớp xương con: tai biến này thường gặp khi bộc lộ đoạn 2. Thường trật khớp đe - đạp, cần phát hiện sớm để đặt lại xương đe về đúng vị trí.

- Mở vào ống bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên ngoài): gây điếc và chóng mặt.

- Tổn thương tĩnh mạch bên gây chảy máu: cầm máu bằng gelaspon.

PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM TẮC TĨNH MẠCH BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu.

- Viêm tai giữa xương chũm hồi viêm thường gây biến chứng viêm tắc tĩnh mạch bên. Biến chứng này có thể gây nhiễm khuẩn các nơi khác và nhiễm khuẩn huyết.

- Kỹ thuật này nhằm mục đích giải quyết bệnh tích viêm ở xương chũm và tĩnh mạch bên.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tai xương chũm cấp tính hoặc tiền sử viêm tai xương chũm mãn có đợt hồi viêm, triệu chứng viêm hoặc viêm tắc tĩnh mạch bên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng, có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm, khoan điện. Nếu có kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại càng tốt.

- Kháng sinh liều cao, đường tiêm hoặc truyền có tác dụng nhanh và mạnh.

3. Người bệnh

- Được giải thích tính chất cấp cứu của kỹ thuật và những tai biến có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật như liệt mặt, nghe kém, chảy máu.

- Cắt tóc rộng ra sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

- Nêu rõ các triệu chứng cơ năng, thực thể về tai, mũi, họng và đặc biệt các triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân, viêm nhiễm phổi, cơn sốt rét run; cần có phim phổi, Schuller.

- Xét nghiệm cơ bản về máu như công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm máu, máu lắng, đường máu, urê máu, cấy máu; nước tiểu: đường niệu, protein niệu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải tiến (xem trình bày về hai kỹ thuật trên).

- Rạch thêm một đường ở phía tĩnh mạch bên dài khoảng 3 cm, vuông góc với đường rạch sau tai, bộc lộ rộng xương chũm ra phía sau.

- Dùng khoan lấy bỏ toàn bộ nhóm tế bào chũm vùng tĩnh mạch bên bằng mũi khoan phá. Dùng khoan kim cương mài mỏng vỏ xương, rồi dùng dụng cụ bóc tách để mở phần vỏ mỏng, bộc lộ tĩnh mạch.

- Quan sát màu sắc, hình thái của thân tĩnh mạch bên, có thể dùng bơm tiêm, kim tiêm nhỏ thăm dò tĩnh mạch. Đánh giá mức độ tổn thương để có giải pháp xử trí thích hợp như chỉ bộc lộ tĩnh mạch bên đến đoạn lành hoặc phải nạo vét tổ chức viêm trong lòng tĩnh mạch, hoặc phải xử trí thắt tĩnh mạch cảnh trong.

- Rửa sạch hốc mổ, dùng mảnh cân cơ thái dương phủ lên đoạn tĩnh mạch đã bộc lộ.

- Trong trường hợp bệnh tích viêm lớn nên để 1 hốc mổ hở trong một tuần để điều trị kháng sinh tại chỗ, và đóng lại sau một tuần khi mọi dấu hiệu nhiễm khuẩn đã lùi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Trong phẫu thuật: có thể chảy máu tĩnh mạch thoát là nhánh của tĩnh mạch bên thường vươn ra ngoài vỏ xương của tĩnh mạch bên. Cầm máu tại chỗ bằng gelaspon hoặc dùng đông điện lưỡng cực đốt, tránh những dụng cụ sắc nhọn gây tổn thương thân tĩnh mạch bên.

- Rách tĩnh mạch bên: vừa hút máu vừa dùng miếng gelaspon ép chặt vào chỗ rách sau đó chèn bấc ở phía ngoài.

- Sau phẫu thuật: theo dõi nhiễm khuẩn toàn thân và phổi. Một số có trường hợp chảy máu tại chỗ thì dùng bấc hoặc gelaspon; Trường hợp chảy máu lớn thì ít khi xảy ra, nếu có phải mở lại để thắt mạch máu.

PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM CẢI BIÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phần chũm của xương thái dương được đổ ra ngoài qua ống tai ngoài và giữ lại khoang tai giữa.

II. CHỈ ĐỊNH

- Cholesteatoma với viêm tai chảy mủ mạn, ốc tai còn được bảo tồn thỏa đáng để có thể thực hiện một kỹ thuật phục hồi cấu trúc trong tương lai.

- Cholesteatoma khu trú có thể lấy hết không cần mở rộng hoàn toàn cả hòm nhĩ. Thầy thuốc có thể theo dõi được người bệnh.

- Thành sau ống tai không thể tái tạo được.

- Tai phẫu thuật là tai duy nhất có thể nghe được hoặc là tai điếc sâu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm tai tiết dịch, hoặc chảy tai do dị ứng.

- Viêm tai giữa cấp với viêm xương chũm dính kết chảy máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm trong chuyên ngành.

2. Phương tiện

Có đủ bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm, khoan điện, đông điện, hệ thống máy hút nước và tưới nước, kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại, hệ thống điều hành áp lực máu, máy gây mê, cột treo dây truyền dịch.

Bàn phẫu thuật có đai buộc bảo vệ.

3. Người bệnh

Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật: như biến chứng liệt mặt hoặc điếc tiếp nhận sau phẫu thuật. Trước phẫu thuật một vài giờ được cạo tóc ở phía sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

- Nêu rõ diễn biến bệnh, tình trạng toàn thân và các bệnh khác trong phạm vi tai mũi họng.

- Làm đủ các xét nghiệm cơ bản cho người bệnh.

+ Chụp phim phổi, phim Schuller, chụp cắt lớp xương chũm.

+ Công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm máu, đường máu, urê máu.

+ Đường niệu, protein niệu.

+ Thính lực đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

- Gây mê toàn thân trước.

- Làm sạch ống tai ngoài và hòm nhĩ bằng dung dịch sát trùng.

- Gây tê tại chỗ: tiêm sau tai dung dịch lidocain 1% và 1/100.000 adrenalin.

2. Kỹ thuật

- Rạch da sau tai, cách rãnh sau tai khoảng 0,5 cm, từ đường thái dương mỏm tiếp xuống đến mỏm chũm.

- Bóc tách tổ chức cân cơ bộc lộ mặt ngoài xương chũm và thành sau ống tai ngoài sao cho đủ rộng để quan sát được đường thái dương, gai Henle, hốc xương lỗ rỗ ở mặt ngoài xương chũm tương ứng với sào bào, bóc tách vạt da sau ống tai ngoài và hòm nhĩ.

- Khoan vào xương chũm bằng khoan phá cỡ lớn, đi song song với hướng ngang, mở vào sào bào. Khoan mở các nhóm tế bào chũm phía trước đến mỏm tiếp ngang tầm ống tai ngoài, phía sau đến góc Citelli và vỏ xương của màng tĩnh mạch bên, phía dưới xuống mỏm chũm, đến cầu cơ nhị thân.

- Khoan phá bỏ thành sau ống tai xương. Hạ thấp tường của ống Fallop đến ngang mức hạ nhĩ, bộc lộ rõ ngách dây thần kinh mặt và ngách nhĩ.

- Lấy bỏ tổ chức viêm, xương đe, phần còn lại của xương búa. Để lại phần trước màng nhĩ.

- Dùng khoan kim cương mài sạch các nhóm tế bào viêm, hút rửa cholesteatoma và matrix quanh vành bán khuyên, ngách nhĩ, ngách mặt, ngách trên vòi.

- Rửa sạch hốc mổ bằng dung dịch NaCl 0,9%.

- Chỉnh hình ống tai và hốc mổ kinh điển: cắt da ống tai theo kỹ thuật 3 mảnh cho ống tai được mở rộng, da ống tai sẽ phát triển dần dần phủ kín hốc mổ.

