Thông báo 3350/TB-BHXH kết luận của Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn tại Hội nghị trực tuyến về công tác khám chữa bệnh hiểm y tế 06 tháng đần năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

THÔNG BÁO

KẾT LUẬN CỦA PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC NGUYỄN MINH THẢO, PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC PHẠM LƯƠNG SƠN TẠI HỘI NGHỊ TRỰC TUYẾN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT 06 THÁNG ĐẦU NĂM 2016 CỦA BHXH VIỆT NAM

Ngày 25/8/2016, tại trụ sở Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo và Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn đã chủ trì Hội nghị trực tuyến về công tác KCB BHYT 06 tháng đầu năm 2016 với BHXH 63 tỉnh, thành phố (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh). Tham dự Hội nghị, tại điểm cầu Trung ương có đại diện lãnh đạo các đơn vị: Thực hiện chính sách BHYT, Dược và Vật tư y tế, Tài chính - Kế toán, Kế hoạch và Đầu tư, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Quản lý dự án đầu tư và xây dựng, Báo BHXH, Tạp chí BHXH, Văn phòng, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân. Tham dự Hội nghị tại các điểm cầu BHXH các tỉnh: Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách công tác thực hiện chính sách BHYT của 63 BHXH tỉnh, lãnh đạo các Phòng liên quan và giám định viên BHYT.

Sau khi nghe một số báo cáo tổng hợp, phân tích của đại diện lãnh đạo các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, báo cáo tình hình thực hiện công tác KCB BHYT của BHXH một số tỉnh chủ yếu là các tỉnh có gia tăng chi phí KCB BHYT cao, nguy cơ bội chi quỹ KCB BHYT 06 tháng đầu năm 2016 và các ý kiến phát biểu của đại biểu tại 02 điểm cầu, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo và Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn thống nhất kết luận:

Việc để gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường của 06 tháng đầu năm 2016, ngoài nguyên nhân do thông tuyến KCB BHYT, do áp dụng giá dịch vụ y tế của Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính (Thông tư số 37) còn có nguyên nhân chủ quan dẫn đến tình hình bội chi nghiêm trọng tại một số địa phương (như trong báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT). Để khắc phục ngay tình trạng này, yêu cầu:

1. Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

1. Giám đốc BHXH tỉnh bám sát kế hoạch được giao tại Quyết định số 279/QĐ-BHXH ngày 24/2/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và đối chiếu với tình hình thực hiện tại địa phương mình để điều chỉnh kế hoạch công tác nhằm đảm bảo không bội chi quỹ KCB BHYT.

2. Tổ chức họp thống nhất trong Ban Giám đốc, Đảng ủy cơ quan tăng cường chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ, BHXH quận, huyện tập trung phân tích, so sánh chi phí với cùng kỳ năm trước, với các địa phương khác trên cả nước định lượng cụ thể các nguyên nhân do khách quan (tăng số thẻ BHYT, thông tuyến, áp dụng giá của Thông tư 37...) và nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý dẫn đến gia tăng chi phí bất thường và bội chi quỹ KCB BHYT; xây dựng các giải pháp cụ thể từng tuần và từng tháng còn lại của năm 2016 nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT những tháng cuối năm 2016.

3. Thực hiện rà soát máy móc xã hội hóa, kiểm soát và yêu cầu các cơ sở KCB được đặt máy phải thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế.

Thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ ngày 01/7/2016 thực hiện trên các trang thiết bị xã hội hóa được lắp đặt không đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công lập như: lắp đặt không xây dựng Đề án; các công ty trúng thầu hóa chất, vật tư y tế cho mượn máy..., tạm thời chưa thanh toán theo chế độ BHYT cho đến khi có hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

4. Phân tích, đánh giá đầy đủ tình trạng gia tăng chi phí và mất cân đối quỹ KCB BHYT 06 tháng đầu năm 2016 và dự kiến cả năm 2016 báo cáo với Tỉnh ủy, Thường trực Hội đồng nhân dân (HĐND), Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh, trong đó tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

