Quyết định 472/QĐ-BHXH năm 2016 sửa đổi quy trình giải quyết thủ tục hành chính theo tiêu chuẩn việt nam ISO 9001:2008 trong lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bảo hiểm xãhội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 30/QĐ-TTg ngày
10/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Đơn giản hóa thủ tục hành
chính trên các lĩnh vực quản lý
nhà nước giai đoạn 2007-2010;
Căn cứ Nghị quyết số 49/2010/NQ-CP ngày
09/12/2010 của Chính phủ về đơn giản hóa thủ tục thuộc thẩm quyền
giải quyết của Bảo hiểm xã hội ViệtNam;
Căn cứ yêu cầu của hệ thống quản lý chất
lượng (tiêu chuẩn TCVN ISO9001:2008);
Căn cứ Quyết định số 19/2014/QĐ-TTg ngày
05/3/2014 của Thủ tướng Chính phủ quy định áp dụng hệ thống quản lý chất lượng
theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO
9001:2008 vào hoạt động của các cơ quan, tổ chức thuộc hệ thống hành
chính Nhà nước;
Căn cứ Quyết định số 1098/QĐ-BHXH ngày
24/10/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt Kế hoạch
triển khai xây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN
ISO 9001:2008 vào hoạt động của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 1300/QĐ-BHXH ngày
06/11/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc công bố
thủ tục hành chính lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội,
bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và lĩnh vực cấpsổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo
hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý chất
lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xãhội cấp tỉnh, cấp
huyện;
Căn cứ Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày
26/8/2015 của Tổng Giámđốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ
sung một số Điều của Quyết định số01/QĐ-BHXH, Quyết định
số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Xét đề nghị của Trưởng Ban Thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế,
Quy trình này quy định trình tự các bước
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH. Đồng thời, quy định rõ
trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến các bước thực hiện thanh
toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH.
[...]
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
----------
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bảo hiểm xãhội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 30/QĐ-TTg ngày
10/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Đơn giản hóa thủ tục hành
chính trên các lĩnh vực quản lý
nhà nước giai đoạn 2007-2010;
Căn cứ Nghị quyết số 49/2010/NQ-CP ngày
09/12/2010 của Chính phủ về đơn giản hóa thủ tục thuộc thẩm quyền
giải quyết của Bảo hiểm xã hội ViệtNam;
Căn cứ yêu cầu của hệ thống quản lý chất
lượng (tiêu chuẩn TCVN ISO9001:2008);
Căn cứ Quyết định số 19/2014/QĐ-TTg ngày
05/3/2014 của Thủ tướng Chính phủ quy định áp dụng hệ thống quản lý chất lượng
theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO
9001:2008 vào hoạt động của các cơ quan, tổ chức thuộc hệ thống hành
chính Nhà nước;
Căn cứ Quyết định số 1098/QĐ-BHXH ngày
24/10/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt Kế hoạch
triển khai xây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN
ISO 9001:2008 vào hoạt động của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 1300/QĐ-BHXH ngày
06/11/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc công bố
thủ tục hành chính lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội,
bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và lĩnh vực cấpsổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo
hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý chất
lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xãhội cấp tỉnh, cấp
huyện;
Căn cứ Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày
26/8/2015 của Tổng Giámđốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ
sung một số Điều của Quyết định số01/QĐ-BHXH, Quyết định
số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Xét đề nghị của Trưởng Ban Thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế,
Quy trình này quy định trình tự các bước
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH. Đồng thời, quy định rõ
trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến các bước thực hiện thanh
toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH.
- Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Hệ thống quản lý chất lượng (tiêu chuẩn
TCVN ISO 9001:2008);
- Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu
chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện;
- Sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế (số
01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014)
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Bảo
hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện
bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày
22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ
chức thực hiện bảo hiểm ytế trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng
Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày
26/8/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung một số Điều của Quyết định số
01/QĐ-BHXH, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH củaBảo hiểm xã hội
Việt Nam
- Bản phô tô thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng
trong trường hợp chưa có thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng
minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh;
- Giấy ra viện (bản phô tô)
- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa
đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan)
x
5.3
Số lượng hồ sơ
01 bộ
5.4
Thời gian xử lý
- 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ
sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp của người bệnh.
