Quyết định 1705/QĐ-UBND năm 2021 công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, lĩnh vực Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chê một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 79/TTr-STP ngày 05 tháng 7 năm 2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, lĩnh vực Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế thủ tục “Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam” ban hành kèm theo Quyết định số 323/QĐ-UBND ngày 02 tháng 02 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1705/QĐ-UBND ngày 08 tháng 7 năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

Thủ tục: Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp có thể chọn một trong ba phương thức nộp hồ sơ đó là:

+ Nộp trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 2, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng).

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chê một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 79/TTr-STP ngày 05 tháng 7 năm 2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, lĩnh vực Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế thủ tục “Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam” ban hành kèm theo Quyết định số 323/QĐ-UBND ngày 02 tháng 02 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1705/QĐ-UBND ngày 08 tháng 7 năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH SÓC TRĂNG

Thủ tục: Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp có thể chọn một trong ba phương thức nộp hồ sơ đó là:

+ Nộp trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 2, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng).

+ Nộp qua dịch vụ bưu chính công ích tại các Bưu cục xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

+ Scan hồ sơ gửi trực tiếp qua phần mềm cấp Phiếu LLTP trực tuyến trên Cổng thông tin điện tử Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng tại địa chỉ: http://www.sotuphapsoctrang.gov.vn/ vào mục đăng ký cấp Phiếu LLTP trực tuyến hoặc thông qua phần mềm cấp Phiếu LLTP trực tuyến tại địa chỉ: https://lltptructuyen.moj.gov.vn/soctrang để điền thông tin và gửi yêu cầu.

* Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ theo quy định thì viết giấy hẹn trả kết quả; nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn bổ sung hoàn chỉnh. Trường hợp nhận hồ sơ trực tuyến thì sau khi nhận được yêu cầu của người dân thì công chức tiếp nhận hồ sơ gọi điện thoại hướng dẫn người dân nộp hồ sơ. Trường hợp không đủ điều kiện cấp phiếu thì hướng dẫn và trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do.

* Bước 3: Nhận kết quả tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tuyến trên Công thông tin điện tử Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng tại địa chỉ http://www.sotuphapsoctrang.gov.vn hoặc thông qua phần mềm cấp Phiếu LLTP trực tuyến tại địa chỉ: https://lltptructuyen.moj.gov.vn/soctrang.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (sửa đổi, bổ sung)

+ Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

+ Bản chụp Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp (trường hợp nộp bản chụp thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu. Trường hợp không có bản chính để đối chiếu thì nộp bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật).

+ Văn bản ủy quyền trong trường hợp ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 (trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Văn bản ủy quyền phải được công chứng, chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam.

Cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 không được ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

Ngoài ra, người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thuộc đối tượng được miễn hoặc giảm phí phải xuất trình các giấy tờ để chứng minh.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết:

+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng.

+ Cơ quan phối hợp:

. Cơ quan công an: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kê từ ngày nhận được Phiếu xác minh lý lịch tư pháp, cơ quan Công an cấp tỉnh thực hiện tra cứu thông tin về tình trạng án tích của đương sự và gửi cho Sở Tư pháp kết quả tra cứu. Trường hợp phải tra cứu thông tin trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn không quá 09 ngày làm việc.

. Cơ quan Tòa án: Trường hợp sau khi tra cứu thông tin lý lịch tư pháp tại cơ quan Công an mà vẫn chưa đủ căn cứ để kết luận hoặc nội dung về tình trạng án tích của đương sự có điểm chưa rõ ràng, đầy đủ để khẳng định đương sự có án tích hay không có án tích.

. Cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Quốc phòng: Trường hợp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người đã từng là sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng.

. Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia: Trường hợp công dân Việt Nam đã thường trú tại nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; có thời gian cư trú ở nước ngoài; người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ ngày 01 tháng 7 năm 2010.

. Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; cơ quan, tổ chức khác, cơ quan tiến hành tố tụng có liên quan: trường hợp xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp số 1, số 2.

- Phí, lệ phí:

+ Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp: 200.000 đồng/lần/người.

+ Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp của sinh viên, người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ (gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (hoặc chồng), con (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ): 100.000 đồng/lần/người.

Các trường hợp miễn phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp gồm: Trẻ em theo quy định tại Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em; Người cao tuổi theo quy định tại Luật Người cao tuổi; Người khuyết tật theo quy định tại Luật Người khuyết tật; Người thuộc hộ nghèo và Người cư trú tại các xã đặc biệt khó khăn, đồng bào dân tộc thiêu sô ở các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu theo quy định của pháp luật.

Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 2 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ phiếu thứ 3 trở đi cơ quan cấp phiếu lý lịch tư pháp thu thêm 5.000 đồng/phiếu, để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP);

+ Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2) (Mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

- Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Luật Lý lịch tư pháp số 28/2009/QH12 ngày 17 tháng 6 năm 2009.

+ Luật Nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam số 51/2019/QH14 ngày 25 tháng 11 năm 2019.

+ Luật Căn cước công dân số 59/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014.

+ Luật Cư trú số 68/2020/QH14 ngày 13 tháng 11 năm 2020.

+ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp.

+ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biếu mẫu và mẫu số lý lịch tư pháp.

+ Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiêm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

+ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

+ Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...............................................................

1. Tên tôi là¹: ....................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ........................................3. Giới tính : .....................................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/……......................................................................

5. Nơi sinh²: ......................................................................................................................

6. Quốc tịch: ................................................7. Dân tộc: ...................................................

8. Nơi thường trú ³: ...........................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴: ..................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ....................................⁵ Số:.....................................................

Cấp ngày ... tháng ... năm ..…... Tại: ................................................................................

11. Họ tên cha: ................................................... Ngày/tháng/năm sinh ..........................

12. Họ tên mẹ: .................................................... Ngày/tháng/năm sinh ..........................

13. Họ tên vợ/chồng ........................................... Ngày/tháng/năm sinh ..........................

11. Số điện thoại/e-mail: ...................................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

 (Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ............................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số 1 □ Số 2 □

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □ Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ......................................................................

............................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ...........................................................Phiếu.

Tôi xin cam đoan nhũng lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

____________________

Ghi chú:

¹ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp
số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cáp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi: ............................................................................................................

1. Tên tôi là¹: ......................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có) ............................................................. 3. Giới tính: ..................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… 5.Nơi sinh²: .............................................................

6. Địa chỉ³: ..........................................................................................................................

...........................................................................................Số điện thoại : .........................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: ................................................................. ⁴ Số: .........................

Cấp ngày ........ tháng ........ năm ........... Tại: .....................................................................

8. Được sự ủy quyền: ........................................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵: ..............................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶....... tháng ....... năm ....................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷: ......................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): .............................................................. 3. Giới tính ..................

4. Ngày, tháng, năm sinh: ..../ ..../ ....5. Nơi sinh²: ..............................................................

6. Quốc tịch : ........................................................................7. Dân tộc: ............................

8. Nơi thường trú⁸: .............................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹: ...................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: .......................................... ¹⁰ Số: .............................................

Cấp ngày ........ tháng ........ năm ........... Tại: .....................................................................

11. Số điện thoại/e-mail: ....................................................................................................

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN
HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ..................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □ Không  □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: .......................................................................

..............................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ........................................................... Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

____________________

Ghi chú:

¹ Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^{8, 9} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.