Công văn 5393/BHXH-CSYT năm 2013 chấn chỉnh công tác hợp đồng, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau Thanh tra do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thực hiện kiến nghị tại Kết luận thanh tra công tác quản lý tài chính tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam số 16517/BTC-TTr ngày 28/11/2013 của Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, BHXH Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) nghiêm túc tiếp thu những ý kiến kết luận thanh tra của Bộ Tài chính, chấn chỉnh những tồn tại trong công tác ký hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB), giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT và thực hiện một số nội dung sau:

1. Kiểm tra, rà soát toàn bộ hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT năm 2013, hoàn thiện hồ sơ pháp lý về hợp đồng KCB BHYT năm 2014 của các cơ sở KCB (như Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB; Chứng chỉ hành nghề KCB của các Bác sĩ phù hợp với chuyên môn đang thực hiện tại cơ sở KCB…) theo đúng quy định hiện hành. Đối với y tế của cơ quan, đơn vị, trường học phải tiến hành khảo sát, thẩm định chặt chẽ các điều kiện pháp lý, khả năng cung cấp dịch vụ y tế để xác định tuyến chuyên môn kỹ thuật và loại hình hợp đồng KCB BHYT phù hợp với từng cơ sở KCB. Trường hợp các cơ sở y tế này không đủ điều kiện để xác định tương đương với cơ sở y tế tuyến huyện, cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT với đơn vị quản lý cơ sở y tế đó và giao quỹ KCB BHYT theo mức tương đương với Trạm y tế xã. Phần quỹ KCB còn lại được quản lý tại cơ quan BHXH để chi trả chi phí KCB BHYT đa tuyến đi của người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại y tế cơ quan, đơn vị, trường học đó.

2. Tăng cường giám sát, kiểm tra, thẩm định chi phí KCB BHYT, chống lạm dụng quỹ BHYT, tập trung vào một số nhiệm vụ cụ thể như sau:

- Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB để thực hiện công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định. Nghiên cứu đổi mới phương pháp giám định theo hướng giám định tập trung nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; tiếp tục thực hiện việc cải cách thủ tục hành chính và thái độ ứng xử của Giám định viên với người bệnh trong KCB BHYT;

- Kiểm tra, rà soát chặt chẽ các phiếu thanh toán ra viện, đảm bảo chứng từ thanh toán phải đầy đủ chữ ký của người bệnh và của cơ sở KCB theo đúng quy định. Từ chối thanh toán theo chế độ BHYT đối với các chứng từ thiếu chữ ký hoặc giả mạo chữ ký của người bệnh.

- Kiểm tra, đối chiếu các trường hợp điều trị bệnh mãn tính, bệnh dài ngày tại các cơ sở KCB tuyến trên và cơ sở KCB BHYT ban đầu nhằm phát hiện và xử lý các trường hợp hàng tháng vừa KCB tại cơ sở KCB tuyến trên nhưng đồng thời vẫn đến cơ sở KCB BHYT ban đầu để KCB và lấy thuốc điều trị cho cùng một bệnh.

- Rà soát, thống kê toàn bộ các trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa đang sử dụng tại các cơ sở KCB, kiểm tra hồ sơ liên doanh liên kết, mức giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công lập. Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình chỉ định sử dụng DVKT được thực hiện từ các trang thiết bị này đối với người bệnh BHYT. Trường hợp phát hiện thực hiện sai quy định, lạm dụng dịch vụ y tế, đề nghị Sở Y tế và báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xử lý theo quy định;

- Thực hiện việc áp giá tiền khám bệnh và tiền ngày giường bệnh tại các cơ sở KCB ngoài công lập theo hướng dẫn tại Công văn số 6969/BYT-KHTC ngày 30/10/2013 của Bộ Y tế về việc thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB tư nhân từ thời điểm địa phương thực hiện giá thu viện mới theo quy định của Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC, đồng thời thu hồi toàn bộ chi phí KCB BHYT (nếu có) đã thanh toán với cơ sở KCB không đúng hướng dẫn tại Công văn số 6969/BYT-KHTC nêu trên;

- Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, phần mềm thống kê chi phí KCB BHYT trong công tác giám định, thường xuyên phân tích đánh giá so sánh giữa các quý nhằm kịp thời phát hiện gia tăng chi phí đột biến, sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí KCB BHYT để chấn chỉnh, xử lý.

3. Chủ động phối hợp với ngành y tế trong việc thực hiện chính sách BHYT tại địa phương, cụ thể:

- Xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành về công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB, phân tích, đánh giá tính hợp lý về cơ cấu chi phí và chỉ định điều trị tại cơ sở KCB (chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…). Trên cơ sở đó, đề xuất các biện pháp hạn chế lạm dụng các dịch vụ y tế để tăng cường hiệu quả sử dụng và đảm bảo cân đối quỹ BHYT; Kiên quyết xử lý những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT của các cơ sở KCB, của người bệnh có thẻ BHYT như: cán bộ, nhân viên của bệnh viện vừa đi làm nhưng vẫn có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú; lạm dụng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế trong KCB; thu giá dịch vụ KCB cao hơn giá quy định của cấp có thẩm quyền đã phê duyệt; thu thêm tiền không hợp lý của người bệnh có thẻ BHYT…

- Khảo sát, xác định số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB tại mỗi cơ sở KCB phù hợp với khả năng chuyên môn, cơ sở vật chất, nguồn nhân lực. Đối với các cơ sở KCB có quá ít số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu trong năm 2013, các cơ sở KCB chuyên khoa, các cơ sở KCB tuyến cuối của tỉnh, BHXH các tỉnh chủ động hướng dẫn người có thẻ BHYT chuyển đổi nơi đăng ký ban đầu về cơ sở KCB phù hợp.

- Tăng cường tham gia công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế theo quy định của Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/10/2012 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế; tổng hợp phân tích những thuốc đã trúng thầu, đối chiếu với giá niêm yết của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, các thuốc có giá cao hơn đề nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định.

- Tiếp tục rà soát cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, tổng hợp và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền phê duyệt điều chỉnh lại mức giá không hợp lý của các dịch vụ kỹ thuật đã phê duyệt (nếu có).

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện và báo cáo kết quả thực hiện về BHXH Việt Nam trước ngày 10/01/2014./.