Công văn 3144/BYT-BH năm 2021 góp ý công văn hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2020 do Bộ Y tế ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Trả lời Công văn số 156/BHXH-CSYT ngày 19/01/2021 và Công văn số 546/BHXH-CSYT ngày 08/3/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2020, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

1. Về hệ số điều chỉnh do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế (k);

Bộ Y tế sẽ thông báo hệ số k để Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện sau khi có ý kiến của Bộ Tài chính.

2. Xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT hằng năm (theo Phụ lục đính kèm)

3. Về việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT hằng quý của năm 2021

Nội dung này sẽ được nghiên cứu trong xây dựng Thông tư Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ.

Trên đây là ý kiến của Bộ Y tế đối với dự thảo hướng dẫn quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện. Đối với một số bệnh viện có thuyết minh đặc thù, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, tổng hợp và gửi Bộ Y tế để thống nhất giải quyết. Trường hợp có vướng mắc phát sinh, kịp thời phản ánh về Bộ Y tế để thống nhất thực hiện.

PHỤ LỤC

XÁC ĐỊNH TỔNG MỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THEO QUY ĐỊNH TẠI KHOẢN 4 ĐIỀU 24 CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP
(Kèm theo Công văn số 3144/BYT-BH ngày 22 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế)

I. Các từ viết tắt và thuật ngữ sử dụng trong công văn này.

1. T_BHTT là số tiền thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT đã được Cơ quan BHXH tổng hợp vào quyết toán hàng quý với cơ sở KCB (ghi nhận trên Mẫu C80-HD).

2. T_BNCCT là số tiền người bệnh cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi được hưởng BHYT (ghi nhận trên Mẫu C80-HD).

3. MHBQ là mức hưởng bình quân được xác định theo công thức:

MHBQ (=) T_BHTT chia (:) [T_BHTT cộng (+) T_BNCCT].

4. DVKT mới, thuốc mới, VTYT mới là DVKT, thuốc, VTYT được quỹ BHYT thanh toán trong năm tại cơ sở KCB làm phát sinh chi phí tăng hoặc giảm so với năm trước liền kề.

II. Cách xác định chi phí KCB BHYT năm 2019 (T₂₀₁₉)

T₂₀₁₉ là chi phí KCB BHYT năm 2019 đã được Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua, kể cả chi phí KCB BHYT được đưa vào quyết toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau (chi phí KCB BHYT được thẩm định quyết toán) bao gồm:

1. Chi phí KCB BHYT năm 2019 đã được Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua

2. Chi phí KCB BHYT năm 2019 được đưa vào quyết toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau do điều chỉnh tổng mức thanh toán năm 2019 gồm:

a) Chi phí do vượt quỹ KCB BHYT năm 2018 đối với trường hợp đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT theo đúng quy định của Khoản 4 Điều 35 Luật BHYT và Điểm b khoản 3 Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP;

b) Chi phí phát sinh khách quan thuộc “yếu tố liên quan khác” đối với chi phí KCB đa tuyến đến năm 2018 theo quy định tại khoản 6 Điều 11 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và theo hướng dẫn tại Công văn số 4336/BYT-BH ngày 13/8/2020 về giải quyết vướng mắc về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018;

c) Chi phí vượt dự toán khách quan năm 2018 đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT;

d) Chi phí KCB BHYT phát sinh năm 2018 được thanh toán bổ sung do các nguyên nhân khác.

3. Chi phí KCB BHYT năm 2019 được thanh toán bổ sung gồm:

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Trả lời Công văn số 156/BHXH-CSYT ngày 19/01/2021 và Công văn số 546/BHXH-CSYT ngày 08/3/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2020, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

1. Về hệ số điều chỉnh do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế (k);

Bộ Y tế sẽ thông báo hệ số k để Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện sau khi có ý kiến của Bộ Tài chính.

2. Xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT hằng năm (theo Phụ lục đính kèm)

3. Về việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT hằng quý của năm 2021

Nội dung này sẽ được nghiên cứu trong xây dựng Thông tư Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ.

Trên đây là ý kiến của Bộ Y tế đối với dự thảo hướng dẫn quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện. Đối với một số bệnh viện có thuyết minh đặc thù, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, tổng hợp và gửi Bộ Y tế để thống nhất giải quyết. Trường hợp có vướng mắc phát sinh, kịp thời phản ánh về Bộ Y tế để thống nhất thực hiện.