- Có thể kết hợp chỉnh hình tai giữa tái tạo hệ truyền âm bởi hệ dẫn âm mới (PORP).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Phẫu tích cẩn thận theo ba kích thước trên, trước và sau với những mốc giải phẫu để tránh các tai biến.

- Chú ý quan sát sự bất thường của giải phẫu tai, của dây thần kinh mặt.

- Khi khoan gần dây thần kinh mặt cần dùng mũi khoan kim cương và sử dụng nhiều nước để tránh gây tổn thương dây thần kinh mặt do tác dụng nhiệt của khoan.

- Chú ý quan sát vị trí vành bán khuyên để tránh gây thương tổn. Đôi khi vành bán khuyên ngoài bị lộ sẵn do bệnh tích viêm xương hoặc cholesteatoma, nên động tác và việc sử dụng dụng cụ phải hết sức nhẹ nhàng, nên dùng máy hút bơm nước rửa để lấy hết bệnh tích.

- Theo dõi nhiệt độ, thay băng, rút bấc trong hốc mổ ngày thứ 7-8 sau phẫu thuật.

2. Xử trí

- Nếu vành bán khuyên bị bộc lộ: dùng mảnh cân cơ thái dương để che phủ.

- Nếu dây thần kinh mặt bị bộc lộ do tổ chức sùi viêm: cần dùng máy hút và hệ thống nước làm sạch, bộc lộ dây mặt cho đến chỗ lành và dùng cân cơ thái dương hoặc ống plastic mềm che phủ lên đoạn bộc lộ nói trên.

- Liệt mặt sau phẫu thuật: nếu tiên lượng không tự hồi phục thì phải kịp thời phẫu thuật bộc lộ dây mặt để giảm áp hoặc nối nếu bị đứt.

- Tổ chức hạt mọc trong hốc mổ: đốt bằng nitrat bạc và thuốc khử khuẩn

- Nếu chưa chỉnh hình tai giữa: sau 3 - 6 tháng có thể tiến hành chỉnh hình tai giữa thì hai.

PHẪU THUẬT MỞ TÚI NỘI DỊCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật dẫn lưu làm giảm áp lực nội dịch tai trong do sũng nước trong bệnh Menière bằng cách mở vào túi nội dịch, ngăn chặn cơn tăng áp nội dịch.

II. CHỈ ĐỊNH

Sũng nước nội dịch tai trong gây nên bệnh Menière.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định đặc biệt.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm về phẫu thuật tai.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tai - xương chũm.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Khoan điện.

3. Người bệnh

Giống như với phẫu thuật tiệt căn xương chũm.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật tiệt căn xương chũm không chặt cầu xương và không hạ tường dây VII.

- Khoan xương, làm mỏng thành tĩnh mạch bên.

- Khoan lấy hết xương xung quanh ống bán khuyên sau.

- Dùng khoan kim cương mài mỏng phần xương che phủ màng não cứng giữa tĩnh mạch bên và ống bán khuyên sau.

- Khoan mài tiếp xương xuống phía dưới, đến sau cực dưới của ống bán khuyên sau. Thông thường cực này nằm không quá về phía dưới so với xương đe.

- Khi đã mài mỏng xương, thì lấy bỏ xương bộc lộ màng cứng, sẽ quan sát được túi nội dịch, đó là một vùng màng não dày hơn, trắng hơn xung quanh. Nằm ngay dưới mặt phẳng của ống bán khuyên ngang.

- Dùng dao nhỏ nhọn (dao Beaver) rạch mở túi vào tận lớp nội mô, bộc lộ rõ lòng túi nội dịch.

- Đặt 1 dẫn lưu vào lòng túi nội dịch để dẫn nội dịch vào khoang dưới nhện. Dẫn lưu có thể dùng các sợi silastic, teflon.

- Đóng tổ chức phần mềm và da.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch bên: cầm máu bằng gelaspon.

- Mở vào mê nhĩ, đặc biệt là ống bán khuyên sau: gây chóng mặt, điếc. Phải hết sức tránh tai biến này.