5.5
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
Phòng TN-QLHS (bộ phận một cửa)
5.6
Lệ phí (nếu có)
Không
5.7
Quy trình xử lý công
việc
TT
Hoạt động
Trách nhiệm
Thời gian
Biểu mẫu
B1
Viên chức Phòng TN - QLHS nhận:
- Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB
BHYT của người đi KCB BHYT, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản phô
tô tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, vào sổ theo dõi thanh toán trực
tiếp.
- Hồ sơ TTTT đã giám định từ
BHXH tỉnh chuyển về
Phòng TN-QLHS
Trong ngày làm việc
B2
1. Viên chức Phòng TN-QLHS đối chiếu
các tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp với quy định tại Điều 15 Thông
tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC:
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp
đã đầy đủ theo quy định, viết giấy hẹn thời hạn giải quyết thanh toán
cho người đến làm thủ tục
thanh toán
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp chưa đầy đủ
theo quy định thì hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ sơ.
2. Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội
dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo Mẫu số 06/BHYT ban
hành kèm theo QĐ số 1399/QĐ-BHYT.
3. Vào sổ theo dõi, chuyển hồ sơcho bộ phận
Giám định thực hiện.
Phòng TN-QLHS
01 ngày làm việc
Biểu mẫu 06/BHYT
B3
Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ
phòng TN-QLHS, vào sổ hồ sơ đến, phân loại hồ sơ: nội tỉnh, ngoại tỉnh, KCB tự
chọn, hồ sơ TTTT BHXH tỉnh gửi về để trình Lãnh đạo cơ quan BHXH.
Viên chức thực
hiện công tác văn thư của bộ
phận Giám định
Trong ngày
làm việc
Biểu mẫu 04/BHYT
B4
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, chuyển
viên chức được phân công,
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01 ngày làm
việc
B5
Sau khi có ý kiến chỉ đạo,
viên chức được phân công thực hiện:
- Lập phiếu thanh toán ngay (không cần
giám định tại cơ sở KCB) trình Lãnh đạo cơ quan đối với một số
trường hợp, hoặc:
- Lập Phiếu đề nghị giám định hồ sơ
thanh toán trực tiếp chuyển giám định viên hoặc gửi BHXH tỉnh khác nhờ giám định
trình Lãnh đạo cơ quan BHXH
Viên chức được
phân công
02 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B6
- Lãnh đạo cơ quan BHXH ký phiếu đề nghị giám định
hồ sơ TTTT chuyển giám định viên tại cơ sở KCB thực hiện giám định hồ sơ thanh toán trực
tiếp hoặc gửi BHXH huyện khác trong tỉnh hoặc BHXH tỉnh để BHXH tỉnh gửi tỉnh khác giám
định hộ.
- Xem xét, ký vào phiếu thanh toán đối
với các trường hợp không cần giám định tại cơ sở KCB, chuyển bộ phận TCKT.
Lãnh đạo BHXH
tỉnh
01 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B7
- Giám định viên ký nhận hồ sơ từ cán bộ
thực hiện công tác văn thư.
- Thực hiện giám định theo Khoản 3, Điều
3 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 466/QĐ-BHYT.
- Tổng hợp kết quả theo mẫu, gửi về bộ
phận Giám định
Giám định
viên tại cơ sở KCB
4 ngày làm việc
B8
Tổng hợp kết quả giám định từ giám định
viên hoặc từ BHXH huyện khác, BHXH
tỉnh khác (Mẫu số 08/BHYT)
- Đề xuất mức thanh toán và lập bảng
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét,
cho ý kiến chỉ đạo
- Đối với các trường hợp có chi phí đề
nghị thanh toán trên 10 triệu đồng cho một lần KCB: dự thảo công văn + Hồ sơ
xin ý kiến BHXH tỉnh
theo quy định tại Điểm d, Khoản 3, Điều 3 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH
Viên chức được
phân công
01 ngày làm
việc
B9
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét:
- Nội dung giám định chưa đầy
đủ theo yêu cầu (hoặc cần làm rõ hơn nội dung): Chuyển lại giám định viên,
yêu cầu giám định tiếp.
- Nội dung giám định đã rõ ràng, đầy đủ:
+ Ký phiếu đề xuất mức thanh toán,
chuyển bộ phận TCKT
+ Hoặc ký công văn gửi xin ý kiến BHXH
tỉnh đối với các trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán trên 10 triệu đồng
cho một lần KCB.