PHỤ LỤC

XÁC ĐỊNH TỔNG MỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THEO QUY ĐỊNH TẠI KHOẢN 4 ĐIỀU 24 CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP
(Kèm theo Công văn số 3144/BYT-BH ngày 22 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế)

I. Các từ viết tắt và thuật ngữ sử dụng trong công văn này.

1. T_BHTT là số tiền thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT đã được Cơ quan BHXH tổng hợp vào quyết toán hàng quý với cơ sở KCB (ghi nhận trên Mẫu C80-HD).

2. T_BNCCT là số tiền người bệnh cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi được hưởng BHYT (ghi nhận trên Mẫu C80-HD).

3. MHBQ là mức hưởng bình quân được xác định theo công thức:

MHBQ (=) T_BHTT chia (:) [T_BHTT cộng (+) T_BNCCT].

4. DVKT mới, thuốc mới, VTYT mới là DVKT, thuốc, VTYT được quỹ BHYT thanh toán trong năm tại cơ sở KCB làm phát sinh chi phí tăng hoặc giảm so với năm trước liền kề.

II. Cách xác định chi phí KCB BHYT năm 2019 (T₂₀₁₉)

T₂₀₁₉ là chi phí KCB BHYT năm 2019 đã được Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua, kể cả chi phí KCB BHYT được đưa vào quyết toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau (chi phí KCB BHYT được thẩm định quyết toán) bao gồm:

1. Chi phí KCB BHYT năm 2019 đã được Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua

2. Chi phí KCB BHYT năm 2019 được đưa vào quyết toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau do điều chỉnh tổng mức thanh toán năm 2019 gồm:

a) Chi phí do vượt quỹ KCB BHYT năm 2018 đối với trường hợp đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT theo đúng quy định của Khoản 4 Điều 35 Luật BHYT và Điểm b khoản 3 Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP;

b) Chi phí phát sinh khách quan thuộc “yếu tố liên quan khác” đối với chi phí KCB đa tuyến đến năm 2018 theo quy định tại khoản 6 Điều 11 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và theo hướng dẫn tại Công văn số 4336/BYT-BH ngày 13/8/2020 về giải quyết vướng mắc về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018;

c) Chi phí vượt dự toán khách quan năm 2018 đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT;

d) Chi phí KCB BHYT phát sinh năm 2018 được thanh toán bổ sung do các nguyên nhân khác.

3. Chi phí KCB BHYT năm 2019 được thanh toán bổ sung gồm:

a) Do vượt dự toán khách quan năm 2019 đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT hoặc chi phí KCB BHYT năm 2019 được thanh toán bổ sung;

b) Chi phí KCB BHYT phát sinh năm 2019 được thanh toán bổ sung do các nguyên nhân khác.

III. Xác định chi phí phát sinh trong năm 2020 (C₂₀₂₀)

1. Xác định chi phí phát sinh do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới (C₁)

1.1. Xác định DVKT mới:

a) DVKT mới được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020 mà cơ sở KCB chưa được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019.

b) DVKT đã được xác định là DVKT mới và được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.

c) Đối với các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB trong năm 2019 nhưng cơ sở KCB đó chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện, chi phí thực hiện DVKT đó đã được tổng hợp vào chi phí KCB năm 2019 của cơ sở KCB đó, trong năm 2020 cơ sở KCB được phê duyệt DVKT này thì không được coi là DVKT mới phát sinh.

1.2. Phân loại DVKT mới:

a) DVKT mới hoàn toàn là DVKT mới không thay thế DVKT khác đã được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 tại cơ sở KCB đó.

b) DVKT mới thay thế DVKT khác là DVKT mới thay thế cho DVKT đã được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019.

1.3. Cách xác định chi phí phát sinh do thực hiện DVKT mới trong năm 2020 mà cơ sở KCB chưa được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019.

a) Chi phí phát sinh tăng do thực hiện DVKT mới hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của DVKT mới năm 2020.

Trường hợp DVKT sử dụng đối với bệnh mới mà bệnh đó được Quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020, không được thanh toán trong năm 2019 thì không tính phát sinh tăng (các chi phí phát sinh tăng của DVKT này đã được tính tăng tại tiết a điểm 7.5 khoản 7 Mục này);

b) Chi phí phát sinh giảm do DVKT được thanh toán trong năm 2019, không được thanh toán trong năm 2020 bằng (=) T₂₀₁₉ của DVKT năm 2019.

