|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH LÂM ĐỒNG
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 101/QĐ-UBND
|
Lâm Đồng, ngày 15
tháng 01 năm 2014
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC
THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH LÂM ĐỒNG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân
dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị
định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung
một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư
pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công
bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực lý lịch
tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Lâm Đồng.
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh
Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban,
ngành cấp tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố Đà Lạt, Bảo Lộc và các tổ
chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Bộ Tư pháp (Cục KSTTHC);
- TT Tỉnh ủy, HĐND tỉnh;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Trung tâm Công báo tỉnh;
- Cổng thông tin Điện tử tỉnh;
- Website VPUBND tỉnh;
- Như điều 3;
- Lưu: VT, NC, PKSTTHC.
|
CHỦ TỊCH
Nguyễn Xuân Tiến
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC LÝ LỊCH
TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH LÂM ĐỒNG
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 101/QĐ-UBND
ngày 15 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng)
PHẦN I. DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Mã
số hồ sơ
|
|
1
|
Thủ tục cấp phiếu lý lịch cho cơ
quan tiến hành tố tụng; cho cơ quan nhà nước, tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công dân
Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)
|
T-LDG-133184-TT
|
|
2
|
Thủ tục Cấp Phiếu lý
lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư
trú tại Việt Nam
|
T-LDG-133165-TT
|
PHẦN
II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
1. Thủ tục cấp
phiếu lý lịch cho cơ quan tiến hành tố tụng; cho cơ quan nhà nước, tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công
dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam). Số hồ sơ T-LDG-133184-TT
1.1. Trình tự thực hiện:
a) Bước 1: Cơ quan tiến hành tố tụng
gửi văn bản yêu cầu đến Sở Tư pháp. Trường hợp khẩn cấp,
người có thẩm quyền của cơ quan tiến hành tố tụng có thể yêu cầu cấp Phiếu lý
lịch tư pháp qua điện thoại, fax hoặc bằng các hình thức khác và có trách nhiệm
gửi văn bản yêu cầu trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày có yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp.
b) Bước 2: Phòng Hành chính Tư pháp
thẩm định ký Phiếu xác minh chuyển gửi Công an tỉnh Lâm Đồng để tra cứu tình
trạng án tích của người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp.
c) Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận
tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Tư pháp tỉnh
Lâm Đồng số 20 Pasteur - Đà Lạt.
Thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả
từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ
30 đến 17 giờ), ngày thứ 7 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30), trừ ngày lễ, tết.
1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp
hoặc qua bưu điện
1.3. Thành phần hồ sơ:
- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch
tư pháp số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã
hội: biểu mẫu số 05a/2013/TT-LLTP;
- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch
tư pháp số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng: biểu mẫu số 05b/2013/TT-LLTP.
1.4. Thời hạn giải quyết:
- 10 ngày làm việc
- 15 ngày làm việc (Trường hợp người
được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc
có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài quy định tại khoản 2 và
khoản 3 Điều 47 của Luật Lý lịch tư pháp, trường hợp phải xác minh về điều kiện
đương nhiên được xóa án tích quy định tại khoản 3 Điều 44 của Luật Lý lịch tư
pháp).
- Trường hợp khẩn cấp khi cơ quan
tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp để phục vụ công tác điều
tra, truy tố, xét xử thì thời hạn không quá 24 giờ, kể từ thời điểm nhận được
yêu cầu.
1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cơ quan tiến hành tố tụng; Cơ quan nhà nước, tổ chức
chính trị, tổ chức chính trị - xã hội.
1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính: Sở Tư pháp
1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính: Phiếu lý lịch tư pháp
1.8. Lệ phí: Không.
1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai: ban hành theo Thông tư số 16/2013/TT-BTP:
- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch
tư pháp số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã
hội: biểu mẫu số 05a/2013/TT-LLTP;
- Văn bản yêu cầu
cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng: biểu mẫu số
05b/2013/TT-LLTP.
1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính: Không
1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng
6 năm 2009;
- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23
tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật Lý lịch tư pháp;
- Thông tư liên tịch số
04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA- BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư
pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ
Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp
thông tin lý lịch tư pháp;
- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27
tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
và mẫu sổ lý lịch tư pháp;
- Thông tư số 174/2011/TT-BTC ngày 02
tháng 12 năm 2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng lệ phí cấp Phiếu lý lịch tư pháp;
- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 sửa
đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số
13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban
hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.
