Quyết định 198/QĐ-BYT năm 2014 về tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA - CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, PHẪU THUẬT CỘT SỐNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ngoại khoa của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống”, gồm 131 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống, phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH MỤC

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA - CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, PHẪU THUẬT CỘT SỐNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 198 ngày 16 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

(Tổng số 131 quy trình kỹ thuật)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

MỤC LỤC

1. Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng bằng vít qua cuống sống

2. Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh trong chấn thương CSTL

3. Phẫu thuật cố định CS và hàn xương liên thân đốt sống qua lỗ liên hợp

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA - CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, PHẪU THUẬT CỘT SỐNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ngoại khoa của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống”, gồm 131 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống, phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH MỤC

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA - CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, PHẪU THUẬT CỘT SỐNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 198 ngày 16 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

(Tổng số 131 quy trình kỹ thuật)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

MỤC LỤC

1. Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng bằng vít qua cuống sống

2. Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh trong chấn thương CSTL

3. Phẫu thuật cố định CS và hàn xương liên thân đốt sống qua lỗ liên hợp

4. Phẫu thuật cố định cột sống và hàn xương liên thân đốt đường sau

5. Phẫu thuật kết hợp xương, ghép xương trong trượt đốt sống L4L5, L5S1

6. Phẫu thuật tạo hình ngực lõm

7. Phẫu thuật cố định cột sống bằng phương pháp Luque

8. Mở rộng lỗ liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh

9. Lấy bỏ đốt sống ngực kèm ghép xương

10. Cố định cột sống ngực bằng hệ thống móc cung sau

11. Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống ngực qua đường sau

12. Tạo hình lồng ngực (cắt các xương sườn ở mặt lồi trong vẹo cột sống để chỉnh hình lồng ngực)

13. Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm đường trước

14. Lấy thoát vị bằng hệ thống ống nong

15. Lấy đĩa đệm đường sau qua đường cắt xương sườn

16. Cố định cột sống thắt lưng ghép xương liên thân đốt đường trước

17. Phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ đường trước, ghép xương và cố định

18. Cố định cột sống vào cánh chậu

19. Phẫu thuật buộc vòng cung sau Gallie

20. Ghép xương trong chấn thương cột sống cổ

21. Hàn chầm cổ và ghép xương

22. Vít khối bên C₁ - Vít qua cuống C₂

23. Phẫu thuật cắt cung sau cột sống cổ (Laminectomy)

24. Tạo hình cung sau CS cổ trong điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng mắc phải

25. Phẫu thuật lấy u tủy cổ cao

26. Phẫu thuật nội soi chỉnh vẹo cột sống đường trước và hàn khớp

27. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm

28. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm hai tầng

29. Cắt bỏ dây chằng vàng

30. Mở cung sau cột sống ngực

31. Phẫu thuật cố định cột sống bằng khung kim loại

32. Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy

33. Phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực

34. Phẫu thuật kết hợp xương cột sống thắt lưng

35. Cắt bản sống trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng

36. Bơm Cement qua da vào thân đốt sống

37. Ghép xương phía sau trong phẫu thuật chấn thương cột sống thắt lưng

38. Lấy bỏ thân đốt sống ngực và ghép xương đường trước

1. PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNG CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cố định cột sống qua cuống là một kỹ thuật phổ biến để làm vững cột sống, điều trị cho các trường hợp mất vững cột sống.

Đây là kỹ thuật làm vững cột sống đang được áp dụng rộng rãi, dần thay thế cho các kỹ thuật trước đây như sử dụng hệ thống móc, thanh giằng kiểu Luque.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp mất vững cột sống (chấn thương, u cột sống, trượt đốt sống...)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, thanh giằng (Rod).

3.Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ người bệnh: đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên

- Bắt vít qua cuống sống:

+ Xác định điểm vào cuống sống thông qua các mốc giải phẫu (eo đốt sống, mỏm ngang, diện khớp...)

+ Dùng que thăm chuyên dụng (Probe) để thăm dò và vào cuống sống.

+ Thăm dò đánh giá các thành và đáy cuống bằng que thăm để đảm bảo quá trình vào cuống chính xác, không vào ống sống hoặc ra ngoài.

+ Dùng khoan dẫn đường làm rộng cuống sống.

+ Bắt vít vào cuống (sau khi chọn vít có kích cỡ thích hợp)

+ Đặt thanh giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống

- Ghép xương phía sau hoặc sau bên

- Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Mặc áo hỗ trợ cột sống trong ít nhất 6 tuần

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương.

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, hoặc có thể tiến hành làm sạch vết thương, dẫn lưu tốt.

2. PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP THẦN KINH TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

- Chấn thương vùng bản lề cột sống ngực thắt lưng rất thường gặp, chiếm 60- 75% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống.

- Khi cột sống mất vững, có dấu hiệu chèn ép thần kinh cần chỉ định phẫu thuật làm vững cột sống, Giải phóng chèn ép thần kinh và có thể kèm ghép xương phía sau.

- Giải phóng chèn ép thần kinh là một thì quan trọng sau khi cột sống đã được cố định, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên khoa để vừa đạt được hiệu quả giải phóng chèn ép thần kinh nhưng không làm mất vững cột sống và tổn thương thần kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp chấn thương cột sống thắt lưng mất vững kèm có dấu hiệu chèn ép thần kinh trên lâm sàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật.

- Chấn thương cột sống không làm mất vững cột sống và không chèn ép thần kinh trên lâm sàng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, thanh giằng (Rod), bộ dụng cụ lấy xương ghép tự thân hoặc xương đồng loại.

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản.

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật.

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên.

- Bắt vít qua cuống sống.

- Tiến hành giải phóng chèn ép thần kinh:

+ Tùy thuộc mức độ chèn ép thần kinh nhiều hay ít để quyết định giải phóng chèn ép một phần (mở cửa sổ xương) hoặc toàn bộ (cắt bỏ toàn bộ cung sau).

+ Quá trình giải ép cần chú ý bảo tồn diện khớp hai bên, tránh tổn thương màng cứng, rễ thần kinh.

+ Sử dụng dụng cụ chuyên dụng (Kerrison) gặm bỏ cung sau, đi từ chỗ không chèn ép đến chỗ chèn ép, từ chỗ chèn ép ít đến chỗ chèn ép nhiều.

- Đặt thanh giằng (Rod), cố định cột sống

- Tiến hành ghép xương phía sau hoặc sau bên qua các mỏm ngang bằng xương tự thân (xương chậu) hoặc xương đồng loại.

- Cầm máu.

- Đặt dẫn lưu.

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

- Mặc áo hỗ trợ cột sống.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ.

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày.

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương

- Nhiễm trùng vết mổ: Kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, phẫu thuật làm sạch vết thương, dẫn lưu rộng rãi nếu cần thiết.

3. PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀ HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT SỐNG QUA LỖ LIÊN HỢP

I. ĐẠI CƯƠNG

Hàn xương liên thân đốt sống đã được Cloward giới thiệu và đưa vào áp dụng từ cách đây 50 năm với nguyên lý của kỹ thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt đường sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion). Ngày nay, mặc dù kỹ thuật PLIF vẫn đang được áp dụng phổ biến nhưng một số phẫu thuật viên đã ưu tiên lựa chọn kỹ thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) để điều trị một số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng đòi hỏi phải hàn khớp liên thân đốt. Ưu điểm của kỹ thuật TLIF bao gồm bộc lộ theo đường bên sẽ hạn chế được tổn thương và căng giãn thần kinh, lối tiếp cận đường bên giúp phẫu thuật viên dễ dàng hơn trong quá trình thao tác kỹ thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Mất vững cột sống do trượt đốt sống

- Bệnh lý thoái hóa đĩa đệm, hẹp ống sống thắt lưng

- Thoát vị đĩa đệm tái phát gây đau lưng nhiều

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Dị dạng rễ thần kinh trong lỗ liên hợp (rễ kết hợp...)

- Rối loạn đông máu

- Loãng xương nặng

- Nhiễm trùng cấp tính

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, thanh giằng (Rod) và miếng ghép xương liên thân đốt (Cage).

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo từ hôm trước, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản.

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật.

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên.

- Bắt vít qua cuống cung hoặc chân cung.

- Lấy đĩa đệm và hàn xương liên thân đốt:

+ Cắt bỏ diện khớp dưới và một phần diện khớp trên vùng lỗ liên hợp

+ Cắt bỏ dây chằng vàng, dây chằng lỗ liên hợp. Bộc lộ rễ thần kinh và đĩa đệm, xác định tam giác an toàn: là vùng qua đó sẽ lấy đĩa đệm và ghép xương.

+ Lấy toàn bộ đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt và đặt miếng ghép có kích cỡ phù hợp.

- Đặt thanh giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống, kiểm tra vị trí vít và mảnh ghép bằng C-arm.

- Cầm máu.

- Đặt dẫn lưu.

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

- Mặc áo hỗ trợ cột sống trong ít nhất 6 tuần.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương.

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, thay băng truyền dịch, có thể mổ lại cắt lọc làm sạch vết thương.

4. PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀ HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƯỜNG SAU

I. ĐẠI CƯƠNG

Hàn xương liên thân đốt sống đã được Cloward giới thiệu và đưa vào áp dụng từ cách đây 50 năm với nguyên lý của kỹ thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt đường sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion).

Ngày nay, mặc dù đã có những kỹ thuật mới để điều trị các bệnh lý thoái hóa mất vững vùng cột sống thắt lưng cùng nhưng kỹ thuật PLIF vẫn đang được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trượt thân đốt sống mất vững có biểu hiện hội chứng đau lưng hoặc đau rễ thần kinh, điều trị nội khoa đúng phác đồ thất bại.

- Hẹp ống sống thắt lưng

- Thoát vị đĩa đệm tái phát biểu hiện đau lưng nặng kèm đau chân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật

- Nhiễm trùng cấp tính vùng cột sống thắt lưng

VI. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, thanh giằng (Rod) và miếng ghép xương liên thân đốt (Cage).

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên

- Bắt vít qua cuống sống

- Lấy đĩa đệm và ghép xương liên thân đốt:

+ Cắt bỏ cung sau và một phần diện khớp.

+ Cắt bỏ dây chằng vàng, xác định và vén rễ thần kinh ra ngoài, màng cứng vào trong ngang vị trí đĩa đệm.

+ Tiến hành lấy toàn bộ đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt và đặt miếng ghép (Cage)

- Đặt thanh giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống, kiểm tra vị trí vít và mảnh ghép bằng C-arm

- Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống trong ít nhất 6 tuần

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương.

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, thay băng truyền dịch, nếu cần mổ lại làm sạch và để hở vết thương.

5. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG, GHÉP XƯƠNG TRONG TRƯỢT ĐỐT SỐNG L4L5, L5S1

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật kết hợp xương, ghép xương sau trượt đốt sống thắt lưng là một kỹ thuật kinh điển nhằm làm vững cột sống một cách lâu dài sau mổ khi xương ghép đã liền.

Đây là một trong các thì của phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, tiến hành sau khi đã cố định cột sống bằng vít qua cuống.

Xương ghép thường được sử dụng là xương tự thân (xương chậu...) hoặc xương đồng loại.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng mất vững.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật như rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng cột sống phẫu thuật.

- Loãng xương nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, thanh giằng (Rod), bộ dụng cụ lấy xương ghép tự thân hoặc xương đồng loại.

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên

- Bắt vít qua cuống sống

- Mở cung sau

- Lấy toàn bộ đĩa đệm qua đường sau, đường trước hoặc qua lỗ liên hợp

- Ghép xương tự thân hoặc xương đồng loại, đặt miếng ghép (cage) hoặc không.

- Đặt thanh giằng (Rod) nắn trượt

- Siết ốc thanh giằng

- Kiểm tra bằng C-arm

- Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Mặc áo hỗ trợ cột sống

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, thay băng truyền dịch, có thể mổ lại cắt lọc làm sạch vết thương.

6. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NGỰC LÕM

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh ngực lõm (ngực hõm hay ngực phễu) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài xương - sụn sườn phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống.

Điều trị phẫu thuật được đặt ra khi Người bệnh có triệu chứng lâm sàng mệt mỏi, đau ngực, có dấu hiệu chèn ép tim hoặc đòi hỏi về thẩm mỹ.

Hiện nay phương pháp phẫu thuật điều trị được áp dụng rộng rãi là phương pháp Nuss, do tác giả Donald Nuss người Mỹ đề xuất từ năm 1986.

II. CHỈ ĐỊNH

- NGƯỜI BỆNH ngực lõm (với chỉ số Haller > 2.56) có biểu hiện chèn ép tim, mệt mỏi, đau ngực

- Yêu cầu về thẩm mỹ của người bệnh

- Tuổi: 6 - 18 (tuổi)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật như rối loạn đông máu, nhiễm trùng cấp tính.

- Dưới 6 tuổi hoặc trên 18 tuổi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa lồng ngực, hệ thống dàn máy nội soi, thanh kim loại và bộ uốn.

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định

 V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm ngửa, gây mê nội khí quản

- Rạch da 2 cm hai bên ngực đường nách giữa tương ứng khoang liên sườn 4 - 5

- Phẫu tích nâng vạt da cơ tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da

- Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái

- Qua vết rạch da bên thành ngực trái, luồn thanh kim loại đã được uốn cong theo đường hầm sang ngực phải

- Quay thanh đỡ 180 độ với chiều cong quay ra sau để nâng xương ức lên

- Cố định thanh đỡ

- Kiểm tra thanh đỡ, cầm máu, đuổi khí khoang màng phổi, đặt dẫn lưu nếu cần, đóng vết mổ.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu (nếu có) sau 24 - 48h

- Liệu pháp hô hấp tốt

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tràn khí màng phổi: đặt dẫn lưu

7. PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUQUE

I. ĐẠI CƯƠNG

- Chấn thương vùng bản lề cột sống ngực thắt lưng rất thường gặp, chiếm 60 - 75% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống.

- Trong những trường hợp cột sống mất vững, phẫu thuật cố định cần được đặt ra nhằm mục đích làm vững lại cột sống.

- Phương pháp cố định cột sống bằng luồn chỉ thép dưới cung sau đốt sống (phương pháp Luque) đã được áp dụng từ lâu, là phương pháp đơn giản ít tốn kém nhưng hiện nay đã dần được thay thế bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp chấn thương cột sống mất vững với thân đốt sống còn nguyên vẹn cung sau, các đốt sống di lệch ít, đặc biệt trẻn hỏ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật

- Chấn thương cột sống di lệch nhiều (gãy trật...), cung sau đốt sống bị vỡ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống dây thép buộc và que thép các kích thước.

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên

- Tiến hành luồn chỉ thép qua dưới cung sau đốt sống ở cả hai bên cung sau, dây thép đi qua đốt vỡ cùng với hai đốt sống (đốt trên và dưới đốt vỡ).

