Quyết định 23/2007/QĐ-UBND ban hành Qui chế Quản lý đào tạo, sát hạch, cấp GPLX môtô hạng A1 chơ đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp do Tỉnh Lai Châu ban hành

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUI CHẾ QUẢN LÝ ĐÀO TẠO, SÁT HẠCH, CẤP GPLX MÔTÔ HẠNG A1 CHƠ ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ CÓ TRÌNH ĐỘ VĂN HOÁ QUÁ THẤP

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH LAI CHÂU

Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Luật Giao thông đường bộ ngày 29 tháng 06 năm 2001;

Căn cứ Luật han hành văn bản quy phạm pháp luật cua HĐND, UBND ngày 03 tháng 12 năm 2004;

Căn cứ Quyết định số 4353/200l/QĐ-BGTVT ngày 18 tháng 12 năm 2001 của bộ Giao thông Vận tải về việc Ban hành Qui chế quản lý đào tạo lái xe cơ giới đường bộ;

Căn cứ Quyết định số 72/2005/QĐ-BGTVT ngày 25 tháng 12 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải về việc ban hành Quy chế quản lý, sát hạch và cấp GPLX cơ giới Đường bộ;

Theo đề nghị của Giám đốc Sư Giao thông Vận tải Lai Châu,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này "Qui chế quản lý đào tạo, sát hạch, cấp giấy phép lái xe môtô hạng A1 cho đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp trên địa bàn tỉnh Lai Châu".

(Có quy chế kèm theo)

Điều 2. Sở Giao thông Vận tải có trách nhiệm chỉ đạo biên soạn giáo trình giảng dạy, câu hỏi đề thi, tổ chức lớp học và thi sát hạch cho đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp phù hợp với quy chế.

Uỷ ban Nhân dân các huyện, thị có trách nhiệm phối hợp Sở Giao thông Vận tải chỉ đạo chính quyền các xã, các cơ quan chức năng của huyện, thị phối hợp với các đơn vị đào tạo lái xe môtô trong tỉnh tổ chức triển khai thực hiện Quy chế này tại địa phương.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký. Các ông (bà): Chánh văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc sở Giao thông vận tải; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã và Thủ trướng các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY CHẾ

QUẢN LÝ ĐÀO TẠO, SÁT HẠCH, CẤP GPLX MÔTÔ HẠNG A1 CHO ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ CÓ TRÌNH ĐỘ VĂN HOÁ QUÁ THẤP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LAI CHÁU
(Kèm theo Quyết định số 23/2007/QĐ-UBND) ngày 05 tháng 11 năm 2007 của UBND tỉnh Lai Châu)

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi, đối tượng áp dụng.

1. Quy chế này chỉ áp dụng cho đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp, có hộ khẩu thường trú tại các xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là xã) thuộc các huyện, thị xã (sau đây gọi là huyện) trên địa bàn tỉnh Lai Châu có nhu cầu học và thi lấy GPLX môtô hạng Al.

2. Đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp là những người: Không biết nói tiếng phổ thông Việt Nam (tiếng Việt) hoặc biết nói nhưng nói chậm, hiểu chậm tiếng Việt, biết đọc chậm nhưng không biết viết hoặc viết chậm chữ Việt, hoặc hoàn toàn không biết đọc, biết viết.

3. Quy chế này không áp dụng cho các đối tượng sau đây:

- Cán bộ, công viên chức thuộc các tổ chức kinh tế' - xã hội, các đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan chính quyền các cấp, cán bộ chiến sỹ thuộc các đơn vị lực lượng vũ trang.

- Người có hộ khẩu thường trú tại các tỉnh khác.

