Cám ơn bạn đã gửi báo lỗi nội dung, chúng tôi sẽ kiểm tra và chỉnh sửa trong thời gian sớm nhất

Đóng

Quyết định 3529/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh

Số hiệu	3529/QĐ-UBND
Ngày ban hành	10/09/2015
Ngày có hiệu lực	10/09/2015
Loại văn bản	Quyết định
Cơ quan ban hành	Tỉnh Hà Tĩnh
Người ký	Nguyễn Thiện
Lĩnh vực	Lao động - Tiền lương,Bộ máy hành chính

Tải văn bản In văn bản

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ TĨNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3529/QĐ-UBND	Hà Tĩnh, ngày 10 tháng 09 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 100/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2015 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số 1373/STP-KSTT ngày 19/8/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 (bốn) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.

(Có danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Chánh, Phó Văn phòng UBND tỉnh;
- Trung tâm CB-TH, VP UBND tỉnh;
- Lưu: VT, KSTT, VX₁.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Nguyễn Thiện

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3509/QĐ-UBND ngày 10/9/2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Trang
II. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
1.	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
2.	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng
3.	Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
4.	Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

I. Thực hiện, điều chỉnh, thôi thưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

[...]

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ TĨNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3529/QĐ-UBND	Hà Tĩnh, ngày 10 tháng 09 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 100/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2015 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số 1373/STP-KSTT ngày 19/8/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 (bốn) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.

(Có danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Chánh, Phó Văn phòng UBND tỉnh;
- Trung tâm CB-TH, VP UBND tỉnh;
- Lưu: VT, KSTT, VX₁.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Nguyễn Thiện

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3509/QĐ-UBND ngày 10/9/2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Trang
II. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
1.	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
2.	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng
3.	Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
4.	Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

I. Thực hiện, điều chỉnh, thôi thưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Đối tượng trợ cấp xã hội hàng tháng:

- Tờ khai của đối tượng theo mẫu;

- Bản sao Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã);

- Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em, con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con;

- Bản sao giấy xác nhận mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật;

- Giấy xác nhận mang thai của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quyết định của Bộ Y tế, bản sao giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi;

- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

- Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4 đối với đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

* Đối tượng điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng:

Văn bản kiến nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng hoặc thay đổi điều kiện hưởng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính hưởng trợ cấp xã hội.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ;

- Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4;

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

MẪU SỐ 1A
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../...... Giới tính:......................Dân tộc:.........................

Giấy CMND số................................. Cấp ngày ......./...../.... Nơi cấp:........................

2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................

...............................................................................................................................

3. Tình trạng đi học...................................................................................................

Chưa đi học (Lý do:........................................................................................................)

Đã nghỉ học (Lý do:.........................................................................................................)

Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?

Không

Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng:.................................. đồng. Hưởng từ tháng......../........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:.................................. đồng. Hưởng từ tháng......../.......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ....................... đồng. Hưởng từ tháng......../.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................................. đồng. Hưởng từ tháng......../.......

6. Thuộc hộ nghèo không?

Không

Có

7. Có khuyết tật không?

Không

Có (Dạng tật......................

Mức độ khuyết tật................)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

...............................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng

...............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ................................

Ngày cấp:........................................

Nơi cấp: ..........................................

Quan hệ với đối tượng:....................

Địa chỉ: ...........................................

Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):...........................................................................................................

...............................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

MẪU SỐ 1B
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../...... Giới tính:......................Dân tộc:.........................

Giấy CMND số................................ Cấp ngày ......./...../...... Nơi cấp:.......................

2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................

...............................................................................................................................

3. Tình trạng đi học...................................................................................................

Chưa đi học (Lý do:........................................................................................................)

Đã nghỉ học (Lý do:........................................................................................................)

Đang đi học (Ghi cụ thể: ...............................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?

Không

Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng:.................................. đồng. Hưởng từ tháng......../........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:.......................... đồng. Hưởng từ tháng......../.......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .............. đồng. Hưởng từ tháng......../.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......................... đồng. Hưởng từ tháng......../.......

6. Thuộc hộ nghèo không?

Không

Có

7. Thời điểm phá thiện nhiễm HIV ..............................................................................

8. Có khuyết tật không?

Không

Có (Dạng tật......................)

Mức độ khuyết tật.................)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)....................................................................................

.............................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ................................

Ngày cấp:........................................

Nơi cấp: ..........................................

Quan hệ với đối tượng:....................

Địa chỉ: ...........................................

Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):...........................................................................................................

...............................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

MẪU SỐ 1C
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../...... Giới tính:...................Dân tộc:............................

Giấy CMND số............................... Cấp ngày ....../...../..... Nơi cấp:..........................

2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................

...............................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................

...............................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?	Không	Có
4. Thuộc hộ nghèo không?	Không	Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)

6. Số con đang nuôi............................................. người, Trong đó dưới 16 tuổi .................. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học .......... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng).....................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất).........................

...............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ................................

Ngày cấp:........................................

Nơi cấp: ..........................................

Quan hệ với đối tượng:....................

Địa chỉ: ...........................................

Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):...........................................................................................................

...............................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

MẪU SỐ 1D
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ......./...../...... Giới tính:......................Dân tộc:.........................

Giấy CMND số................................ Cấp ngày ......./...../...... Nơi cấp:.......................

2. Hộ khẩu thường trú:.............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..........................................................................

...............................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?

Không

Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng:..................... đồng. Hưởng từ tháng......../........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:............................. đồng. Hưởng từ tháng......../.......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ................ đồng. Hưởng từ tháng......../.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:............................. đồng. Hưởng từ tháng......../.......

5. Thuộc hộ nghèo không?	Không	Có (Dạng tật.......................
6. Có khuyết tật không?		Mức độ khuyết tật................)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ................................

Ngày cấp:........................................

Nơi cấp: ..........................................

Quan hệ với đối tượng:....................

Địa chỉ: ...........................................

Ngày ...... tháng ..... năm 20......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):.......................................................................................................

...............................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm 20.....
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

MẪU SỐ 1Đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)