Quyết định 4235/QĐ-BYT năm 2012 về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” do Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP

LỜI GIỚI THIỆU

Đảm bảo chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh ở các cơ sở y tế là việc quan trọng giúp người bệnh chóng hồi phục sức khỏe, góp phần đem lại công bằng trong dịch vụ y tế.

Trên thế giới, nhiều nước đã ban hành các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Ở nước ta, Bộ Y tế từ nhiều năm nay đã lưu tâm tới công tác ban hành các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Năm 2004, Bộ Y tế đã ban hành 3 tập đầu tiên của bộ sách Hướng dẫn điều trị - đây được xem như nền móng ban đầu cho việc xây dựng các hướng dẫn điều trị. Tiếp theo thành công đó, ngày 05 tháng 5 năm 2010, Bộ Trưởng Bộ Y tế đã ra quyết định số 2387/QĐ-BYT về việc thành lập Ban biên soạn Hướng dẫn điều trị, sau đó là quyết định số 4819/QĐ-BYT ngày 10 tháng 12 năm 2010 về việc thành lập Tiểu ban biên soạn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp, bao gồm các nhà khoa học đầu ngành trong chuyên ngành hô hấp của cả ba miền Bắc, Trung, Nam.

Cuốn sách “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” được xây dựng với sự nỗ lực cao của các nhà khoa học đầu ngành hô hấp của Việt Nam, sách bao gồm 38 bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp, trong đó tập trung chủ yếu vào công tác thực hành chẩn đoán chẩn đoán và điều trị, do vậy, sẽ rất hữu ích cho các thầy thuốc đa khoa, chuyên khoa trong thực hành hàng ngày.

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn sự chỉ đạo sát sao của PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ Trưởng Bộ Y tế và các thành viên Ban biên soạn đã rất cố gắng, dành nhiều thời gian quý báu để biên soạn cuốn sách này.

Đây là lần ấn bản đầu tiên của cuốn sách, chắc chắn sẽ còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ Quý độc giả đồng nghiệp để cuốn sách ngày một hoàn thiện hơn.

DANH SÁCH

BAN BIÊN SOẠN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP

Chủ biên

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP

LỜI GIỚI THIỆU

Đảm bảo chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh ở các cơ sở y tế là việc quan trọng giúp người bệnh chóng hồi phục sức khỏe, góp phần đem lại công bằng trong dịch vụ y tế.

Trên thế giới, nhiều nước đã ban hành các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Ở nước ta, Bộ Y tế từ nhiều năm nay đã lưu tâm tới công tác ban hành các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Năm 2004, Bộ Y tế đã ban hành 3 tập đầu tiên của bộ sách Hướng dẫn điều trị - đây được xem như nền móng ban đầu cho việc xây dựng các hướng dẫn điều trị. Tiếp theo thành công đó, ngày 05 tháng 5 năm 2010, Bộ Trưởng Bộ Y tế đã ra quyết định số 2387/QĐ-BYT về việc thành lập Ban biên soạn Hướng dẫn điều trị, sau đó là quyết định số 4819/QĐ-BYT ngày 10 tháng 12 năm 2010 về việc thành lập Tiểu ban biên soạn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp, bao gồm các nhà khoa học đầu ngành trong chuyên ngành hô hấp của cả ba miền Bắc, Trung, Nam.

Cuốn sách “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” được xây dựng với sự nỗ lực cao của các nhà khoa học đầu ngành hô hấp của Việt Nam, sách bao gồm 38 bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp, trong đó tập trung chủ yếu vào công tác thực hành chẩn đoán chẩn đoán và điều trị, do vậy, sẽ rất hữu ích cho các thầy thuốc đa khoa, chuyên khoa trong thực hành hàng ngày.

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn sự chỉ đạo sát sao của PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ Trưởng Bộ Y tế và các thành viên Ban biên soạn đã rất cố gắng, dành nhiều thời gian quý báu để biên soạn cuốn sách này.

Đây là lần ấn bản đầu tiên của cuốn sách, chắc chắn sẽ còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ Quý độc giả đồng nghiệp để cuốn sách ngày một hoàn thiện hơn.

DANH SÁCH

BAN BIÊN SOẠN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP

Chủ biên

PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên, Thứ Trưởng Bộ Y tế.

