Quyết định 472/QĐ-BHXH năm 2016 sửa đổi quy trình giải quyết thủ tục hành chính theo tiêu chuẩn việt nam ISO 9001:2008 trong lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 472/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 06 tháng 04 năm 2016

Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: TCKT, TTKT, DVT, KTNB;
- Lưu: VT, CSYT (02 bản).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

QUY TRÌNH

THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

QUY TRÌNH

Mã hiệu: QT-CSYT-08

THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Lần ban hành: 02

Trang:

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang / Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành/ Lần sửa đổi

Ngày ban hành

5.1

Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính

Không

5.2

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

- Bản phô tô thẻ BHYT còn giá trị sử dụng hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng trong trường hợp chưa có thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh;

- Giấy ra viện (bản phô tô)

- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan)

x

5.3

Số lượng hồ sơ

01 bộ

5.4

Thời gian xử lý

- 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.

5.5

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Phòng TN-QLHS (bộ phận một cửa)

5.6

Lệ phí (nếu có)

Không

5.7

Quy trình xử lý công việc

TT

Hoạt động

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu

B1

Viên chức Phòng TN - QLHS nhận:

- Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của người đi KCB BHYT, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản phô tô tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, vào sổ theo dõi thanh toán trực tiếp.

- Hồ sơ TTTT đã giám định từ BHXH tỉnh chuyển về

Phòng TN-QLHS

Trong ngày làm việc

B2

1. Viên chức Phòng TN-QLHS đối chiếu các tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp với quy định tại Điều 15 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC:

- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp đã đầy đủ theo quy định, viết giấy hẹn thời hạn giải quyết thanh toán cho người đến làm thủ tục thanh toán

- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp chưa đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ sơ.

2. Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo Mẫu số 06/BHYT ban hành kèm theo QĐ số 1399/QĐ-BHYT.

3. Vào sổ theo dõi, chuyển hồ sơ cho bộ phận Giám định thực hiện.

Phòng TN-QLHS

01 ngày làm việc

Biểu mẫu 06/BHYT

B3

Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ phòng TN-QLHS, vào sổ hồ sơ đến, phân loại hồ sơ: nội tỉnh, ngoại tỉnh, KCB tự chọn, hồ sơ TTTT BHXH tỉnh gửi về để trình Lãnh đạo cơ quan BHXH.

Viên chức thực hiện công tác văn thư của bộ phận Giám định

Trong ngày làm việc

Biểu mẫu 04/BHYT

B4

Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, chuyển viên chức được phân công,

Lãnh đạo cơ quan BHXH

01 ngày làm việc

B5

Sau khi có ý kiến chỉ đạo, viên chức được phân công thực hiện:

- Lập phiếu thanh toán ngay (không cần giám định tại cơ sở KCB) trình Lãnh đạo cơ quan đối với một số trường hợp, hoặc:

- Lập Phiếu đề nghị giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp chuyển giám định viên hoặc gửi BHXH tỉnh khác nhờ giám định trình Lãnh đạo cơ quan BHXH

Viên chức được phân công

02 ngày làm việc

Biểu mẫu 07/BHYT

B6

- Lãnh đạo cơ quan BHXH ký phiếu đề nghị giám định hồ sơ TTTT chuyển giám định viên tại cơ sở KCB thực hiện giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp hoặc gửi BHXH huyện khác trong tỉnh hoặc BHXH tỉnh để BHXH tỉnh gửi tỉnh khác giám định hộ.

- Xem xét, ký vào phiếu thanh toán đối với các trường hợp không cần giám định tại cơ sở KCB, chuyển bộ phận TCKT.

Lãnh đạo BHXH tỉnh

01 ngày làm việc

Biểu mẫu 07/BHYT

B7

- Giám định viên ký nhận hồ sơ từ cán bộ thực hiện công tác văn thư.

- Thực hiện giám định theo Khoản 3, Điều 3 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHYT.