Mẫu số
05a/2013/TT-LLTP
(Mẫu văn bản yêu
cầu cấp Phiếu LLTP số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức
chính trị xã hội)
|
………………………….
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
|
……, ngày……
tháng…… năm……
|
Kính
gửi:1…………………………………
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17
tháng 6 năm 2009,…….2 đề nghị ………………………1
cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:
1. Họ và tên:........................................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):………………………………………………
3. Giới tính.........
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh:...............................................
6. Quốc tịch:………………………………7. Dân tộc....................................................
8. Nơi thường trú:.......................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Nơi tạm trú:.............................................................................................................
....................................................................................................................................
10. Giấy CMND/Hộ
chiếu:..................................... Số:...............................................
Cấp ngày..... tháng..... năm............. Tại:....................................................................
11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm
đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp,
hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản:
Có □ Không □
12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư
pháp:
.....................................................................................................................................
13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp
yêu cầu cấp:………………………….. Phiếu.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
-
|
…………..............................
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
___________________
Ghi chú:
1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia
hoặc Sở Tư pháp.
2 Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu
cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
Mẫu số
05b/2013/TT-LLTP
(Mẫu văn bản yêu
cầu cấp Phiếu LLTP số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng)
|
………………………….
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
|
……, ngày……
tháng…… năm……
|
Kính
gửi:1…………………………………
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17
tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra,
truy tố, xét xử, …………………………… 2 đề nghị ……………………………1
cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:
1. Họ và tên:..............................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):………………………………………………
3. Giới tính.......
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh:.............................................
6. Quốc tịch:………………………………7. Dân tộc..................................................
8. Nơi thường trú:.....................................................................................................
..................................................................................................................................
9. Nơi tạm trú:...........................................................................................................
..................................................................................................................................
10. Giấy CMND/Hộ
chiếu:..................................... Số:.............................................
Cấp ngày..... tháng..... năm............. Tại:..................................................................
11. Họ và tên vợ (hoặc chồng):................................................................................
12. Họ và tên cha:....................................................................................................
13. Họ và tên mẹ:.....................................................................................................
|
Nơi nhận:
- Như trên;
-
|
…………..............................
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
___________________
Ghi chú:
1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia
hoặc Sở Tư pháp.
2 Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng
yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
2. Thủ tục Cấp Phiếu lý
lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú
tại Việt Nam. Số hồ sơ T-LDG-133165-TT
2.1. Trình tự thực hiện
a) Bước 1: Công dân Việt Nam nộp tại
Sở Tư pháp nơi người đó thường trú; trường hợp không có nơi thường trú thì nộp
tại Sở Tư pháp nơi người đó tạm trú; trường hợp cư trú ở nước ngoài thì nộp tại
Sở Tư pháp nơi cư trú trước khi xuất cảnh. Người nước ngoài cư trú tại Việt Nam
thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó cư trú. Cá nhân có thể ủy quyền cho người
khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp. Việc ủy quyền phải được lập
thành văn bản theo quy định của pháp luật; trường hợp người yêu cầu cấp Phiếu
lý lịch tư pháp là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người được cấp Phiếu lý lịch tư
pháp thì không cần văn bản ủy quyền.
- Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra
tính pháp lý và nội dung hồ sơ. Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận, viết giấy biên nhận; trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp
lệ công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn công dân đến nộp hồ sơ bổ túc đầy đủ hồ
sơ theo đúng quy định;
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ từ thứ 2
đến thứ 6 hàng tuần (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17
giờ), ngày thứ 7 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30), trừ ngày lễ, tết.
b) Bước 2: Phòng Hành chính Tư pháp
thẩm định ký Phiếu xác minh chuyển gửi Công an tỉnh Lâm Đồng để tra cứu tình
trạng án tích của người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp.