- Mở vào màng não, rò dịch não tủy: khâu đóng chỗ rò bằng chỉ hoặc vá bằng mảnh cân cơ thái dương.

PHẪU THUẬT GIẢM ÁP DÂY VII

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật giảm áp dây VII là kỹ thuật mở xương chũm bộc lộ dây VII và rạch vỏ bao đoạn nằm trong cống Fallop, nhằm giảm sự chèn ép dây VII do phù nề.

II. CHỈ ĐỊNH

- Liệt mặt ngoại biên xảy ra ngay sau chấn thương xương đá, sau phẫu thuật tai, do lạnh mà điều trị nội khoa 6 tuần không có kết quả được đánh giá qua điện cơ và diệt thần kinh.

- Liệt mặt do cholesteatoma.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Liệt dây thần kinh VII trong các trường hợp sau:

- Vỡ xương đá mà người bệnh đang trong bệnh cảnh chấn thương sọ não.

- Ung thư tai giữa.

- Bệnh viêm đa dây thần kinh.

- U thần kinh thính giác.

- Viêm tai giữa cấp tính mủ.

- Zona tai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được đào tạo về kỹ thuật.

2. Phương tiện

Dụng cụ giống như dụng cụ chuẩn bị cho phẫu thuật xương chũm và chỉnh hình tai giữa bằng khoan điện.

3. Người bệnh

Được chuẩn bị như phẫu thuật xương chũm.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

2.1. Phẫu thuật xương chũm

Giống như phẫu thuật xương chũm thông thường, bao gồm các bước sau:

Thì 1: Rạch phần mềm

- Rạch da theo đường sau trên vành tai, xuống đến mỏm chũm.

- Bóc tách phần mềm về phía trước đến sát ống tai.

- Rạch màng xương: theo đường viền quanh ống tai xương.

- Rạch đường thứ 2 bắt đầu từ điểm giữa của đường rạch trên về phía sau.

- Róc màng xương.

Thì 2: Khoan xương

- Mở vào sào bào,

- Mở vào nhóm dưới sào bào nông và sâu.

- Mở về phía sau (nhóm thông bào tĩnh mạch lên gần sát tĩnh mạch bên).

- Mở nhóm thông bào phía sau và tìm tĩnh mạch bên.

- Mở sào đạo và thượng nhĩ khoan về phía trước.

- Mở vào đoạn 3 dây VII: khoan mở rộng nhóm thông bào nằm giữa tĩnh mạch bên và tường dây VII, bộc lộ đoạn 3 dây VII (thì này dùng khoan kim cương).

- Bộc lộ đoạn 2 dây VII. Mở hòm nhĩ theo lối sau:

+ Khoan một lỗ hình tam giác thông vào hòm nhĩ ngang với ngành ngang xương đe.

+ Khoan rộng xuống dưới dọc theo mặt ngoài đoạn 3 dây VII để thấy cửa sổ tròn.

2.2. Phẫu thuật trên dây VII

Phụ thuộc vào tổn thương của dây VII. Mở giảm áp dây VII:

- Mở cống Fallop rộng rãi.

- Rạch bao dây VII theo chiều dọc bằng dao vi phẫu.

- Cắt bỏ vỏ xơ làm thắt chặt dây VII.

- Đặt 1 mảnh gelfoam phủ lên dây VII.

2.3. Đóng hốc phẫu thuật

- Lấy mảnh cân cơ có cuống đậy dây VII và lót hốc phẫu thuật chũm.

- Chèn gelfoam lên mảnh cân cơ.

- Đặt dẫn lưu hốc phẫu thuật.

- Đóng da sau tai, nhét bấc ống tai.

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân.

- Corticoid.

- Kích thích sự tái sinh sợi trục bằng các vitamin nhóm B tổng hợp.

- Liệu pháp vận động điều trị liệt mặt.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Trật khớp xương con: tai biến này thường gặp khi bộc lộ đoạn 2.

- Thường gặp trật khớp đe đạp: cần phát hiện kịp thời và đặt xương đe về đúng vị trí.

- Mở vào ống bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên ngoài): gây điếc và chóng mặt.