- Sử dụng hai que thép uốn hình chữ L đặt song song hai bên cung sau qua đốt vỡ, buộc chỉ thép cố định hai que thép vào cột sống để cố định đốt vỡ.

- Siết chỉ thép cố định que thép giằng

- Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Mặc áo hỗ trợ cột sống

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, hoặc có thể tiến hành làm sạch vết thương, để hở và dẫn lưu tốt.

- Tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ: thay băng, kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ

- Di lệch thanh kim loại: nếu di lệch nặng cần mổ đặt và cố định lại với 5 điểm chỉ thép

- Thủng tim: hiếm gặp

8. MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP RỄ THẦN KINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Mở rộng lỗ liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh là một thì trong phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống toàn bộ hoặc hẹp lỗ liên hợp đơn thuần.

Đây là thì chính của phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỷ mỹ, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các Người bệnh hẹp ống sống toàn bộ hoặc hẹp lỗ liên hợp đơn thuần có chỉ định phẫu thuật vì có dấu hiệu chèn ép rễ trên lâm sàng và điều trị nội khoa thất bại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật như rối loạn đông máu, nhiễm trùng cấp tính..

- Bệnh lý nội khoa mạn tính tiến triển như suy tim, xơ gan cổ trướng, lao phổi..

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện

Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống.

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo từ hôm trước, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên

- Tiến hành mở cung sau toàn bộ (Laminectomy) hoặc nửa cung sau (Hemilaminectomy) hoặc mở cửa sổ xương (Laminotomy).

- Cắt dây chằng vàng.

- Bộc lộ rễ thần kinh và dây chằng lỗ liên hợp.

- Tiến hành vén rễ thần kinh, sử dụng dụng cụ chuyên khoa gặm bỏ một phần diện khớp trên và dưới vị trí rễ thần kinh đi ra.

- Kiểm tra sự đi ra của rễ, đảm bảo đường ra của rễ rộng rãi.

- Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Mặc áo hỗ trợ cột sống

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, hoặc có thể tiến hành làm sạch vết thương, để hở và dẫn lưu tốt.

9. LẤY BỎ ĐỐT SỐNG NGỰC KÈM GHÉP XƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực là một chấn thương phổ biến của cột sống nói chung và là nguyên nhân chính gây ra liệt và bí tiểu đòi hỏi phải mổ giải ép thần kinh.

Có hai phương pháp phẫu thuật giải ép chính: giải ép phía sau và giải ép phía trước.

Giải ép lối trước thông thường là cắt gần toàn bộ thân đốt gãy và hai đĩa đệm kế cận. Phẫu thuật này hiệu quả, nhưng phức tạp, mất nhiều máu và mô xương, khó thực hiện ở các tuyến cơ sở.

Cắt thân đốt sống ngực ghép xương là một phẫu thuật lớn và phức tạp.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tổn thương thần kinh: Rối loạn vận động, cảm giác hoặc cơ vòng.

- Mất vững cột sống (góc gù trên 30 độ)

- Các mảnh xương chui vào lỗ sống gây hẹp từ 50%

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý đông cầm máu

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

IV. CHUẨN BỊ

- Chuẩn bị người bệnh như kinh điển: gây mê nội khí quản, nằm nghiêng phải, đường vào trước bên hoặc đường ngực, hoặc đường bụng phối hợp ngực - bụng.

- Giải ép: cắt bỏ gần toàn bộ thân đốt sống bị gãy và cả hai đĩa đệm gian đốt trên và đốt dưới

- Ghép xương: đặt lồng Titanium bên trong có xương xốp

- Kết hợp xương bằng nẹp

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Phẫu thuật nối trước thắt lưng với đường mổ nhỏ để giải ép và ghép xương lối trước: Cắt một thân đốt sống giải ép tủy sống và ghép xương chậu.

+ Đường mổ: đường vào trước bên hoặc đường ngực, hoặc đường bụng phối hợp ngực - bụng.

+ Dụng cụ nội soi STORZ

+ Khung banh

+ Dụng cụ cột sống dài

+ Khoan mài kim cương

- Bắt vít vào đốt kế cận trên và dưới đốt sống lấy bỏ

- Cầm máu, đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo giải phẫu

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

10. CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG HỆ THỐNG MÓC CUNG SAU

I. ĐẠI CƯƠNG

Cố định cột sống ngực có 2 hình thức chính: cố định bằng hệ thống vít qua cuống cung đốt sống ngực và bằng hệ thống móc cung sau (có thể sử dụng móc bản sống hoặc móc chân cung: lamine hook, pedicle hook).

Hệ thống móc cung sau được áp dụng trong nhiều chỉ định khác nhau cả trong chấn thương và bệnh lý.

II. CHỈ ĐỊNH

- Vẹo cột sống hoặc các dị dạng cột sống ngực

- Mất vững cột sống ngực do nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, thoái hóa, khối u và dị tật bẩm sinh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Loãng xương nặng

- Nhiễm trùng cung sau

- Gãy cung sau

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện: hệ thống móc, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật:

- Tư thế: nằm sấp, độn gối ở ngực, cánh chậu.

- Đường rạch: rạch da đường giữa dọc theo cột sống ngực, chiều dài tùy thuộc tổn thương

- Phẫu tích bộc lộ các lớp

- Bộc lộ cung sau trên và dưới đốt sống tổn thương 2 đốt sống

- Xác định đốt sống tổn thương dựa vào tổn thương giải phẫu và xác định trên X quang trong mổ

- Cắt dây chằng vàng, đặt và cố định hệ thống móc vào cung sau

- Liên kết các móc cung sau bằng thanh nối (Rod)

- Mở cung sau giải ép tại vùng tổn thương tủy gây chèn ép tương ứng

- Giải quyết nguyên nhân gây chèn ép hoặc khâu phục hồi màng cứng với các tổn thương chấn thương cột sống

- Cầm máu kỹ

- Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương thần kinh tủy, rễ, rách màng cứng: khâu phục hồi màng cứng

- Tổn thương tạng trong lồng ngực: tràn máu- tràn khí màng phổi

- Trong mổ: khâu phục hồi màng phổi

- Hậu phẫu: dẫn lưu màng phổi

- Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa, chăm sóc vết mổ

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch liều cao, chăm sóc vết mổ

11. PHẪU THUẬT CHỈNH VẸO CỘT SỐNG NGỰC QUA ĐƯỜNG SAU

I. ĐẠI CƯƠNG

Vẹo cột sống ngực là một bệnh lý do sự biến dạng của cột sống ở đoạn ngực, trong đó cột sống ở đoạn ngực bị cong về một phía hoặc cong về cả hai phía thành hình chữ S.

Nguyên nhân của vẹo cột sống:

- Ngồi sai tư thế khi học tập, làm việc ở lứa tuổi học sinh

- Lao động quá sớm: mang vác đồ nặng

- Một số trường hợp khác:

+ Tật bẩm sinh của cột sống.

+ Hậu quả của bệnh sốt bại liệt.

+ Do lao cột sống.

+ Do bệnh còi xương, suy dinh dưỡng.

- Vô căn (idiopathic scoliosis)

II. CHỈ ĐỊNH

- Nếu độ vẹo lớn, góc Cobb lớn hơn 40 độ hoặc tăng độ vẹo ≥ 10^o / tháng hoặc 20^o sau 2 lần thăm khám có chỉ định chỉnh vẹo.

- Nếu độ vẹo nhỏ, có chỉ định điều trị chỉnh hình bằng các dụng cụ hỗ trợ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý đông cầm máu.

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

- Dung tích phổi quá thấp không đảm bảo phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa được đào tạo.

2. Phương tiện: Thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, hệ thống nẹp vít, hệ thống hỗ trợ (Navigation).

3. Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Rạch da đường sau

- Tách khối cơ cạnh sống

- Bộc lộ điểm bắt vít qua cuống sống

- Bắt vít qua cuống cung (có thể có sự hỗ trợ của Navigation)

- Chỉnh vẹo bằng hệ thống nẹp cố định

- Làm test đánh thức

- Ghép xương

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

12. TẠO HÌNH LỒNG NGỰC (CẮT CÁC XƯƠNG SƯỜN Ở MẶT LỒI TRONG VẸO CỘT SỐNG ĐỂ CHỈNH HÌNH LỒNG NGỰC)

I. ĐẠI CƯƠNG

Vẹo cột sống ngực là một bệnh lý do sự biến dạng của cột sống ở đoạn ngực, trong đó cột sống ở đoạn ngực bị cong về một phía hoặc cong về cả hai phía thành hình chữ S.

Trong trường hợp vẹo cột sống, cột sống sẽ lệch trục làm các xương sườn xếp sát vào nhau tạo ra bướu sườn. Khi chỉnh vẹo nếu bướu sườn lớn ảnh hưởng đến kết quả chỉnh góc vẹo, chúng ta phải tiến hành phẫu thuật tạo hình lồng ngực bằng cắt các xương sườn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nếu độ vẹo lớn, góc cobb lớn hơn 40 độ có chỉ định chỉnh vẹo

- Có bướu sườn lớn ảnh hưởng đến chỉnh vẹo

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý đông cầm máu.

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

- Dung tích phổi quá thấp không đảm bảo phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đã được đào tạo

2. Phương tiện: dụng cụ cắt xương sườn

3. Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Rạch da đường sau

- Tách khối cơ cạnh sống

- Bộc lộ khớp sườn cột sống

- Cắt xương sườn

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

13. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY ĐĨA ĐỆM ĐƯỜNG TRƯỚC

I. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật đi đường trước có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp, nên khả năng lấy đĩa đệm là tối đa nhất. Song do đường trước có liên quan đến nhiều tạng trong cơ thể nên phải được thực hiện bởi các bác sỹ rất chuyên khoa ở các cơ sở y tế chuyên sâu.

- Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, chúng ta có thể sử dụng dụng cụ nội soi để lấy đĩa đường trước làm giảm các biến chứng trong mổ mở và giúp Người bệnh hồi phục nhanh sau mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chỉnh vẹo hai đường

- Chấn thương vỡ thân đốt sống nhiều mảnh, kèm tổn thương đĩa đệm.

- Phẫu thuật cố định hàn xương liên thân đốt đi đường trước.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh lý toàn thân: Huyết áp cao, đái tháo đường, không đảm bảo phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa được đào tạo

2. Phương tiện: Thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, hệ thống nội soi…

3. Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt trocar: tùy vị trí lấy đĩa mà có số lượng trocar khác nhau.

- Vén các tạng

- Bộc lộ đĩa đệm cần lấy (kiểm tra bằng C-arm)

- Tiến hành lấy đĩa bằng các dụng cụ nội soi

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

- Tràn máu tràn khí màng phổi: dẫn lưu màng phổi, liệu pháp hô hấp

14. LẤY THOÁT VỊ BẰNG HỆ THỐNG ỐNG NONG

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép các thành phần lân cận (tủy sống, các rễ thần kinh…). Biểu hiện chính là đau thắt lưng và hạn chế vận động vùng cột sống và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm. Ngày nay, xu thế mổ ít xâm lấn, để giảm số ngày điều trị nội trú, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng.

II. CHỈ ĐỊNH

- TVĐĐ cột sống thắt lưng (CSTL) có dấu hiệu chèn ép thần kinh điều trị nội khoa không kết quả

- Chỉ định mổ cấp cứu với những trường hợp TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa, liệt thần kinh tiến triển

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có các nguyên nhân gây chèn ép tủy hoặc rễ không do thoát vị đĩa đệm như: cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng, các bệnh lý tủy không do chèn ép tủy do thoát vị đĩa đệm

- Có các bệnh lý ung thư hay lao

- Kèm các bệnh lý mạn tính nặng (suy gan, suy thận).

- Người bệnh TVĐĐ cột sống quá lo lắng, lo âu, trầm cảm

- Người bệnh không có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh, mặc dù trên phim Cộng hưởng từ (CHT) rất rõ chèn ép, hoặc lâm sàng và hình ảnh CHT không tương đồng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh và người nhà: được giải thích các nguy cơ, biến chứng trong và sau mổ. Người bệnh: vệ sinh, thụt tháo, bỏ hết nhẫn, hoa tai...

2. Dụng cụ:

Máy C-arm, kính vi phẫu, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống

- Tư thế nằm sấp, háng NGƯỜI BỆNH để tư thế gấp, giúp cho cột sống thắt lưng gấp, điều này sẽ làm rộng khe liên cung sau. Tư thế quỳ cũng giúp cho ổ bụng được tự do và làm giảm chảy máu trong mổ.

- Đặt gối ở vùng háng và gai chậu để bảo vệ nhánh thần kinh bì đùi ngoài

- Đánh dấu đường rạch da, đường giữa liên gai sau, tương ứng vùng mổ

- Sát trùng da bằng thuốc sát trùng iot hữu cơ

- Trải toan vô khuẩn

- Kiểm tra vị trí đĩa đệm dưới màn tăng sáng trong mổ (C-arm)

- Rạch da vùng đã được đánh dấu khoảng 2cm, bộc lộ cân cơ cạnh sống

- Mở cửa sổ xương bằng Kerrison hoặc khoan mài

- Lắp và sử dụng hệ thống kính hiển vi phẫu thuật

- Cắt dây chằng vàng bằng Kerrison hoặc Curet có góc. Dây chằng vàng có thể lấy bỏ hoặc để lại sau khi lấy thoát vị như một vách ngăn chống hiện tượng hình thành sẹo sau này với rễ thần kinh

- Dùng thăm rễ đánh giá, xác định vị trí thoát vị, kích thước khối thoát vị, tương quan của khối thoát vị với rễ thần kinh. Xác định vị trí rễ, vén rễ thần kinh vào trong, tìm vị trí thoát vị đĩa đệm.

- Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực các thành phần tổ chức xung quanh

- Mở đĩa đệm hình chữ thập bằng lưỡi dao nhỏ

- Lấy bỏ khối thoát vị, giải ép rễ thần kinh

- Cầm máu

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

- Trong trường hợp thoát vị lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp, có thể sử dụng đường rạch Wiltse.

VI. CHĂM SÓC SAU MỔ

- Sau mổ ngày thứ nhất bắt đầu cho NGƯỜI BỆNH tập ngồi, có sử dụng chân để tăng sức cơ của chân.

- Ngày thứ hai sau mổ cho NGƯỜI BỆNH tập đi lại có người đỡ hoặc nạng chống

- Ngày thứ ba có thể ra viện.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu, rách màng cứng...

- Nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ, liệt …

15. LẤY ĐĨA ĐỆM ĐƯỜNG SAU QUA ĐƯỜNG CẮT XƯƠNG SƯỜN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống ngực khá hiếm gặp so với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và cột sống thắt lưng, chiếm 0,1 - 4%.

- Thường gây nên triệu chứng lâm sàng là hội chứng chèn ép tủy ngực.