4. Quy định số lượng học sinh không vượt quá 40 người/01 lớp, nếu số lượng lớn phải chia thành nhiều lớp.

5. Quy định về phòng học lý thuyết, sân sát hạch thực hành theo tiêu chuẩn chung của Bộ GTVT.

6. Giáo viên giảng dạy lớp đào tạo GPLX môtô hạng A1 phải là người đủ tiêu chuẩn theo quy định tại Điều 4 của Quyết định 4353/QĐ - BGTVT ngày 18 tháng 12 năm 2001 của Bộ Giao thông Vận tải và biết nói tiếng dàn tộc, nếu không có giáo viên biết nói tiếng dân tộc thì cơ sở đào tạo phải thuê người phiên dịch, kinh phí thuê do cơ sở đào tạo tự chi trả, nghiêm cấm không được thu thêm học phí của nhân dân.

Điều 3. Về mức thu học phí và các khoản lệ phí khác.

1. Thực hiện mức thu học phí và phí, lệ phí theo quy định hiện hành của Bộ Tài chính.

2. Nghiêm cấm cơ sở đào tạo thu thêm học phí hoặc các khoản phí, lệ phí khác ngoài quy định. Nghiêm cấm bán các loại tài liệu, hồ sơ cho nhân dân quá mức giá quy định.

Chương II

TUYỂN SINH, ĐÀO TẠO

Điều 4. Quy định về điều kiện tuyển sinh.

Là người đủ 18 tuổi trở lên, đảm bảo sức khoẻ theo quy định tại Điều 55 - Luật GTĐB và đảm bảo các quy định về đối tượng, phạm vi theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 1 Quy chế này.

Điều 5. Quy định về hồ sơ, thủ tục tuyển sinh.

1. Hồ sơ tuyển sinh gồm:

a. Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy xác nhận thay chứng minh thư.

b. Đơn xin học và thi lấy GPLX xe cơ giới đường bộ (theo mẫu phụ lục 1).

Trường hợp người dự tuyển hoàn toàn không biết đọc, biết viết thì có thể nhờ người khác viết đơn theo mẫu và lấy điểm chỉ của người dự tuyển.

c. Giấy chứng nhận sức khoẻ hợp lệ do trung tâm y tế huyện hoặc tương đương trở lên cấp.

d. Giấy xác nhận trình độ văn hoá do UBND xã nơi người dự học cư trú cấp, có dán ảnh và đóng dấu giáp lai của nơi xác nhận (theo mẫu phụ lục 2).

e. Ảnh dán trên đơn xin học, giấy xác nhận phải có dấu giáp lai và đơn xin học, đơn xác nhận trình độ văn hoá phải có chữ ký của người có thẩm quyền được đóng dấu nơi ký, dấu chức danh, dấu tồn người ký.

2. Thủ tục tuyển sinh: Hồ sơ đầy đủ như khoản 1 điều này phải nộp hồ sơ tại cơ sở đào tạo.

Điểu 6. Nội dung đào tạo lý thuyết.

1. Trên cơ sở giáo trình đào tạo môtô hạng Al, A2 đã được Cục Đường bộ Việt Nam ban hành, cơ sở đào tạo phải biên soạn lại giáo trình, giáo án có lược bớt một số nội dung cho phù hợp với đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp và điều kiện đường, địa hình của tỉnh.

2. Giáo trình đào tạo cho đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp do cơ sở đào tạo biên soạn phải được Sở Giao thông Vận tải phê duyệt trước khi đưa vào thực hiện.

3. Lớp học cho đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp phải giảng dạy riêng, thời gian giảng lý thuyết không dưới 10 tiết và thực hành tay lái là 04 tiết.

4. Nếu do học sinh không hiểu, không nói được tiếng Việt hoặc hiểu, nói được nhưng chậm thì các cơ sở đào tạo phải giảng dạy bằng tiếng dân lộc, nếu cần thiết phải thuê người phiên dịch tiếng dàn tộc phù hợp.

Điều 7. Nội dung đào tạo thực hành.

1. Giảng theo giáo trình dã ban hành và cần phải nhấn mạnh thêm về tốc độ chạy xe trên đường, đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông, di đường đèo dốc, tránh vượt, chuyển hướng đúng quy tắc đường bộ, đi đúng làn đường, không cắt cua...