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01 ngày làm
việc
B10
Nhận hồ sơ từ bộ phận Giám định, vào sổ
theo dõi hồ sơ đến, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ;
chi phí thanh toán. Ký vào Phiếu trình lãnh đạo để trình Lãnhđạo cơ quan
BHXH
Bộ phận TCKT
01ngày làm việc
B11
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt
mức chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT, trả lại hồ sơ cho bộ phận
TCKT
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01 ngày làm
việc
B12
Hoàn thiện hồ sơ công việc, vào sổ, trả
hồ sơ về phòng TN-QLHS để thông báo kết quả giám định và thực hiện chi trả
cho người bệnh BHYT
Bộ phận TCKT
01 ngày làm
việc
B13
Thông báo kết quả giám định và thanh
toán chi phí KCB BHYT cho người bệnh
Bộ phận
TN-QLHS
Lưuý
- Thời gian thực hiện các bước tại quy
trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tình hình giải quyết hồ sơ. Tuy
nhiên, tổng thời gian thực hiện không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp
nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán
trực tiếp của người bệnh.
- BHXH cấp huyện chỉ thực hiện
giám định đối với các đề nghị
TTTT của người có thẻ BHYT, phê duyệt và TTTT trong trường hợp chi phí đề nghị
thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần KCB.
- Biểu mẫu số 07/BHYT(Phiếu yêu
cầu giám định) ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng
12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam;
- Biểu mẫu số 08/BHYT(Thông báo
kết quả giám định chi phí KCB BHYT) ban hành kèm theo Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Quy trình này quy định trình tự các bước
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan
BHXH. Đồng thời, quy định rõ trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến
các bước thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH.
- Quy trình này được áp dụng trong công
tác thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT tại cơ quan BHXH cấp tỉnh và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực
phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.
- Phòng Giám định thuộc: Bảo hiểm xã hội
cấp tỉnh, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc,
Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam tham mưu cho
Lãnh đạo cơ quan tổ chức thực hiện quy trình này.
- Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
5/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo
hiểm xã hội ViệtNam;
- Hệ thống quản lý chất lượng (tiêu chuẩn
TCVN ISO 9001:2008);
- Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý Chất lượng theo tiêu chuẩn
TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xã hộicấp tỉnh, cấp huyện;
- Sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế (số
01/VBHN-VPQH ngày10/7/2014)
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một sốĐiều của
Luật Bảo hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày
24/11/2014 củaliên
Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày
22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ
chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày
01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của
Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung một số Điều của Quyết
định số 01/QĐ-BHXH, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của
Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Lãnh đạo cơ quan BHXH : Lãnh đạo của:
BHXH cấp tỉnh, Trung tâm
Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định
BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam ;
- Phòng Giám định BHYT: Phòng Giám định BHYT
thuộc BHXH địa phương, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định
BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam;
- Bản phô tô thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh,
giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng trong trường hợp chưa có thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng
minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh;
- Giấy ra viện (bản phô tô);
- Bản chính các chứng tờ hợp lệ (hóa đơn
mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan);
x
5.3
Số lượng hồ sơ
01 bộ
5.4
Thời gian xử lý
- 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ
sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.
5.5
Nơi tiếp nhận và trả
kết quả
Phòng TN-QLHS (bộ phận một cửa)
5.6
Lệ phí (nếu có)
Không
5.7
Quy trình xử lý công
việc
TT
Hoạt động
Trách nhiệm
Thời gian
Biểu mẫu
B1
Viên chức Phòng TN-QLHS đề nghị thanh
toán chi phí KCB BHYT của người đi KCB BHYT, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận
vào các bản phô tô tài
liệu trong hồ sơ thanh
toán trực tiếp, vào sổ theo dõi thanh toán trực tiếp.
Bộ phận TN-QLHS
Trong ngày làm việc
B2
1. Viên chức Phòng TN-QLHS đối chiếu
các tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp với quy định tại Điều 15 Thông
tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC:
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp
đã đầy đủ theo quy định, viết giấy hẹn thời hạn giải quyết thanh toán
cho người đến làm thủ tục thanh toán.
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp
chưa đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ
sơ.
2. Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội
dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCBBHYT theo Mẫu số 06/BHYT
ban hành kèm theo QĐ số 1399/QĐ-BHYT.
3. Vào sổ theo dõi, chuyển hồ
sơ cho Phòng Giám định thực hiện.
Phòng TN-QLHS
1 ngày làm việc
Biểu mẫu 06/BHYT
B3
Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ
bộ phận TN-QLHS, vào sổ hồ sơ đến, phân loại hồ sơ: nội tỉnh, ngoại tỉnh,
KCB tự chọn, trình Lãnh đạo Phòng Giám định.
Viên chức thực
hiện công tác văn thư Phòng Giám định
Trong ngày
làm việc
Biểu mẫu
04/BHYT
B4
Lãnh đạo Phòng Giám định xem xét, chuyển
viên chức được phân công,
Lãnh đạo
Phòng Giám định
01 ngày làm
việc
B5
Sau khi có ý kiến chỉ đạo,
viên chức được phân công thực
hiện:
- Lập phiếu thanh toán ngay (không cần
giám định tại cơ sở KCB) trình Lãnh đạo cơ quan đối với một số trường hợp, hoặc:
- Lập Phiếu đề nghị giám định hồ sơ
thanh toán trực tiếp chuyển giám định viên hoặc gửi BHXH tỉnh khác nhờ giám định
trình Trưởng phòng.
Viên chức được
phân công
02 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B6
- Lãnh đạo phòng Giám định kiểm tra, trình
Lãnh đạo cơ quan BHXH ký phiếu
yêu cầu giám định đối với các trường hợp cần nhờ giám định ngoại tỉnh;
Chuyển viên chức được phân công thanh toán trực tiếp để chuyển
giám định viên tại cơ sở KCB thực hiện giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.
- Xem xét, ký vào phiếu thanh toán đối
với các trường hợp không cần
giám định tại cơ sở KCB, chuyển
Phòng KHTC.
Lãnh đạo
Phòng giám định
01 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B7
- Tiếp nhận Phiếu yêu cầu giám định đã có chữ
ký của lãnh đạo cơ quan, vào sổ theo dõi, chuyển phòng Văn thư gửi các tỉnh.
- Chuyển hồ sơ giám định nội tỉnh cho
các giám định viên tại
cơ sở (bao gồm cả BHXH huyện).
- Chuyển hồ sơ thanh toán không cần
giám định tại cơ sở
KCB đã được Lãnh đạo Phòng Giám định ký đến Phòng KHTC.
Viên chức được
phân công
01 ngày làm
việc
B8
- Giám định viên ký nhận hồ sơ từ cán bộ
thực hiện công tác văn thư.
- Thực hiện giám định theo Khoản 3, Điều
3 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHYT.
- Tổng hợp kết quả theo mẫu, gửi về
phòng Giám định.
Giám định
viên tại cơ sở KCB
4 ngày làm việc
B9
Tổng hợp kết quả giám định từ giám định viên hoặc
từ BHXH tỉnh khác (Mẫu số
08/BHYT), đề xuất mức thanh toán và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT trình Lãnh đạo
Phòng xem xét, cho ý kiến chỉ đạo
Viên chức được
phân công
01 ngày làm
việc
B10
Lãnh đạo phòng xem xét:
- Nội dung giám định chưa đầy
đủ theo yêu cầu (hoặc cần làm rõ hơn nội dung): Chuyển lại giám định viên, yêu cầu
giám định tiếp.
- Nội dung giám định đã rõ ràng, đầy đủ:
Ký phiếu trình lãnh đạo cơ quan BHXH, đề xuất mức thanh toán, chuyển Phòng KHTC
Lãnh đạo
Phòng Giám định
01 ngày làm
việc
B11
Nhận hồ sơ từ Phòng Giám định, vào sổ
theo dõi hồ sơ đến, kiểm tratính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ; chi phí
thanh toán. Ký vào phiếu trình Lãnh đạo cơ quan BHXH
PhòngKHTC
01ngày làm việc
B12
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt
mức chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT, trả lại hồ sơ cho Phòng KHTC
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01ngày làm việc
B13
Hoàn thiện hồ sơ công việc,
vào sổ, trả hồ sơ về phòng TN-QLHS để thông báo kết quả giám định và thực hiện
chi trả cho người bệnh BHYT
Phòng KHTC
01ngày làm việc
B14
Thông báo kết quả giám định
vàthanh
toán chi phí KCB BHYT chongười bệnh
Phòng TN-QLHS
Lưuý
Thời gian thực hiện các bước tại quy
trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tìnhhình giải quyết hồ sơ. Tuy nhiên, tổng
thời gian thực hiện không quá 40 ngày kể từngày tiếp nhận
đủ hồ sơ đề nghị
thanh toán trực tiếp của người bệnh.