- Trường hợp người yêu cầu cấp phiếu
lý lịch tư pháp chỉ có một nơi thường trú duy nhất tại một tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương kể từ khi 14 tuổi trở lên thì trong thời hạn 07 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Công an tỉnh Lâm Đồng tiến hành tra cứu và gửi
kết quả xác minh lý lịch tư pháp cho Sở Tư pháp;
- Trường hợp phải tra cứu thông tin
trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn tra cứu không quá 09
ngày làm việc;
- Nếu kết quả tra cứu của cơ quan
Công an có tình tiết nghi ngờ đương sự có án tích, nhưng chưa đủ căn cứ để kết
luận hoặc phần ghi về tình trạng tiền án của đương sự có phần ghi chưa rõ ràng,
đầy đủ thì Phòng Hành chính tư pháp liên hệ với Tòa án đã xét xử vụ án liên
quan đến đương sự để tra cứu hồ sơ án lưu, nhằm làm rõ
đương sự có án tích hay không có án tích (thời gian tra cứu tại Tòa án là không
quá 05 ngày làm việc). Sau khi có kết quả tra cứu của cơ quan Công an và của
Tòa án (nếu có) Phòng Hành chính tư pháp lập phiếu lý lịch tư pháp trình lãnh
đạo Sở ký Phiếu lý lịch tư pháp cấp cho đương sự.
c) Bước 3: Công dân nhận kết quả tại
Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Tư pháp
tỉnh Lâm Đồng số 20 Pasteur - Đà Lạt;
Thời gian trả kết quả từ thứ 2 đến
thứ 6 hàng tuần (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17
giờ), ngày thứ 7 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30), trừ ngày lễ, tết.
2.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp
tại Sở Tư pháp
2.3. Thành phần hồ sơ:
- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu
lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (mẫu số 03/2013/TT-LLTP);
- Bản sao Giấy chứng minh nhân dân,
hộ khẩu (đối với cá nhân Việt Nam);
- Bản sao hộ chiếu, giấy chứng nhận
thường trú hoặc tạm trú (đối với người nước ngoài);
- Văn bản ủy quyền trong trường hợp
ủy quyền cho người khác làm thủ tục (trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ,
vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Văn bản ủy
quyền phải được chứng nhận hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật;
- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu
lý lịch tư pháp dùng cho cá nhân trong trường hợp
ủy quyền yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cha mẹ của người chưa
thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2
(mẫu số 04/2013/TT-LLTP).
1.4. Thời hạn giải quyết:
- 10 ngày làm việc.
- 15 ngày làm việc (Trường hợp người
được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc
có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài quy định tại khoản 2 và
khoản 3 Điều 47 của Luật Lý lịch tư pháp, trường hợp phải xác minh về điều kiện
đương nhiên được xóa án tích quy định tại khoản 3 Điều 44 của Luật Lý lịch tư
pháp).
- Trường hợp khẩn cấp khi cơ quan
tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp để phục
vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử thì thời hạn không quá 24 giờ, kể từ thời điểm nhận được yêu cầu.
1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân, cơ quan, tổ chức.
1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Sở Tư pháp
1.7. Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp
1.8. Lệ phí:
- Lệ phí cấp Phiếu Lý lịch tư pháp
200.000 đồng/lần/người.
- Lệ phí cấp Phiếu Lý lịch tư pháp
đối với học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ là 100.000
đồng/lần/người.
Trường hợp người được cấp Phiếu LLTP
đề nghị cấp trên 2 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ phiếu thứ 3 trở đi cơ
quan cấp phiếu LLTP thu thêm 3.000đ/phiếu, để bù đắp chi phí cần thiết cho việc
in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp.
- Người thuộc hộ nghèo theo quy định
của pháp luật; người cư trú tại xã đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp
luật được miễn lệ phí cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu
lý lịch tư pháp (Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp - biểu
mẫu số 03/2013/TT-LLTP);
- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu
lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số
1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu
cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 - biểu mẫu số 04/2013/TT-LLTP.
1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính: Không
1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng
6 năm 2009;
- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23
tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật Lý lịch tư pháp;
- Thông tư liên tịch số
04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư
pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ
Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp
thông tin lý lịch tư pháp;
- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27
tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;
- Thông tư số 174/2011/TT-BTC ngày 02
tháng 12 năm 2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng lệ phí cấp Phiếu lý lịch tư pháp;
- Thông tư số
16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn
sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý
lịch tư pháp.
Mẫu số
03/2013/TT-LLTP
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng
cho cá nhân có yêu cầu
cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính
gửi: ………………………………………………..
1. Tên tôi là i:...............................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):………………………………………….; 3. Giới tính:.............
