|
BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TT-BYT
|
Hà Nội,
ngày tháng năm 2016
|
|
DỰ THẢO LẦN I
07/9/2016
|
|
THÔNG TƯ
QUY ĐỊNH CHI TIẾT VỀ GÓI DỊCH VỤ Y TẾ CƠ BẢN DO QUỸ BẢO HIỂM
Y TẾ CHI TRẢ
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
Căn cứ Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29
tháng 11 năm 2013;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31
tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bộ Y tế;
Trên cơ sở ý kiến của Bộ Tài chính tại Công
văn số /BTC-HCSN
ngày tháng năm
2016; ý kiến của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn số
/BHXH-CSYT ngày tháng
năm 2016;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Kế hoạch
- Tài chính;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư Quy định
chi tiết về Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ Bảo hiểm y tế chi trả
Chương I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng
1. Phạm vi điều chỉnh: Thông
tư này quy định chi tiết về gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả
quy định tại Điều 1, Mục 8, Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6
năm 2014.
2. Đối tượng áp dụng: Các cơ
sở khám, chữa bệnh.
Điều 2. Giải
thích từ ngữ
1. Gói dịch
vụ y tế cơ bản do quỹ Bảo hiểm y tế chi trả là những dịch vụ y tế thiết
yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
2. Danh
mục dịch vụ là Danh mục các dịch vụ kỹ thuật/thuốc/vật tư
tiêu hao (gọi tắt là danh mục dịch vụ) được Bộ Y tế quy định theo các
tuyến y tế; bao gồm các dịch vụ y tế thuộc các lĩnh vực chuyên môn.
3. Dịch
vụ y tế thiết yếu là một tập hợp các dịch vụ y tế được xem là cơ bản và
cần được duy trì nhằm đảm bảo đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở mức tối
thiểu cho tất
cả mọi người.
4. Gói
quyền lợi bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm y tế chi trả hoặc đảm bảo bằng ngân sách nhà nước.
5. Dịch
vụ y tế bao gồm dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư tiêu hoa, hóa chất
xét nghiệm.
Điều 3. Các nguyên tắc chung
Việc xây dựng
danh mục dịch vụ thiết yếu trong gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế
chi trả nhằm:
a) Đảm bảo
công bằng trong chăm sóc sức khỏe;
b) Đảm bảo quyền
lợi cho phần lớn người tham gia bảo hiểm y tế hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe
toàn dân;
c) Đảm bảo khả
năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế;
d) Đảm bảo khả
năng cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở khám, chữa bệnh;
e) Đáp ứng khả
năng cân đối của quỹ bảo hiểm y tế;
g) Đảm bảo
tăng hiệu suất trong phân bổ, sử dụng nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe; và
h) Đảm bảo
tính minh bạch và tăng trách nhiệm giải trình.
Chương II
CÁC
BƯỚC CẬP NHẬT ĐỊNH KỲGÓI DỊCH VỤ Y TẾ CƠ BẢN DO QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ
Điều 4. Hướng dẫn cập nhật gói dịch vụ y tế cơ bản
do quỹ bảo hiểm y tế chi trả
1. Nguyên tắc cập nhật
a) Việc xây dựng gói dịch
vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả được dựa trên cơ sở gói quyền lợi
hiện đang được quỹ bảo hiểm y tế chi trả;
b) Việc xây dựng gói dịch
vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả dựa trên các bằng chứng khoa học,
đánh giá công nghệ y tế đồng thời đảm bảo tính thực tiễn;
c) Từng bước điều chỉnh
danh mục dịch vụ y tế để tránh sự biến động lớn của toàn bộ hệ thống và chú trọng
tới quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế;
d) Việc rà soát, cập
nhật, bổ sung gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả:
- Là quá trình tiếp diễn
liên tục để tránh sự biến động lớn của toàn bộ hệ thống, đảm bảo khả năng cân đối
quỹ bảo hiểm y tế và chú trọng tới quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Giai đoạn đầu tập
trung vào các dịch vụ khám, chữa bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, xây
dựng lộ trình đưa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện chưa được quỹ bảo
hiểm y tế và ngân sách nhà nước thanh toán (dịch vụ sàng lọc bệnh, tư vấn, nâng
cao sức khỏe, phục hồi chức năng tại nhà và chăm sóc giảm nhẹ) vào gói dịch vụ
y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả;
e) Các dịch vụ y tế trong gói đảm bảo có hiệu quả
lâm sàng, có chi phí hiệu quả, bao gồm dịch vụ y tế chỉ định không điều kiện và
có điều kiện thanh toán. Áp dụng tỷ lệ, điều kiện
thanh toán đối với việc chỉ định cung ứng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tần
suất sử dụng nhiều;
g) Tổng chi phí cho gói
dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong năm phải phù hợp
với khả năng thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế trong năm đó và chi trả hợp lý,
hiệu quả.