- Tổng hợp kết quả theo mẫu, gửi về bộ phận Giám định

Giám định viên tại cơ sở KCB

4 ngày làm việc

B8

Tổng hợp kết quả giám định từ giám định viên hoặc từ BHXH huyện khác, BHXH tỉnh khác (Mẫu số 08/BHYT)

- Đề xuất mức thanh toán và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, cho ý kiến chỉ đạo

- Đối với các trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán trên 10 triệu đồng cho một lần KCB: dự thảo công văn + Hồ sơ xin ý kiến BHXH tỉnh theo quy định tại Điểm d, Khoản 3, Điều 3 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH

Viên chức được phân công

01 ngày làm việc

B9

Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét:

- Nội dung giám định chưa đầy đủ theo yêu cầu (hoặc cần làm rõ hơn nội dung): Chuyển lại giám định viên, yêu cầu giám định tiếp.

- Nội dung giám định đã rõ ràng, đầy đủ:

+ Ký phiếu đề xuất mức thanh toán, chuyển bộ phận TCKT

+ Hoặc ký công văn gửi xin ý kiến BHXH tỉnh đối với các trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán trên 10 triệu đồng cho một lần KCB.

Lãnh đạo cơ quan BHXH

01 ngày làm việc

B10

Nhận hồ sơ từ bộ phận Giám định, vào sổ theo dõi hồ sơ đến, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ; chi phí thanh toán. Ký vào Phiếu trình lãnh đạo để trình Lãnh đạo cơ quan BHXH

Bộ phận TCKT

01 ngày làm việc

B11

Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt mức chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT, trả lại hồ sơ cho bộ phận TCKT

Lãnh đạo cơ quan BHXH

01 ngày làm việc

B12

Hoàn thiện hồ sơ công việc, vào sổ, trả hồ sơ về phòng TN-QLHS để thông báo kết quả giám định và thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT

Bộ phận TCKT

01 ngày làm việc

B13

Thông báo kết quả giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT cho người bệnh

Bộ phận TN-QLHS

Lưu ý

- Thời gian thực hiện các bước tại quy trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tình hình giải quyết hồ sơ. Tuy nhiên, tổng thời gian thực hiện không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.

- BHXH cấp huyện chỉ thực hiện giám định đối với các đề nghị TTTT của người có thẻ BHYT, phê duyệt và TTTT trong trường hợp chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần KCB.

TT

Văn bản lưu

Thời gian lưu

Trách nhiệm lưu

1

Hồ sơ thanh toán trực tiếp

10 năm

Bộ phận TCKT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

QUY TRÌNH

THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

QUY TRÌNH

Mã hiệu: QT-CSYT-04

THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Lần ban hành: 02

Trang:

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang/Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành/ Lần sửa đổi

Ngày ban hành

5.1

Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính

Không

5.2

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

- Bản phô tô thẻ BHYT còn giá trị sử dụng hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng trong trường hợp chưa có thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ BHYT chưa có ảnh;

- Giấy ra viện (bản phô tô);

- Bản chính các chứng tờ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan);

x

5.3

Số lượng hồ sơ

01 bộ

5.4

Thời gian xử lý

- 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.

5.5

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Phòng TN-QLHS (bộ phận một cửa)

5.6

Lệ phí (nếu có)

Không

5.7

Quy trình xử lý công việc

TT

Hoạt động

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu

B1

Viên chức Phòng TN-QLHS đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của người đi KCB BHYT, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản phô tô tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, vào sổ theo dõi thanh toán trực tiếp.

Bộ phận TN-QLHS

Trong ngày làm việc

B2

1. Viên chức Phòng TN-QLHS đối chiếu các tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp với quy định tại Điều 15 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC:

- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp đã đầy đủ theo quy định, viết giấy hẹn thời hạn giải quyết thanh toán cho người đến làm thủ tục thanh toán.

- Trường hợp hồ sơ thanh toán trực tiếp chưa đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ sơ.

2. Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo Mẫu số 06/BHYT ban hành kèm theo QĐ số 1399/QĐ-BHYT.

3. Vào sổ theo dõi, chuyển hồ sơ cho Phòng Giám định thực hiện.

Phòng TN-QLHS

1 ngày làm việc

Biểu mẫu 06/BHYT

B3

Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ bộ phận TN-QLHS, vào sổ hồ sơ đến, phân loại hồ sơ: nội tỉnh, ngoại tỉnh, KCB tự chọn, trình Lãnh đạo Phòng Giám định.