- Biểu mẫu số 07/BHYT(Phiếu yêu cầu
giám định)
ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22
tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Biểu mẫu số 08/BHYT(Thông báo
kết quả giám định chi phí KCB BHYT) ban hành kèm theo Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Toàn văn Quyết định 472/QĐ-BHXH năm 2016 sửa đổi quy trình giải quyết thủ tục hành chính theo tiêu chuẩn việt nam ISO 9001:2008 trong lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
----------
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của Bảo hiểm xãhội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 30/QĐ-TTg ngày
10/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Đơn giản hóa thủ tục hành
chính trên các lĩnh vực quản lý
nhà nước giai đoạn 2007-2010;
Căn cứ Nghị quyết số 49/2010/NQ-CP ngày
09/12/2010 của Chính phủ về đơn giản hóa thủ tục thuộc thẩm quyền
giải quyết của Bảo hiểm xã hội ViệtNam;
Căn cứ yêu cầu của hệ thống quản lý chất
lượng (tiêu chuẩn TCVN ISO9001:2008);
Căn cứ Quyết định số 19/2014/QĐ-TTg ngày
05/3/2014 của Thủ tướng Chính phủ quy định áp dụng hệ thống quản lý chất lượng
theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO
9001:2008 vào hoạt động của các cơ quan, tổ chức thuộc hệ thống hành
chính Nhà nước;
Căn cứ Quyết định số 1098/QĐ-BHXH ngày
24/10/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt Kế hoạch
triển khai xây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN
ISO 9001:2008 vào hoạt động của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 1300/QĐ-BHXH ngày
06/11/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc công bố
thủ tục hành chính lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội,
bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và lĩnh vực cấpsổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo
hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý chất
lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xãhội cấp tỉnh, cấp
huyện;
Căn cứ Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày
26/8/2015 của Tổng Giámđốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ
sung một số Điều của Quyết định số01/QĐ-BHXH, Quyết định
số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Xét đề nghị của Trưởng Ban Thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế,
Quy trình này quy định trình tự các bước
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH. Đồng thời, quy định rõ
trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến các bước thực hiện thanh
toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH.
- Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Hệ thống quản lý chất lượng (tiêu chuẩn
TCVN ISO 9001:2008);
- Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu
chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện;
- Sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế (số
01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014)
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Bảo
hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện
bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày
22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ
chức thực hiện bảo hiểm ytế trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng
Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày
26/8/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung một số Điều của Quyết định số
01/QĐ-BHXH, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH củaBảo hiểm xã hội
Việt Nam
- Bản phô tô thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng
trong trường hợp chưa có thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng
minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh;
- Giấy ra viện (bản phô tô)
- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa
đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan)
x
5.3
Số lượng hồ sơ
01 bộ
5.4
Thời gian xử lý
- 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ
sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp của người bệnh.
5.5
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
Phòng TN-QLHS (bộ phận một cửa)
5.6
Lệ phí (nếu có)
Không
5.7
Quy trình xử lý công
việc
TT
Hoạt động
Trách nhiệm
Thời gian
Biểu mẫu
B1
Viên chức Phòng TN - QLHS nhận:
- Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB
BHYT của người đi KCB BHYT, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản phô
tô tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, vào sổ theo dõi thanh toán trực
tiếp.
- Hồ sơ TTTT đã giám định từ
BHXH tỉnh chuyển về
Phòng TN-QLHS
Trong ngày làm việc
B2
1. Viên chức Phòng TN-QLHS đối chiếu
các tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp với quy định tại Điều 15 Thông
tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC:
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp
đã đầy đủ theo quy định, viết giấy hẹn thời hạn giải quyết thanh toán
cho người đến làm thủ tục
thanh toán
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp chưa đầy đủ
theo quy định thì hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ sơ.
2. Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội
dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo Mẫu số 06/BHYT ban
hành kèm theo QĐ số 1399/QĐ-BHYT.
3. Vào sổ theo dõi, chuyển hồ sơcho bộ phận
Giám định thực hiện.
Phòng TN-QLHS
01 ngày làm việc
Biểu mẫu 06/BHYT
B3
Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ
phòng TN-QLHS, vào sổ hồ sơ đến, phân loại hồ sơ: nội tỉnh, ngoại tỉnh, KCB tự
chọn, hồ sơ TTTT BHXH tỉnh gửi về để trình Lãnh đạo cơ quan BHXH.
Viên chức thực
hiện công tác văn thư của bộ
phận Giám định
Trong ngày
làm việc
Biểu mẫu 04/BHYT
B4
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, chuyển
viên chức được phân công,
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01 ngày làm
việc
B5
Sau khi có ý kiến chỉ đạo,
viên chức được phân công thực hiện:
- Lập phiếu thanh toán ngay (không cần
giám định tại cơ sở KCB) trình Lãnh đạo cơ quan đối với một số
trường hợp, hoặc:
- Lập Phiếu đề nghị giám định hồ sơ
thanh toán trực tiếp chuyển giám định viên hoặc gửi BHXH tỉnh khác nhờ giám định
trình Lãnh đạo cơ quan BHXH
Viên chức được
phân công
02 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B6
- Lãnh đạo cơ quan BHXH ký phiếu đề nghị giám định
hồ sơ TTTT chuyển giám định viên tại cơ sở KCB thực hiện giám định hồ sơ thanh toán trực
tiếp hoặc gửi BHXH huyện khác trong tỉnh hoặc BHXH tỉnh để BHXH tỉnh gửi tỉnh khác giám
định hộ.
- Xem xét, ký vào phiếu thanh toán đối
với các trường hợp không cần giám định tại cơ sở KCB, chuyển bộ phận TCKT.
Lãnh đạo BHXH
tỉnh
01 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B7
- Giám định viên ký nhận hồ sơ từ cán bộ
thực hiện công tác văn thư.
- Thực hiện giám định theo Khoản 3, Điều
3 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 466/QĐ-BHYT.
- Tổng hợp kết quả theo mẫu, gửi về bộ
phận Giám định
Giám định
viên tại cơ sở KCB
4 ngày làm việc
B8
Tổng hợp kết quả giám định từ giám định
viên hoặc từ BHXH huyện khác, BHXH
tỉnh khác (Mẫu số 08/BHYT)
- Đề xuất mức thanh toán và lập bảng
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét,
cho ý kiến chỉ đạo
- Đối với các trường hợp có chi phí đề
nghị thanh toán trên 10 triệu đồng cho một lần KCB: dự thảo công văn + Hồ sơ
xin ý kiến BHXH tỉnh
theo quy định tại Điểm d, Khoản 3, Điều 3 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH
Viên chức được
phân công
01 ngày làm
việc
B9
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét:
- Nội dung giám định chưa đầy
đủ theo yêu cầu (hoặc cần làm rõ hơn nội dung): Chuyển lại giám định viên,
yêu cầu giám định tiếp.
- Nội dung giám định đã rõ ràng, đầy đủ:
+ Ký phiếu đề xuất mức thanh toán,
chuyển bộ phận TCKT
+ Hoặc ký công văn gửi xin ý kiến BHXH
tỉnh đối với các trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán trên 10 triệu đồng
cho một lần KCB.
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01 ngày làm
việc
B10
Nhận hồ sơ từ bộ phận Giám định, vào sổ
theo dõi hồ sơ đến, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ;
chi phí thanh toán. Ký vào Phiếu trình lãnh đạo để trình Lãnhđạo cơ quan
BHXH
Bộ phận TCKT
01ngày làm việc
B11
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt
mức chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT, trả lại hồ sơ cho bộ phận
TCKT
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01 ngày làm
việc
B12
Hoàn thiện hồ sơ công việc, vào sổ, trả
hồ sơ về phòng TN-QLHS để thông báo kết quả giám định và thực hiện chi trả
cho người bệnh BHYT
Bộ phận TCKT
01 ngày làm
việc
B13
Thông báo kết quả giám định và thanh
toán chi phí KCB BHYT cho người bệnh
Bộ phận
TN-QLHS
Lưuý
- Thời gian thực hiện các bước tại quy
trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tình hình giải quyết hồ sơ. Tuy
nhiên, tổng thời gian thực hiện không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp
nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán
trực tiếp của người bệnh.