Đồng chủ biên

GS.TS. Ngô Quý Châu, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

Tham gia biên soạn

GS.TS. Ngô Quý Châu, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.

PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn, Giám đốc Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.

PGS.TS. Trần Văn Ngọc, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện Chợ rẫy.

PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương.

PGS.TS. Đỗ Quyết, Phó Giám đốc Bệnh viện 103.

PGS.TS. Hoàng Hồng Thái, Trưởng khoa Nội, Bệnh viện Vinmex.

PGS.TS. Trần Hoàng Thành, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện TW Quân đội 108.

PGS.TS. Bùi Công Toàn, Phó Giám đốc Bệnh viện K.

PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn, Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.

PGS.TS. Nguyễn Thị Vân, Bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội.

TS. Vũ Văn Giáp, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội.

TS. Chu Thị Hạnh, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.

TS. Nguyễn Thanh Hồi, Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.

TS. Nguyễn Thị Tố Như, Phó Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy.

TS. Phan Thu Phương, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội.

TS. Nguyễn Văn Thành, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ.

TS. Trần Quý Tường, Phó Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

TS. Nguyễn Sỹ Viên, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện C Đà Nẵng.

ThS. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.

Thư ký biên soạn

TS. Nguyễn Thanh Hồi, Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.

ThS. Trương Lê Vân Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

ThS. Cao Đức Phương, Chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

ThS. Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ-Pháp chế, Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

ThS. Vũ Văn Vương, Chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

ThS. Lê Thượng Vũ, Khoa Hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC LỤC

Lời giới thiệu

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ho kéo dài

2. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí khó thở

3. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đau ngực

4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp

5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

6. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

7. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí viêm phổi không đáp ứng điều trị

8. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị áp xe phổi

9. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

10. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại nhà

11. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại các khoa nội

12. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy hô hấp nặng do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

13. Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp và chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

14. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

15. Hướng dẫn sử dụng các dụng cụ phun hít trong điều trị hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

16. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị giãn phế quản

17. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tâm phế mạn

18. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi

19. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu tràn dịch màng phổi

20. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi do lao

21. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi ác tính

22. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi

23. Hướng dẫn điều trị dự phòng tái phát tràn khí màng phổi

24. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi

25. Hướng dẫn chẩn đoán ung thư phế quản nguyên phát

26. Hướng dẫn điều trị hoá chất ung thư phổi nguyên phát

27. Hướng dẫn xạ trị ung thư phổi

28. Hướng dẫn điều trị triệu chứng trong ung thư phổi

29. Hướng dẫn chẩn đoán và định hướng và điều trị u trung thất nguyên phát

30. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ

31. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi kẽ

32. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sacoit

33. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng áp động mạch phổi

34. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nấm thường gặp ở phổi

35. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sán lá phổi

36. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán máng phổi

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HO KÉO DÀI

1. ĐẠI CƯƠNG

Ho kéo dài là biểu hiện rất thường gặp, chiếm khoảng 40% các trường hợp khám ngoại trú tại các phòng khám hô hấp.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Ho kéo dài bao gồm những trường hợp ho > 3 tuần và được chia thành:

- Ho bán cấp: ho từ 3- 8 tuần

- Ho mạn tính: ho kéo dài > 8 tuần

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Bệnh lý đường hô hấp trên: là nguyên nhân thường gặp nhất gây ho kéo dài, các bệnh lý thường gặp bao gồm: viêm mũi vận mạch, viêm xoang, polyp mũi.

- Hen phế quản: là nguyên nhân gây ho kéo dài thứ hai sau bệnh lý mũi xoang. Ho thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, khi thay đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên, có thể thấy khó thở cò cử ở những trường hợp điển hình.

- Trào ngược dạ dày - thực quản: là nguyên nhân thường gặp. Các biểu hiện thường bao gồm: ho kéo dài, ho tăng khi nằm, vào lúc đói. Cảm giác nóng rát sau xương ức, ợ hơi, ợ chua, đau thượng vị.

- Nhiễm trùng đường hô hấp: một số ít trường hợp nhiễm trùng hô hấp còn ho kéo dài (ngay cả sau khi đã điều trị kháng sinh hiệu quả), thậm chí ho kéo dài quá 8 tuần.

- Dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin: ho kéo dài là biểu hiện gặp ở khoảng 15% các trường hợp được dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

- Lao phổi

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Giãn phế quản

- Ung thư phổi

- Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan

- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: dị dạng động tĩnh mạch phổi, nhuyễn sụn khí, phế quản, phì đại amidan, tăng cảm thanh quản...

2.3. Tiếp cận chẩn đoán ho kéo dài

Bệnh nhân ho kéo dài cần được tiến hành:

- Khai thác tiền sử dùng thuốc ức chế men chuyển

- Khám phát hiện các bệnh lý đường hô hấp trên

- Tiến hành các thăm dò phát hiện

+ Hen phế quản

+ Lao phổi, lao nội phế quản

+ Giãn phế quản

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Trào ngược dạ dày thực quản

- Khi không rõ chẩn đoán, có thể tiến hành làm thêm một số thăm dò như: test kích thích phế quản (methacholin test), đo pH thực quản

- Trong trường hợp chưa rõ chẩn đoán, có thể tiến hành điều trị thử với hỗn hợp thuốc kháng histamin - co mạch trong 1-2 tuần.

3. Điều trị

3.1. Điều trị nguyên nhân

♦ Bệnh lý đường hô hấp trên:

- Viêm mũi, xoang dị ứng, viêm mũi vận mạch: Xịt rửa mũi ngày 2-4 lần với dung dịch rửa mũi (natriclorua 0,9%, Vesim hoặc sterimar), sau đó dùng corticoid xịt mũi (budesonid hoặc flixonase) liều 1-2 xịt cho mỗi bên mũi x 2 lần/ngày. Hoặc có thể dùng nang budesonide pha với 5 ml dung dịch natriclorua 0,9%, bơm nhẹ nhàng vào mũi, kết hợp thay đổi tư thế bao gồm: nằm nghiêng 1 bên, nằm ngửa.

- Polyp mũi: phẫu thuật cắt bỏ polyp

♦ Hen phế quản: hiện nay thường hay dùng kết hợp thuốc điều trị duy trì (fluticason/salmeterol; budesonid/formoterol) với 1 thuốc cắt cơn (salbutamol, terbutalin). Thay đổi liều thuốc điều trị theo diễn biến của bệnh. Bên cạnh việc dùng thuốc, cần tránh các yếu tố nguy cơ như: không nuôi chó, mèo, tránh khói thuốc lá, thuốc lào, bếp than (tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản).

♦ Trào ngược dạ dày - thực quản:

- Tránh các yếu tố nguy cơ: không hút thuốc, tránh đồ uống có cồn, giảm cân, tránh đồ ăn mỡ.

- Dùng thuốc ức chế bơm proton: omeprazol 20 mg/ngày, esomeprazol 40 mg/ngày; dùng liên tục trong 10 ngày.

- Thuốc khác: metoclopramid viên 10 mg x 4 viên/ngày, chia 4 lần, uống trước ăn 30 phút. Thời gian dùng thuốc: 2 tuần

♦ Ho do dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin: dừng thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Ho thường hết sau dừng thuốc 1-6 tuần.

Bảng 1.1: Tóm tắt điều trị ho

3.2. Các điều trị không đặc hiệu

♦ Chỉ định:

- Ho quá nhiều, không cầm được, gây mệt nhiều cho bệnh nhân ở những trường hợp ho chưa xác định rõ nguyên nhân, hoặc một số trường hợp đã xác định được nguyên nhân (ung thư phổi, viêm phế quản, viêm phổi kẽ) nhưng không có rối loạn thông khí tắc nghẽn.

- Bệnh nhân đang có ho máu.

- Không nên dùng thuốc giảm ho cho những bệnh nhân đang có nhiễm trùng đường hô hấp dưới, những trường hợp này, bệnh nhân cần được ho để thải đờm ra ngoài.

♦ Thuốc điều trị:

- Thuốc ho tác dụng lên trung ương:

+ Morphin và các chế phẩm chỉ định ở bệnh nhân kéo dài do ung thư phổi: có thể dùng morphin 5 mg/lần x 2 lần/ngày, dùng trong 2-3 ngày. Hoặc terpincodein (5 mg codein) x 4 viên/ngày x 5-7 ngày.