2. Các bước cập nhật
gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả
a) Thống kê bảo hiểm y
tế về thực trạng cung ứng của từng loại dịch vụ y tế trong gói quyền lợi hiện
hành;
b) Xác định dịch vụ y
tế trong gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả dựa trên tiêu chí
lựa chọn và loại trừ đã được thống nhất;
c) Từng bước mở rộng
và bổ sung toàn bộ các dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở, bao gồm
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu;
d) Thực hiện theo quy
trình minh bạch, có sự tham gia của các bên liên quan thông qua Hội đồng Tư vấn
Quốc gia về chính sách Bảo hiểm y tế; và
e) Được thực hiện định
kỳ, tối thiểu là hai (02) năm một lần.
Chương III
TIÊU
CHÍ LỰA CHỌN VÀ LOẠI TRỪ CÁC DỊCH VỤ Y TẾ THUỘC GÓI DỊCH VỤ Y TẾ CƠ BẢN
DO QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ
Điều 5. Đánh giá các dịch vụ y tế ưu tiên
1. Tính an
toàn
a) Các dịch vụ/thuốc/vật
tư tiêu hao trong danh mục phải đảm bảo là an toàn đối với bệnh nhân;
b) Bằng chứng
về an toàn được thu thập từ các hướng dẫn điều trị trong nước và quốc tế, cũng
như tài liệu về an toàn và tác hại theo danh mục mẫu các thuốc thiết yếu của Tổ
chức Y tế Thế giới.
2. Tính hiệu
quả lâm sàng
a) Các dịch vụ/thuốc/vật
tư tiêu hao trong danh mục phải đảm bảo tính hiệu quả trong điều trị;
b) Bằng chứng
về tính hiệu quả lâm sàng được thu thập từ các hướng dẫn điều trị quốc gia và
quốc tế và nguồn tài liệu toàn cầu.
3. Tính hiệu
quả chi phí đối với quỹ bảo hiểm y tế
Các dịch vụ/thuốc/vật
tư tiêu hao phù hợp với quy định tại các Khoản 1, 2 Điều này và có giá cả phải
chăng, phù hợp với doanh thu bảo hiểm y tế và số lượng người tham gia bảo hiểm y tế dự
kiến.
Điều 6. Lựa chọn dịch vụ đưa vào danh mục
1. Tính thiết
yếu
Các dịch vụ/thuốc/vật
tư tiêu hao phù hợp với quy định tại Điều 6 Thông tư này, có tần suất sử dụng lớn,
đặc biệt ở tuyến cơ sở và phục vụ việc chăm sóc sức khỏe ban đầu.
2. Tác động đối
với người tham gia bảo hiểm y tế
Bổ sung các
can thiệp dẫn tới các chi phí thảm họa hoặc làm tăng tỉ lệ nghèo hóa do chi
tiêu cho y tế, hoặc cho các dịch vụ chi phí cao khiến người bệnh không tiếp cận
được với dịch vụ y tế.
3. Tính khả
thi về khả năng cung ứng
Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả sẽ đại diện cho quyền lợi của tất cả chủ thẻ bảo hiểm y tế, vì
vậy nó phải bao gồm các can thiệp có thể thực hiện được ở từng tuyến theo quy định.
4. Phù hợp với
các ưu tiên chính trị
a) Đảm bảo sự
bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT, không phân biệt đối
xử và không phụ thuộc vào khả năng chi trả: Các nhu cầu y tế và tác động chi
tiêu gia đình phân chia theo tình trạng kinh tế xã hội, giới tính, và các nhóm
dân số khác dựa vào kết quả của các khảo sát thu thập dữ liệu cần thiết về y tế
và hộ gia đình;
b) Đáp ứng nhu
cầu của các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương, các ưu tiên xã hội: Các dịch vụ cần
đáp ứng nhu cầu của các nhóm đối tượng cụ thể bao gồm hướng dẫn điều trị trong
nước, biểu giá các dịch vụ cần thiết của địa phương, tham vấn với cơ quan tài
trợ và đối tác và hướng dẫn điều trị quốc tế; và
c) Điều chỉnh
theo các chương trình mục tiêu y tế theo từng giai đoạn, thời kỳ, theo nhu cầu
của xã hội.