- Điều trị phẫu thuật khi TVĐĐ có triệu chứng lâm sàng. Phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm đường sau qua đường cắt xương sườn nhằm mục đích không làm tổn thương cấu trúc mạch và thần kinh phía sau.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực thể lệch bên và bên

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực trung tâm nhưng thể thoát vị mềm

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực thể trung tâm, kích thước lớn, có canxi hóa đĩa đệm và có cầu xương do thoái hóa

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực cần giải ép qua đường giữa

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện: khoan mài, kính hiển vi, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

2.1. Tư thế: nằm sấp trên bàn có thấu quang, độn gối dưới ngực và cánh chậu

2.2. Rạch da: đường rạch da cạnh đường giữa theo đường thẳng hoặc vòng cung với đỉnh vòng cung cách đường giữa 10 cm; chiều dài đường rạch da tùy thuộc tổn thương, kiểm tra dưới màn tăng sáng.

2.3. Phẫu tích bộc lộ qua các khối cơ cạnh sống, gai ngang, bộc lộ từ diện khớp sườn - cột sống ra phía ngoài xương sườn khoảng 5 cm.

2.4. Dùng khoan mài cắt bỏ một phần gai ngang, xương sườn, diện khớp sườn - cột sống.

2.5. Bộc lộ các thành phần: màng cứng, rễ thần kinh, nhân thoát vị đĩa đệm dưới kính hiển vi phẫu thuật

2.6. Cắt bao xơ vị trí thoát vị đĩa đệm, lấy nhân thoát vị, cắt bỏ gai xương.

2.7. Kiểm tra các thành phần: màng phổi, rễ thần kinh, màng cứng.

2.8. Cầm máu

2.9. Đặt 01 dẫn lưu

2.10. Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Chống viêm, giảm đau

- Rút dẫn lưu sau 48h

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Mặc áo hỗ trợ cột sống

- Tập đi lại sau mổ 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương thần kinh: màng cứng, tủy, rễ: theo dõi và điều trị nội khoa

- Rò dịch não tủy do rách màng cứng: khâu phục hồi màng cứng

- Tổn thương khoang màng phổi: tràn máu, tràn khí màng phổi:

+ Phát hiện trong mổ: khâu phục hồi màng phổi

+ Sau mổ, trong thời gian hậu phẫu: dẫn lưu màng phổi

- Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch, thay băng chăm sóc vết mổ, dinh dưỡng

16. CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG THẮT LƯNG GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƯỜNG TRƯỚC

I. ĐẠI CƯƠNG

Cố định cột sống thắt lưng, ghép xương liên thân đốt đường trước đã được tiến hành từ đầu những năm 1920 trong điều trị bệnh lý cột sống thắt lưng.

Chỉ định giống trong cố định cột sống - ghép xương lối sau, tuy nhiên do đi trực tiếp vào đường trước vì thế đây là phẫu thuật ít can thiệp vào thần kinh phía sau.

II. CHỈ ĐỊNH

- Mất vững cột sống thắt lưng

- Trượt đốt sống thắt lưng

- Mất vững cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm tái phát

- Vẹo cột sống do thoái hóa

- Hủy thân đốt sống, u thân đốt sống, viêm tủy xương thân đốt sống

- Không thể ghép xương liên thân đốt lối sau

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có chèn ép thần kinh từ phía sau

- Đã có can thiệp vào ổ bụng trước đó

- Tổn thương nhiều tầng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện: nẹp, vít, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

2.1. Tư thế người bệnh: nằm ngửa

2.2. Đường rạch da: đường ngang hoặc đường dọc, kích thước tùy số tầng tổn thương

2.3. Bộc lộ tách các lớp cân cơ

2.4 Vén các thành phần trong ổ bụng: phúc mạc, ruột, bó mạch chậu, động tĩnh mạch chủ bụng

2.5. Bộc lộ mặt trước thân đốt sống, kiểm tra vị trí đĩa tổn thương dưới màn tăng sáng (C-arm)

2.6. Cắt dây chằng dọc trước

2.7. Đường vào đĩa đệm trực tiếp hoặc chếch 30 độ theo mặt phẳng đứng dọc

2.8. Lấy đĩa đệm, lấy bỏ đĩa sụn tạo giường ghép xương

2.9. Giải phóng chèn ép

2.10. Ghép xương: xương chậu tự thân hoặc lồng titan

2.11. Khâu phục hồi dây chằng dọc trước

2.12. Cố định cột sống bằng nẹp vít

2.13. Đặt 01 dẫn lưu ổ mổ và 01 dẫn lưu ổ bụng

2.14. Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Theo dõi tình trạng ổ bụng, lưu thông tiêu hóa

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Đai cứng hỗ trợ cột sống thắt lưng

- Tập đi lại sau 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương tạng trong ổ bụng ( ruột, động tĩnh mạch …): Phẫu thuật ổ bụng khi có dấu hiệu bụng ngoại khoa

- Tổn thương thần kinh (rách màng cứng, tổn thương rễ): Khâu phục hồi màng cứng

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Kháng sinh, chăm sóc vết mổ

17. PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ ĐƯỜNG TRƯỚC, GHÉP XƯƠNG VÀ CỐ ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Cột sống cổ gồm có 7 đốt sống và rất dễ tổn thương khi có lực tác động mạnh. Phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ đường trước, ghép xương và nẹp vít cố định được thực hiện từ năm 1950 bởi Smith và Robinson. Phương pháp này đã chứng minh được nhiều ưu điểm và được dần hoàn thiện cho tới ngày nay vẫn được ứng dụng rất rộng rãi ở các trung tâm phẫu thuật cột sống trên thế giới.

II. CHỈ ĐỊNH

- Đau kiểu rễ dai dẳng, tái phát hơn 3 tháng, không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Liệt thần kinh tiến triển

- Hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ phù hợp với lâm sàng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống cổ đa tầng

- Nhiễm trùng vùng cổ trước

- Cốt hóa dây chằng dọc sau

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo.

2. Phương tiện: máy C.arm, khoan mài, nẹp vít cột sống và dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

3. Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của bệnh viện

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh gây mê nội khí quản, nằm ngửa cổ ưỡn tối đa, cố định đầu trên khung Mayfield.

- Rạch da cổ trước bên phải hoặc bên trái bờ trong cơ ức đòn chũm.

- Tách cân cơ, vén thực quản, khí quản vào trong, động mạch cảnh ra ngoài.

- Xác định tổn thương trên C-arm

- Đặt bộ vén, mồi vào đốt sống trên và dưới đĩa tổn thương.

- Lấy đĩa tổn thương, kiểm tra sự rộng rãi của tủy bằng móc thần kinh.

- Đặt miếng ghép xương chậu hoặc cage vào vị trí đĩa vừa lấy, nẹp vít đốt sống trên và dưới đĩa tổn thương.

- Đặt dẫn lưu, đóng cân dưới da cổ, khâu da.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Đặt nẹp cổ từ 6 - 8 tuần.

- Điều trị kháng sinh 5 - 7 ngày sau mổ.

- Rút dẫn lưu sau 48h.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tổn thương thực quản

- Nhẹ: nuốt vướng, khó nuốt, nôn ra máu

- Nặng: thủng thực quản

- Nguyên nhân: co kéo thô bạo, cắt vào thực quản

- Cách xử trí:

+ Nhẹ: tự hết sau 2 - 4 ngày, đặt ống thông dạ dày, theo dõi sát toàn trạng, vùng mổ.

+ Nặng: khâu lại thực quản, mở thông dạ dày nuôi ăn.

2. Tổn thương động mạch cảnh

- Nguyên nhân: do phẫu tích không đúng theo các lớp giải phẫu

- Xử trí: khâu lại động mạch, sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật

3. Tổn thương thần kinh quặt ngược

- Biểu hiện: nói khàn, khó nói

- Phòng tránh: thường đi đường cổ trước bên trái, phẫu tích theo đúng các lớp giải phẫu.

4. Tổn thương khí quản

- Nguyên nhân: do kéo thô bạo, đi không dung theo lớp giải phẫu

- Xử trí: khâu lại chỗ thủng khí quản, đặt nội khí quản kéo dài

18. CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀO CÁNH CHẬU

I. ĐẠI CƯƠNG

Cố định cột sống vào cánh chậu là một kỹ thuật khó được áp dụng trong điều trị tổn thương mất vững vùng bản lề cột sống thắt lưng và xương cùng, gặp trong chấn thương và bệnh lý.

Chấn thương vùng cột sống thắt lưng - cùng là một chấn thương thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương.

Các khối u nguyên phát hoặc thứ phát tại vùng bản lề cột sống thắt lưng - xương cùng gây chèn ép thần kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương vỡ xương cùng

- Phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng cùng

- Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống thắt lưng cùng

- Phẫu thuật giải ép rộng vùng bản lề cột sống thắt lưng cùng do chấn thương và bệnh lý

- Khối u vùng bản lề cột sống thắt lưng - xương cùng nguyên phát hoặc thứ phát

- Vẹo cột sống ngực - thắt lưng do bệnh lý thần kinh cơ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vỡ cuống cung hoặc đường kính cuống không thích hợp

- Dị ứng với dụng cụ kim loại

- Loãng xương nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện: hệ thống nẹp vít, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật:

- Tư thế: nằm sấp, độn gối kê ở ngực và vùng cánh chậu

- Rạch da: đường giữa từ vùng cột sống thắt lưng tới hết xương cùng

- Bộc lộ

- Phẫu tích nâng vạt cùng - thắt lưng lên trên và sang 2 bên

- Bộc lộ mỏm ngang các đốt sống thắt lưng và cùng chậu

- Trong các tổn thương khối u ranh giới khó phân biệt hơn nên cần thận trọng trong phẫu tích

- Đặt vít cố định cột sống thắt lưng và cánh chậu

- Đặt hệ thống thanh nối (Rod), chốt ốc khóa trong, kiểm tra bằng C-arm

- Giải ép

- Với chấn thương cột sống: giải ép vùng chèn ép thần kinh

- Với bệnh lý u: bộc lộ và cắt bỏ toàn bộ khối u vùng bản lề thắt lưng - cùng

- Lưu ý tổn thương ăn sâu vào rễ thần kinh và các tạng phía trước

- Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động sau mổ

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương thần kinh: tủy, rễ, rách màng cứng do phẫu tích hoặc do vít (kiểm tra đặt lại vít, khâu phục hồi màng cứng).

- Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: tổn thương các tạng trong ổ bụng (đại tràng, ruột non, tổn thương mạch máu chủ chậu) phẫu thuật ổ bụng nhằm giải quyết tổn thương

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch liều cao, chăm sóc vết mổ

19. PHẪU THUẬT BUỘC VÒNG CUNG SAU GALLIE

I. ĐẠI CƯƠNG

Năm 1939, Gallie lần đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc cung sau cố định C₁C₂. Trong kỹ thuật này, dây thép được buộc vòng qua cung sau C₁ và buộc vòng quanh gai sau C₂, ghép xương đồng loại giữa C₁ và C₂. Cố định kiểu Gallie đạt được sự cố định tốt ở 2 tư thế cúi và ưỡn nhưng kém hơn khi xoay và dễ tịnh tiến theo mặt phẳng ngang.

II. CHỈ ĐỊNH

- Gãy mỏm nha

- Trật C₁ - C₂

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gãy cung sau C₁ - C₂

- Các tổn thương bẩm sinh như: khuyết cung sau C₁, C₂

- Di lệch C₁ ra sau

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo.

2. Phương tiện: máy C.arm, khoan mài, nẹp vít cột sống và dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

3. Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của bệnh viện

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh gây mê nội khí quản, nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.

- Rạch da từ ụ chẩm ngoài tới C4 - C5.

- Tách cân cơ cạnh sống hai bên, bộc lộ laminae của C₁ và C₂, chú ý không bộc lộ quá đường giữa 1,5cm với người lớn và 1cm với trẻ em để tránh tổn thương động mạch đốt sống.

- Sử dụng khoan mài decoltical cung sau C₁ và C₂

- Luồn chỉ thép qua laminae của C₁ và gai sau của C₂, đặt mảnh ghép xương chậu vào giữa laminae của C₁ và C₂. Buộc chặt mảnh xương vào laminae C₁, C₂.

- Đặt dẫn lưu, đóng cân cơ theo các lớp giải phẫu.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Đặt nẹp cổ từ 6- 8 tuần

- Điều trị kháng sinh 5 - 7 ngày sau mổ

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

20. GHÉP XƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống cổ là tổn thương thường gặp trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống nói riêng.

Tổn thương phức tạp và để lại di chứng nặng nề, thậm chí tử vong.

Phẫu thuật nhằm mục đích cố định cột sống, giải ép, ghép xương làm vững lâu dài cột sống.

Vật liệu ghép xương có 2 loại: xương tự thân hoặc xương nhân tạo

II. CHỈ ĐỊNH

Chấn thương cột sống cổ mất vững có chỉ định phẫu thuật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương phối hợp nặng kèm theo

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện

Giá đỡ đầu, nẹp, vít, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh

Vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

- Tư thế: nằm ngửa cố định đầu trên khung Mayfield, độn gối ở dưới vai.

- Đường rạch: rạch da đường mổ cổ trước bên phải hoặc trái dọc bờ trong cơ ức đòn chũm. Chiều dài và vị trí rạch tùy thuộc tổn thương.

- Phẫu tích bộc lộ, vén các lớp: Bó mạch cảnh ra ngoài, khí quản và thực quản vào trong tới bờ trước thân đốt sống

- Lắp hệ thống vén

- Giải quyết tổn thương

+ Lấy đĩa đệm, giải ép thần kinh

+ Cắt thân đốt sống nếu tổn thương vỡ thân đốt sống

- Tạo giường ghép xương: mài 2 đĩa sụn để lộ tổ chức xương xốp

- Ghép xương:

+ Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu, cách gai chậu trước trên về phía mào chậu 2 cm, làm sạch, đo xương bằng vị trí đặt xương ghép.

+ Có thể sử dụng xương chậu hoặc xương mác đồng loại hoặc đặt lồng có ghép xương.

- Cố định nẹp vít

- Cầm máu kỹ

- Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Chống viêm, chống phù nề đường hô hấp

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Đeo nẹp cổ cứng 4 tuần

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Tập đi lại sau 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương khí quản, thực quản, động mạch đốt sống: xử trí bằng phẫu thuật khâu phục hồi trong mổ.

- Tổn thương thần kinh: điều trị nội khoa, theo dõi

- Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ.

21. HÀN CHẨM CỔ VÀ GHÉP XƯƠNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật hàn chẩm cổ được sử dụng trong điều trị các tổn thương mất vững bản lề vùng chẩm cổ trong cả bệnh lý và chấn thương.