Viên chức thực hiện công tác văn thư Phòng Giám định

Trong ngày làm việc

Biểu mẫu 04/BHYT

B4

Lãnh đạo Phòng Giám định xem xét, chuyển viên chức được phân công,

Lãnh đạo Phòng Giám định

01 ngày làm việc

B5

Sau khi có ý kiến chỉ đạo, viên chức được phân công thực hiện:

- Lập phiếu thanh toán ngay (không cần giám định tại cơ sở KCB) trình Lãnh đạo cơ quan đối với một số trường hợp, hoặc:

- Lập Phiếu đề nghị giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp chuyển giám định viên hoặc gửi BHXH tỉnh khác nhờ giám định trình Trưởng phòng.

Viên chức được phân công

02 ngày làm việc

Biểu mẫu 07/BHYT

B6

- Lãnh đạo phòng Giám định kiểm tra, trình Lãnh đạo cơ quan BHXH ký phiếu yêu cầu giám định đối với các trường hợp cần nhờ giám định ngoại tỉnh; Chuyển viên chức được phân công thanh toán trực tiếp để chuyển giám định viên tại cơ sở KCB thực hiện giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.

- Xem xét, ký vào phiếu thanh toán đối với các trường hợp không cần giám định tại cơ sở KCB, chuyển Phòng KHTC.

Lãnh đạo Phòng giám định

01 ngày làm việc

Biểu mẫu 07/BHYT

B7

- Tiếp nhận Phiếu yêu cầu giám định đã có chữ ký của lãnh đạo cơ quan, vào sổ theo dõi, chuyển phòng Văn thư gửi các tỉnh.

- Chuyển hồ sơ giám định nội tỉnh cho các giám định viên tại cơ sở (bao gồm cả BHXH huyện).

- Chuyển hồ sơ thanh toán không cần giám định tại cơ sở KCB đã được Lãnh đạo Phòng Giám định ký đến Phòng KHTC.

Viên chức được phân công

01 ngày làm việc

B8

- Giám định viên ký nhận hồ sơ từ cán bộ thực hiện công tác văn thư.

- Thực hiện giám định theo Khoản 3, Điều 3 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHYT.

- Tổng hợp kết quả theo mẫu, gửi về phòng Giám định.

Giám định viên tại cơ sở KCB

4 ngày làm việc

B9

Tổng hợp kết quả giám định từ giám định viên hoặc từ BHXH tỉnh khác (Mẫu số 08/BHYT), đề xuất mức thanh toán và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trình Lãnh đạo Phòng xem xét, cho ý kiến chỉ đạo

Viên chức được phân công

01 ngày làm việc

B10

Lãnh đạo phòng xem xét:

- Nội dung giám định chưa đầy đủ theo yêu cầu (hoặc cần làm rõ hơn nội dung): Chuyển lại giám định viên, yêu cầu giám định tiếp.

- Nội dung giám định đã rõ ràng, đầy đủ: Ký phiếu trình lãnh đạo cơ quan BHXH, đề xuất mức thanh toán, chuyển Phòng KHTC

Lãnh đạo Phòng Giám định

01 ngày làm việc

B11

Nhận hồ sơ từ Phòng Giám định, vào sổ theo dõi hồ sơ đến, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ; chi phí thanh toán. Ký vào phiếu trình Lãnh đạo cơ quan BHXH

Phòng KHTC

01 ngày làm việc

B12

Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt mức chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT, trả lại hồ sơ cho Phòng KHTC

Lãnh đạo cơ quan BHXH

01 ngày làm việc

B13

Hoàn thiện hồ sơ công việc, vào sổ, trả hồ sơ về phòng TN-QLHS để thông báo kết quả giám định và thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT

Phòng KHTC

01 ngày làm việc

B14

Thông báo kết quả giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT cho người bệnh

Phòng TN-QLHS

Lưu ý

Thời gian thực hiện các bước tại quy trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tình hình giải quyết hồ sơ. Tuy nhiên, tổng thời gian thực hiện không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.

TT

Văn bản lưu

Thời gian lưu

Trách nhiệm lưu

1

Hồ sơ thanh toán trực tiếp

10 năm

Phòng KHTC