Trường hợp DVKT sử dụng đối với bệnh mà bệnh đó được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019, không được thanh toán trong năm 2020 thì không tính phát sinh giảm (các chi phí phát sinh giảm của DVKT này đã được tính giảm tại tiết a điểm 7.5 khoản 7 Mục này).

c) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thực hiện DVKT mới thay thế bằng (=) số lần sử dụng DVKT mới thay thế trong năm 2020 nhân (x) [đơn giá DVKT mới trừ (-) đơn giá của DVKT cũ] nhân (x) MHBQ của người bệnh năm 2020.

Ví dụ: DVKT mới A thay thế DVKT B thì chi phí phát sinh tăng giảm bằng (=) Số lần sử dụng DVKT mới A nhân (x) [đơn giá của A trừ (-) đơn giá B] nhân (x) MHBQ của A.

1.4. Cách xác định chi phí phát sinh do sử dụng DVKT mới được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.

a) Chi phí phát sinh tăng do thực hiện DVKT mới hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của DVKT mới năm 2020 trừ (-) T_BHTT của DVKT mới đó năm 2019;

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thực hiện DVKT mới thay thế bằng (=) (Số lần sử dụng DVKT mới trong năm 2020 - Số lần sử dụng DVKT mới trong năm 2019) nhân (x) [đơn giá DVKT mới năm 2020 trừ (-) đơn giá của DVKT được thay thế] nhân (x) MHBQ năm 2020.

2. Xác định chi phí phát sinh do bổ sung thuốc mới chưa tính trong giá dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (C₂)

2.1. Xác định thuốc mới:

2.1.1. Thuốc mới được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020 mà cơ sở KCB chưa được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019, bao gồm:

a) Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu có hoạt chất mới hoặc thuốc có thay đổi tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán mới.

b) Thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền), thuốc dược liệu (sau đây gọi chung là chế phẩm YHCT) do cơ sở KCB mua sắm từ đơn vị cung ứng và có thành phần mới, tương ứng với số thứ tự mới (theo cột số 1) tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (Mục A) thuộc Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT.

c) Chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự chế biến, bào chế:

Có thành phần mới, tương ứng với số thứ tự mới (theo cột số 1) tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (Mục A) thuộc Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT mà chưa có chế phẩm YHCT mua sắm từ đơn vị tương ứng trong năm 2019.

Hoặc thuốc có thành phần mới không tương ứng với thành phần thuốc tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (Mục A) thuộc Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT, nhưng có thành phần mới so với chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự chế biến, bào chế sử dụng trong năm 2019.

d) Vị thuốc cổ truyền mới.

2.1.2. Các thuốc mới nêu tại tiết 2.1.1 nêu trên được xác định trong các trường hợp sau:

a) Do thay đổi danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế ban hành kèm theo:

- Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế so với Thông tư số 40/2019/TT-BYT;

- Thông tư 01/2020/TT-BYT so với Thông tư số 30/2018/TT-BYT;

b) Do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến bổ sung thuốc mới được sử dụng tại cơ sở KCB;

c) Do cơ sở KCB thay đổi phạm vi hoạt động theo quyết định của cấp có thẩm quyền;

d) Do thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới tại cơ sở KCB;

đ) Do thay đổi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc quy trình kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

e) Thay đổi phạm vi chỉ định thuốc theo hồ sơ đăng ký đã được Bộ Y tế cấp phép;

g) Được quỹ BHYT thanh toán mà trước đó được ngân sách nhà nước hoặc nguồn khác chi trả;

h) Là thuốc được sử dụng để điều trị bệnh không phải bệnh mới hoàn toàn nhưng năm trước chưa có thuốc điều trị.

2.1.3. Thuốc được xác định là thuốc mới và đã được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.

2.2. Phân loại thuốc mới:

a) Thuốc mới hoàn toàn là thuốc mới mà thuốc này không thay thế cho thuốc khác.

b) Thuốc mới thay thế là thuốc mới thay thế cho thuốc cũ.

- Việc xác định thuốc hóa dược và sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu cũ dựa trên xem xét các yếu tố tương đồng giữa thuốc cũ và thuốc mới trên các nội dung sau: Chỉ định điều trị (dựa vào mức phân loại ATC); đường dùng của thuốc; nhóm thuốc đấu thầu.