- BHXH cấp huyện chỉ thực hiện
giám định đối với các đề nghị
TTTT của người có thẻ BHYT, phê duyệt và TTTT trong trường hợp chi phí đề nghị
thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần KCB.
- Biểu mẫu số 07/BHYT(Phiếu yêu
cầu giám định) ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng
12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam;
- Biểu mẫu số 08/BHYT(Thông báo
kết quả giám định chi phí KCB BHYT) ban hành kèm theo Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Quy trình này quy định trình tự các bước
thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan
BHXH. Đồng thời, quy định rõ trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến
các bước thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH.
- Quy trình này được áp dụng trong công
tác thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT tại cơ quan BHXH cấp tỉnh và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực
phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.
- Phòng Giám định thuộc: Bảo hiểm xã hội
cấp tỉnh, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc,
Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam tham mưu cho
Lãnh đạo cơ quan tổ chức thực hiện quy trình này.
- Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày
5/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo
hiểm xã hội ViệtNam;
- Hệ thống quản lý chất lượng (tiêu chuẩn
TCVN ISO 9001:2008);
- Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày
15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình
khung Hệ thống quản lý Chất lượng theo tiêu chuẩn
TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xã hộicấp tỉnh, cấp huyện;
- Sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế (số
01/VBHN-VPQH ngày10/7/2014)
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một sốĐiều của
Luật Bảo hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày
24/11/2014 củaliên
Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày
22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ
chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày
01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của
Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung một số Điều của Quyết
định số 01/QĐ-BHXH, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của
Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Lãnh đạo cơ quan BHXH : Lãnh đạo của:
BHXH cấp tỉnh, Trung tâm
Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định
BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam ;
- Phòng Giám định BHYT: Phòng Giám định BHYT
thuộc BHXH địa phương, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định
BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam;
- Bản phô tô thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh,
giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng trong trường hợp chưa có thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng
minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh;
- Giấy ra viện (bản phô tô);
- Bản chính các chứng tờ hợp lệ (hóa đơn
mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan);
x
5.3
Số lượng hồ sơ
01 bộ
5.4
Thời gian xử lý
- 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ
sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.
5.5
Nơi tiếp nhận và trả
kết quả
Phòng TN-QLHS (bộ phận một cửa)
5.6
Lệ phí (nếu có)
Không
5.7
Quy trình xử lý công
việc
TT
Hoạt động
Trách nhiệm
Thời gian
Biểu mẫu
B1
Viên chức Phòng TN-QLHS đề nghị thanh
toán chi phí KCB BHYT của người đi KCB BHYT, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận
vào các bản phô tô tài
liệu trong hồ sơ thanh
toán trực tiếp, vào sổ theo dõi thanh toán trực tiếp.
Bộ phận TN-QLHS
Trong ngày làm việc
B2
1. Viên chức Phòng TN-QLHS đối chiếu
các tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp với quy định tại Điều 15 Thông
tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC:
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp
đã đầy đủ theo quy định, viết giấy hẹn thời hạn giải quyết thanh toán
cho người đến làm thủ tục thanh toán.
- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp
chưa đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ
sơ.
2. Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội
dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCBBHYT theo Mẫu số 06/BHYT
ban hành kèm theo QĐ số 1399/QĐ-BHYT.
3. Vào sổ theo dõi, chuyển hồ
sơ cho Phòng Giám định thực hiện.
Phòng TN-QLHS
1 ngày làm việc
Biểu mẫu 06/BHYT
B3
Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ
bộ phận TN-QLHS, vào sổ hồ sơ đến, phân loại hồ sơ: nội tỉnh, ngoại tỉnh,
KCB tự chọn, trình Lãnh đạo Phòng Giám định.