5. Phối hợp với các sở, ngành liên quan, đặc biệt là Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát, chống lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Phối hợp với Sở Y tế rà soát lại toàn bộ chi phí đã quyết toán, chưa quyết toán trong quý 1, quý 2 năm 2016, đặc biệt đối với những cơ sở y tế có chi phí gia tăng bất thường, có biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; đề xuất thành lập các đoàn kiểm tra liên ngành tiến hành kiểm tra ngay trong tháng 9/2016. Qua kiểm tra nếu phát hiện các cơ sở y tế lạm dụng quỹ KCB BHYT thì báo cáo Tỉnh ủy, HĐND, UBND và thông tin trên các phương tiện thông tin đại chúng (nếu cần); đồng thời xem xét việc tạm dừng hợp đồng, thanh toán đối với các cơ sở KCB này. Đối với các cơ sở y tế lạm dụng nhiều, có hệ thống và có tính tổ chức thì cần xem xét việc chấm dứt hợp đồng, đồng thời đề nghị cơ quan cảnh sát phòng chống tội phạm phối hợp xử lý theo Quy chế phối hợp số 1853/QCPH-TCCSPCTP-BHXHVN ngày 06/5/2010 giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát, phòng chống tội phạm, Bộ Công an.

6. Tăng cường công tác giám định BHYT ở những cơ sở KCB chi phí KCB lớn, đông bệnh nhân, chuyển viện nhiều và bệnh nhân đa tuyến đến tăng nhanh. Bố trí giám định viên thường trực tại bệnh viện và thường xuyên kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân nằm điều trị nội trú.

7. Yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT:

- Lãnh đạo BHXH tỉnh cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh ngay khi bệnh nhân ra viện theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ; xác nhận và gửi dữ liệu chi tiết hàng ngày và dữ liệu tổng hợp hàng tháng theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 2723/BHXH-CSYT ngày 21/7/2016 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT; Theo dõi chi khám, chữa bệnh BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay các đơn vị phát sinh chi phí bất thường.

- Thông báo với cơ sở khám, chữa bệnh về việc cơ quan BHXH sẽ tạm dừng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu cơ sở khám, chữa bệnh không liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo kết luận của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016 của Văn phòng Chính phủ.

8. Hoàn thành việc giám định danh mục dịch vụ y tế chung toàn tỉnh; dịch vụ y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng tiến độ của BHXH Việt Nam; từ chối thanh toán, thu hồi về quỹ BHYT các dịch vụ kỹ thuật phê duyệt sai quy định, các thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán BHYT. Chỉ đạo kiểm soát chặt chẽ chi phí thuốc và các khâu trong quá trình tổ chức thực hiện đấu thầu thuốc BHYT.

9. Kiểm soát thật chặt chi phí thuốc KCB BHYT từ khâu lập kế hoạch thầu, hoàn thiện hồ sơ thầu đến khi xét thầu theo đúng quy định của Luật Đấu thầu và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan, đồng thời kiểm soát việc cung ứng, sử dụng thuốc, thực hiện kế hoạch thầu sau khi có kết quả thầu.

10. Chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

11. Chấn chỉnh lại công tác thống kê, nâng cao chất lượng báo cáo, đảm bảo số liệu KCB BHYT đầy đủ, chính xác và có báo cáo hàng tháng để Giám đốc điều hành quản lý.

II. Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam

1. Ban Thực hiện chính sách BHYT

Hướng dẫn các địa phương phân tích, đánh giá về tình hình gia tăng chi phí, bội chi quỹ KCB BHYT và các giải pháp nhằm giảm gia tăng chi phí KCB BHYT; tổng hợp, báo cáo Lãnh đạo Ngành để có giải pháp và kịp thời chấn chỉnh.

2. Ban Dược và Vật tư y tế

Tham mưu văn bản yêu cầu BHXH các tỉnh báo cáo về việc thu tiền thuốc ngoài danh mục, kiểm soát tình hình sử dụng thuốc KCB BHYT và đưa thông tin về việc sử dụng thuốc bất hợp lý tại các cơ sở KCB lên Trang tin điện tử của BHXH Việt Nam.

3. Vụ Pháp chế

Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT và các đơn vị liên quan tham mưu hướng dẫn việc ký hợp đồng KCB với các cơ sở y tế tư nhân theo đúng quy định của pháp luật.

4. Giao Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc thực hiện giám sát, chỉ đạo, kiểm tra việc khám, chữa bệnh BHYT đa tuyến của các địa phương.