Là phẫu thuật khó, can thiệp vào vùng giải phẫu chức năng phức tạp và có nhiều biến đổi giải phẫu.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương mất vững C0 - C₁ trong chấn thương và bệnh lý

- Tổn thương vỡ C₁ kiểu Jefferson loại 3

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Những tổn thương phá hủy xương chẩm dài gây khó khăn cho kỹ thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện

Giá đỡ đầu, nẹp, vít, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa.

3. Người bệnh

Vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

2.1. Tư thế: nằm sấp cố định đầu trên khung Mayfield.

2.2. Đường rạch: rạch da đường cổ sau khoảng 10 cm từ ụ chẩm ngoài tới giới hạn C4 hoặc C5

2.3. Phẫu tích bộc lộ: vén các lớp tới ụ chẩm ngoài, củ sau và khối bên C₁, diện khớp C₁, C₂, C₃, C₄ ở 2 bên, lưu ý không bộc lộ quá 2 cm so với đường giữa tránh làm tổn thương động mạch đốt sống.

2.4. Khoan mồi tốc độ chậm, có X quang trong mổ dẫn đường, hoặc định vị máy tính dẫn đường (Navigation)

2.5. Xác định vị trí vít:

- Vít chẩm: vị trí vít ở 2 bên ụ chẩm ngoài

- Khối bên C₁: ở giữa điểm nối của cung sau C₁ vào phần sau dưới của khối bên C₁. Hướng vít từ sau ra trước song song với bờ dưới cung sau C₁ và hội tụ so với mặt phẳng đứng dọc 5 - 10^o.

- Cuống C₂, C₃: góc 1/4 trên trong được tạo nên bởi 2 đường thẳng: đường chia đôi cung sau theo mặt phẳng đứng ngang và đường chia đôi eo C₂, C₃ theo mặt phẳng đứng dọc. Hướng vít chếch lên trên 35^o và vào trong 15^o

2.6. Cố định chẩm - C₁ - C₂ - C₃ với nhau bằng hai thanh Rod và hệ thống ốc khóa trong

2.7. Ghép xương

- Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu, cách gai chậu trước trên 2 cm.

- Có thể sử dụng xương nhân tạo hoặc xương đồng loại

- Mài 1 thành xương ở diện ghép xương

- Đặt xương ghép dọc theo 2 bên cung sau từ ụ chẩm ngoài qua hết đốt tổn thương

2.8. Cầm máu kỹ

2.9. Đặt 01 dẫn lưu

2.10. Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Đeo nẹp cổ cứng 4 tuần

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Tập đi lại sau 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương động mạch đốt sống: xử trí bằng phẫu thuật khâu phục hồi trong mổ.

- Tổn thương thần kinh: điều trị nội khoa, theo dõi

- Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ

22. VÍT KHỐI BÊN C₁ - VÍT QUA CUỐNG C₂

I. ĐẠI CƯƠNG

Chỉ định trong tổn thương mất vững C₁-C₂.

Năm 1994, Goel và Laheri mô tả kỹ thuật vít khối bên C₁ và cuống C₂.

Năm 2001, Harms và Melcher thực hiện kỹ thuật này sử dụng hệ thống vít đa trục và thanh rod.

Kỹ thuật khó: Phải xác định chính xác hướng vít, vị trí vít, nguy cơ tổn thương động mạch đốt sống, thần kinh, cần có X-quang trong mổ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất vững C₁-C₂ do các nguyên nhân chấn thương và bệnh lý

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vỡ khối bên C₁

- Thiểu sản hoặc vỡ cuống C₂

- Biến đổi giải phẫu: dị dạng động tĩnh mạch, động mạch động tĩnh mạch lạc chỗ, thiểu sản khối bên

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện: giá đỡ đầu, nẹp, vít, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh: cạo tóc, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

2.1. Tư thế: nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.

2.2. Đường rạch: rạch da đường cổ sau khoảng 5 cm

2.3. Phẫu tích bộc lộ, vén các lớp tới củ sau C₁, diện khớp C₂ - C₃ hai bên, lưu ý không bộc lộ quá 2 cm so với đường giữa, tránh làm tổn thương động mạch đốt sống.

2.4. Khoan mài đường kính 2 mm tốc độ cao, kiểm tra X quang trong mổ hoặc định vị máy tính dẫn đường (Navigation)

2.5. Xác định vị trí vít:

- C₁: ở giữa điểm nối của cung sau C₁ vào phần sau dưới của khối bên C₁. Hướng vít từ sau ra trước song song với bờ dưới cung sau C₁ và hội tụ so với mặt phẳng đứng dọc 5 - 10^o.

- C₂: góc 1/4 trên trong được tạo nên bởi 2 đường thẳng: đường chia đôi cung sau C₂ theo mặt phẳng đứng ngang và đường chia đôi eo C₂ theo mặt phẳng đứng dọc. Hướng vít chếch lên trên 35^o so với mặt phẳng ngang và vào trong 15^o theo đường giữa.

2.6. Cố định C₁C₂ với nhau bằng hai thanh Rod và hệ thống ốc khóa trong

2.7. Ghép xương

- Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu, cách gai chậu trước trên 2 cm.

- Có thể sử dụng xương nhân tạo hoặc xương đồng loại

- Mài diện ghép xương

- Buộc mảnh ghép vào giữa cung sau C₁ - C₂

2.8. Cầm máu kỹ

2.9. Đặt 01 dẫn lưu

2.10. Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Đeo nẹp cổ cứng 4 tuần

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Tập đi lại sau 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương động mạch đốt sống: cầm máu bằng các phương tiện: dao điện lưỡng cực, surgicel cầm máu, sáp xương, chèn cơ

- Tổn thương thần kinh hạ thiệt: theo dõi và điều trị nội khoa

- Rách màng cứng rò dịch não tủy: theo dõi và điều trị nội khoa

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ

23. PHẪU THUẬT CẮT CUNG SAU CỘT SỐNG CỔ (LAMINECTOMY)

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý cột sống cổ rất đa dạng và để lại những hậu quả nặng nề cho Người bệnh và xã hội. Điều trị phẫu thuật bệnh lý cột sống cổ gồm có tiếp cận đường trước và tiếp cận đường sau. Phẫu thuật cắt cung sau cột sống cổ được áp dụng từ giữa thế kỷ 19 và cho đến nay phương pháp này vẫn còn được ứng dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới.

II. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống cổ đa tầng (> 3 tầng)

- Đường cong cột sống cổ ưỡn

- Không có mất vững cột sống

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cột sống cổ gù (Kyphotic)

- Tổn thương mất vững cột sống cổ

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa cột sống được đào tạo.

2. Phương tiện: máy C-arm, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

3. Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của bệnh viện

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê nội khí quản, nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.

- Rạch da đường cổ sau

- Tách cân cơ, bộc lộ gai sau và cung sau đốt sống tổn thương. Chú ý không bộc lộ quá đường giữa 1,5 cm tránh tổn thương động mạch đốt sống.

- Xác định tổn thương trên C-arm

- Cắt gai sau, dùng khoan mài mài mỏng cung sau cách diện khớp 2mm.

- Sử dụng Kerrison gặp bỏ cung sau và dây chằng vàng.

- Dùng móc thần kinh kiểm tra sự rộng rãi của tủy.

- Đặt dẫn lưu, đóng lại cân cơ theo các lớp giải phẫu, khâu da.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Đặt nẹp cổ từ 6 - 8 tuần.

- Điều trị kháng sinh 5 - 7 ngày sau mổ.

- Rút dẫn lưu sau 48h.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương động mạch cảnh:

- Nguyên nhân: do phẫu tích không đúng theo các lớp giải phẫu

- Xử trí: khâu lại động mạch, sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật

24. TẠO HÌNH CUNG SAU CỘT SỐNG CỔ TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG MẮC PHẢI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống cổ được thực hiện từ thập niên 70 của thế kỷ XX, áp dụng trong điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng mắc phải

Có nhiều phương pháp tạo hình cung sau nhưng hiện nay hay sử dụng tạo hình cung sau kiểu 2 bản lề ghép xương đường giữa hoặc 1 bản lề ở đường bên.

II. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống cổ đa tầng mắc phải do: thoái hóa đa tầng tiến triển, cốt hóa dây chằng dọc sau

- Có hội chứng tủy cổ mức độ trung bình (JOA <13đ)

- Cột sống cổ có hình dạng trung gian hoặc ưỡn

- Với những Người bệnh u tủy cổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cột sống cổ quá gù

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện

Giá đỡ đầu, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Người bệnh: cạo tóc, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

2.1. Tư thế: nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.

2.2. Đường rạch: rạch da đường cổ sau khoảng 10cm từ C₂ tới C₇

2.3. Phẫu tích bộc lộ cung sau từ C₂ tới C₇ hai bên (tùy thuộc số cung sau được mở), lưu ý không bộc lộ quá 2 cm so với đường giữa tránh làm tổn thương động mạch đốt sống.

2.4. Chẻ đôi đường giữa: sử dụng mũi khoan mài 2 mm hoặc T-saw

2.5. Tạo bản lề cung sau

- Vị trí tạo bản lề: ranh giới giữa cung sau và diện khớp 2 bên

- Mài 1 bản xương đến khi tách được cung sau mở rộng về 2 bên

2.6. Ghép xương

- Có thể sử dụng xương chậu tự thân hoặc đồng loại

- Buộc mảnh xương ghép vào giữa 2 bản lề xương hoặc ghép mảnh xương vào vị trí mở bản lề

2.7. Cầm máu kỹ

2.8. Đặt 01 dẫn lưu

2.9. Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Đeo nẹp cổ cứng 4 tuần

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Tập đi lại sau 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương thần kinh, màng cứng: Khâu phục hồi màng cứng, điều trị nội khoa hồi sức tích cực

- Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

- Gãy cung sau: Cắt bỏ cung sau bị gãy

- Tổn thương động mạch đốt sống: Cầm máu bằng các phương pháp: đốt điện bằng dao điện lưỡng cực, khâu cầm máu, surgicel cầm máu, sáp cầm máu.

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Kháng sinh tĩnh mạch liều cao, chăm sóc vết mổ

25. PHẪU THUẬT LẤY U TỦY CỔ CAO

I. ĐẠI CƯƠNG

Tủy cổ cao liên quan mật thiết tới cấu trúc hành tủy và nền sọ tại lỗ chẩm, vì vậy các can thiệp vào vùng này khi có u tủy là hết sức khó khăn.

Triệu chứng lâm sàng u tủy cổ cao thường nghèo nàn, khi có biểu hiện triệu chứng thường u đã lớn.

II. CHỈ ĐỊNH

- U tủy cổ cao chèn ép thần kinh

- U ngoài tủy

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U tủy cổ cao ăn sâu vào lỗ chẩm và nền sọ (chống chỉ định tương đối)

- Khối u do tổn thương di căn kích thước lớn có biểu hiện lâm sàng nặng.

- Các chống chỉ định chung của Ngoại khoa

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh - cột sống, phải giải thích kỹ tình trạng bệnh của người bệnh cho gia đình.

2. Phương tiện: giá đỡ đầu, khoan mài, kính hiển vi, dụng cụ chuyên khoa

3. Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, cạo gáy, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Phẫu thuật

- Tư thế: nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.

- Đường rạch: rạch da đường cổ sau khoảng 10 cm từ ụ chẩm ngoài tới C3

- Phẫu tích bộc lộ tới củ sau và khối bên C₁, diện khớp C₂ - C3 ở 2 bên, lưu ý không bộc lộ quá 2 cm so với đường giữa tránh làm tổn thương động mạch đốt sống.

- Bộc lộ tổn thương u: mài, cắt cung sau C₁ và C₂

- Đốt điện cầm máu vỏ u, hạn chế vén thần kinh

- Lấy bỏ tổ chức u dưới sự trợ giúp của kính hiển vi phẫu thuật

- Cầm máu kỹ

- Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Đeo nẹp cổ cứng 4 tuần

2. Phục hồi chức năng

- Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

- Tập vận động thụ động và chủ động

- Tập đi lại sau 3 ngày

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương động mạch đốt sống: Cầm máu bằng các phương pháp: đốt điện bằng dao điện lưỡng cực, khâu cầm máu, surgicel cầm máu, sáp cầm máu…

- Tổn thương thần kinh: màng cứng, tủy sống: Khâu phục hồi màng cứng

- Suy hô hấp: Hồi sức tích cực

- Rò dịch não tủy: Điều trị nội khoa

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Kháng sinh toàn thân liều cao đường tĩnh mạch, chăm sóc vết mổ

26. PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỈNH VẸO CỘT SỐNG ĐƯỜNG TRƯỚC VÀ HÀN KHỚP

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi ngực đã được ứng dụng để điều trị tổn thương phổi hơn 80 năm. Phẫu thuật nội soi với hệ thống video hỗ trợ đã được ứng dụng rộng rãi cho cột sống ngực trong 2- 3 năm gần đây, với can thiệp ít xâm lấn vào phía trước cột sống ngực, qua khoang ngực lấy đi tổ chức ung thư cột sống, cũng như lấy bỏ đĩa đệm. Kỹ thuật này cũng cho phép can thiệp ít xâm lấn vào phía trước cột sống ngực ở trẻ em, vốn đòi hỏi phải mổ mở đường trước và sau để chỉnh những dị dạng nặng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Biến dạng cột sống vẹo trên 75 độ.

- Hàn đầu xương phía trước cho Người bệnh vẹo chưa trưởng thành để ngăn chặn biến dạng tay quay.

- Vẹo cột sống u xơ thần kinh.

- Vẹo cột sống thần kinh cơ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đã được phẫu thuật tim từ trước gây sẹo dính màng phổi, ngăn chặn tạo khoảng không giữa khoang màng phổi.

- Phẫu thuật tim như kỹ thuật Fontan dẫn đến bất thường huyết động dẫn đến tăng áp phổi.

- Sự bất lực trong việc thiết lập và duy trì gây mê một phổi do nguyên nhân chuyển hóa hoặc cơ học.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu, nắm vững kỹ thuật mổ nội soi

2. Phương tiện

Màn huỳnh quang tăng sáng, hệ thống nội soi cột sống bao gồm: kim dẫn đường, canuyl để luồn vào theo, qua đó thao tác phẫu thuật, màn hình video để quan sát, các dụng cụ để mài xương, lấy đĩa đệm. Dao đốt lưỡng cực để cầm máu.

3. Người bệnh

Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Giải thích kỹ cho Người bệnh về kỹ thuật và những nguy cơ tai biến có thể gặp.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh được đặt ở tư thế nằm nghiêng

- 4 đến 5 điểm vào được đặt ra phía bên trước từ khoang gian sườn số 3 đến khoang gian sườn 11.

- Điểm đặt chính ở khoang liên sườn thứ 8, thường là đỉnh của đường cong, giúp tiếp cận vùng đĩa đệm từ mức thứ 6 đến 8 mà ít gặp khó khăn.

- Đếm xương sườn từ đỉnh đến đáy để xác định mức cần giải thoát.

