Quyết định 581/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính mới, bị bãi bỏ lĩnh vực Hành chính tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Nam Định

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NAM ĐỊNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 14/TTr-STP ngày 15/3/2016 về việc công bố thủ tục hành chính ban hành mới, bãi bỏ trong lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính ban hành mới, bị bãi bỏ lĩnh vực Hành chính tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp và các đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 581/QĐ-UBND ngày 22/3/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục hành chính ban hành mới

2. Thủ tục hành chính bãi bỏ

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ

1. Thủ tục Đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài

Trình tự thực hiện:

Bước 1. Người có yêu cầu đăng ký lại việc nuôi con nuôi nộp Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi tại Bộ phận một cửa Sở Tư pháp nơi cha mẹ nuôi và con nuôi thường trú hoặc nơi đã đăng ký việc nuôi con nuôi trước đây.

Bước 2. Giám đốc Sở Tư pháp trình Ủy ban nhân dân tỉnh ký Quyết định cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài để cấp cho người yêu cầu đăng ký lại.

Bước 3. Người có yêu cầu đăng ký lại việc nuôi con nuôi nhận kết quả tại Bộ phận một cửa.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NAM ĐỊNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 14/TTr-STP ngày 15/3/2016 về việc công bố thủ tục hành chính ban hành mới, bãi bỏ trong lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính ban hành mới, bị bãi bỏ lĩnh vực Hành chính tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp và các đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ LĨNH VỰC HÀNH CHÍNH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 581/QĐ-UBND ngày 22/3/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục hành chính ban hành mới

2. Thủ tục hành chính bãi bỏ

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ

1. Thủ tục Đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài

Trình tự thực hiện:

Bước 1. Người có yêu cầu đăng ký lại việc nuôi con nuôi nộp Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi tại Bộ phận một cửa Sở Tư pháp nơi cha mẹ nuôi và con nuôi thường trú hoặc nơi đã đăng ký việc nuôi con nuôi trước đây.

Bước 2. Giám đốc Sở Tư pháp trình Ủy ban nhân dân tỉnh ký Quyết định cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài để cấp cho người yêu cầu đăng ký lại.

Bước 3. Người có yêu cầu đăng ký lại việc nuôi con nuôi nhận kết quả tại Bộ phận một cửa.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Tư pháp

Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi. Trường hợp yêu cầu đăng ký lại tại Sở Tư pháp không phải là nơi trước đây đã đăng ký việc nuôi con nuôi, thì Tờ khai phải có cam kết của người yêu cầu đăng ký lại về tính trung thực của việc đăng ký nuôi con nuôi trước đó và có chữ ký của ít nhất hai người làm chứng.

Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh.

Cơ quan thực hiện: Sở Tư pháp.

Đối tượng thực hiện: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi - TP/CN-2011/CN.04.

Lệ phí: Không.

Kết quả thực hiện: Quyết định cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài (đối với việc đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài).

Yêu cầu, điều kiện:

- Việc nuôi con nuôi đã được đăng ký tại cơ quan nhà nước có thẩm quyền của Việt Nam nhưng sổ hộ tịch và bản chính giấy tờ đăng ký nuôi con nuôi bị mất hoặc hư hỏng không sử dụng được;

- Cha, mẹ nuôi và con nuôi đều còn sống vào thời điểm yêu cầu đăng ký lại.

Căn cứ pháp lý:

- Luật nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

Mẫu TP/CN-2011/CN.04

Kính gửi:^[1]....................................................................................

...........................................................................................................

Chúng tôi /tôi là:

Đã nhận người có tên dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên:.................................................................Giới tính:..................................

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................

Nơi sinh:...................................................................................................................

Dân tộc:........................................Quốc tịch:............................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

................................................................................................................................

Phần khai về bên giao con nuôi trước đây^[2]:

Quan hệ với trẻ được nhận làm con nuôi^[3]:...............................................................

Tên cơ sở nuôi dưỡng:.............................................................................................

Chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng:.........................................................

................................................................................................................................

Việc nuôi con nuôi đã được đăng ký tại:..................................................................