- Tổn thương tĩnh mạch bên gây chảy máu: cầm máu bằng gelaspon.

CHỈNH HÌNH TAI GIỮA CÓ TÁI TẠO CHUỖI XƯƠNG CON

I. ĐẠI CƯƠNG

Chỉnh hình tai giữa là phẫu thuật tái tạo hệ thống màng nhĩ và xương con khi hệ thống này bị tổn thương do các nguyên nhân khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tai giữa có tổn thương xương con:

- Gián đoạn chuỗi xương con.

- Cố định chuỗi xương con.

- Dị hình xương con bẩm sinh.

- Tổn thương xương con do chấn thương.

- Xốp xơ tai.

- Xẹp nhĩ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Điếc tiếp nhận hoặc điếc hoàn toàn bên tai tổn thương.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Khoan vi phẫu.

- Dụng cụ vi phẫu tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Các vật liệu thay thế xương con.

3. Người bệnh

- Cạo tóc sạch cách vành tai 4 cm (nếu đi đường sau tai).

- Người bệnh nằm ngửa, đầu quay bên tai đối diện với tai mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

- Đường rạch:

+ Có thể đi đường trong tai hoặc sau tai.

+ Bóc tách da thành sau ống tai và nửa sau màng nhĩ vén ra trước.

- Mở khuyết xương ở góc sau trên cửa vòm khung nhĩ.

- Lấy các mảnh xương con bị hà ra ngoài.

- Kiểm tra và làm sạch hòm nhĩ.

- Tái tạo hệ truyền âm:

+ Chuẩn bị các vật liệu thay thế xương con (từ những mảnh xương búa xương đe còn lại) hoặc trụ gốm sẵn có.

+ Đặt những mảnh gelaspon vào đáy hòm nhĩ.

+ Đặt mảnh vật liệu thay thế nối giữa cán búa với chỏm xương bàn đạp (chỉnh hình týp II) hoặc lên đế đạp (chỉnh hình týp III).

- Đặt mảnh ghép bằng cân cơ thái dương vào hòm nhĩ phủ lên trụ dẫn.

- Đóng vết mổ.

VI. THEO DÕI

- Tuần thứ nhất: thay băng ngoài và làm vệ sinh vết mổ.

- Tuần thứ hai: thay băng và rút bấc trong ống tai.

- Tuần thứ ba: kiểm tra ống tai bằng kính hiển vi, hút mảnh vụn gelaspon, đánh giá mảnh ghép.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hẹp ống tai: thường do da bị cuộn mép. Cần phát hiện sớm, đặt lại bấc có tẩm hydrocortison và chymotrypsin.

- Mảnh ghép không che kín lỗ thủng màng nhĩ: cần phát hiện sớm và đặt lại mảnh ghép dưới kính hiển vi.

- Mảnh ghép kém nuôi dưỡng nhợt màu: đặt bông tẩm nước muối sinh lý trên bề mặt mảnh ghép trong 4 ngày và nhỏ hydrocortison hàng ngày vào bông.

- Tai biến chức năng thường hiếm gặp:

+ Điếc dẫn truyền: có thể xảy ra do những nguyên nhân di lệch xương con, thủng mảnh ghép, xơ hóa hòm nhĩ. Hiện tượng này phải phẫu thuật lại sau vài tháng.

+ Điếc tiếp nhận: cần được phát hiện sớm và điều trị ngay bằng thuốc giãn mạch, corticoid, Nevramin.

+ Chóng mặt: có thể đơn thuần hoặc kèm theo điếc tiếp nhận cần được điều trị ngay bằng thuốc lợi tiểu, giãn mạch và thuốc bình ổn tiền đình.

PHẪU THUẬT THAY THẾ XƯƠNG BÀN ĐẠP

I. ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu của phẫu thuật là thay thế xương bàn đạp đã bị cứng khớp do xốp xơ tai bằng các trụ dẫn nhằm tái tạo lại sự dẫn truyền âm thanh qua hệ thống xương con để phục hồi sức nghe.