Viên chức thực
hiện công tác văn thư Phòng Giám định
Trong ngày
làm việc
Biểu mẫu
04/BHYT
B4
Lãnh đạo Phòng Giám định xem xét, chuyển
viên chức được phân công,
Lãnh đạo
Phòng Giám định
01 ngày làm
việc
B5
Sau khi có ý kiến chỉ đạo,
viên chức được phân công thực
hiện:
- Lập phiếu thanh toán ngay (không cần
giám định tại cơ sở KCB) trình Lãnh đạo cơ quan đối với một số trường hợp, hoặc:
- Lập Phiếu đề nghị giám định hồ sơ
thanh toán trực tiếp chuyển giám định viên hoặc gửi BHXH tỉnh khác nhờ giám định
trình Trưởng phòng.
Viên chức được
phân công
02 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B6
- Lãnh đạo phòng Giám định kiểm tra, trình
Lãnh đạo cơ quan BHXH ký phiếu
yêu cầu giám định đối với các trường hợp cần nhờ giám định ngoại tỉnh;
Chuyển viên chức được phân công thanh toán trực tiếp để chuyển
giám định viên tại cơ sở KCB thực hiện giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.
- Xem xét, ký vào phiếu thanh toán đối
với các trường hợp không cần
giám định tại cơ sở KCB, chuyển
Phòng KHTC.
Lãnh đạo
Phòng giám định
01 ngày làm
việc
Biểu mẫu
07/BHYT
B7
- Tiếp nhận Phiếu yêu cầu giám định đã có chữ
ký của lãnh đạo cơ quan, vào sổ theo dõi, chuyển phòng Văn thư gửi các tỉnh.
- Chuyển hồ sơ giám định nội tỉnh cho
các giám định viên tại
cơ sở (bao gồm cả BHXH huyện).
- Chuyển hồ sơ thanh toán không cần
giám định tại cơ sở
KCB đã được Lãnh đạo Phòng Giám định ký đến Phòng KHTC.
Viên chức được
phân công
01 ngày làm
việc
B8
- Giám định viên ký nhận hồ sơ từ cán bộ
thực hiện công tác văn thư.
- Thực hiện giám định theo Khoản 3, Điều
3 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHYT.
- Tổng hợp kết quả theo mẫu, gửi về
phòng Giám định.
Giám định
viên tại cơ sở KCB
4 ngày làm việc
B9
Tổng hợp kết quả giám định từ giám định viên hoặc
từ BHXH tỉnh khác (Mẫu số
08/BHYT), đề xuất mức thanh toán và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT trình Lãnh đạo
Phòng xem xét, cho ý kiến chỉ đạo
Viên chức được
phân công
01 ngày làm
việc
B10
Lãnh đạo phòng xem xét:
- Nội dung giám định chưa đầy
đủ theo yêu cầu (hoặc cần làm rõ hơn nội dung): Chuyển lại giám định viên, yêu cầu
giám định tiếp.
- Nội dung giám định đã rõ ràng, đầy đủ:
Ký phiếu trình lãnh đạo cơ quan BHXH, đề xuất mức thanh toán, chuyển Phòng KHTC
Lãnh đạo
Phòng Giám định
01 ngày làm
việc
B11
Nhận hồ sơ từ Phòng Giám định, vào sổ
theo dõi hồ sơ đến, kiểm tratính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ; chi phí
thanh toán. Ký vào phiếu trình Lãnh đạo cơ quan BHXH
PhòngKHTC
01ngày làm việc
B12
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt
mức chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT, trả lại hồ sơ cho Phòng KHTC
Lãnh đạo cơ
quan BHXH
01ngày làm việc
B13
Hoàn thiện hồ sơ công việc,
vào sổ, trả hồ sơ về phòng TN-QLHS để thông báo kết quả giám định và thực hiện
chi trả cho người bệnh BHYT
Phòng KHTC
01ngày làm việc
B14
Thông báo kết quả giám định
vàthanh
toán chi phí KCB BHYT chongười bệnh
Phòng TN-QLHS
Lưuý
Thời gian thực hiện các bước tại quy
trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tìnhhình giải quyết hồ sơ. Tuy nhiên, tổng
thời gian thực hiện không quá 40 ngày kể từngày tiếp nhận
đủ hồ sơ đề nghị
thanh toán trực tiếp của người bệnh.
- Biểu mẫu số 07/BHYT(Phiếu yêu cầu
giám định)
ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22
tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Biểu mẫu số 08/BHYT(Thông báo
kết quả giám định chi phí KCB BHYT) ban hành kèm theo Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