- Việc phẫu tích bắt đầu từ khoang gian đĩa phía trên để tránh mạch đoạn. Màng phổi được cắt ra để phản chiếu phía trước và phía sau của khoảng gian đĩa với dụng cụ Kittner tiêu chuẩn.

- Sử dụng dụng cụ Cobb để lấy bỏ sụn tiếp, dùng kìm và curet với kích cỡ khác nhau để lấy bỏ các thành phần của đĩa đệm.

- Dùng một cái kẹp đầu tù để nhấc màng phổi và các tĩnh mạch đơn để dễ dàng hơn trong việc lấy đĩa đệm.

- Sử dụng dao cạo nội soi để lấy bỏ hết các sụn tiếp.

- Khi đĩa đệm và sụn tiếp đã được lấy bỏ, khoảng trống được bọc lại với Surgicel.

- Qua nội soi, đạt các miếng ghép tự thân bằng xương sườn hoặc xương chậu vào khoảng gian đĩa vừa giải phóng.

- Sau khi lấy bỏ đĩa, vết mổ được đóng lại, cố định và nắn chỉnh phía sau.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh được bất động trong vòng 24- 48 giờ đầu

- Đi lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình sau khi rút dẫn lưu.

- Bỏ áo chỉnh hình sau 1 tháng.

- Sử dụng kháng sinh dự phòng trong 7 ngày đầu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Những mạch ngang, thường là động mạch và tĩnh mạch đoạn có thể bị tổn thương gây chảy máu, đặc biệt với sự phóng đại, do đó cần cầm máu nhanh chóng. Việc chèn ép mạch bằng Spongel nhanh chóng giúp đánh giá được tổn thương. Cầm máu bằng dao điện, clip mạch máu, hoặc đông vón bằng tia argon cũng có thể được áp dụng. Chảy máu từ xương xốp ở dưới sụn tiếp có thể kiểm soát hiệu quả bằng hỗn hợp cầm máu (Gelfoam, Thrombin và Avitene).

- Tổn thương phổi: Để ngăn chặn sự dò khí có thể sử dụng dụng cụ kẹp hoặc khâu dưới nội soi. Bơm nước vào ống ngực để kiểm tra dò khí.

- Tổn thương màng cứng: Khoảng cách từ vùng bản lề đến đỉnh của kẹp cần được đo để tránh làm tổn thương dây chằng dọc sau và màng cứng. Đo độ sâu của đĩa đệm, khoảng cách giữa bờ của 2 đốt sống để ước lượng độ dài của dụng cụ. Sử dụng dụng cụ curet nên lấy sang bên hơn là lấy sâu xuống hoặc trực tiếp ra sau. Nếu dò dịch xảy ra rõ, keo Gelfoam nên sử dụng để đặt lên khoảng gian đĩa. Gelfoam/Thrombin/Avitene thỉnh thoảng được sử dụng với trường hợp rách nhỏ màng cứng và đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng. Việc khâu màng cứng qua phẫu trường nhỏ bé là không thể, nên cần cẩn trọng trong phẫu thuật để tránh tổn thương.

- Tổn thương ống sống: Tổn thương có thể xảy ra do việc chọc que đầu tù hoặc chấn thương khi đặt dụng cụ. Việc dự phòng trực tiếp bằng steroid ngay lập tức là cần thiết.

- Tổn thương mạch bạch huyết: Tổn thương ống ngực xảy ra hầu hết ở đoạn ngực thấp. Clip hoặc dao điện có thể được sử dụng. Việc làm đông bằng tia Argon là kiểm soát tốt nhất cho rách ống ngực, sau đó rửa sạch toàn bộ phẫu trường.

- Cắt bỏ thần kinh giao cảm: mặc dù việc cắt phải thần kinh giao cảm là không quan trọng, Người bệnh vẫn có thể bị ấm một chân và cơn đỏ bừng mặt ở bên bị tổn thương

27. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa bởi sự chuyển dịch khu trú của tổ chức đĩa đệm vượt quá giới hạn giải phẫu sinh lý của vòng xơ. Phần trước của vòng này dày và chắc hơn phần sau do đó hầu hết các thoát vị đĩa đệm thường về phía sau, chèn ép vào các phần tủy và rễ thần kinh tương ứng.

Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp là phẫu thuật ít xâm lấn nhưng đường vào nằm ở ngoài ống sống và đã khắc phục được các nhược điểm của các phương pháp can thiệp phía sau như: không cắt bỏ dây chằng vàng, không làm ảnh hưởng đến các thành phần phía sau của cột sống như: cung sau, mỏm khớp dưới và dây chằng dọc sau, bao xơ đĩa đệm phía sau và hầu như không có xơ dính tổ chức thần kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trên lâm sàng có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh

- Trên hình ảnh cộng hưởng từ: là các thoát vị thể bên, thể lỗ liên hợp, thể ngoài lỗ liên hợp theo phân loại của Kambin.

- Bị thoát vị ở một mức

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị các tổn thương kèm theo như: mất vững cột sống, trượt đốt sống, hẹp ống sống, u đốt sống, u tủy sống...

- Người bệnh thoát vị đĩa đệm gây chèn ép đuôi ngựa, chèn ép rễ hai bên.

- Người bệnh có bệnh lý toàn thân nặng như: đái đường, suy gan, suy thận vì ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa chấn thương cột sống đã được đào tạo chuyên khoa sâu, nắm vững giải phẫu lổ liên hợp.

2. Phương tiện: Màn huỳnh quang tăng sáng, hệ thống nội soi cột sống bao gồm: kim dẫn đường, canuyl để luồn vào theo, qua đó thao tác phẫu thuật, màn hình video để quan sát, các dụng cụ để mài xương, thăm rễ, lấy đĩa đệm. Dao đốt lưỡng cực để cầm máu.

3. Người bệnh: Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Xác định điểm vào

2. Dùng kim dẫn đường chọc vào đĩa đệm ở vùng tam giác an toàn, bơm thuốc cản quang kiểm tra.

3. Dùng hệ thống ống nong, theo kim dẫn đường để nong vết mổ.

4. Doa, làm rộng phần bờ trên lỗ liên hợp

5. Lắp đặt hệ thống canule, kiểm tra vị trí ống canule trên C-arm.

6. Lắp đặt hệ thống nội soi, đường camera, đường nước vào và ra, chỉnh màn hình nội soi.

7. Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm thoát vị

8. Kiểm tra rễ, sự di động của rễ và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

9. Rút dụng cụ, khâu da một mũi.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh hạn chế vận động 24 giờ đầu. Sau đó có thể đi lại nhẹ nhàng với áo cột sống.

- Bỏ áo sau 3 tuần

- Điều trị kháng sinh dự phòng 5 - 7 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Rất ít khi gặp tai biến. Do người bệnh chỉ gây tê tại chỗ nên sẽ cảm giác tê chân khi đầu canuyl chạm gần đến rễ thần kinh. Việc quan sát qua camera sẽ dễ dàng nhìn thấy rễ thần kinh và tổ chức đĩa đệm.

28. PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM HAI TẦNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm hai tầng là tổn thương ít gặp hơn. Do khối thoát vị chèn ép ở hai tầng cột sống nên triệu chứng nhiều khi là của hai tầng tổn thương hay của một tầng thoát vị chính. Việc phẫu thuật cả hai tầng thoát vị sẽ giúp giảm đau cho người bệnh, đề phòng các thoát vị tiếp theo gây triệu chứng đau trên lâm sàng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thoát vị đĩa đệm hai tầng, thoát vị thể sau bên, có biểu hiện lâm sàng tương ứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống nặng

- Mất vững cột sống, trượt đốt sống.

- Nhiều tổn thương phối hợp, tình trạng của Người bệnh không đáp ứng được cuộc mổ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ xác định vị trí cần giải ép. Màn huỳnh quang tăng sáng là phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật trong mổ

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh được đặt ở tư thế nằm sấp, với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu. Tất cả phần tỳ đè phải được bọc lại

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp

- Xác định vị trí mức phẫu thuật dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

- Rạch da đường giữa lưng

- Tách cơ cạnh sống sang hai bên.

- Bộc lộ diện khớp cần giải ép, không làm tổn thương bao khớp. Đánh dấu và xác định lại lần nữa dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

- Mở cửa sổ xương ngang mức tổn thương, cắt bỏ ½ diện khớp phía trên.

Tránh cắt rộng rãi làm mất vững cột sống. Mở cửa sổ lên trên và xuống dưới tạo hình bầu dục.

- Cắt bỏ dây chằng vàng, vén rễ thần kinh để bộc lộ khối thoát vị.

- Có thể sử dụng kính vi phẫu để tăng khả năng quan sát và tránh làm tổn thương rễ thần kinh.

- Dùng dụng cụ tách lớp mỡ trước khối thoát vị.

- Dùng dao đốt lưỡng cực cầm máu trước.

- Sử dụng dụng cụ vén rễ thần kinh để bảo vệ trong quá trình thao tác.

- Sử dụng dao mổ lưỡi 15.0 cắt bỏ bao xơ đĩa đệm.

- Dùng kìm lấy bỏ phần nhân nhầy thoát vị, với các tư thế ra trước, ra sau.

- Kiểm tra khối nhân nhày thoát vị bên trong rỗng, rễ thần kinh di động tốt là đạt yêu cầu.

- Lặp lại tương tự với tầng thoát vị phía trên.

- Cầm máu, đặt dẫn lưu.

- Đóng cân cơ theo lớp giải phẫu

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh được bất động trong vòng 24 - 48h đầu.

- Mặc áo chỉnh hình, đi lại nhẹ nhàng sau khi rút dẫn lưu.

- Bỏ áo sau 1,5 tháng

- Sử dụng kháng sinh đường tiêm trong vòng 7 ngày đầu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Cũng như các kỹ thuật giải ép khác, các tai biến thường gặp là tổn thương rễ thần kinh, rách màng cứng hay tổn thương các mạch lớn trong ổ bụng trong quá trình lấy đĩa đệm.

- Để phòng tránh các biến chứng, quá trình cắt dây chằng vàng giải ép, lấy đĩa đệm phải hết sức cẩn thận. Sử dụng kính vi phẫu để tăng khả năng nhìn, dùng các dụng cụ vén rễ che các thành phần thần kinh. Nếu tổn thương rách màng cứng phải vá ngay lập tức. Vết rách nhỏ thì vá trực tiếp, nếu rách lớn thì vá bằng cân cơ tự thân. Để phòng tránh các biến chứng tổn thương các mạch lớn trong ổ bụng phải đảm bảo sự toàn vẹn của dây chằng dọc trước. Quá trình lấy đĩa đệm không được để dụng cụ chọc quá sâu. Theo dõi sát dấu hiệu mạch, huyết áp, huyết động trong khi mổ. Nếu tổn thương các mạch lớn phải nhanh chóng đóng vết mổ, lật ngửa Người bệnh và mời phẫu thuật viên mạch máu đến can thiệp.

29. CẮT BỎ DÂY CHẰNG VÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bỏ dây chằng vàng là kỹ thuật phổ biến trong phẫu thuật giải ép. Việc bóc tách cẩn thận sẽ giúp phòng tránh các tai biến rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh. Việc phối hợp phẫu thuật với kính vi phẫu sẽ giúp kỹ thuật an toàn, ít sang chấn hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Phẫu thuật mở cung sau cột sống giải ép.

- Phối hợp trong các phẫu thuật lấy đĩa đệm, đặt cage hàn xương liên thân đốt, cố định cột sống.

- Phẫu thuật giải ép, đặt dụng cụ liên gai sau (DIAM)

- Phẫu thuật giải ép trong chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh trong bệnh cảnh nhiễm trùng.

- Toàn trạng Người bệnh nặng, nằm trong chống chỉ định phẫu thuật chung.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, MRI xác định vị trí cần giải ép. Màn huỳnh quang tăng sáng là phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật trong mổ

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh được đặt ở tư thế nằm sấp, với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu. Tất cả phần tỳ đè phải được bọc lại

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp.

- Xác định vùng cần phẫu thuật dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

- Rạch da đường giữa lưng.

- Tách cơ cạnh sống sang hai bên.

- Dùng dụng cụ cắt dây chằng liên gai, giữ vững dây chằng trên gai, gai sau và bảo tồn bao khớp.

- Dùng Kerrison cắt bỏ từng phần dây chằng vàng, từ trên xuống dưới, từ phải sang trái, hết sức nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương đến màng cứng.

- Với trường hợp hẹp ống sống nhiều, cần phối hợp với kính vi phẫu để phóng đại tổn thương và dễ dàng quan sát trong quá trình giải ép.

- Sau khi đã cắt bỏ hết dây chằng vàng, dùng dụng cụ kiểm tra sự lỏng của màng cứng, rễ thần kinh.

- Phối hợp các kỹ thuật lấy đĩa đệm, đặt cage, hàn xương liên thân đốt, đặt dụng cụ liên gai sau...

- Rửa sạch ổ mổ, đặt dẫn lưu.

- Đóng cân cơ theo lớp giải phẫu.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh được bất động trên giường bệnh trong vòng 48 - 72h đầu.

- Sau rút dẫn lưu có thể đi lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình.

- Bỏ áo sau 3 tuần.

- Sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 7 ngày đầu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tai biến thường gặp là tổn thương màng cứng, rễ thần kinh do hẹp ống sống nặng.

- Để phòng tránh tai biến này, cần giải phóng dây chằng vàng cẩn thận, sử dụng hệ thống kính vi phẫu để tăng khả năng quan sát. Trong quá trình cắt dây chằng vàng nên có dụng cụ vén màng cứng để bảo vệ. Nếu tổn thương rách màng cứng phải lập tức vá, rách nhỏ thì vá trực tiếp, rách lớn cần vá màng cứng bằng cân tự thân.

30. MỞ CUNG SAU CỘT SỐNG NGỰC

I. ĐẠI CƯƠNG

Đây là phương pháp giải ép cột sống ngực an toàn, bằng cách lấy bỏ đi một hoặc nhiều cung sau. Do nguyên nhân cột sống ngực cong tự nhiên vì vậy mở cung sau cột sống ngực sẽ không giải ép được ống sống cho những trường hợp có bệnh lý chèn ép từ đường trước.

Mở cung sau cột sống ngực được thực hiện cho bất cứ mức nào của cột sống ngực. Đường tiếp cận này rất quen thuộc và an toàn. Nó có thể thực hiện ở một hay nhiều mức, và chỉ nên áp dụng cho trường hợp bệnh lý chèn ép từ phía sau.

II. CHỈ ĐỊNH

- Giải ép cho những bệnh lý tủy ngực từ phía sau:

- Hẹp ống sống ngực do phì đại dây chằng vàng.

- Tụ máu ngoài màng cứng.

- Áp xe

- Ung thư

- Mở đường vào màng cứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương cột sống ngực.