Phẫu thuật có thể lấy toàn bộ đế xương bàn đạp hoặc một phần đế đạp; có thể thực hiện bằng dụng cụ vi phẫu như que nhọn và móc nhỏ, hoặc dùng khoan kim cương hoặc laser.

Xương bàn đạp được thay thế bằng nhiều chất liệu khác nhau như: sợi tantalium và cục mỡ; hay các trụ dẫn từ xương đồng chủng (ngày nay ít dùng); các trụ dẫn nhân tạo đã được chế tác sẵn, thương mại hóa với nhiều kích thước khác nhau; trụ dẫn từ gốm y sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có thể trạng tốt, không có bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật, đặc biệt nếu định gây mê toàn thân.

- Người bệnh được chẩn đoán điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp do cố định xương bàn đạp.

- Tuổi không có giới hạn đặc biệt, các tác giả nước ngoài đã tiến hành từ 7-98 tuổi.

- Người bệnh nghe kém hai tai thì tai nghe kém hơn được chỉ định mổ trước (chủ yếu phụ thuộc cảm nhận của người bệnh). Đối với trẻ em thì chỉ định tai mổ trước phụ thuộc thính lực đồ, có thể phẫu thuật trước lứa tuổi đến trường nhằm tránh cho trẻ phải đeo máy khi bắt đầu đi học. Việc quyết định mổ tai thứ hai nên chờ khi trẻ trưởng thành và có quyền tự quyết định nên mổ hay không.

- Air-bone gap 30dB.

- Ốc tai không bị ảnh hưởng biểu thị ngưỡng phân biệt lời tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sức khỏe kém, có bệnh nội khoa làm ảnh hưởng đến phẫu thuật.

- Người bệnh có rối loạn thăng bằng ví dụ như hội chứng Ménière hay nghe kém dao động lúc tăng, lúc giảm.

- Có bệnh lý viêm tai giữa.

- Khoảng Rinner hẹp.

- Là tai duy nhất.

- Tổn thương đã ảnh hưởng đến ốc tai, biểu thị ngưỡng phân biệt lời kém.

IV. CHUẨN BỊ

1. Cán bộ thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật xương bàn đạp.

2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương bàn đạp.

- Các vật liệu thay thế xương bàn đạp.

3. Người bệnh

- Cần được giải thích kỹ về lợi ích cũng như những khó khăn và tai biến của phẫu thuật.

- Được cắt tóc cao trên và sau vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Không có bệnh lý về mũi họng.

4. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế.

- Chụp XQ phổi, CT scan xương thái dương phát hiện ổ xốp xơ, loại trừ dị dạng xương con; xét nghiệm theo quy định; đo thính lực đơn âm và thính lực lồi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án theo quy định.

2. Kiểm tra người bệnh

Giải thích cho người bệnh về lợi ích cũng như những khó khăn và tai biến của phẫu thuật

3. Thực hiện kỹ thuật

Bước 1: Người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang 1 bên, hướng tai mổ lên trên.

Bước 2: Sát trùng ống tai và vùng tai mổ.

Bước 3: Vô cảm: trong phẫu thuật thay thế xương bàn đạp có thể gây mê toàn thân và tê thêm ống tai bằng Medicain 2% hoặc tiền mê và gây tê tại chỗ tùy vào kinh nghiệm và sự lựa chọn của phẫu thuật viên cũng như tùy theo từng người bệnh cụ thể.

Bước 4: Tiến hành phẫu thuật

- Dùng ống soi tai thường hoặc soi tai có rãnh và tự hãm, dùng dao khuỷu tròn rạch da thành sau ống tai khoảng từ 6 - 2 giờ, cách màng nhĩ 6 7mm. dùng dao nhọn rạch tiếp 2 đường song song từ đường rạch này xuống cách màng nhĩ khoảng 4 mm.

- Dùng bay vi phẫu bóc tách vạt da ống tai và màng nhĩ vén về phía trước, vén dây thừng nhĩ về phía trước.