+ Dextromethorphan: liều dùng 30 mg/lần x 3 lần/ngày x 5-7 ngày.

- Thuốc ho tác dụng tại chỗ.

+ Corticoid dạng phun hít: có thể dùng liều nhỏ corticoid dạng hít: budesonid, fluticason,.. (hoặc dạng kết hợp: salmeterol/fluticason; budesonid/formoterol) liều 250-500 mcg/ngày x 10 ngày.

+ Lidocain: có thể dùng tạm thời trong trường hợp ho nhiều, pha 2 ml lidocain với 3 ml dung dịch natriclorua 0,9%, khí dung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chung K.F., Widdicombe J.G., Phil D. (2005), “Cough”, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4^th ed, Saunders, Elsevier.

2. Fauci A.S. et al. (2008) , “Cough and hemoptysis”, Harrisons principle of internal medicine, 17^th ed, McGraw-Hill.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHÓ THỞ

1. ĐẠI CƯƠNG

Khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh. Bệnh nhân cảm thấy thở không bình thường, không thoải mái khi hít thở. Đối với các thầy thuốc lâm sàng, triệu chứng khó thở khá thường gặp, đôi khi rất khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nhân có cơn khó thở cấp tính, nặng.

Trong khi xử trí cấp cứu khó thở các thầy thuốc lâm sàng cần hết sức lưu ý các nguyên nhân có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân, bao gồm: tắc nghẽn đường dẫn khí, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, thần kinh - tâm thần...

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

♦ Hỏi bệnh

- Hỏi tiền sử bản thân: hút thuốc lá, mắc các bệnh hô hấp mạn tính (BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản), bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim), bệnh dị ứng (dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn).

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ.

- Tiến triển của cơn khó thở: Liên tục hay từng cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm hay theo mùa.

- Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay khi gắng sức, mức độ gắng sức làm xuất hiện khó thở.

- Diễn biến cơn khó thở: Cấp tính, mạn tính hoặc tái phát nhiều lần.

- Khó thở thay đổi theo tư thế bệnh nhân: Khó thở khi nằm, khi thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế ngồi hoặc đứng.

- Biến đổi theo các yếu tố môi trường: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc

- Khó thở lúc hít vào hay thở ra hay khó thở cả hai thì.

- Phát hiện những yếu tố làm cho cơn khó thở nặng thêm (hút thuốc lá, dị nguyên, bụi khói) hoặc các yếu tố làm khó thở giảm đi: tư thế bệnh nhân (nằm đầu cao, tư thế ngồi) hoặc do dùng thuốc (thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim...).

- Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếng thở rít, tiếng ngáy lúc ngủ. Sốt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm thần.

♦ Khám lâm sàng

- Quan sát kiểu thở, thể trạng, tư thế bệnh nhân giúp chẩn đoán nguyên nhân khó thở.

- Biến dạng lồng ngực:

+ Lồng ngực hình thùng: khí phế thũng, BPTNMT, hen phế quản.

+ Lồng ngực không cân đối: Lồng ngực bên bệnh bị lép, khoang liên sườn hẹp do xẹp phổi. Lồng ngực vồng lên ở 1 bên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng do tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi nhiều.

+ Biến dạng lồng ngực do gù vẹo cột sống hoặc lồng ngực hình ngực gà.

- Đếm tần số thở: Bình thường tần số thở 16-20 lần/phút. Nếu tần số thở > 20 lần/phút là có khó thở nhanh nếu tần số thở < 16 lần/phút được gọi là khó thở chậm.

- Rối loạn nhịp thở:

+ Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào - Nghỉ - Thở ra - Nghỉ

+ Khó thở kiểu Cheynes- stokes: thở nhanh, cường độ thở tăng dần, sau đó cường độ thở giảm dần rồi nghỉ.

♦ Dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp - suy tuần hoàn cấp

- Tím môi, đầu chi, hoặc tím toàn thân.

- Rối loạn ý thức: ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, hoặc kích thích, vật vã.

- Co kéo các cơ hô hấp phụ: co kéo các cơ liên sườn, rút lõm hố trên đòn, hõm ức. Hô hấp nghịch thường với sự di động ngược chiều của cơ ngực và bụng trong thì hít vào.

- Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh chậm không đều, khi nhịp tim chậm có thể là triệu chứng báo hiệu sắp ngừng tim.

- Tụt HA, có dấu hiệu sốc: nổi vân tím, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.

- Co kéo cơ hô hấp và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn đường thở ở cao: dị vật, viêm nắp thanh quản...

- Khó thở thì thở ra gợi ý có tắc nghẽn phế quản.

♦ Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở

- Đột ngột: dị vật đường thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi.

- Tiến triển nhanh: phù phổi cấp, cơn hen phế quản, viêm nắp thanh quản, viêm phổi.

- Khó thở tăng dần: U phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim trái.

♦ Hoàn cảnh xuất hiện khó thở

- Khó thở khi nằm: gợi ý phù phổi cấp, suy tim trái, nhưng cũng có thể gặp trong BPTNMT, hen phế quản, liệt cơ hoành, cổ trướng.

- Khó thở khi đứng hay nằm về một phía: Khó thở loại này hiếm gặp hơn, nguyên nhân thường do tắc nghẽn, thay đổi tỷ lệ thông khí /tưới máu liên quan với tư thế, tràn dịch màng phổi.

- Khó thở kịch phát (hen, phù phổi cấp), nhất là khó thở về đêm (phù phổi cấp).

- Khi gắng sức: suy tim trái, hen gắng sức, BPTNMT, tâm phế mạn...

- Chỉ xuất hiện khi nghỉ ngơi: thường gợi ý nguyên nhân cơ năng.

- Khó thở khi ăn: sặc, hít phải dị vật.

♦ Khó thở thanh quản

- Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào, co kéo cơ hô hấp phụ, đôi khi có tiếng thở rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng.

- Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi.

- Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:

+ Dị vật đường thở: xẩy ra khi đang ăn, trên một người cao tuổi.

+ Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn.

+ Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng.

+ Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trung niên, nghiện thuốc lá.

+ Chấn thương thanh quản.

+ Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.

♦ Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do

- Nhồi máu phổi: Lâm sàng bệnh nhân có thể có dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi. Bệnh nhân có đau ngực kèm theo ho ra máu, có thể có sốt. Xét nghiệm cần làm cấp cứu bao gồm điện tim, X-quang phổi, khí máu động mạch, định lượng D-dimer cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán nhồi máu phổi trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu: chụp MSCT có tái tạo 3D động mạch phổi, xạ hình thông khí tưới máu phổi.

- Suy thất trái phối hợp với bệnh tim thiếu máu cục bộ: Tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).

- Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng có tam chứng Gaillard. Chẩn đoán dựa trên phim chụp X-quang phổi thẳng.

- Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên khi ho khi hắt hơi hoặc khi hít thở. Khám lâm sàng giai đoan đầu có thể có tiếng cọ màng phổi, giai đoạn sau có hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim X-quang ngực thẳng và nghiêng.

♦ Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng

- Viêm phổi: Nghe thấy ran ẩm, ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim X-quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân: viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi...

- Tràn mủ màng phổi: Khó thở tăng dần, ho khạc đờm mủ, khó thở. Chụp X-quang phổi thấy hình tràn dịch màng phổi. Chọc dò màng phổi thấy mủ.

- Các bệnh phổi nhiễm trùng khác: Áp xe phổi, đợt bội nhiễm của các bệnh phổi mạn tính: giãn phế quản bội nhiễm, đợt cấp BPTNMT do bội nhiễm.

♦ Rối loạn ý thức hoặc có các bệnh lý thần kinh: Gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải. Cần khẳng định bằng phim X-quang và tốt nhất phải nội soi phế quản bằng ống soi mềm để hút dịch và gắp dị vật.

♦ Toàn trạng bị biến đổi: Gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa già yếu, suy giảm miễn dịch, có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây). Chụp phim X-quang ngực là xét nghiệm cơ bản giúp định hướng chẩn đoán.

♦ Cơn hen phế quản: Thường dễ chẩn đoán khi tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vền đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen (xem thêm bài hen phế quản).

♦ Phù phổi cấp do tim: Tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim X-quang: hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi. Không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.