- Việc xác định chế phẩm YHCT và vị thuốc cổ truyền trên cơ sở các yếu tố tương đồng sau: Y lý y học cổ truyền; tác dụng dược lý; chỉ định điều trị; đường dùng của thuốc; nhóm thuốc trong đấu thầu.

Ghi chú:

+ Không xác định thuốc hóa dược và sinh phẩm; vị thuốc cổ truyền; Chế phẩm YHCT thay thế lẫn nhau giữa các nhóm.

+ Không xác định vị thuốc cổ truyền thay thế lẫn nhau.

c) Thuốc có thay đổi điều kiện thanh toán theo hướng dẫn tại tiểu tiết a, đ và e tiết 2.1.2 điểm 2.1 khoản này.

d) Thước thay đổi tỷ lệ thanh toán

2.3. Cách xác định chi phí phát sinh thuốc mới năm 2020

a) Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc mới hoàn toàn trong năm 2020 bằng (=) T_BHTT của thuốc mới của năm 2020.

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở sử dụng thuốc mới thay thế được tính bằng (=) số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế năm 2020 nhân (x) {[T_BHTT của thuốc mới thay thế của năm 2020 chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế năm 2020] trừ (-) [T_BHTT của thuốc cũ năm 2019 chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ năm 2019]};

2.4. Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc đã được xác định là thuốc mới và được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến ngày 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020:

a) Chi phí phát sinh do thuốc mới hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của thuốc mới của năm 2020 trừ (-) T_BHTT của thuốc mới đó của năm 2019.

b) Chi phí phát sinh do thuốc mới thay thế bằng (=) [số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế của năm 2020 trừ (-) số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế của năm 2019] nhân với (x) [T_BHTT của thuốc mới thay thế của năm 2020 chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế của năm 2020 trừ (-) T_BHTT của thuốc cũ thay thế năm 2019 chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ thay thế năm 2019].

Cách xác định thuốc cũ năm 2019 theo hướng dẫn tại tiết b điểm 2.3 và tiết b điểm 2.4, khoản này thực hiện như sau:

- Trường hợp tất cả các thuốc cũ đều có chi phí thuốc bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm 2019 cao hơn chi phí thuốc bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán của năm 2020 của thuốc mới, thì không tính chi phí phát sinh giảm do sử dụng thuốc thay thế;

- Các trường hợp còn lại, sau khi xác định thuốc cũ theo các nguyên tắc nêu trên, chỉ lựa chọn một (01) loại thuốc cũ là thuốc được thay thế bởi thuốc mới theo nguyên tắc: thuốc có chi phí thuốc bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm 2019 cao nhất nhưng thấp hơn chi phí thuốc bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán của năm 2020 của thuốc mới;

Lưu ý: Phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thuốc mới thay thế thuốc cũ chưa bao gồm việc thay đổi mô hình bệnh tật, tỷ lệ cơ cấu bệnh phải sử dụng thuốc mới và thuốc cũ. Lượt KCB tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú.

2.5. Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc có thay đổi điều kiện thanh toán:

a) Trường hợp chỉ định thuốc mở rộng không có thuốc thay thế: xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết a điểm 2.3 và tiết a điểm 2.4 khoản này;

b) Trường hợp chỉ định thuốc bị thu hẹp không có thuốc thay thế. Chi phí phát sinh giảm bằng (=) T_BHTT của chỉ định của thuốc bị thu hẹp của năm 2020 trừ (-) T_BHTT của chỉ định của thuốc bị thu hẹp của năm 2019.

c) Trường hợp chỉ định thuốc mở rộng có thuốc thay thế: xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết b điểm 2.3 và tiết b điểm 2.4 khoản này;

d) Trường hợp chỉ định thuốc bị thu hẹp có thuốc thay thế: không tính chi phí phát sinh tăng giảm.

2.6. Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc có thay đổi tỷ lệ thanh toán, trong đó: Thuốc mới là thuốc với tỷ lệ thanh toán mới, thuốc cũ là thuốc với tỷ lệ thanh toán cũ.

a) Trường hợp thuốc thay đổi tỷ lệ thanh toán trong năm 2020: Xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết b điểm 2.3 khoản này.

b) Trường hợp thay đổi tỷ lệ thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến ngày 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020: xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết b điểm 2.4 khoản này.