- Dùng khoan kim cương cỡ nhỏ 1 ly, hoặc curêtt mở khuyết xương sau trụ bộc lộ rõ gân xương bàn đạp, khớp đe đạp, đế xương bàn đạp. Cần xác định rõ liệu dây thần kinh VII có lộ trần hay che khuất 1 phần đế đạp hay không để tránh tai biến liệt mặt.

- Dùng móc nhọn tạo 1 lỗ trên mặt đế xương bàn đạp, dùng que nhọn bóc tách viền quanh đế xương bàn đạp.

- Dùng kéo vi phẫu hoặc dao vi phẫu cắt gân cơ bàn đạp.

- Dùng móc vuông tháo khớp đe đạp.

- Lay động toàn bộ xương bàn đạp, dùng que nhọn và móc vuông lấy ra toàn bộ xương bàn đạp. Giai đoạn này cần tiến hành thận trọng, tránh nguy cơ rơi mảnh vụn của đế xương bàn đạp vào trong gây tai biến điếc sâu và chóng mặt.

- Lấy màng sụn từ nắp bình tai hoặc mảnh ven của mu bàn tay kích thước 5 x 5 mm.

- Dùng Kẹp phẫu tích vi phẫu kẹp và luồn mảnh ven hoặc mảnh màng sụn đã chuẩn bị sẵn che phủ lên cửa sổ bầu dục sao cho kín các viền mép của cửa sổ bầu dục và che phủ cả đoạn II cống Fallop.

- Đặt trụ dẫn đã chuẩn bị sẵn (trụ gốm, trụ titan hoặc cục mỡ buộc bởi sợi tantalium).

- Kiểm tra lại trụ dẫn và sự di động của hệ thống xương con.

(Cần lưu ý khi lấy hết đế xương bàn đạp khỏi cửa sổ bầu dục nếu chảy máu không nên dùng ống hút hút trực tiếp lên cửa sổ bầu dục, tránh tổn thương tai trong gây điếc nặng).

- Đặt lại màng nhĩ và vạt da ống tai.

- Lúc này có thể kiểm tra ngay bằng nói thầm nếu người bệnh được mổ gây tê, người bệnh sẽ cho thấy sự cảm thụ sức nghe rõ rệt.

Nhét bấc dầu kháng sinh ống tai hoặc merocel ống tai.

- Băng ép nhẹ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

- Liệt mặt do chạm dây VII: sau khi mở khuyết trên bộc lộ rõ xương bàn đạp, khớp đe đạp, đế xương bàn đạp, cần quan sát rõ đoạn 2 của dây VII, đoạn 2 dây VII có vỏ hay lộ trần, đoạn này có che lấp đế xương bàn đạp hay không để tránh tổn thương dây VII, nếu dây VII lộ trần và che lấp một phần đế xương bàn đạp, có thể nhẹ nhàng nâng dây VII ra khỏi đế đạp và tiếp tục phẫu thuật.

- Đế xương bàn đạp bị bập bênh: để tránh hiện tượng này, luôn luôn nhớ mở một khuyết nhỏ trên mặt đế trước khi lấy dây chằng xung quanh đế đạp.

- Dò ngoại dịch: khi lấy bỏ xương bàn đạp khỏi đế đạp có thể gây dò ngoại dịch. Khi đó bịt tạm thời bằng mảnh cân cơ, sau đó vừa hút vừa đặt mảnh màng sụn phủ đế xương bàn đạp và đặt nhanh trụ dẫn, có thể chèn thêm gelaspon quanh trụ dẫn vào mép đế xương bàn đạp.

- Chóng mặt trong cuộc mổ: quá trình lấy bỏ đế đạp cần thận trọng, nếu thô bạo có thể gây chóng mặt. Khi đặt trụ dẫn lên đế xương bàn đạp tiếp nối với xương đe nếu thấy người bệnh chóng mặt, cần kiểm tra lại, có thể trụ dẫn quá dài, nên lấy trụ dẫn ra và thay thế bằng 1 trụ dẫn khác ngắn hơn.