............................................................................... ngày.........tháng.........năm.........

Chúng tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị........................................................đăng ký.

.................,ngày.........tháng.........năm.........

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Người làm chứng thứ nhất^[4]

Tôi tên là.........................sinh năm Số CMND................cư trú tại……………….. Tôi xin làm chứng việc nuôi con nuôi nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình.

....., ngày.....tháng.....năm.....

(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Thủ tục Ghi chú việc nuôi con nuôi đã đăng ký tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài

Trình tự thực hiện:

1. Người có yêu cầu ghi chú việc nuôi con nuôi xuất trình với Sở Tư pháp bản chính giấy tờ đăng ký việc nuôi con nuôi do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp;

2. Sở Tư pháp ghi chú việc nuôi con nuôi vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi và cấp cho đương sự Giấy xác nhận đã ghi chú việc nuôi con nuôi đó.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Tư pháp.

Thành phần hồ sơ:

Bản chính giấy tờ đăng ký việc nuôi con nuôi do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp.

Thời hạn giải quyết: Không quy định.

Cơ quan thực hiện: Sở Tư pháp.

Đối tượng thực hiện: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Lệ phí: Không

Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận đã ghi chú việc nuôi con nuôi

Yêu cầu, điều kiện: Không

Căn cứ pháp lý:

- Luật nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

3. Thủ tục Giải quyết việc người nước ngoài thường trú ở Việt Nam nhận trẻ em Việt Nam làm con nuôi

Trình tự thực hiện:

Bước 1. Người nhận con nuôi nộp hồ sơ của mình và của người được nhận làm con nuôi tại Bộ phận một cửa Sở Tư pháp nơi người được giới thiệu làm con nuôi thường trú;

Bước 2. Sở Tư pháp kiểm tra hồ sơ, lấy ý kiến của những người có liên quan;

- Sở Tư pháp trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định; Trường hợp từ chối thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

 - Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định cho người nước ngoài thường trú ở Việt Nam nhận con nuôi;

Bước 3. Sở Tư pháp đăng ký việc nuôi con nuôi theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch, tổ chức lễ giao nhận con nuôi tại trụ sở Sở Tư pháp với sự có mặt của đại diện Sở Tư pháp, người được nhận làm con nuôi, cha mẹ nuôi, đại diện cơ sở nuôi dưỡng đối với trẻ em được xin nhận làm con nuôi từ cơ sở nuôi dưỡng hoặc cha mẹ đẻ, người giám hộ đối với người được xin nhận làm con nuôi từ gia đình và gửi quyết định cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của người nhận con nuôi.

Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Tư pháp.

Thành phần hồ sơ:

Hồ sơ của người nhận con nuôi: (Về cơ bản hồ sơ của người nước ngoài thường trú ở Việt Nam theo quy định tại Điều 17 của Luật Nuôi con nuôi nhưng thẩm quyền cấp một số loại giấy tờ chưa được xác định rõ)

- Đơn xin nhận con nuôi theo mẫu quy định (bản chính);

- Hộ chiếu/Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ có giá trị thay thế (bản sao);

- Phiếu lý lịch tư pháp (bản chính, được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận tình trạng hôn nhân (bản sao nếu là Giấy chứng nhận kết hôn hoặc bản gốc nếu là giấy xác nhận tình trạng độc thân).

- Giấy khám sức khỏe do cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp (bản chính, được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận hoàn cảnh gia đình, tình trạng chỗ ở, điều kiện kinh tế do UBND cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú cấp (trường hợp cha dượng, mẹ kế hoặc cô, cậu, dì, chú, bác ruột của người được nhận làm con nuôi thì không cần văn bản này) (bản chính, được cấp chưa quá 06 tháng).