2. Phải hướng dẫn cụ thể về cấu tạo xe, cách điều khiển xe trên đường, các biện pháp đảm bảo an toàn khi tham gia giao thông trên đường.

3. Tập trung giảng dạy kỹ năng lái xe trong hình thi liên hoàn và trực tiếp giáo viên phải đi mẫu.

Điều 8. Phương pháp đào tạo.

1. Sử dụng phương pháp giảng dạy trực quan, chủ yếu bằng hình ảnh, bằng động tác mẫu, bằng chỉ dẫn và hỏi đáp. Khi giảng dạy yêu cầu phái có đầy đủ hình ảnh mẫu về những vi phạm Luật GTĐB.

2. Trong quá trình giảng dạy, giáo viên cần phải có nhiều ví dụ cụ thể sinh động nhằm làm cho học viên đọc hiểu, dễ nhớ.

3. Dành thời gian để hướng dẫn nhắc nhở học viên về quy chế thi và hình thức thi.

Chương III

NỘI DUNG, PHƯƠNG PHÁP SÁT HẠCH

Điều 9. Quy định về đề thi.

1. Bộ đề thi do Sở Giao thông Vận tải ban hành va thống nhất quán lý trên cơ sở bộ đề thi chung của Cục đường bộ Việt Nam được lược bớt một số câu không liên quan đến điều kiện thực tế tại Lai Châu và có tham khảo giáo trình đào tạo đã được phê duyệt.

2. Thẻ soi lỗ chấm thi có 10 câu được đục lỗ do Ban Quán lý sát hạch cấp GPLX thống nhất quản lý và sử dụng theo quy định.

3. Bộ đề gồm 40 đề thi được đánh số từ 01 đến 40, mỗi đề có 10 câu hỏi trong đó có 03 câu lý thuyết Luật giao thông đường bộ, 05 câu biển báo, 02 câu sa hình.

4. Mỗi câu hỏi có từ 2 đến 4 đáp án trong đó chỉ có một đáp án đúng.

5. Áp dụng thể thức đảo đề như quy định của Cục đường bộ Việt Nam trước mỗi kỳ thi sát hạch để bảo đảm tính khách quan trong kỳ thi.

Điều 10. Hình thức và phương pháp thi lý thuyết.

1. Hình thức thi: Có hai hình thức là thi trắc nghiệm trên giấy và thi vấn đáp để chọn đáp án đúng.

2. Đối với thí sinh là người biết đọc, biết viết chậm trình tự tiến hành kỳ thi như sau:

- Thí sinh tự ghi các trích ngang vào giấy thi theo quy dinh.

- Thí sinh được phát đề trong bộ đề thi và làm bài thi vào giấy in sẵn.

- Thời gian làm bài 15 phút cho 10 câu hỏi, đúng 7/10 câu là đạt yêu cầu.

- Giám khảo chấm thi bằng thẻ soi lỗ, sau đó công bố ngay kết quả để thí sinh biết và yêu cầu thí sinh ký tên vào bài thi và giám khảo ký tên xác nhận kết quả.

3. Đối với thí sinh là người không biết dọc, biết viết trình tự tiến hành kỳ thi như sau:

- Giám khảo kê khai các trích ngang trong giấy thí cho thí sinh.

- Thí sinh tự chọn rút đề thi trong số bộ đề in sẵn, 01 giám kháo hỏi, 01 giám khảo giúp thí sinh đánh dấu theo đáp án mà thí sinh lựa chọn.

- Thời gian hỏi và trả lời của thí sinh là 15 phút cho 10 câu, đúng 7/10 câu là đạt yêu cầu.

- Giám kháo chấm bài thi bằng thẻ soi lỗ, công bố kết quả ngay sau khi chấm xong và yêu cầu thí sinh điểm chỉ vào bài thi, giám khảo ký tên xác nhận kết quả.