3. Xác định chi phí phát sinh do bổ sung vật tư y tế mới chưa tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (C₃)

3.1. Xác định vật tư y tế mới:

a) Vật tư y tế mới là VTYT được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020 mà có phát sinh chi phí tại cơ sở KCB trong các trường hợp sau:

a1) Do được bổ sung thanh toán ngoài giá dịch vụ KCB mà trước đây chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ KCB quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018, Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế trong một số trường hợp và Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 ban hành bổ sung Danh mục các DVKT KCB được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018.

a2) Để thực hiện các DVKT mới, phương pháp điều trị mới tại cơ sở KCB đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

a3) Năm trước được ngân sách nhà nước hoặc nguồn khác chi trả.

b) VTYT đã được xác định là VTYT mới và được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.

3.2. Phân loại VTYT mới

a) VTYT mới hoàn toàn bao gồm:

a1) VTYT mới, không thay thế cho VTYT khác

a2) VTYT sử dụng cho DVKT mới hoàn toàn theo hướng dẫn tại tiết a, điểm 1.2 khoản 1 Mục này.

a3) VTYT mới để thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế mà trước đây VTYT này chưa được thanh toán và không thay thế cho VTYT khác để thực hiện dịch vụ KCB đó.

b) VTYT mới thay thế là VTYT mới không thuộc VTYT hướng dẫn tại tiết a điểm này để thay thế cho VTYT khác đã được quỹ BHYT thanh toán trong các năm trước

3.3. Cách xác định chi phí phát sinh do sử dụng VTYT mới trong năm 2020.

a) Chi phí phát sinh tăng do VTYT mới hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của VTYT mới của năm 2020.

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của một loại VTYT thay thế bằng (=){[T_BHTT của VTYT mới sử dụng của năm 2020 chia (:) số lượng VTYT mới sử dụng của năm 2020] trừ (-) [T_BHTT của VTYT cũ sử dụng năm 2019 chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm 2019]}nhân (x) số lượng VTYT mới sử dụng của năm 2020.

3.4. Cách xác định chi phí phát sinh do sử dụng VTYT đã được xác định là VTYT mới và được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/20 29 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020:

a) Chi phí phát sinh tăng do VTYT mới hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của VTYT mới năm 2020 trừ (-) T_BHYT của VTYT mới năm 2019

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thực hiện VTYT mới thay thế bằng (=){[T_BHTT của VTYT mới sử dụng trong năm 2020 chia (:) số lượng VTYT mới sử dụng trong năm 2020] trừ (-) [T_BHTT của VTYT cũ sử dụng năm 2019 chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm 2019]} nhân (x) [số lượng VTYT mới sử dụng trong năm 2020 trừ (-) số lượng VTYT mới sử dụng trong năm 2019]

3.5. Do thay đổi lương cơ sở dẫn đến thay đổi chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 45 tháng lương cơ sở

Người bệnh áp dụng quy định tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, có TONG_TIEN_BH xác định theo Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Công văn số 7464/BYT-BH ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế hướng dẫn bổ sung một số chỉ tiêu dữ liệu ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế từ 62.550.000 đồng trong thời gian từ 01/01/2020 đến 30/6/2020.

Lưu ý: Trường hợp người bệnh sử dụng nhiều hơn một stent động mạch vành phủ thuốc, TONG_TIEN_BH của người bệnh chỉ xác định theo stent thứ nhất và các VTYT thông thường khác.

Chi phí VTYT phát sinh của người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 62.550.000 đồng đến 67.050.000 đồng bằng (=) [TONG_TIEN_BH trừ (-) 62.550.000 đồng] x Mức hưởng BHYT của người bệnh.

Chi phí VTYT phát sinh của người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 67.050.000 đồng bằng (=) 4.500.000 đồng nhân (x) Mức hưởng BHYT của người bệnh.

4. Xác định chi phí phát sinh do áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới(C₄)

4.1. Xác định giá máu, chế phẩm máu mới

Giá máu, chế phẩm máu mới theo giá mua vào của cơ sở KCB thay đổi nhưng không vượt quá giá máu, chế phẩm máu theo quy định của Bộ Y tế.

4.2. Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá máu, chế phẩm máu thay đổi bằng (=) Số lượng đơn vị máu, chế phẩm máu, xét nghiệm sàng lọc đơn vị máu điều chỉnh giá được sử dụng của năm 2020 nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của máu, chế phẩm máu điều chỉnh giá.

