Công văn 4008/BYT-BH năm 2018 vướng mắc trong nợ đọng thanh toán và hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Trung ương Huế do Bộ Y tế ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Bộ Y tế nhận được Công văn số 428/BVH ngày 07/5/2018 của Bệnh viện Trung ương Huế (BVTW Huế) về việc vướng mắc trong nợ đọng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2017 và ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, Bộ Y tế có ý kiến như:

1. Về ký Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018

Theo quy định của pháp luật bảo hiểm y tế:

- Về Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT quy định tại điểm b Khoản 2 Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT (TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014): “Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng hằng năm: Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có)”.

- Về thủ tục ký hợp đồng KCB BHYT quy định tại điểm b Khoản 3 Điều 7 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014: “Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng KCB hằng năm: Cơ sở y tế và tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) hoàn thành việc ký hợp đồng BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12”.

- Tại Khoản 3 Điều 25 Luật BHYT “Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định tại điểm e khoản 2 Điều này phải bảo đảm không làm gián đoạn việc KCB của người tham gia BHYT”.

Như vậy, nếu cơ sở KCB BHYT đã ký hợp đồng KCB BHYT không bổ sung chức năng, nhiệm vụ hoặc không thay đổi phạm vi chuyên môn hoặc không thay đổi hạng bệnh viện thì cơ sở KCB và tổ chức BHXH sẽ phải hoàn thành việc ký hợp đồng KCB BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12. Trường hợp hai bên có thống nhất hay không thống nhất về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng thì cũng phải hoàn thành việc ký hợp đồng KCB BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12.

Xuất phát từ các lý do nêu trên cho thấy cơ sở KCB BHYT và tổ chức BHXH bắt buộc phải hoàn thành việc ký hợp đồng KCB BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12 và cơ sở BHXH không được lấy lý do chưa thỏa thuận được việc bổ sung điều kiện hợp đồng để trì hoãn việc ký hợp đồng KCB BHYT. Theo quy định tại điểm a Khoản 1 Điều 5 mẫu hợp đồng KCB BHYT của Phụ lục 3 kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì bên A (Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện) có quyền: “yêu cầu bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về KCB cho người bệnh BHYT; đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở KCB và người hành nghề (nếu có); quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; dịch vụ kỹ thuật y tế chuyển giao của Đề án; danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định phê duyệt của cấp có thẩm quyền”. Điều này đồng nghĩa với việc cơ quan BHXH có quyền yêu cầu cơ sở KCB cung cấp báo cáo xuất, nhập, tồn vật tư y tế để phục vụ công tác giám định chi phí KCB. Tuy nhiên, cần làm rõ là việc giám định này chỉ áp dụng đối với các trường hợp chi phí vật tư y tế không kết cấu trong giá dịch vụ KCB.

2. Về phản ánh của Bệnh viện Trung ương Huế tại Công văn số 428/BVH ngày 07/5/2018

“ ... nội dung của Hợp đồng không dựa trên căn cứ của Bộ Luật Dân sự về quyền bình đẳng của hai bên, một số nội dung chưa có quy định của Bộ Y tế, còn mang tính áp đặt, can thiệp sâu vào công tác chuyên môn của Bệnh viện. Mặc dù đã thỏa thuận nhiều lần, cho đến nay hai bên vẫn chưa đi đến thống nhất một số nội dung trong hợp đồng và chưa ký được hợp đồng KCB BHYT năm 2018...”. và ý kiến của BHXH Việt Nam đối với BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế (TTT Huế) tại điểm 1 Công văn số 1837/BHXH-CSYT ngày 23/5/2018: “...cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm cung cấp báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB để phục vụ công tác giám định. Đề nghị BHXH TTT Huế thống nhất với BVTW Huế để đưa nội dung này vào trong Hợp đồng KCB BHYT năm 2018. Trường hợp BVTW Huế không thống nhất được điều khoản cung cấp các hồ sơ, chứng từ nêu trên thì không có cơ sở để tạm ứng và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT”.

Bộ Y tế có ý kiến như sau: Việc thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT trên cơ sở giá dịch vụ được quy định tại Thông tư liên lịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu và chế phẩm máu chưa được kết cấu trong giá dịch vụ theo đúng quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 21/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Do vậy, việc yêu cầu cung cấp báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB để phục vụ công tác giám định chỉ áp dụng đối với danh mục thuốc và vật tư thanh toán theo thực thanh, thực chi. Các loại thuốc và vật tư tiêu hao đã kết cấu trong giá dịch vụ thì không nhất thiết phải cung cấp để phục vụ việc giám định.

Bệnh viện là cơ sở KCB đối với bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT. Vì vậy, việc thực hiện KCB BHYT phải theo đúng quy định của pháp luật BHYT. Trường BVTW Huế và BHXH TTT Huế chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của hai bên và báo cáo về Bộ Y tế để giải quyết.

3. Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam

a) Nội dung Công văn số 1837/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam là văn bản hành chính chỉ đạo trong ngành BHXH. Tuy nhiên, một số nội dung trong Công văn 1837/BHXH-CSYT có chứa quy phạm pháp luật, hướng dẫn pháp luật là không đúng về thẩm quyền ban hành theo quy định tại Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật và không phù hợp với quy định của pháp luật BHYT so với hồ sơ, thủ tục ký hợp đồng KCB BHYT quy định tại Khoản 2, Khoản 3 Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014.

b) Để đảm bảo tính thống nhất trong hệ thống pháp luật, quyền và lợi ích hợp pháp của các chủ thể tham gia BHYT, đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện rà soát, tự kiểm tra Công văn 1837/BHXH-CSYT ngày 23/5/2018, xử lý những nội dung trái pháp luật BHYT như đã phân tích ở trên, đồng thời, thông tin kết quả xử lý Công văn 1837/BHXH-CSYT ngày 23/5/2018 về Vụ Pháp chế, Bộ Y tế trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được Công văn này.

c) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế

Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn BHXH TTT Huế đã ký hợp đồng KCB BHYT năm 2017 thì năm 2018 được tiếp tục thực hiện ký hợp đồng KCB BHYT đối với BVTW Huế theo đúng quy định tại điểm b Khoản 2, điểm b Khoản 3 Điều 7 TTLT số 41/2014 và Khoản 3 Điều 25 Luật BHYT.

Trên đây là ý kiến của Bộ Y tế để Bảo hiểm xã hội Việt Nam thống nhất thực hiện./.