THÔNG BÁO

KẾT LUẬN CỦA PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC NGUYỄN MINH THẢO, PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC PHẠM LƯƠNG SƠN TẠI HỘI NGHỊ TRỰC TUYẾN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT 06 THÁNG ĐẦU NĂM 2016 CỦA BHXH VIỆT NAM

Ngày 25/8/2016, tại trụ sở Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo và Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn đã chủ trì Hội nghị trực tuyến về công tác KCB BHYT 06 tháng đầu năm 2016 với BHXH 63 tỉnh, thành phố (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh). Tham dự Hội nghị, tại điểm cầu Trung ương có đại diện lãnh đạo các đơn vị: Thực hiện chính sách BHYT, Dược và Vật tư y tế, Tài chính - Kế toán, Kế hoạch và Đầu tư, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Quản lý dự án đầu tư và xây dựng, Báo BHXH, Tạp chí BHXH, Văn phòng, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân. Tham dự Hội nghị tại các điểm cầu BHXH các tỉnh: Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách công tác thực hiện chính sách BHYT của 63 BHXH tỉnh, lãnh đạo các Phòng liên quan và giám định viên BHYT.

Sau khi nghe một số báo cáo tổng hợp, phân tích của đại diện lãnh đạo các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, báo cáo tình hình thực hiện công tác KCB BHYT của BHXH một số tỉnh chủ yếu là các tỉnh có gia tăng chi phí KCB BHYT cao, nguy cơ bội chi quỹ KCB BHYT 06 tháng đầu năm 2016 và các ý kiến phát biểu của đại biểu tại 02 điểm cầu, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo và Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn thống nhất kết luận:

Việc để gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường của 06 tháng đầu năm 2016, ngoài nguyên nhân do thông tuyến KCB BHYT, do áp dụng giá dịch vụ y tế của Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính (Thông tư số 37) còn có nguyên nhân chủ quan dẫn đến tình hình bội chi nghiêm trọng tại một số địa phương (như trong báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT). Để khắc phục ngay tình trạng này, yêu cầu:

1. Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

1. Giám đốc BHXH tỉnh bám sát kế hoạch được giao tại Quyết định số 279/QĐ-BHXH ngày 24/2/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và đối chiếu với tình hình thực hiện tại địa phương mình để điều chỉnh kế hoạch công tác nhằm đảm bảo không bội chi quỹ KCB BHYT.

2. Tổ chức họp thống nhất trong Ban Giám đốc, Đảng ủy cơ quan tăng cường chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ, BHXH quận, huyện tập trung phân tích, so sánh chi phí với cùng kỳ năm trước, với các địa phương khác trên cả nước định lượng cụ thể các nguyên nhân do khách quan (tăng số thẻ BHYT, thông tuyến, áp dụng giá của Thông tư 37...) và nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý dẫn đến gia tăng chi phí bất thường và bội chi quỹ KCB BHYT; xây dựng các giải pháp cụ thể từng tuần và từng tháng còn lại của năm 2016 nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT những tháng cuối năm 2016.

3. Thực hiện rà soát máy móc xã hội hóa, kiểm soát và yêu cầu các cơ sở KCB được đặt máy phải thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế.

Thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ ngày 01/7/2016 thực hiện trên các trang thiết bị xã hội hóa được lắp đặt không đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công lập như: lắp đặt không xây dựng Đề án; các công ty trúng thầu hóa chất, vật tư y tế cho mượn máy..., tạm thời chưa thanh toán theo chế độ BHYT cho đến khi có hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

4. Phân tích, đánh giá đầy đủ tình trạng gia tăng chi phí và mất cân đối quỹ KCB BHYT 06 tháng đầu năm 2016 và dự kiến cả năm 2016 báo cáo với Tỉnh ủy, Thường trực Hội đồng nhân dân (HĐND), Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh, trong đó tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