5. Xác định chi phí phát sinh do điều chỉnh hạng bệnh viện (C₅)

5.1. Xác định trường hợp làm phát sinh chi phí do điều chỉnh hạng bệnh viện

a) Giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh được điều chỉnh tăng hoặc giảm do điều chỉnh hạng bệnh viện theo quyết định của cấp có thẩm quyền.

b) Mức hưởng của người tham gia BHYT thay đổi khi KCB tại cơ sở KCB có thay đổi tuyến KCB BHYT do điều chỉnh hạng bệnh viện.

c) Thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến thu hẹp Danh mục thuốc.

5.2. Cách xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do điều chỉnh hạng bệnh viện làm thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng (=) Số lượt khám bệnh hoặc số ngày giường bệnh sử dụng của năm 2020 kể từ ngày có điều chỉnh hạng bệnh viện (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường bệnh.

5.3. Cách xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB trong năm 2020 có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện và ngược lại được xác định từ thời điểm điều chỉnh tuyến KCB BHYT, như sau:

a) Đối với KCB ngoại trú: Không tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do số lượt KCB BHYT ngoại trú tăng hoặc giảm đã được tính tại C₇.

b) Đối với điều trị nội trú của năm 2020:

- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm 2020 nhân (x) 40%.

- Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB BHYT trái tuyến của năm 2020 chia (:) 60% nhân (x) 40%.

5.4. Cách xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB trong năm 2020 có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh và ngược lại được xác định như sau:

a) Đối với KCB ngoại trú: Không phát sinh chi phí.

b) Đối với điều trị nội trú của cơ sở KCB thay đổi tuyến trong năm 2020:

- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh được xác định bằng (=) {T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm 2020 chia (:) 60% nhân (x) 20%.

- Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm 2020 chia (:) 40% nhân (x) 20%.

5.5. Chi phí phát sinh giảm do thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện được tính như sau:

Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hoàn toàn, không tính đối với các thuốc không bị loại bỏ hoàn toàn mà chỉ bị loại bỏ đường dùng hoặc các thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất trong thành phần phối hợp vẫn tiếp tục được sử dụng tại cơ sở KCB đó dưới dạng đơn chất hoặc dưới dạng phối hợp khác:

a) Trường hợp có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), thì không tính chi phí phát sinh tăng giảm.

b) Trường hợp không có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí như sau:

Chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của thuốc của năm 2020 trừ đi (-) {T_BHTT của thuốc năm 2019 nhân với (x) số lượt KCB của năm 2020 của cơ sở KCB chia cho (:) số lượt KCB năm 2019 của cơ sở KCB}.

Lưu ý:

Khi cơ sở KCB không phát sinh chi phí thuốc bị loại trong năm 2020, thì chi phí của thuốc bị loại trong năm 2020 được quỹ BHYT thanh toán bằng không (0); trường hợp T_BHTT của thuốc trong năm 2020 lớn hơn {T_BHTT của thuốc năm 2019 nhân với (x) số lượt KCB trong năm 2020 của cơ sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm 2019 của cơ sở KCB} thì chi phí phát sinh bằng (=) không (0).

Số lượt KCB của cơ sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, gồm tổng số lượt KCB của cơ sở KCB (bao gồm cả lượt KCB có sử dụng thuốc hoặc không sử dụng thuốc đó).

6. Xác định chi phí phát sinh do thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (C₆)

6.1. Xác định trường hợp làm phát sinh chi phí do thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

a) Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về thành lập khoa/phòng, cơ sở KCB mới (trừ các trường hợp tách hoặc sáp nhập);

b) Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền giải thể khoa, phòng chuyên môn;

c) Cơ sở KCB bổ sung thêm chuyên khoa của phòng khám; mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động.

6.2. Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí phát sinh của cơ sở KCB nêu tại điểm 6.1 khoản này được tính vào chi phí phát sinh do áp dụng DVKT, thuốc, VTYT mới, áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới, điều chỉnh hạng bệnh viện, thay đổi mô hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ VHYT và thay đổi số lượt KCB.

7. Xác định chi phí phát sinh do thay đổi mô hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ BHYT và thay đổi số lượt khám bệnh, chữa bệnh (C₇).

7.1. Số lượt KCB thay đổi làm phát sinh chi phí KCB BHYT bao gồm:

a) Khám ngoại trú;

b) Điều trị ngoại trú;

c) Điều trị lưu tại TYT xã, PKĐK khu vực;

d) Điều trị nội trú;

đ) Điều trị nội trú ban ngày.