- Rách màng nhĩ: lấy mảnh màng sụn sẵn có tạo hình lại màng nhĩ.

- Cửa sổ bầu dục hẹp và sâu bất thường: có thể dùng khoan kim cương nhỏ hoặc laser để tạo lỗ mở trên đế đạp.

PHẪU THUẬT LẤY U THẦN KINH THÍNH GIÁC ĐƯỜNG XUYÊN MÊ NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Lấy u thần kinh thính giác đường xuyên mê nhĩ là phẫu thuật khoét chũm mở rộng, giữ nguyên thành ống tai, hủy diệt mê nhĩ để vào tai trong và theo ống tai trong vào hố cầu tiểu não lấy bỏ u thần kinh thính giác.

II. CHỈ ĐỊNH

- Cắt khối u ống tai trong, có thể sử dụng đối với u góc cầu tiểu não, hoặc các khối u xương đá mà kích thước và sự lan rộng của khối u còn cho phép sử dụng con đường này.

- Chóng mặt kéo dài trong hội chứng Meniere mà thính lực đã mất hoàn toàn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dự trữ loa đạo trên thính lực đồ vẫn còn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai - Thần kinh có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ khoan vi phẫu và mũi khoan.

- Dụng cụ vi phẫu thuật tai.

- Dụng cụ vi phẫu cho phẫu thuật dây thần kinh và nền sọ.

- Bộ vi đông điện lưỡng cực.

- Máy cảnh giới dây thần kinh VII.

3. Người bệnh

- Cạo tóc sạch cách vành tai 4 cm.

- Đầu người bệnh quay về bên đối diện như tư thế phẫu thuật tai.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.

2. Kỹ thuật

- Đường rạch phần mềm: ta dùng đường rạch da sau tai của W.House đi song song với rãnh sau tai và ôm lấy vành tai.

- Bóc tách bộc lộ mặt xương chũm.

- Thì khoan xương:

+ Khoét xương chũm mở rộng.

+ Mài mỏng thành ống tai, mở rộng sào đạo và thượng nhĩ.

+ Mở mê đạo sau: bỏ xương đe, cắt đầu xương búa, lần lượt mở ba ống bán khuyên.

- Mở đáy ống tai trong, tiếp tục mở rộng phần trên đến hố cầu tiểu não.

- Bóc tách dây VII ra khỏi dây VIII.

- Bóc tách khối u dây VIII lấy khối u và cắt đoạn dây VIII dính với khối u.

- Đóng trường phẫu thuật: đóng cửa mở vào ống tai trong và bịt lấp hốc phẫu thuật chũm bằng mỡ hoặc cân cơ thái dương.

- Khâu sau tai hai lớp.

VI. THEO DÕI

Các dấu hiệu Chóng mặt sau phẫu thuật và Mất thăng bằng. Điều trị bằng thuốc an thần và thuốc bình ổn tiền đình.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Rò dịch não tủy

Xử trí bằng cách bít lấp tiền đình bằng mỡ và che phủ bên ngoài bằng cân cơ thái dương.

2. Liệt dây VII

Theo dõi và xử trí như trong phần điều trị liệt mặt do chấn thương phẫu thuật.

CẤY ĐIỆN CỰC ỐC TAI

I. ĐẠI CƯƠNG

- Cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật nhằm đặt một thiết bị vi mạch điện tử vào ốc tai để giúp cho người bệnh bị điếc nặng có thể nghe được nhờ vào hệ thống đặc biệt để tiếp nhận, dẫn truyền và khuếch đại các tín hiệu âm thanh.

- Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật bộc lộ toàn bộ hốc chũm, sào bào, thượng nhĩ, tường dây thần kinh VII được mài thật mỏng để vào ngách mặt trên dây thần kinh VII nhằm thấy rõ được cấu trúc của hòm nhĩ, nhất là cửa sổ tròn và toàn bộ gờ của nó.

- Điện cực hoạt động của thiết bị cấy điện cực sẽ được đặt ở bờ trước dưới của gờ cửa sổ tròn.

II. CHỈ ĐỊNH