5. Phối hợp với các sở, ngành liên quan, đặc biệt là Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát, chống lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Phối hợp với Sở Y tế rà soát lại toàn bộ chi phí đã quyết toán, chưa quyết toán trong quý 1, quý 2 năm 2016, đặc biệt đối với những cơ sở y tế có chi phí gia tăng bất thường, có biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; đề xuất thành lập các đoàn kiểm tra liên ngành tiến hành kiểm tra ngay trong tháng 9/2016. Qua kiểm tra nếu phát hiện các cơ sở y tế lạm dụng quỹ KCB BHYT thì báo cáo Tỉnh ủy, HĐND, UBND và thông tin trên các phương tiện thông tin đại chúng (nếu cần); đồng thời xem xét việc tạm dừng hợp đồng, thanh toán đối với các cơ sở KCB này. Đối với các cơ sở y tế lạm dụng nhiều, có hệ thống và có tính tổ chức thì cần xem xét việc chấm dứt hợp đồng, đồng thời đề nghị cơ quan cảnh sát phòng chống tội phạm phối hợp xử lý theo Quy chế phối hợp số 1853/QCPH-TCCSPCTP-BHXHVN ngày 06/5/2010 giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát, phòng chống tội phạm, Bộ Công an.

6. Tăng cường công tác giám định BHYT ở những cơ sở KCB chi phí KCB lớn, đông bệnh nhân, chuyển viện nhiều và bệnh nhân đa tuyến đến tăng nhanh. Bố trí giám định viên thường trực tại bệnh viện và thường xuyên kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân nằm điều trị nội trú.

7. Yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT:

- Lãnh đạo BHXH tỉnh cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh ngay khi bệnh nhân ra viện theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ; xác nhận và gửi dữ liệu chi tiết hàng ngày và dữ liệu tổng hợp hàng tháng theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 2723/BHXH-CSYT ngày 21/7/2016 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT; Theo dõi chi khám, chữa bệnh BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay các đơn vị phát sinh chi phí bất thường.

- Thông báo với cơ sở khám, chữa bệnh về việc cơ quan BHXH sẽ tạm dừng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu cơ sở khám, chữa bệnh không liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo kết luận của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016 của Văn phòng Chính phủ.

8. Hoàn thành việc giám định danh mục dịch vụ y tế chung toàn tỉnh; dịch vụ y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng tiến độ của BHXH Việt Nam; từ chối thanh toán, thu hồi về quỹ BHYT các dịch vụ kỹ thuật phê duyệt sai quy định, các thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán BHYT. Chỉ đạo kiểm soát chặt chẽ chi phí thuốc và các khâu trong quá trình tổ chức thực hiện đấu thầu thuốc BHYT.

9. Kiểm soát thật chặt chi phí thuốc KCB BHYT từ khâu lập kế hoạch thầu, hoàn thiện hồ sơ thầu đến khi xét thầu theo đúng quy định của Luật Đấu thầu và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan, đồng thời kiểm soát việc cung ứng, sử dụng thuốc, thực hiện kế hoạch thầu sau khi có kết quả thầu.

10. Chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

11. Chấn chỉnh lại công tác thống kê, nâng cao chất lượng báo cáo, đảm bảo số liệu KCB BHYT đầy đủ, chính xác và có báo cáo hàng tháng để Giám đốc điều hành quản lý.

II. Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam

1. Ban Thực hiện chính sách BHYT

Hướng dẫn các địa phương phân tích, đánh giá về tình hình gia tăng chi phí, bội chi quỹ KCB BHYT và các giải pháp nhằm giảm gia tăng chi phí KCB BHYT; tổng hợp, báo cáo Lãnh đạo Ngành để có giải pháp và kịp thời chấn chỉnh.

2. Ban Dược và Vật tư y tế

Tham mưu văn bản yêu cầu BHXH các tỉnh báo cáo về việc thu tiền thuốc ngoài danh mục, kiểm soát tình hình sử dụng thuốc KCB BHYT và đưa thông tin về việc sử dụng thuốc bất hợp lý tại các cơ sở KCB lên Trang tin điện tử của BHXH Việt Nam.

3. Vụ Pháp chế

Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT và các đơn vị liên quan tham mưu hướng dẫn việc ký hợp đồng KCB với các cơ sở y tế tư nhân theo đúng quy định của pháp luật.

4. Giao Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc thực hiện giám sát, chỉ đạo, kiểm tra việc khám, chữa bệnh BHYT đa tuyến của các địa phương.

Trên đây là ý kiến kết luận của 02 Phó Tổng Giám đốc, BHXH Việt Nam thông báo và yêu cầu các đơn vị trực thuộc liên quan, BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện./.