Hồ sơ của người được nhận làm con nuôi:

- Giấy khai sinh;

- Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp;

- Hai ảnh toàn thân, nhìn thẳng chụp không quá 06 tháng;

- Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi phát hiện trẻ bị bỏ rơi lập đối với trẻ em bị bỏ rơi; Giấy chứng tử của cha đẻ, mẹ đẻ hoặc quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của trẻ em là đã chết đối với trẻ em mồ côi; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất tích đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ đẻ mất tích; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất năng lực hành vi dân sự đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ đẻ mất năng lực hành vi dân sự;

- Quyết định tiếp nhận đối với trẻ em ở cơ sở nuôi dưỡng.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết:

- Sở Tư pháp kiểm tra hồ sơ và lấy ý kiến: 20 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

 - Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định: 15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ do Sở Tư pháp trình.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh.

Cơ quan thực hiện: Sở Tư pháp.

Đối tượng thực hiện: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn xin nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2014/CN.02);

- Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi (mẫu sử dụng cho người nhận con nuôi tại Ủy ban nhân dân cấp xã và Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài) - TP/CN-2011/CN.06

Lệ phí: (Quy định tại Điều 40 Nghị định 19/2011/NĐ-CP)

- 400.000 đồng.

- Miễn lệ phí đăng ký nuôi con nuôi trong nước đối với trường hợp cha dượng hoặc mẹ kế nhận con riêng của vợ hoặc chồng làm con nuôi; cô, cậu, dì, chú, bác ruột nhận cháu làm con nuôi; nhận trẻ em khuyết tật, trẻ em mắc bệnh hiểm nghèo và việc nuôi con nuôi ở vùng sâu, vùng xa.

Kết quả thực hiện: Quyết định về việc cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài (bản chính - mẫu sử dụng cho việc đăng ký nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài tại Ủy ban nhân dân cấp tỉnh)- TP/CN-2011/CNNNg.01

Yêu cầu, điều kiện:

Người nhận con nuôi phải có đủ điều kiện như sau:

- Có năng lực hành vi dân sự đầy đủ;

- Hơn con nuôi từ 20 tuổi trở lên - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu, dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có điều kiện về sức khỏe, kinh tế, chỗ ở bảo đảm việc chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục con nuôi - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu, dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có tư cách đạo đức tốt.

Các trường hợp không được nhận con nuôi

- Đang bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên;

- Đang chấp hành quyết định xử lý hành chính tại cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh;

- Đang chấp hành hình phạt tù;

- Chưa được xóa án tích về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khoẻ, nhân phẩm, danh dự của người khác; ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình; dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật; mua bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

Căn cứ pháp lý:

- Luật nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

Mẫu TP/CN-2014/CN.02

Kính gửi:¹....................................................................................

...........................................................................................................

Chúng tôi/tôi là:

Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên:........................................................................Giới tính:...........................

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................

Nơi sinh:...................................................................................................................

Dân tộc:.......................................Quốc tịch:.............................................................

Tình trạng sức khoẻ:..................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...............................................................................

Nơi đang cư trú:

□ Gia đình:

□ Cơ sở nuôi dưỡng²:

................................................................................................................................

Lý do nhận con nuôi:.................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho……………………………………………………..³ nơi chúng tôi/tôi thường trú.

Đề nghị⁴………………………………………….. xem xét, giải quyết.

Mẫu TP/CN-2011/CN.06

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

1. Ông:

Họ và tên:............................................................Ngày sinh:.....................................

Nơi sinh:...................................................................................................................

Số Giấy CMND:.......................Nơi cấp:............................Ngày cấp..........................

Nghề nghiệp:............................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Tình trạng hôn nhân¹:.................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

2. Bà:

Họ và tên:............................................................Ngày sinh:.....................................

Nơi sinh:...................................................................................................................

Số Giấy CMND:.......................Nơi cấp:............................Ngày cấp..........................

Nghề nghiệp:............................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Tình trạng hôn nhân²:.................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

3. Hoàn cảnh gia đình³:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

4. Hoàn cảnh kinh tế:

- Nhà ở:....................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

- Mức thu nhập:.........................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

- Các tài sản khác:.....................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

........., ngày.........tháng.........năm.........

Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch¹:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

........., ngày.........tháng.........năm.........

Người xác minh

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn

........., ngày.........tháng.........năm.........

TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRấN

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)