Công văn 1544/BHXH-CSYT năm 2014 thí điểm thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Số hiệu 1544/BHXH-CSYT
Ngày ban hành 07/05/2014
Ngày có hiệu lực 07/05/2014
Loại văn bản Công văn
Cơ quan ban hành Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Người ký Nguyễn Minh Thảo
Lĩnh vực Bảo hiểm,Thể thao - Y tế,Văn hóa - Xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1544/BHXH-CSYT
V/v thí điểm triển khai thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ

Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2014

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố: Hà Nội, TP.Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Bình Dương, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Quảng Ninh, Hải Dương, Thanh Hóa, Lâm Đồng, Cần Thơ;
- Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía khu vực phía Bắc;

Ngày 26/3/2014, Văn phòng Chính phủ đã có Công văn số 2011/VPCP-KTTH thông báo ý kiến của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Văn Ninh về việc cho phép Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam kéo dài thời gian triển khai và mở rộng Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ” (Đề án). Theo đó, Đề án sẽ được tiếp tục thực hiện trong thời gian 6 tháng đối với tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn 15 tỉnh, thành phố để BHXH Việt Nam có thêm cơ sở thực tiễn báo cáo và đề xuất với Thủ tướng Chính phủ các giải pháp thực hiện mở rộng đối với các địa phương còn lại theo Đề án này.

Để việc triển khai thực hiện Đề án đạt kết quả tốt, sau khi có ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 2467/BYT-BH ngày 06/5/2014 chỉ đạo các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và Sở Y tế 15 tỉnh thành phố thuộc phạm vi thí điểm Đề án, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố nêu trên, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT thuộc phạm vi được phân công quản lý tổ chức triển khai thực hiện phương pháp giám định tập trung và Đề án, tập trung vào một số nội dung sau:

1. Thành lập Tổ công tác triển khai thực hiện Đề án thí điểm của tỉnh, thành phố gồm đại diện lãnh đạo các phòng chức năng của Sở Y tế, bệnh viện thuộc Bộ Y tế (nếu có) để thống nhất việc phân công chỉ đạo, hướng dẫn triển khai Đề án đúng tiến độ, đảm bảo chất lượng, hiệu quả.

2. Chủ động phối hợp với các Bệnh viện/Sở Y tế xây dựng và thống nhất kế hoạch, nội dung tổ chức triển khai thực hiện Đề án tại các cơ sở KCB trên địa bàn.

3. Tổ chức ký bổ sung Phụ lục hợp đồng với các cơ sở KCB BHYT theo mẫu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (gửi kèm công văn này) trước ngày 30/5/2014 để chính thức triển khai thực hiện các nội dung của phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ từ ngày 1/6/2014.

4. Tổ chức thực hiện việc giám sát, đánh giá quá trình triển khai thực hiện Đề án, lưu ý công tác chọn mẫu, thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và áp dụng các sai sót khi thực hiện thanh, quyết toán theo đúng nội dung của Đề án.

5. Tổ chức sơ kết đánh giá kết quả và tổng kết những kinh nghiệm từ thực tiễn sau 6 tháng triển khai thực hiện Đề án, báo cáo kết quả về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ.

BHXH Việt Nam gửi kèm theo Công văn này:

- Công văn số 2011/VPCP-KTTH ngày 26/3/2014 của Văn phòng Chính phủ;

- Công văn số 2467/BYT-BH ngày 06/5/2014 của Bộ Y tế;

- Tài liệu hướng dẫn thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ của BHXH Việt Nam.

Yêu cầu các đơn vị nêu trên khẩn trương triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để chỉ đạo giải quyết./.

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- Văn phòng Chính phủ (để báo cáo);
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ LĐTBXH;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- UBND 15 tỉnh, thành phố thực hiện Đề án
- Sở Y tế các tỉnh, Tp thực hiện Đề án;
- Các Ban: TCKT, KT, DVT;
- Lưu: VT, CSYT (3 bản).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo

 

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN

PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ
(Ban hành kèm theo Công văn số 1544/BHXH-CSYT ngày 07 tháng 5 năm 2014 của BHXH Việt Nam)

Phần 1: GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ

I. Sự cần thiết phải giám định tập trung theo tỷ lệ

Thực trạng công tác giám định hiện nay cho thấy, chúng ta đang thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng. Toàn ngành có khoảng 2.000 cán bộ giám định nhưng chưa đến 1/3 trong số đó có trình độ y dược. Chưa kể nhiều bác sỹ, dược sỹ phải làm công tác lãnh đạo dẫn đến càng thiếu hụt trầm trọng nhân lực y dược thực hiện công tác giám định.

Tổ chức, thực hiện hoạt động giám định hiện nay đã bộc lộ những bất cập, cụ thể là:

- Không giám định được đủ 100% số lượng hồ sơ do ngày càng nhiều bệnh nhân BHYT và gia tăng số lượng dịch vụ y tế. Số hồ sơ còn lại không được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán.

- Một giám định viên phải thực hiện nhiều nội dung dàn trải: từ việc kiểm tra, giám định thủ tục hành chính, điều kiện hoạt động của cơ sở KCB, điều kiện thực hiện dịch vụ, giám định danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật đến giám định về chuyên môn dẫn đến không sâu;

- Không tận dụng được trí tuệ tập thể: những giám định viên có trình độ, kinh nghiệm không hỗ trợ được giám định viên ít kinh nghiệm; giám định viên y, dược không hỗ trợ được cho giám định viên có chuyên môn kinh tế, luật và ngược lại;

- Hạn chế trong ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định: Công tác giám định rất cần đến công nghệ thông tin để tìm ra những sai sót, bất cập mà nếu không áp dụng sẽ không phát hiện được.

- Tổ chức công tác giám định hiện nay ít nhiều bị hạn chế trong kiểm soát công việc của giám định viên tại cơ sở: giám định viên có thể bỏ qua các lỗi của bệnh viện để hưởng lợi thậm chí thông đồng với bệnh viện để trục lợi quỹ. Các vấn đề này chỉ phát hiện được thông qua các cuộc kiểm tra.

- Sự hỗ trợ về công tác giám định chưa thực sự hiệu quả giữa các cấp của BHXH: Trung ương - Tỉnh - Huyện. Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có nhiều cố gắng trong định hướng thực hiện công tác giám định tại địa phương và đã đạt được những kết quả tốt. Tuy nhiên, cơ sở để định hướng là kết quả của các cuộc kiểm tra chứ chưa thông qua phân tích dữ liệu thường xuyên. Đối với BHXH tỉnh, sau khi phân cấp cho BHXH huyện thực hiện công tác giám định thì việc hỗ trợ, định hướng cũng chưa có nhiều hiệu quả.

[...]