7.2. Đối tượng người có thẻ BHYT thay đổi số lượt KCB bao gồm:

a) Đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB;

b) Đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác đến KCB đúng tuyến;

c) Đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác đến KCB không đúng tuyến.

Đối với cơ sở KCB từ tuyến huyện trở xuống tính chung cho tất cả các đối tượng.

Đối với cơ sở KCB từ tuyến tỉnh trở lên hoặc có thay đổi tuyến KCB BHYT trong năm 2019, 2020, cơ sở KCB tính riêng theo từng nhóm đối tượng.

7.3. Mã bệnh hoặc mã loại bệnh được thống kê theo mã bệnh chính hoặc mã loại bệnh chính theo nguyên tắc tương đồng giữa 2 năm (cùng mã và cùng số lượng ký tự).

- Trường hợp tương đồng về mã ICD 10 nhưng không cùng số lượng ký tự thì thống kê theo mã có 3 ký tự;

- Trường hợp tương đồng về mã bệnh, mã loại bệnh y học cổ truyền nhưng không cùng số lượng ký tự thì thống kê theo mã có 6 ký tự;

- Trường hợp không tương đồng về mã bệnh, mã loại bệnh thì thống kê theo mã ICD 10 (3 ký tự);

- Trường hợp điều trị ngoại khoa nhưng đã mã hóa là bệnh nội khoa, cơ sở KCB thống nhất với cơ quan BHXH để điều chỉnh mã bệnh.

7.4. Số lượt KCB phát sinh tăng hoặc giảm không bao gồm: Số lượt KCB tăng do tách lượt, chỉ định điều trị nội trú không hợp lý hoặc hẹn tái khám nhiều lần không đúng quy định.

7.5. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm số lượt KCB của bệnh hoặc loại bệnh bằng (=) [số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc loại bệnh trong năm 2020 trừ (-) số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc loại bệnh năm 2019] nhân (x) [T_BHTT của bệnh hoặc loại bệnh năm 2019 chia (:) số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc loại bệnh năm 2019] nhân (x) [T₂₀₁₉ chia (:) T_BHTT 2019 của cơ sở KCB].

- Đối với số lượt KCB của bệnh, loại bệnh phát sinh trong năm 2020 mà năm 2019 không có, chi phí phát sinh tăng của bệnh hoặc loại bệnh, bằng (=) T_BHTT của bệnh hoặc loại bệnh trong năm 2020.

- Đối với số lượt KCB của bệnh, loại bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019, không được thanh toán trong năm 2020, chi phí phát sinh của bệnh hoặc loại bệnh, bằng (=) T₂₀₁₉ của bệnh hoặc loại bệnh.

b) Trường hợp bệnh, loại bệnh có thời gian kê đơn ngoại trú nhiều hơn 30 (ba mươi) ngày của năm 2020 (trong thời gian dịch bệnh COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế), thì mỗi lần kê đơn nhiều hơn 30 ngày của từng người bệnh được tính bằng (=) Chi phí thuốc bình quân 01 đơn điều trị ngoại trú của người bệnh kê đơn nhiều hơn 30 ngày năm 2020 trừ (-) Chi phí thuốc bình quân 01 đơn điều trị ngoại trú của người bệnh đó năm 2019.

c) Đối với các trường hợp T_BHTT = T_KHAM thì không thống kê theo mã bệnh, loại bệnh mà tổng hợp riêng (mã KHB).

8. Xác định chi phí phát sinh do áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới (C₈)

8.1. Xác định trường hợp làm phát sinh chi phí

a) Giá dịch vụ KCB BHYT mới được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 của bộ trưởng bộ y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.

b) Giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi do chi phí thuốc, hóa chất, VTYT được tính riêng ngoài giá theo quy định của Bộ Y tế.

8.2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế bằng (=) số lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá của năm 2020 nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh.

b) Đối với chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi khi thay đổi cơ cấu thuốc, hóa chất, VTYT: được đưa ra hoặc gộp vào giá dịch vụ y tế theo quy định của Bộ Y tế được xác định riêng theo từng giai đoạn điều chỉnh giá bằng (=) T_BHTT của thuốc, hóa chất, VTYT tính ngoài giá nhưng thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

9. Nguyên tắc xác định T₂₀₁₉, C₂₀₂₀:

a) Việc xác định C₂₀₂₀ không tính trùng giữa các C_n thành phần.

b) C₂₀₂₀ của Trạm Y tế cấp xã và PKĐK khu vực được tính riêng.