4. Tổ chức phòng thi.

- Đối với thí sinh là người biết đọc, biết viết chậm: Giám khảo sắp xếp tối đa 20 thí sinh/một lần thi. Một lớp có thể sắp xếp thành 01 lần hoặc nhiều lần thi tuỳ theo số lượng học viên và điều kiện phòng thi.

- Đối với thí sinh là người không biết dọc. biết viết: Giám khảo kiểm tra lần lượt từng thí sinh theo phương thức quy định tại khoản 3 điều này.

Điều 11. Hình thức và phương pháp thi thực hành.

1. Thí sinh đạt yêu cầu trong nội dung thi lý thuyết mới được dự thi thực hành theo đúng quy định của Cục đường bộ Việt Nam.

2. Quy trình sát hạch thực hành thực hiện theo quy định của Cục đường bộ Việt Nam, thí sinh đạt 80/100 điểm là đạt yêu cầu.

3. Sau khi thi thực hành, giám kháo yêu cầu thí sinh ký xác nhận (điểm chi) vào giấy thi đúng quy định trước khi công bố kết quả chung toàn kỳ thi.

Điều 12. Xét công nhận trúng tuyển cấp GPLX.

1. Các thí sinh có kết quả thi lý thuyết và thực hành lái xe đạt yêu cầu được lập hồ sơ để công nhận trúng tuyển, cấp GPLX và được lập danh sách riêng cho mỗi khoá thi.

2. Các thí sinh không đạt yêu cầu trong nội dung thi lý thuyết lần một thì được đăng ký thi lại ở kỳ kế tiếp, nếu thi lại không đạt yêu cầu thì thí sinh phải đăng ký tham gia đào tạo lại từ đầu, không được miễn.

3. Thí sinh thi không đạt yêu cầu trong nội dung thi thực hành lần 1 thì được bảo lưu kết quả thi lý thuyết sang kỳ sau hoặc đăng ký thi lại thực hành lần 2. Trường hợp thí sinh thi lại thực hành không đạt yêu cầu thì phái đăng ký thi lại kỳ sau không được bảo lưu kết quả thi lý thuyết; thí sinh thi lại không đạt yêu cầu ở một trong hai nội dung thi lý thuyết hoặc thực hành thì phải đăng ký tham gia đào tạo lại từ đầu.

Điều 13. Cấp Giấy phép lái xe.

1. Các thí sinh đạt yêu cầu trong kỳ thi được Sở Giao thông vận tải công nhận trúng tuyển và được cấp GPLX. Thời hạn cấp GPLX: 15 kể từ ngày có kết quả trúng tuyển.

2. Nơi trả GPLX: Được thông báo ngay khi nhân dân đến dự thi.

Chương IV

PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM

Điều 14. Trách nhiệm phối hợp.

Nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho nhân dân các dân tộc thiểu số được tham gia giao thông thuận lợi, đúng quy định và tạo ra sự hiểu biết, ý thức chấp hành pháp luật. Đồng thời tránh lạm dụng chủ trương ưu tiên của Đảng và chính sách của Nhà nước, yêu cầu các Sở, Ban ngành, các địa phương phải có trách nhiệm phối hợp chặt chẽ, tổ chức triển khai thực hiện tốt Quy chế này.

Điều 15. Trách nhiệm của UBND các huyện.

1. Phối hợp chặt chẽ với Sở Giao thông Vận tải và các ban ngành chức năng thường xuyên thông tin tuyên truyền về chế độ chính sách ưu tiên của Đảng và Nhà nước cho đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá thấp học và thi lấy GPLX môtô hạng A1, động viên nhân dân tự giác tham gia học và thi theo đúng Quy chế này. Thông báo rộng rãi lịch học và thì đến các thôn, bản của địa phương.

