Quyết định 4812/QĐ-BHXH năm 2008 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

QUYẾT ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 08 năm 2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Xét đề nghị của Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Trưởng ban Tổ chức cán bộ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí và chức năng

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế là tổ chức trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý và chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo hiểm y tế) đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế có tư cách pháp nhân không đầy đủ, không có con dấu và tài khoản riêng.

Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn

1. Nghiên cứu, soạn thảo, trình Tổng giám đốc văn bản đề xuất với Chính phủ và các Bộ, ngành có liên quan để xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế.

2. Tham gia với các Bộ, ngành trong việc soạn thảo, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

3. Chủ trì, phối hợp với các Ban có liên quan của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tham gia với Bộ Y tế trong việc xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và xây dựng cơ chế, phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

4. Xây dựng, trình Tổng giám đốc ban hành quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Quy trình giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn về hồ sơ, thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực hiện giải quyết chế độ, chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

5. Tổ chức tính toán cân đối quỹ bảo hiểm y tế hàng năm và dài hạn; Xây dựng, trình Tổng giám đốc ban hành các văn bản quy định, chỉ đạo thực hiện việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

6. Chủ trì, phối hợp với các Ban có liên quan xây dựng kế hoạch, dự toán chi quỹ bảo hiểm y tế hàng năm và kế hoạch điều chỉnh, bổ sung chi quỹ bảo hiểm y tế theo định kỳ 6 tháng trình Tổng giám đốc phê duyệt. Hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh) tổ chức thực hiện.

7. Trình Tổng giám đốc kế hoạch dài hạn và kế hoạch hàng năm về phát triển loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện.

8. Chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

9. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện chức năng giám sát việc cung cấp dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế; thực hiện các biện pháp để kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chống lạm dụng; thẩm định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định.

10. Giúp Tổng giám đốc thực hiện việc quản lý thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

11. Phối hợp với các Ban có liên quan tham gia thẩm định số liệu quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh.

12. Hướng dẫn, kiểm tra đối với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế trong Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ theo quy định của pháp luật.

13. Giải quyết những kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định; Phối hợp với các Ban có liên quan để giải quyết các đơn thư khiếu nại, tố cáo có liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

14. Tham gia công tác nghiên cứu khoa học; đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ và tuyên truyền về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

15. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định.

16. Quản lý công chức, viên chức và tài sản của đơn vị.

Điều 3. Chế độ quản lý và điều hành

QUYẾT ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 08 năm 2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Xét đề nghị của Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Trưởng ban Tổ chức cán bộ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí và chức năng

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế là tổ chức trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý và chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo hiểm y tế) đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế có tư cách pháp nhân không đầy đủ, không có con dấu và tài khoản riêng.

Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn

1. Nghiên cứu, soạn thảo, trình Tổng giám đốc văn bản đề xuất với Chính phủ và các Bộ, ngành có liên quan để xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế.

2. Tham gia với các Bộ, ngành trong việc soạn thảo, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

3. Chủ trì, phối hợp với các Ban có liên quan của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tham gia với Bộ Y tế trong việc xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và xây dựng cơ chế, phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

4. Xây dựng, trình Tổng giám đốc ban hành quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Quy trình giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn về hồ sơ, thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực hiện giải quyết chế độ, chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

5. Tổ chức tính toán cân đối quỹ bảo hiểm y tế hàng năm và dài hạn; Xây dựng, trình Tổng giám đốc ban hành các văn bản quy định, chỉ đạo thực hiện việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

6. Chủ trì, phối hợp với các Ban có liên quan xây dựng kế hoạch, dự toán chi quỹ bảo hiểm y tế hàng năm và kế hoạch điều chỉnh, bổ sung chi quỹ bảo hiểm y tế theo định kỳ 6 tháng trình Tổng giám đốc phê duyệt. Hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh) tổ chức thực hiện.

7. Trình Tổng giám đốc kế hoạch dài hạn và kế hoạch hàng năm về phát triển loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện.

8. Chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

9. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện chức năng giám sát việc cung cấp dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế; thực hiện các biện pháp để kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chống lạm dụng; thẩm định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định.

10. Giúp Tổng giám đốc thực hiện việc quản lý thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

11. Phối hợp với các Ban có liên quan tham gia thẩm định số liệu quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh.

12. Hướng dẫn, kiểm tra đối với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế trong Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ theo quy định của pháp luật.

13. Giải quyết những kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định; Phối hợp với các Ban có liên quan để giải quyết các đơn thư khiếu nại, tố cáo có liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

14. Tham gia công tác nghiên cứu khoa học; đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ và tuyên truyền về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

15. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định.

16. Quản lý công chức, viên chức và tài sản của đơn vị.

Điều 3. Chế độ quản lý và điều hành

1. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Trưởng ban quản lý, điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Tổng giám đốc về toàn bộ hoạt động của Ban. Giúp việc Trưởng ban có các Phó trưởng ban. Trưởng ban và các Phó trưởng ban do Tổng giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật.

2. Trưởng ban ban hành quy định về phân công nhiệm vụ, mối quan hệ công tác và lề lối làm việc của Ban, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện quy định đó.

3. Trưởng ban phân công hoặc ủy quyền cho Phó trưởng ban giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Trưởng ban. Phó trưởng ban chịu trách nhiệm trước Trưởng ban về nhiệm vụ được giao. Trưởng ban phải chịu trách nhiệm về quyết định của Phó trưởng ban được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

Điều 4. Cơ cấu tổ chức và biên chế

1. Cơ cấu tổ chức gồm 04 phòng:

1/ Phòng Kế hoạch – Tổng hợp.

2/ Phòng Nghiệp vụ giám định.

3/ Phòng Chế độ bảo hiểm y tế.

4/ Phòng Quản lý thuốc và vật tư y tế.

Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của các phòng trên đây do Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế xây dựng trình Tổng giám đốc quyết định.

Phòng do Trưởng phòng quản lý và điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng phòng chịu trách nhiệm trước Trưởng ban về toàn bộ hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ của phòng. Giúp Trưởng phòng có các Phó trưởng phòng. Trưởng phòng, Phó trưởng phòng do Tổng giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo đề nghị của Trưởng ban.

Trưởng phòng có trách nhiệm quản lý công chức, viên chức của phòng.

2. Biên chế của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc giao. Công chức, viên chức của Ban được tuyển chọn và làm việc theo quy chế làm việc của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 5. Trách nhiệm của Trưởng ban

1. Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ quy định tại Điều 2 Quyết định này.

2. Tổ chức thực hiện chương trình cải cách hành chính và phòng, chống tham nhũng trong quản lý, điều hành mọi hoạt động của Ban; bảo đảm chế độ thông tin, báo cáo của Ban.

3. Quyết định các công việc thuộc phạm vi thẩm quyền quản lý của Ban; quyết định các biện pháp cụ thể để tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính trong cán bộ, công chức, viên chức; chống tham nhũng, lãng phí, quan liêu, hách dịch, cửa quyền và các hiện tượng tiêu cực khác trong Ban. Chịu trách nhiệm khi để xảy ra hành vi vi phạm.

4. Thực hiện quy định của pháp luật và của Tổng giám đốc.

5. Phối hợp với các đơn vị trong ngành và ngoài ngành có liên quan để thực hiện nhiệm vụ được giao.

Điều 6. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Các văn bản trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ. Trưởng ban Tổ chức cán bộ, Chánh văn phòng, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.