4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……/.........................................................................
5. Nơi sinh ii:................................................................................................................
6. Quốc tịch:…………………………………………………
7. Dân tộc: ........................
8. Nơi thường trú 3:.....................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Nơi tạm trú 4:...........................................................................................................
....................................................................................................................................
10. Giấy CMND/Hộ chiếu:…………………………………………. 5 Số:.......................
Cấp ngày…… tháng……
năm…………… Tại:...........................................................
11. Họ tên cha:………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh .................
12. Họ tên mẹ:……………………………………… Ngày/tháng/năm sinh...................
13. Họ tên vợ/chồng…………………………………
Ngày/tháng/năm sinh.................
14. Số điện thoại/e-mail.............................................................................................
QUÁ
TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính
từ khi đủ 14 tuổi)
|
Từ
tháng, năm đến tháng, năm
|
Nơi
thường trú/ Tạm trú
|
Nghề
nghiệp, nơi làm việc6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần khai về án tích, nội dung bị cấm
đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
..........................................................................................................................................
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp7:
Số 1 □ Số 2
□
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm
nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định
tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):
Có □ Không □
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư
pháp: ............................................................
..................................................................................................................................
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu
cầu cấp:………………. Phiếu.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
|
|
……………, ngày……. tháng……. năm…….
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
i Viết bằng chữ in hoa, đủ
dấu.
ii Ghi rõ xã/phường,
huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
3, 4 Trường hợp có nơi
thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
5 Ghi rõ là chứng minh
nhân dân hay hộ chiếu.
6 Đối với người đã từng là
quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân
tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.
7 Phiếu lý lịch tư pháp
số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không
ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập,
quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân,
cơ quan, tổ chức có yêu cầu.
Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án
tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý
doanh nghiệp, hợp tác xã.
Mẫu số
03/2013/TT-LLTP
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI YÊU CẦU
CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng
cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu
cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)
Kính
gửi: …………………………………….
1. Tên tôi là iii:..............................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có)………………………………………………….; 3. Giới tính:....
4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……/ 5. Nơi sinh iv:...................................................
6. Địa chỉ 3:..................................................................................................................
…………………………………………………………………….…….Số điện thoại: ......
7. Giấy CMND/Hộ chiếu:……………………………………..4 Số:................................
Cấp ngày…… tháng……
năm…… Tại:......................................................................
8. Được sự ủy quyền:.................................................................................................
8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền 5:......................................................................
8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày 6……
tháng…… năm.......................................
Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu
lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:
PHẦN
KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN
1. Họ và tên 7:...........................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):………………………………………….
3. Giới tính:...........
4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……/……..5. Nơi sinh 2:........................................
6. Quốc tịch:…………………………………………………
7. Dân tộc: .....................
8. Nơi thường trú 8:..................................................................................................
9. Nơi tạm trú 9:........................................................................................................
.................................................................................................................................
10. Giấy CMND/Hộ chiếu:…………………………………………. 10 Số:...................
Cấp ngày…… tháng……
năm…………… Tại:........................................................
11. Số điện thoại/e-mail:..........................................................................................
PHẦN
KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH
NIÊN
|
|
CHA
|
MẸ
|
VỢ/ CHỒNG
|
|
Họ
và tên
|
|
|
|
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
|
|
|
QUÁ
TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN11
|
Từ
tháng, năm đến tháng, năm
|
Nơi
thường trú/ Tạm trú
|
Nghề
nghiệp, nơi làm việc12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập,
quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
..................................................................................................................................
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm
nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên
bố phá sản: Có □ Không □
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư
pháp: ............................................................
..................................................................................................................................
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu
cầu cấp:………………. Phiếu
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
|
|
……………, ngày……. tháng……. năm…….
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
____________________
Ghi chú:
iii Họ và tên người được
ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.
iv Ghi rõ xã/phường, huyện/quận,
tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.
3 Ghi rõ địa chỉ để liên
lạc khi cần thiết.
4 Ghi
rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
5 Ghi
rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con
của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn
bản ủy quyền.
6 Ghi
rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.
7 Ghi
bằng chữ in hoa, đủ dấu.
8,9 Trường
hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
10 Trường hợp là người
chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.
11 Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.
12 Đối
với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân
nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong
quân đội.
Môi giới chuyên nghiệp