2. Tạo mọi điều kiện thuận lợi về phòng học, phòng thi và sân bãi thi thuận tiện.

3. Chỉ đạo các phòng, ban chức năng phối hợp với các cơ sở đào tạo lái xe môtô trong Tỉnh tổ chức tuyển sinh đúng thời gian, đám bảo đúng đối tượng, tránh lợi dụng chính sách ưu tiên để thực hiện sai Quy chế này.

4. Chỉ đạo chính quyền các xã phải nêu cao tinh thần trách nhiệm trong việc xác nhận trình độ văn hoá của người đãng ký, phòng tránh trường hợp lạm dụng chính sách chủ trương của Nhà nước.

Điều 16. Trách nhiệm của UBND xã.

1. UBND xã phải phân công cán bộ có trách nhiệm, sử dụng thành thạo tiếng dân tộc để giải thích, hướng dẫn cho nhân dân đến làm thủ tục, hồ sơ dự học và thi lấy GPLX.

2. Căn cứ vào lịch học và lịch thi đã được thống nhất, UBND xã phải có trách nhiệm thông báo đến từng thôn bản để nhân dân biết tham dự và thi lấy GPLX.

3. UBND xã có trách nhiệm xác minh và xác nhận đúng trình độ văn hoá của người đến làm thủ tục học và thi lấy GPLX. Nghiêm cấm UBND xã xác nhận không đúng về trình độ văn hoá hoặc xác nhận khi không rõ, khai man về trình độ văn hoá để lợi dụng học và thi theo Quy chế này.

4. Nghiêm cấm UBND xã thu thêm tiền lệ phí xác nhận trình độ văn hoá cho đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hóa thấp khi làm hồ sơ học và thi lấy GPLX.

Điều 17. Trách nhiệm của Sở Giao thông Vận tải.

1. Chủ động lập kế hoạch và thống nhất với cơ sở đào tạo, các huyện, các xã về lịch học và thi, địa điểm học và thi, thông báo rộng rãi để nhân dân biết tham gia.

2. Soạn đề thi, thẻ soi lỗ chấm thi đúng chương trình, giáo trình đào tạo trên cơ sở bộ đề thi của Cục đường bộ Việt Nam. Tổ chức kỳ thi đúng thời gian, địa điểm và đảm bảo có chất lượng, đúng quy định.

3. Chí đạo cư sở đào tạo lái xe biên soạn chương trình, giáo trình giảng dạy, kiểm tra và phê duyệt chương trình giáo trình này theo quy định tại mục 3 điều 5 quy chế này.

4. Phối hợp chặt chẽ với các Sở, Ban ngành chức năng thường xuyên kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện Quy chế.

5. Hàng năm, Sở Giao thông vận tải tổng hợp, báo cáo UBND tỉnh về tình hình thực hiện Quy chế này.

Điều 18. Trách nhiệm của cơ sở đào tạo.

1. Các cơ sở đào tạo lái xe đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép đào tạo hạng A1 trở lên và đủ các điều kiện về giáo viên, về trang thiết bị và cơ sở vật chất mới được đào tạo cho đối tượng là đổng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp.

2. Cơ sở đào tạo phải nâng cao ý thức trách nhiệm, chất lượng đào tạo, cơ sở vật chất, phương tiện, thiết bị giảng dạy, đội ngũ giáo viên, chú trọng đào tạo giáo viên là người biết tiếng dân tộc.

3. Phối hợp chính quyền các huyện, các xã và các cơ quan chức năng tổ chức thông tin, phổ biến để nhân dân học và thi lấy GPLX đúng quy định.

4. Chủ động soạn giáo trình và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt chương trình, giáo trình giảng dạy. Tổ chức đào tạo đúng nội dung, chương trình đã dược phê duyệt, chú trọng chất lượng đào tạo lý thuyết Luật GTĐB.

5. Chỉ được phép mở lớp đào tạo tại các huyện khi cơ sở đào tạo đã có đầy đủ chương trình, giáo trình đào tạo được phê duyệt theo quy định.