Chương IV
GÓI DỊCH VỤ Y TẾ CƠ BẢN
DO QUỸ BHYT CHI TRẢ
Điều 7. Gói dịch vụ y tế cơ
bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả
Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả bao
gồm các dịch vụ y tế theo các lĩnh vực chuyên môn: Khám, chữa bệnh thông thường/điều
trị ngoại trú; Điều trị nội trú, hồi sức cấp cứu; Phẫu thuật; Phục hồi chức
năng; xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh; Khám, chữa bệnh y học
cổ truyền; và Danh mục thuốc được quy định cụ
thể tại các Phụ lục của Thông tư này.
Điều 8. Mức hưởng chi phí
khám, chữa bệnh theo các dịch vụ y tế trong Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo
hiểm y tế chi trả
1. Đối với các dịch vụ y tế
cung cấp ở tuyến xã: quỹ bảo hiểm y tế sẽ
chi trả 100%.
2. Đối với các dịch vụ y tế
cung cấp ở tuyến huyện, tỉnh, trung ương:
a) Các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại các Khoản 3 và 4, Điều 1,
Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014: BHYT sẽ chi trả
100%;
b) Các đối tượng còn lại: bảo hiểm y tế sẽ chỉ trả 100% -
95% - 80% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định hiện hành về đối tượng được hưởng.
3. Đối với trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật
cao, chi phí lớn và thuốc đắt tiền: bảo hiểm y tế sẽ áp dụng quy định tại Thông
tư về thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ.
Chương V
TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Điều 9. Trách nhiệm của Bộ Y tế
1. Chỉ đạo, hướng
dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Gói dịch vụ y tế cơ bản do Quỹ Bảo hiểm
y tế chi trả của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Chủ trì, phối
hợp với các cơ quan liên quan giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá
trình tổ chức thực hiện.
3. Chủ trì, phối
hợp với các cơ quan liên quan cập nhật, điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung Danh mục dịch
vụ ban hành kèm theo Thông tư này định kỳ hai (02) năm một lần.
Điều 10. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
1. Thực hiện,
chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, phối hợp với
Sở Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn trong việc tổ chức thực
hiện, thanh toán chi phí của các dịch vụ y tế theo đúng quy định của Thông tư
này và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan.
2. Phối hợp với
các cơ quan liên quan giải quyết vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực
hiện.
Điều 11. Trách nhiệm của Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương
1. Thực hiện,
chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện Gói dịch vụ y tế cơ bản
do Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thẩm
quyền.
2. Phối hợp với
các cơ quan liên quan giải quyết vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực
hiện.
Điều 12. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
BHYT
1. Tổ chức thực
hiện, thanh toán chi phí của các dịch vụ y tế theo đúng quy định của Thông tư
này và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan.
2. Phối hợp với
các cơ quan liên quan giải quyết vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực
hiện.
Chương VI
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 13. Hiệu lực thi hành
Thông tư này
có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2017.
Điều 14. Điều khoản chuyển
tiếp
1. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế vào
viện trước ngày Thông tư này có hiệu lực và ra viện kể từ ngày Thông tư này có
hiệu lực thì áp dụng việc thanh toán theo danh mục dịch vụ quy định tại Thông
tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài
chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
2. Đối với dịch vụ kỹ thuật mà điều kiện thanh
toán có quy định người thực hiện phải có Chứng chỉ nhưng đã được cấp Giấy chứng
nhận thay cho Chứng chỉ thì được áp dụng đến hết ngày 31/12/2017.
Điều 15. Tổ
chức thực hiện
Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng, Cục
trưởng, Tổng cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế
các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành và các đơn vị
liên quan chịu trách nhiệm thi hành các quy định tại Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng
mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ
Kế hoạch - Tài chính) để nghiên cứu, xem xét bổ sung, sửa đổi cho phù hợp./.
|
Nơi nhận:
- Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Trung ương Đảng;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo,
Cổng TTĐT Chính phủ);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ,
các cơ quan trực thuộc Chính phủ;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Các Vụ, Cục, Tổng cục, Thanh tra, các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KHTC, PC(02b).
|
BỘ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Kim Tiến
|
PHỤ LỤC 1: DANH MỤC DỊCH VỤ KỸ THUẬT Y TẾ
PHỤ LỤC 2: DANH MỤC THUỐC