- Các bệnh lý chèn ép từ phía trước.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính. Mức tổn thương và độ rộng của vị trí cần giải ép cần được lên kế hoạch trước phẫu thuật. Màn huỳnh quang tăng sáng là phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật trong mổ

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh được đặt ở tư thế nằm sấp, với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu, giúp cho ngực nở và bụng không bị chèn ép. Tất cả phần tỳ đè phải được bọc lại.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Rạch da đường chính giữa

- Bóc tách tổ chức dưới da phía trên gai sau.

- Dùng dao điện bóc trần các cơ cạnh sống đến tận gai ngang, tránh làm tổn thương bao khớp. Cung sau cột sống ngực được bóc từ trên sang bên.

- Phần mô mềm quanh gai ngang được kéo bằng cobb và cắt bởi dao điện.

- Xác định mỗi diện khớp. Vạch đường ranh giới bằng bút đánh dấu

- Dùng khoan cắt 3mm để tạo rãnh trên cung sau. Lớp vỏ sâu cần đủ mỏng để cho phép cắt được bằng Kerrison. Liên tục phun nước để giảm nhiệt trong quá trình khoan mài, tránh tổn thương lên tủy sống.

- Khi 2 rãnh đã được tạo thành, sử dụng Kerrison 1-2 mm để cắt dây chằng vàng.

- Lúc này, dùng một kìm nhấc gai sau theo hướng thẳng đứng

- Dùng dao hoặc Kerrison để cắt nốt dây chằng vàng ở giới hạn trên và dưới.

- Cầm máu và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh được bất động trên giường bệnh trong vòng 48-72 giờ đầu.

- Sau rút dẫn lưu có thể đi lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình. Bỏ áo sau 3 tuần.

- Sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 7 ngày đầu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Các tai biến có thể gặp: xác định sai mức phẫu thuật, chảy máu nhiều, rách màng cứng và tổn thương thần kinh.

- Trường hợp chảy máu nhiều có thể kiểm soát bằng Gelfoam, dao đốt lưỡng cực. Trường hợp rách màng cứng cần phải vá ngay khi phát hiện tổn thương.

31. PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG KHUNG KIM LOẠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Đây là phương pháp an toàn, bắt vít qua cuống để cố định cột sống, giúp tránh những tổn thương thần kinh và mạch máu xung quanh. Với kỹ thuật bắt vít qua cuống, cố định bằng khung kim loại và hệ thống dụng cụ nắn chỉnh giúp tăng độ vững cho cột sống mà vẫn duy trì được độ ưỡn cột sống, tránh các tai biến do phẫu thuật viên.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nắn chỉnh trượt đốt sống.

- Cố định trong trường hợp trượt đốt sống do thoái hóa.

- Giải ép và làm vững trong trường hợp vẹo cột sống lưng.

- Mổ lại khớp giả với cố định sau bên

- Phẫu thuật giải ép nhiều tầng đường sau cần cố định.

- Làm vững phía sau trong trường hợp đau do thoái hóa đĩa

- Mất vững trong trường hợp chấn thương hay u vùng cột sống thắt lưng cùng.

- Làm vững sau khi đục xương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vít không phù hợp kích cỡ với cuống.

- Tổn thương vỡ cuống.

- Dị ứng với kim loại

- Cột trụ trước không hỗ trợ đủ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính. Màn huỳnh quang tăng sáng là phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật trong mổ. Hệ thống vít và nẹp thích hợp với từng người bệnh.

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh được đặt ở tư thế nằm sấp, với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu, giúp cho ngực nở và bụng không bị chèn ép. Tất cả phần tỳ đè phải được bọc lại. Với Người bệnh cao tuổi hoặc loãng xương cần đo mật độ xương trước mổ để phòng biến chứng lỏng vít và nhổ vít. Có thể sử dụng hệ thống vít nở, bơm cement qua cuống… để phòng biến chứng này.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Rạch da đường giữa sau lưng.

- Bóc tách cơ cạnh sống sang hai bên.

- Cầm máu cẩn thận, bảo vệ bao khớp để tránh biến chứng không liền và duy trì được các mốc giải phẫu để dễ dàng hơn trong bắt vít.

- Nếu phát hiện ra mấu phụ là một mốc hữu hiệu để bắt đầu.

- Điểm vào thường là giao điểm giữa gai ngang và đường thẳng tưởng tượng qua diện khớp. Hướng bắt vít song song với hai bờ thân đốt sống. Đường thẳng ngang nên ở dưới diện khớp 1-2mm.

- Dùng khoan mài 4-0 để bóc vỏ điểm vào. Dùng dụng cụ dùi cuống hoặc Curet để tạo đường hầm qua cuống vào thân đốt.

- Sau đó, sử dụng que thăm đầu tù để kiểm tra tính toàn vẹn của đường hầm. Nếu có bất cứ nghi ngờ phải chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng để kiểm tra.

- Dùng dụng cụ Taro để tạo rãnh đường hầm.

- Bắt vít theo đường hầm đã định sẵn. Thực hiện các thao tác tương tự bên đối diện.

- Lắp đặt thanh rod hai bên và siết chặt ốc để cố định hệ thống vít và rod.

- Tiến hành hàn xương sau bên để tăng độ vững cho cố định cột sống.

- Đặt dẫn lưu, đóng cân cơ theo các lớp giải phẫu.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch phòng nhiễm trùng, kháng sinh đường uống sau khi ra viện 7 ngày.

- Người bệnh nằm bất động trong 24 - 48 giờ đầu. Đi lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình sau khi rút dẫn lưu.

- Bỏ áo chỉnh hình sau 1,5 tháng.

- Phẫu thuật tháo nẹp sau 1,5 - 2 năm

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Vấn đề thường gặp là bắt vít sai tư thế, gây tổn thương đến cấu trúc xung quanh. Chỗ bắt vít giữa và dưới có thể gây tổn thương rễ thần kinh ra. Phía trên và bên có thể gây ảnh hưởng đến trước rễ ra. Ngoài ra có thể gây nguy cơ tổn thương hệ thống mạch phía trước. Cũng có thể gặp rách màng cứng và vỡ cuống.

- Những trường hợp vỡ cuống có thể ảnh hưởng đến sức mạnh của mức phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật là khẳng định độ tin cậy của dụng cụ. Nếu Người bệnh không phải giải ép có thể dùng móc kéo hook. Nếu Người bệnh bị loãng xương cần bơm thêm cement vào thân đốt để tăng tỷ lệ liền xương. Liên tục kiểm tra dưới màn huỳnh quang tăng sáng, nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật.

32. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DÒ DỊCH NÃO TỦY

I. ĐẠI CƯƠNG

Dò dịch não tủy tuy ít gặp nhưng là một biến nghiêm trọng do giải ép đường trước cột sống cổ. Dò dịch não tủy dai dẳng có thể dẫn đến viêm màng não, thành lập đường dò, hoặc những rối loạn về thần kinh,

Kỹ thuật vá màng cứng được sử dụng để ngăn chặn biến chứng này. Kết quả mong đợi là chặn đứng đường ra của dịch não tủy.

II. CHỈ ĐỊNH

Kỹ thuật vá màng tủy được sử dụng cho mọi loại rò dịch não tủy.

Thường được sử dụng sau giải ép đường trước, cốt hóa dây chằng dọc sau, hoặc sau lấy u trong màng cứng. Trong trường hợp này, vá màng cứng cho phép vá trực tiếp chỗ rò.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Vá màng cứng không thể thực hiện nếu bờ của màng cứng không được bộc lộ theo vòng tròn, có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng với tiếp cận đường trước.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Lựa chọn vật liệu ghép gồm ghép tự thân, cân ghép tử thi, màng cứng tử thi, vật liệu tổng hợp. Trước phẫu thuật phải xem xét kỹ chẩn đoán hình ảnh (bệnh lý trong màng cứng), những hiểu biết sinh lý bệnh về cốt hóa dây chằng dọc sau cho phép phẫu thuật viên dự đoán yêu cầu vá màng tủy.

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của cả ghép tự thân (đường rạch da khác, có thể yếu dạng chân), ghép đồng loại (bệnh truyền nhiễm), ghép ngoại lai (bệnh truyền nhiễm), hoặc ghép tổng hợp. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Ghép cân tự thân là mô tốt nhất cho quá trình hàn gắn và nó không liên quan đến các bệnh truyền nhiễm. Do đó cần cân nhắc kỹ trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Nếu ghép cân tự thân: hông và đùi bên của Người bệnh cần được bộc lộ, làm sạch và băng lại. Một gối tròn đặt dưới hông để dễ phẫu thuật.

- Nếu dự đoán cần phải vá màng cứng, một dẫn lưu dịch não tủy ở lưng nên đạt trước phẫu thuật.

- Để lấy cân tự thân cần rạch da theo đường bên của đùi trên. Mô dưới da được bóc tách bằng gạc.

- Một mảnh cân với kích thước cần thiết được cắt bằng kéo.

- Chuẩn bị diện ghép là hết sức quan trọng, nó cần phải đạt ít nhất 1 - 2 mm để khâu.

- Bắt đầu khâu từ góc đối diện của miếng ghép và chạy dọc đến khi khép kín chỗ dò. Sẽ dễ dàng và an toàn hơn khi khâu từ miếng ghép vào màng cứng. chỉ khâu 4-0 hoặc 5-0 nylon, tùy thuộc vào phẫu thuật viên.

- Với vết dò nhỏ có thể sử dụng kính lúp phóng đại. Kính vi phẫu được dùng để để tăng khả năng nhìn và sự chiếu sáng

- Để tăng cường cho các đường khâu có thể dùng keo fibrin với những chỗ còn nghi ngờ

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Sau phẫu thuật nên theo dõi sát dẫn lưu dịch não tủy ở lưng 4 - 5 ngày, nâng giường đầu cao, sử dụng các thuốc chống ho để tránh tăng áp lực đột ngột.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đường khâu rất dễ bị xé qua màng cứng, vì thế cần hết sức cẩn thận, luôn duy trì một lực kéo nhẹ lên sợi chỉ khâu.

Nếu vết rách không thể vá hoàn toàn có thể phủ lớp Gelfoam và keo fibrin để hoàn tất.

Trong trường hợp nếu không thể vá trực tiếp có thể dùng cân cơ tự thân phủ lên chỗ thiếu hụt và bịt kín bằng keo fibrin.

Những vấn đề không mong muốn của dẫn lưu dịch não tủy ở lưng có thể là gây đau đầu, tràn khí xương sọ, chảy máu vùng vá. Để tránh biến chứng này, áp lực dịch não tủy chỉ nên giảm ở mức đủ giảm áp lên chỗ vá. Túi đựng dịch dẫn lưu nên đặt ở vai Người bệnh với đầu giường được nâng lên

33. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực để có thể đặt vật liệu phía sau hoặc gian đốt sống để dễ dàng làm cứng khớp.

Việc cần thiết bộc lộ tối đa cấu trúc xương bề mặt gai ngang và thành phần gian khớp để bóc vỏ xương, dễ dàng hàn xương sau bên. Để đảm bảo hàn xương tốt cần lấy bỏ sụn tiếp và bóc vỏ bề mặt xương. Đường tiếp cận qua cuống hoặc khoang ngoài có thể được sử dụng để đặt cấu trúc xương ghép.

II. CHỈ ĐỊNH

- Mất vững cột sống ngực.

- Thiếu hụt phần bụng thân đốt sống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ khi ghép sụn tự thân hoặc đồng loại vào cạnh sống hoặc những nhiễm trùng cột sống làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ dai dẳng về sau. Tuy nhiên, cấu trúc ghép tự thân có thể an toàn trong trường hợp này nếu sử dụng kháng sinh phổ rộng sau mổ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện: Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính. Màn huỳnh quang tăng sáng là phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật trong mổ

3. Người bệnh:

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh được đặt ở tư thế nằm sấp, với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu, giúp cho ngực nở và bụng không bị chèn ép. Tất cả phần tỳ đè phải được bọc lại. Khung Mayfield có đinh giữ đầu được sử dụng cho trường hợp bộc lộ ngực cao.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Cơ cạnh sống cần bóc tách sang bên từ đường rạch da phía trên đến đỉnh của gai ngang.

- Mô mềm được cắt bỏ từ bờ trên xuống dưới của gai ngang và bờ bên của phần gian khớp để bộc lộ tối đa phần xương có thể thấy.

- Sử dụng hệ thống banh nông để bộc lộ cột sống ngực.

- Bóc vỏ xương bằng khoan mài tốc độ cao. Bóc vỏ xương của diện khớp giúp dễ dàng hơn cho việc hàn xương.

- Sau khi hàn xương phía sau, bộc lộ sang bên để thực hiện các kỹ thuật qua cuống sống hoặc đường tiếp cận khoang bên ngoài.

- Rễ ra của dây thần kinh liên sườn có thể được hi sinh để bộc lộ hạch nhân lưng của rễ.

- Người phụ kéo cung sau hoặc sử dụng dụng cụ để siết chặt khoảng gian mảnh ghép.

- Lấy bỏ sụn tiếp đến lớp xương xốp để bảo đảm cho việc hàn xương.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh được bất động 2 - 3 ngày đầu. Khi rút dẫn lưu, mặc áo cứng cột sống và đi lại nhẹ nhàng. Bỏ áo cứng cột sống sau 1,5 tháng.

- Sử dụng kháng sinh đường uống dự phòng 7 ngày sau ra viện.

VII. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ

- Bóc xương chưa đủ, chưa tới được lớp xương xốp, và vật liệu ghép không đúng.

- Chỉ sử dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt khi đã tạo đủ thể tích cho miếng ghép. Trong trường hợp chỗ ghép nhiễm trùng, cấu trúc ghép tự thân nên được sử dụng để đạt được sự nắn chỉnh cột trụ trước.

34. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật kết hợp xương cột sống thắt lưng nhằm đạt được sự an toàn khi hàn xương đường sau. Kỹ thuật cho phép nắn chỉnh lại sự thẳng hàng, củng cố cột trụ trước, mở rộng lỗ liên hợp và giảm thiểu những biến chứng so với kỹ thuật tiếp cận đường trước. Kết quả mong đợi là giải phóng chèn ép lớp áo ngoài màng cứng và rễ thần kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trượt đốt sống do thoái hóa, khuyết eo…

- Khớp giả cột sống sau thất bại phẫu thuật lần trước.

- Thoát vị tái phát với đau trục lưng và đau chân.

- Vẹo cột sống thoái hóa do hiệu chỉnh bên hoặc hiệu chỉnh xoay.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Giải ép cột sống trước dẫn đến tạo sẹo nghiêm trọng với ngoài màng cứng.

- Loãng xương nặng dẫn đến không an toàn khi đặt dụng cụ.