Điều 19. Trách nhiệm của các ban ngành có liên quan.

Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ của mình, các ban ngành có liên quan có trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện và kiểm tra, giám sát tình hình thực hiện Quy chế này lại các địa phương.

Chương V

KHEN THƯỞNG VÀ XỬ LÝ VI PHẠM

Điều 20. Tập thể, cá nhân có thành tích trong thực hiện Quy chế này được khen thưởng theo quy định của Nhà nước.

Điều 21. Hình thức xử lý vi phạm

1. Tổ chức, cá nhân lợi dụng chức vụ, quyền hạn vi phạm các quy định của Quy chế này thì tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm sẽ bị xử lý kỷ luật, xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật hiện hành. Nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định

2. Người khai man hồ sơ để được dự học và thi theo quy định tại Quy chế này, nếu bị phát hiện sẽ bị xử lý bằng hình thức lập biên bản cảnh cáo trước toàn thể thí sinh đến dự thi và huỷ kết quả thi, huỷ bỏ toàn bộ hồ sơ học và thi, không cho phép tham dự đào tạo, sát hạch cấp GPLX trong 12 tháng.

3. Cán bộ thuộc cơ sở đào tạo thực hiện không đúng các quy định của Quy chế này bị xử lý kỷ luật theo Quyết định số 4480/2002/QĐ-BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2002 của Bộ Giao thông Vận tải.

4. Cán bộ sát hạch vi phạm các quy định của Quy chế này và các quy định khác, cố ý gây phiền hà, sách nhiễu hoặc thông đồng cùng người khác để làm sai quy định của Quy chế này sẽ bị xử lý kỷ luật theo Quyết định số 4480/2002/QĐ-BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2002 của Bộ Giao thông Vận tải.

Chương VI

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 22. Sở Giao thông vận tải Lai Châu có trách nhiệm tổ chức hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Quy chế này.

Điểu 23. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, các địa phương, các cơ sở đào tạo phản ánh kịp thời về Sở Giao thông vận tải để tổng hợp, báo cáo UBND tỉnh điều chỉnh, bổ sung./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tụ do- Hạnh phúc
----------------------

ĐƠN XIN HỌC VÀ THI LẤY GIẤY PHÉP LÁI XE CƠ GIỚI ĐƯỜNG BỘ
(áp dụng cho đồng bào dân tộc thiểu số có trình độ văn hoá quá thấp)

Họ và tên:............................... ………………….Nam (nữ)

Sinh ngày........ tháng...... năm............ Dân tộc………………………………...

Nguyên quán..................................... …………………………………………

Nơi ĐKNK trường trú: ........................................................................................

…………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác.............................................................. …………………….

Số CMND............ ………………Cấp ngày.........tháng………...năm………....

Tại................................................................................. …………………….

Trình độ văn hoá............................................................ …………………….

Đề nghị cho Tôi được học và thi lấy giấy phép lái xe môtô (Giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng A1).

Xin gửi kèm theo:

- 01 Giấy chứng nhận sức khoẻ

- 06 ảnh cỡ 3x4

- Bản Photocopy Giấy chứng minh thư hoặc giấy xác nhận của công an xã, phường, thị trấn có dán ảnh mầu theo kiểu chứng minh thư và đóng dấu giáp lai.

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tụ do- Hạnh phúc
----------------------

Lai Châu, ngày……tháng……năm 200…

UBND NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG:………………………….

XÁC NHẬN

Họ và tên:........................ ……………..…..Nam (nữ)…………………………..

Sinh ngày. …..tháng……năm..... ………………………………………………...

Quốc tịch:…………………...……….Dân tộc………………………………........

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.. ………………………………………………...

……………………………………………………………………………………

Số CMND ……………………….. Cấp ngày…….. tháng……..năm……………

Tại........... ………………………………………………………………………...

Trình độ văn hoá…………………………………………………………………..