- Giới hạn giữa đoạn thắt lưng thấp dưới nón tủy

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, xác định bệnh lý, giải phẫu cuống và vùng đặt mảnh ghép. Màn huỳnh quang tăng sáng là phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật và việc đặt dụng cụ hàn xương trong mổ.

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh được đặt ở tư thế nằm sấp, với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu, giúp cho ngực nở và bụng không bị chèn ép. Tất cả phần tỳ đè phải được bọc lại. Khung Mayfield có đinh giữ đầu được sử dụng cho trường hợp bộc lộ ngực cao.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bộc lộ theo đường giữa của cột sống lưng.

- Cắt bỏ cung sau hai bên và phá bỏ đến phần giữa của khớp để nhìn thấy cuống sống.

- Để hình dung ra khoảng gian đĩa nhẹ nhàng kéo màng cứng và rễ sang bên.

- Cầm máu ngoài màng cứng cẩn thận với dao đốt lưỡng cực và keo thrombin.

- Thực hiện bắt vít qua cuống.

- Sử dụng dụng cụ vén rễ thần kinh để bảo vệ màng cứng và rễ ngang.

- Sử dụng dao sổ 15 để cắt phần đĩa đệm, lấy nhân nhầy.

- Lấy bỏ đĩa đệm cho đến khi chỉ còn lại phần trước và bên.

- Sử dụng dụng cụ kéo giãn đốt sống và kiểm tra sự nắn chỉnh trên màn huỳnh quang tăng sáng.

- Đặt thanh rod bên đối diện để duy trì sức kéo mà không gây áp lực lên cuống sống.

- Những phần còn lại của đĩa cần phải lấy bỏ cùng với sụn tiếp.

- Đặt dụng cụ thử mảnh ghép với kích thước tương ứng, kiểm tra trên màn huỳnh quang tăng sáng.

- Đặt cấu trúc ghép phù hợp với sự lựa chọn.

- Đặt thanh rod bên đối diện

- Nén cả hai thanh rod bằng dụng cụ để tăng lực nén lên miếng ghép, ngăn chặn sự di trú ra sau và tăng độ ưỡn cột sống

- Cuối cùng, thực hiện hàn xương liên gai ngang, giải ép các thành phần thần kinh tương ứng, kiểm tra lại dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Người bệnh được bất động 2 - 3 ngày đầu. Khi rút dẫn lưu, mặc áo cứng cột sống và đi lại nhẹ nhàng. Bỏ áo cứng cột sống sau 1,5 tháng.

Sử dụng kháng sinh đường uống dự phòng 7 ngày sau ra viện.

VII. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Các tai biến như: rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, chảy máu ngoài màng cứng, lỏng vít trong quá trình kéo để lấy đĩa đệm.

Nếu không thể đặt được mảnh ghép do khoảng trống, kích cỡ miếng ghép thì có thể ghép bằng mảnh xương tự thân, hoặc người thay thế. Trường hợp lỏng vít do lực kéo quá mạnh trong phẫu thuật, cách tốt nhất để tránh là giữ vững tư thế bằng dụng cụ bên đối diện, hoặc kéo những phần còn lại của gai sau.

35. CẮT BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Đây là phương pháp giải ép cung sau cột sống thắt lưng an toàn, tránh làm tổn thương các yếu tố thần kinh xung quanh.

Nguyên tắc chính là giải ép an toàn cung sau và phần diện khớp, lấy bỏ phần chèn ép trên lớp áo ngoài màng cứng và rễ thần kinh trong khi không làm ảnh hưởng đến độ vững của cột sống.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định mổ cho những trường hợp cách hồi thần kinh hoặc bệnh lý rễ thắt lưng thứ phát do hẹp ống sống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trên phim chẩn đoán hình ảnh không chứng minh được có sự chèn ép thần kinh tương ứng lâm sàng.

- Các tổn thương da tại chỗ (tư thế nằm), dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đã được đào tạo chuyên khoa sâu.

2. Phương tiện

Kính lúp phóng đại, đèn treo đầu để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, kính vi phẫu sẽ cho được sự hình dung về các cấu trúc giải phẫu tốt nhất.

3. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về mục đích, những nguy cơ của phẫu thuật. Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

Người bệnh thường được gây mê, đặt ở tư thế nằm sấp hay quỳ, với bụng không bị chèn ép. Tư thế này giúp làm giảm áp lực lên tĩnh mạch chủ, dẫn đến giảm lượng máu ứ ở tĩnh mạch ngoài màng cứng. Nếu Người bệnh muốn gây tê tủy sống, bác sĩ gây mê phải chọc trên mức giải ép nếu có thể. Sự dò dịch não tủy có thể xảy ra nếu chọc tủy sống ở mức giải ép.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Xác định vị trí cần giải ép dựa vào màn huỳnh quang tăng sáng

- Dùng kìm cắt dây chằng gian gai. Sau đó lấy bỏ một nửa của phần dưới gai sau và hầu hết dây chằng trên gai.

- Làm mỏng cung sau bằng khoan mài hoặc kìm, thực hiện giải ép phần trung tâm của ống sống. Thường sử dụng Kerison và để lại dây chằng vàng để bảo vệ màng cứng. Giải ép từ đuôi lên đầu. Phần gian khớp cần rất cẩn thận để tránh lấy bỏ phần khớp do phẫu thuật viên làm gãy.

- Giải ép ngách bên được thực hiện bằng cách lấy bỏ đến phần giữa của khớp. Phần giữa phía dưới của khớp có thể lấy bỏ bằng đục. Hoàn tất việc cắt diện khớp bằng lấy bỏ dây chằng vàng và cắt xương đến mức ngoài cuống sống cả hai bên.

- Nếu được chỉ định, giải ép lỗ liên hợp được thực hiện bên đối diện của bàn mổ. Sau khi nhìn thấy rễ thần kinh, phần xương phì đại phủ lên trên được lấy bỏ bởi Kerrison.

- Giải ép đạt yêu cầu khi kiểm tra bằng que thăm đầu tù, các thành phần thần kinh trong lỗ liên hợp.

- Cầm máu cần đạt được trước khi đóng vết mổ. Phối hợp giữa spongels, dao đốt lưỡng cực có thể sử dụng để cầm máu ngoài màng cứng.

- Không cần dùng dẫn lưu nếu đã cầm máu tốt trong phẫu thuật.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Người bệnh được nằm nghỉ tại giường sau mổ 1 - 2 ngày. Sau đó, đi lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình. Duy trì áo chỉnh hình sau 1,5 tháng. Hướng dẫn Người bệnh tập vận động phối hợp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Việc kéo rễ thần kinh quá mức hoặc đè ép nhiều trong quá trình giải ép có thể dẫn đến rách màng cứng, hoặc giải ép không đủ rộng.

Nếu rách màng cứng xảy ra có thể vá trực tiếp hay sử dụng mảnh cân ghép. Keo fibrin có thể phủ lên chỗ vá màng cứng.

36. BƠM CEMENT QUA DA VÀO THÂN ĐỐT SỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Xẹp đốt sống do loãng xương là một bệnh lý phổ biến ở Người bệnh loãng xương và người cao tuổi. Bệnh không chỉ gây đau lưng dai dẳng, hạn chế vận động ở các mức độ khác nhau, thậm chí không đi lại được. Sự bất động tại chỗ, đặc biệt với người già có thể gây nên các biến chứng nhiễm trùng phổi, tiết niệu, loét vùng tỳ đè… và tử vong.

Tạo hình đốt sống bằng bơm cement sinh học qua da giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt sống, giúp giảm đau và tăng độ cứng cho thân đốt sống. Từ đó, Người bệnh có thể tái hòa nhập cộng đồng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh xẹp đốt sống do loãng xương

- Đau lưng tương ứng với vị trí đốt sống bị xẹp, không hay ít đáp ứng với điều trị nội khoa

- Trên phim cộng hưởng từ có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Người bệnh bị chấn thương cột sống mức độ nhẹ, loãng xương kèm theo, không có biểu hiện tổn thương thần kinh, trên cắt lớp vi tính cột sống vững.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 66% chiều cao thân đốt sống.

- Người bệnh xẹp đốt sống do chấn thương không kèm theo loãng xương, hay cột sống mất vững, có dấu hiệu chèn ép và tổn thương thần kinh.

- Xẹp đốt sống trên cộng hưởng từ không có hình ảnh phù nề thân đốt sống.

- Xẹp đốt sống không do loãng xương

- Chống chỉ định tuyệt đối: Người bệnh bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng, trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủy xương tại đốt sống cần bơm cement, có tiền sử dị ứng với các thành phần của cement.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa chấn thương cột sống đã được đào tạo.

2. Phương tiện

Màn huỳnh quang tăng sáng, bộ kim bơm cement, cement sinh học và dung môi để pha.

3. Người bệnh

Vệ sinh vùng mổ sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, có gối độn ở hai vai và hai cánh chậu.

- Có thể phối hợp truyền thuốc giảm đau và cho Người bệnh thở oxy hỗ trợ.

- Sát trùng vùng mổ bằng bétadine, giải toan vô khuẩn.

- Xác định đốt sống bị xẹp dựa trên màn tăng sáng.

- Tiến hành phong bế bằng lidocain 1% - 2%, từ điểm vào ngoài da đến vị trí điểm vào cuống sống. Điểm vào cuống sống ở vị trí 8 - 10h sát bờ ngoài hình diện khớp trên mặt phẳng trước sau qua màn tăng sáng. Điểm vào ngoài da thường cách điểm vào cuống sống 1 cm phía bên ngoài.

- Dùng dao nhỏ, rạch ra 0,5cm tương ứng điểm vào ngoài da ở trên.

- Chọc 01 kim 11G qua da đến điểm vào cuống sống, chọc qua cuống sống vào thân đốt sống, đến 1/3 bờ trước thân đốt sống thì dừng lại. Đầu kim trên mặt phẳng trước sau sát gai sau đốt sống.

- Lặp lại tương tự với bên đối diện.

- Tiến hành pha cement và bơm vào thân đốt sống. Kiểm tra liên tục trên hai bình diện.

- Rút kim và băng vết mổ.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1. Người bệnh có thể đi lại sau 24 giờ với áo ORBE. Sau 2 - 3 tuần thì bỏ

2. Dùng kháng sinh đường uống 5 - 7 ngày.

3. Điều trị loãng xương phối hợp

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Cement tràn vào ống sống gây chèn ép thần kinh cấp tính. Đây là biến chứng ít gặp, có thể phòng tránh bằng bơm cement từ từ và theo dõi sát trên C-arm.

- Nếu xảy ra gây hậu quả nghiêm trọng, có thể tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Cần mổ cấp cứu giải ép ống sống để cứu vãn thần kinh.

37. GHÉP XƯƠNG PHÍA SAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương vùng bản lề cột sống ngực thắt lưng rất thường gặp, chiếm 60-75% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống.

Ghép xương phía sau là một trong các bước của phẫu thuật, sau khi cột sống đã được cố định và giải phóng chèn ép thần kinh, với mục đích làm vững thêm cột trụ sau của cột sống khi xương ghép đã liền.

Xương ghép có thể là xương tự thân (xương chậu, phần xương lấy ra trong quá trình giải phóng chèn ép thần kinh) hoặc xương đồng loại.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp chấn thương cột sống thắt lưng mất vững với thân đốt sống bị gãy vụn nhiều mảnh kèm theo tổn thương tổ hợp dây chằng phía sau.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa sâu về phẫu thuật cột sống.

2. Phương tiện: Máy chụp X quang (C-arm), bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, thanh giằng (Rod), bộ dụng cụ lấy xương ghép tự thân hoặc xương đồng loại, khoan mài xương.

3. Người bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng.

4. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản

- Rạch da đường giữa liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ diện khớp và cung đốt sống hai bên

- Bắt vít qua cuống sống

- Đặt thanh giằng (Rod) cố định cột sống

- Tiến hành ghép xương phía sau hoặc sau bên:

+ Bộc lộ diện ghép xương: mỏm ngang, cung sau các đốt sống dự định ghép.

+ Dùng khoan mài bỏ vỏ xương những vùng xương ghép.

+ Ghép xương với số lượng nhiều, tốt nhất là ghép được cả hai bên với xương tự thân (xương chậu), chất lượng xương tốt (không loãng xương, xương không kèm các phần mềm..).

+ Kết quả ghép xương sẽ hạn chế, nguy cơ khớp giả cao khi diện xương ghép không được bộc lộ tốt, chất lượng xương kém và số lượng ít.

- Siết ốc thanh giằng, cố định cột sống.

- Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Mặc áo hỗ trợ cột sống

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày

- Ra viện sau 5 - 7 ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương

- Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, hoặc có thể tiến hành làm sạch vết thương, để hở và dẫn lưu tốt.

38. LẤY BỎ THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC VÀ GHÉP XƯƠNG ĐƯỜNG TRƯỚC

I. ĐẠI CƯƠNG

Lấy bỏ thân đốt sống ngực và ghép xương là một phẫu thuật lớn và phức tạp.

II. CHỈ ĐỊNH

- U đốt sống hoặc di căn đốt sống ngực

- Gãy vỡ nát đốt sống ngực kèm theo chèn ép cột tủy trước.

- Viêm đốt sống

- Biến dạng cột sống ngực

- Thoát vị cột sống ngực di trú một đoạn dài

- Khớp giả, mất vững sau cố định cột sống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý đường hô hấp, bệnh lý tim mạch

- Có bệnh lý đông cầm máu

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa được đào tạo

2. Phương tiện: Thuốc mê, thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, nẹp Kaneda

3. Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê

- Chuẩn bị tư thế người bệnh

- Phẫu thuật nối trước thắt lưng với đường mổ nhỏ để giải ép và ghép xương lối trước: Cắt một thân đốt sống giải ép tủy sống và ghép bằng xương mào chậu.

- Dụng cụ phẫu thuật gồm có:

+ Đường mổ nhỏ 6 cm

+ Dụng cụ nội soi K_STORZ

+ Khung banh

+ Dụng cụ cột sống dài

+ Khoan mài kim cương

- Bắt vít vào thân đốt sống ngực lân cận phía trên và phía dưới đốt lấy bỏ

- Cầm máu, đặt dẫn lưu

- Khâu phục hồi vết mổ theo giải phẫu

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi M, HA, SpO2

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

DANH MỤC

1. Cố định nẹp vít gẫy thân xương cánh tay

2. Cắt cụt cánh tay

3. Tháo khớp khuỷu

4. Phẫu thuật gẫy lồi cầu ngoài xương cánh tay

5. Phẫu thuật găm kim Kirschner trong gẫy Pouteau Colles

6. Phẫu thuật gẫy mỏm trên ròng rọc xương cánh tay

7. Cố định nẹp vít gẫy hai xương cẳng tay

8. Cố định đinh nội tủy gẫy hai xương cẳng tay

9. Cố định đinh nội tủy gẫy một xương cẳng tay

10. Chuyển ngón có cuống mạch nuôi

11. Phẫu thuật cấp cứu bàn tay tổn thương gân gấp, gân duỗi vùng 4, 5

12. Phẫu thuật điều trị vẹo cổ

13. Phẫu thuật kết hợp xương đòn

14. Phẫu thuật trật khớp cùng vai - đòn

15. Thay khớp vai

16. Phẫu thuật điều trị xương bả vai nhô cao

17. Phẫu thuật điều trị gẫy xương cánh tay tổn thương mạch - thần kinh

18. Cố định nẹp vít gẫy thân xương cánh tay

19. Nắn găm kim Kirschner trong gẫy Pouteau - Colles (P - C)

20. Cố định Kirschner trong gẫy đầu trên xương cánh tay

21. Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

22. Phẫu thuật điều trị can lệch đầu dưới xương quay

23. Phẫu thuật bàn tay cấp cứu có tổn thương phức tạp

24. Cắt dị tật dính ngón bằng và dưới 2 ngón tay

25. Kỹ thuật găm kim Kirschner điều trị gẫy đốt bàn nhiều đốt bàn

26. Phẫu thuật viêm tấy bàn tay, kể cả viêm bao hoạt dịch

27. Phẫu thuật điều trị gẫy xương đốt ngón tay bằng kim Kirschner hoặc nẹp vít

28. Phẫu thuật điều trị ngón tay cò súng

29. Phẫu thuật gẫy cổ xương đùi bằng vít xốp hoặc nẹp DHS

30. Phẫu thuật thay khớp háng bán phần và toàn bộ

31. Phẫu thuật gẫy đầu dưới xương đùi bằng nẹp DCS

32. Phẫu thuật điều trị trật khớp háng bẩm sinh

33. Phẫu thuật kết hợp xương điều trị gẫy ổ cối phức tạp

1. CỐ ĐỊNH NẸP VÍT GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY NGƯỜI LỚN

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy thân xương cánh tay được tính từ cổ phẫu thuật xương cánh tay trên chỗ bám cơ ngực to đến vùng trên lồi cầu xương cánh tay.

Có thể điều trị bảo tồn nắn bó bột với các di lệch ít vẫn chấp nhận được. Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít vững chắc giúp người bệnh phục hồi cơ năng tốt.

Có hai biến chứng hàng đầu là liệt thần kinh quay và khớp giả.

II. CHỈ ĐỊNH

- Gãy thân xương cánh tay kín ít di lệch.

- Gãy thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay.

- Gãy hở thân xương cánh tay có kèm theo các biến chứng khác hoặc không (tổn thương mạch máu, thần kinh,…)

- Điều trị bảo tồn không kết quả (khớp giả, can lệch,…)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn.

- Sốc nặng vì đa chấn thương.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cánh tay.

- Bộ nẹp vít cho xương cánh tay.

3. Người bệnh

Được giải thích đầy đủ về cuộc phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau cuộc phẫu thuật (tổn thương thần kinh quay, khớp giả, tai biến do gây tê đám rối…). Nhịn ăn trước 6 giờ.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi đầy đủ, chi tiết các lần thăm khám, hội chẩn, giải thích cho người bệnh và gia đình.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê.

2. Kỹ thuật

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tay gãy xuôi thân mình.

- Đường mổ: Rạch da 10 - 12 cm dọc theo đường trước ngoài 1/3 giữa, nếu gãy thấp thì theo phần rãnh nhị đầu ngoài.

- Tách vách liên cơ giữa cơ cánh tay trước và khối cơ phía sau; trên là cơ delta, dưới là cơ ngửa dài và rãnh nhị đầu ngoài.

- Tìm và bộc lộ thần kinh quay, tách rời thật nhẹ nhàng và kéo với một dây mềm. Thần kinh quay đi phía sau, từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới trong rãnh xoắn 1/3 giữa xương cánh tay có động mạch cánh tay sâu đi kèm.

- Bộc lộ hai đầu xương gãy đủ để đặt nẹp, làm sạch đầu xương.

- Đặt lại xương, ốp nẹp và cố định với kìm kẹp xương giữ nẹp hai bên.

- Bắt vít để cố định nẹp: ít nhất 3 vít cho mỗi đầu xương gãy (từ 6 - 8 vít cho ổ gãy).

- Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu.

- Đặt một dẫn lưu 48h.

- Khâu phục hồi các lớp cơ, cân, da theo giải phẫu.

- Băng vô khuẩn.

- Túi treo tay hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90^o trong 10 ngày.

Chú ý:

+ Khi bộc lộ thần kinh quay: bóc tách thật nhẹ nhàng tránh gây liệt sau mổ.

+ Tránh làm tổn thương động mạch cánh tay sâu khi bộc lộ thần kinh quay.

+ Nếu thần kinh quay đã bị đứt khi gãy xương thì cố định ổ gãy với nẹp vít rồi tiến hành khâu phục hồi thần kinh.

+ Khi khâu lại các lớp tránh để thần kinh quay sát xương mà tách rời bằng đệm cơ.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tụ máu, phù nề sau mổ

2. Nhiễm khuẩn sau mổ

3. Liệt thần kinh quay: có thể do chấn thương, garo hoặc co kéo trong mổ.

4. Đứt thần kinh quay đã được khâu nối thì cần điều trị lý liệu pháp sớm tránh teo cơ và theo dõi trong ít nhất 6 tháng.

2. CẮT CỤT CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt cánh tay là phẫu thuật cắt cụt giới hạn từ trên lồi cầu xương cánh tay tới ngang nếp hõm nách. Tùy thuộc vào chức năng chi giả sẽ lắp cho người bệnh mà người ta coi những cắt cụt thấp dưới mỏm trên lồi cầu xương cánh tay như mỏm cụt trong tháo khớp khuỷu, hoặc mỏm cụt trên nếp hõm nách như mỏm cụt trong tháo khớp vai.

Nguyên tắc chung của phẫu thuật cắt cụt là giữ được mỏm cụt càng dài càng tốt.

II. CHỈ ĐỊNH

- Hoại tử tắc mạch cẳng bàn tay.

- Dập nát cẳng bàn tay.

- Cụt chấn thương cánh cẳng tay.

- Nhiễm trùng nặng cánh cẳng bàn tay.

- U ác tính cánh cẳng bàn tay.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định can thiệp Ngoại khoa nói chung

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt cụt chi trên.

3. Người bệnh và gia đình

Được giải thích đầy đủ về cuộc phẫu thuật, các tai biến có thể gặp trong và sau cuộc phẫu thuật (nhiễm trùng, tai biến do gây tê đám rối,…), đại diện gia đình ghi vào hồ sơ việc chấp nhận cắt cụt cho người bệnh. Nhịn ăn trước 6 giờ.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi đầy đủ, chi tiết các lần thăm khám, hội chẩn, giải thích cho người bệnh và gia đình.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây tê đám rối thần kinh trên đòn hoặc gây mê.

2. Kỹ thuật

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tay dạng đặt trên bàn nhỏ.

- Rạch da: theo hai vạt trước, sau cánh tay. Đỉnh đường rạch nên cao ngang bằng điểm sẽ cắt xương, hai vạt có chiều dài hơn một lần rưỡi đường kính xương vùng cắt.

- Nếu cắt cụt trên lồi cầu cánh tay thì cắt hai vạt bằng nhau, nếu cắt cao hơn nên cắt vạt trước dài hơn vạt sau để đường khâu ra sau.

- Thắt mạch, cầm máu: Tách động mạch cánh tay (hoặc động mạch nách nếu cắt cụt cao), thắt và cắt ngang mức sẽ cắt xương.

- Cắt thần kinh: Bộc lộ thần kinh quay, giữa, trụ và cắt cao trên mức sẽ cắt xương.

- Cắt cơ: Cắt gân cơ trên mức sẽ cắt xương 2 - 3 cm nếu ở vùng trên lồi cầu xương cánh tay, 4 - 5 cm nếu ở vùng cao hơn, theo chiều của vạt.

- Cắt xương: Lóc màng xương, dùng cưa dây hoặc cưa rung cắt xương, dũa tròn đầu xương.

- Đóng cơ che phủ mỏm cụt: Khâu các khối cơ khu trước và khu sau bằng các mũi chữ X hoặc chữ U bằng chỉ tiêu cỡ lớn theo các lớp che phủ đầu xương.

- Đặt dẫn lưu nếu cần

- Đóng da: khâu cân hai vạt bằng các mũi chỉ tiêu, khâu đóng da hai vạt bằng các mũi rời.

- Băng vô khuẩn.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu, tụ máu mỏm cụt: mở vết mổ cầm máu, lấy máu tụ, băng ép.

- Nhiễm trùng: tách chỉ vết mổ, làm sạch, để hở.

- Hoại tử mỏm cụt: phẫu thuật sửa mỏm cụt.

- Căng da mỏm cụt: chống phù nề, phẫu thuật sửa lại mỏm cụt nếu cần.

- Đau mỏm cụt: chống phù nề, giảm đau.

- Chi ma.

3. THÁO KHỚP KHUỶU

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tháo khớp khuỷu là một phẫu thuật đơn giản dễ áp dụng ở các tuyến y tế địa phương. Do phần cánh tay còn dài nên thuận lợi cho việc lắp và sử dụng chi giả của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Hoại tử tắc mạch cẳng bàn tay.

- Dập nát cẳng bàn tay.

- Cụt chấn thương cánh cẳng tay.

- Nhiễm trùng nặng cẳng bàn tay.

- U ác tính cẳng bàn tay.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa ngoại chung đã được đào tạo.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật chi trên.

- Bộ dụng cụ cắt cụt chi trên.

3. Người bệnh và gia đình

Được giải thích đầy đủ về cuộc phẫu thuật, các tai biến có thể gặp trong và sau cuộc phẫu thuật (nhiễm trùng, tai biến do gây tê đám rối,…), đại diện gia đình ghi vào hồ sơ việc chấp nhận cắt cụt cho người bệnh. Nhịn ăn trước 6 giờ.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi đầy đủ, chi tiết các lần thăm khám, hội chẩn, giải thích cho người bệnh và gia đình.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê.

2. Kỹ thuật

2.1. Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tay dạng đặt trên bàn nhỏ.

2.2. Rạch da: theo hai vạt trước, sau cánh tay. Đỉnh đường rạch nên cao ngang bằng mỏm trên lồi cầu, hai vạt da có chiều dài 3 - 4 cm.

2.3. Thắt mạch, cầm máu: Tách động mạch cánh tay nằm trong rãnh nhị đầu trong, thắt hai lần và cắt ngang mức khớp khuỷu.

2.4. Cắt thần kinh: Bộc lộ thần kinh giữa nằm trong rãnh nhị đầu trong; thần kinh trụ nằm trong rãnh thần kinh trụ mặt sau xương cánh tay; thần kinh quay chạy trong rãnh nhị đầu ngoài.Tiến hành cắt cao trên mức sẽ cắt xương 3 cm.

2.5. Cắt cơ

- Phẫu tích cắt dưới chỗ bám 1 cm với khối cơ gấp cẳng tay ở lồi cầu trong.

- Tách chỗ bám gân cơ nhị đầu ở xương quay, gân cơ cánh tay ở mỏm vẹt xương trụ.

- Phẫu tích và cắt khối cơ duỗi cẳng tay bám vào lồi cầu ngoài 6 - 7 cm về phía cẳng tay.

- Cắt gân tam đầu cánh tay sát mỏm khuỷu

- Cắt bao khớp phía trước và phía sau.

2.6. Đóng cơ che phủ mỏm cụt: Khâu gân cơ tam đầu và gân cơ nhị đầu, cơ cánh tay bằng chỉ không tiêu che phủ đầu xương. Khâu khối cơ duỗi khu ngoài vào gân khối cơ gấp ở mỏm lồi cầu trong.

2.7. Đóng da: khâu cân hai vạt bằng các mũi chỉ tiêu, khâu đóng da hai vạt bằng các mũi rời.

2.8. Băng vô khuẩn

Chú ý: Nên khâu vạt da phủ vừa đủ không căng.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu, tụ máu mỏm cụt: mở vết mổ cầm máu, lấy máu tụ, băng ép.

- Nhiễm trùng: tách chỉ vết mổ, làm sạch, để hở.

- Hoại tử mỏm cụt: phẫu thuật sửa mỏm cụt.

- Căng da mỏm cụt: chống phù nề, phẫu thuật sửa lại mỏm cụt nếu cần.

- Đau mỏm cụt: chống phù nề, giảm đau.

- Chi ma.

4. PHẪU THUẬT GÃY LỒI CẦU NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là loại gãy thường gặp ở trẻ em, khi ngã chống tay lực đẩy dọc theo xương quay làm gãy lồi cầu và nửa ngoài ròng rọc, do sự co của khối cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài làm cho mảnh gãy di lệch xoay ra ngoài. Đây là loại gãy xương phải mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay di lệch ra ngoài và ra sau tới sớm.

- Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay đến muộn gây dính khớp và hạn chế cơ năng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay cũ di lệch gây di chứng vẹo khuỷu thì khi mổ không can thiệp vào ổ gãy cũ ngoại trừ phẫu thuật đục sửa trục hoặc chuyển thần kinh trụ ra trước do liệt trụ

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đã được đào tạo.

2. Phương tiện:

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cánh tay.

- Vít đường kính 3.5mm các cỡ hoặc kim Kirschner các cỡ.

3. Người bệnh và gia đình

Được giải thích đầy đủ về cuộc phẫu thuật, các tai biến có thể gặp trong và sau cuộc phẫu thuật (tổn thương thần kinh trụ, nhiễm trùng, tai biến do gây tê đám rối…). Nhịn ăn trước 6 giờ.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi đầy đủ, chi tiết các lần thăm khám, hội chẩn, giải thích cho người bệnh và gia đình.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê.

2. Kỹ thuật

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tay gãy xuôi thân mình đặt trên bàn nhỏ.

- Đường mổ: Rạch da 4 - 6 cm dọc theo đường ngoài khuỷu từ sát đầu trên xương quay tới trên lồi cầu khoảng 4 cm.

- Mở cân và bao khớp trước sát mảnh gãy lồi cầu ngoài, tìm mặt gãy của lồi cầu ngoài, bộc lộ mặt sụn của lồi cầu và một phần ròng rọc. Chú ý bảo vệ chỗ bám của các cơ vào vùng trên lồi cầu ngoài, làm sạch máu tụ diện gãy và khớp khuỷu.

- Đặt lại xương: dùng kẹp săng giữ kéo mảnh gãy xuống và đưa vào vị trí giải phẫu, áp vào mặt gãy đầu dưới xương cánh tay trong tư thế khuỷu gấp 90^o và đưa cẳng tay ra ngoài để ép diện gãy.

- Cố định: găm 02 kim Kirschner 1.4 - 1.8mm song song, chếch từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên; hoặc 1 kim chếch, 1 kim đi ngang diện khớp.