♦ Phù phổi cấp tổn thương (ARDS): Với bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, X-quang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng xóa cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái. Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ARDS bao gồm:

- Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi.

- Bệnh lý ngoài phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ...

- Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.

♦ Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh hen phế quản hoặc BPTNMT: Tiền sử bệnh nhân bị bệnh lý phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính. Bệnh nhân thường có biểu hiện khó thở ra với ran rít và ran ngáy. Đo các khí trong máu động mạch là xét nghiệm cơ bản để đánh giá tình trạng suy hô hấp: thường thấy giảm oxy máu nặng, tăng CO2 máu và tăng dự trữ kiềm chứng tỏ có giảm thông khí phế nang mạn tính, pH máu giảm chứng tỏ bệnh nhân đang trong giai đoạn mất bù hô hấp. Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu suy tim phải (tâm phế mạn) và các yếu tố gây đợt mất bù cấp đặc biệt là bội nhiễm phổi. Phim X-quang phổi thấy tình trạng giãn phế nang và giúp định hướng nguyên nhân gây đợt mất bù như dấu hiệu nhiễm khuẩn, phù phổi, tràn khí màng phổi.

2.2. Cận lâm sàng

♦ Đo lưu lượng đỉnh, thăm dò chức năng thông khí phổi: Chẩn đoán xác định các rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hạn chế. Làm test hồi phục phế quản để chẩn đoán phân biệt hen phế quản và BPTNMT.

♦ Đo độ bão hòa oxy máu mao mạch qua da (SpO₂): Giúp đánh giá mức độ suy hô hấp của bệnh nhân. Khi SpO₂ <90% cần có biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân.

♦ Khí máu động mạch: PaO₂, SaO₂, PaCO₂, nồng độ bicacbonat và pH máu. Giảm pH máu là một dấu hiệu nặng, tăng CO₂ cấp do đợt mất bù cấp hay toan chuyển hoá do thiếu oxy tổ chức.

♦ X-quang phổi: Xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán, phim X-quang phổi có thể bình thường trong một số bệnh lý cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu không có phim cũ để so sánh khi bệnh nhân bị bệnh phổi từ trước.

♦ Điện tim: Xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, cho phép xác định:

- Các dấu hiệu của bệnh tim trái: dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ.

- Nguyên nhân của đợt suy tim mất bù: bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim.

- Dấu hiệu tâm phế mạn (bệnh phổi mạn tính). Dấu hiệu tâm phế cấp (nhồi máu phổi).

♦ Công thức máu: Thiếu máu nặng có thể gây khó thở. Đa hồng cầu có thể là hậu quả của tình trạng suy hô hấp mạn tính. Tăng bạch cầu nếu có biểu hiện nhiễm trùng.

♦ Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu thất trái, các dấu hiệu giảm vận động, vùng vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim. Siêu âm giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van tim. Xét nghiệm này rất hữu ích khi cần xác định chính xác khó thở có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị.

♦ Các xét nghiệm đặc hiệu khác: Được chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, song không phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được: chụp xạ hình thông khí - tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng D. Dimer (có giá trị dự đoán âm tính rất cao trong nhồi máu phổi), chụp mạch phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực... Cần thảo luận chỉ định làm các xét nghiệm đặc hiệu này với các thầy thuốc chuyên khoa trong từng trường hợp cụ thể.

3. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ KHÓ THỞ

Phân loại mức độ khó thở theo NYHA (1997)

- Độ 1: Không hạn chế hoạt động thể lực.

- Độ 2: Khó thở khi làm việc gắng sức nặng trong cuộc sống hàng ngày.

- Độ 3: Khó thở khi gắng sức nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực.

- Độ 4: Khó thở khi gắng sức nhẹ và /hoặc khó thở khi nghỉ.

4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

♦ Bệnh lý hô hấp

- Dị vật đường hô hấp

- Viêm họng, thanh quản do bạch hầu, u hạ họng - thanh quản.

- Khí quản: U khí quản, hẹp khí phế quản, nhuyễn sụn khí phế quản.

- BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang.

- Viêm tiểu phế quản lan tỏa, giãn phế quản.

- Bệnh lý nhu mô phổi:

+ Tổn thương phế nang: phù phổi cấp tổn thương, phù phổi cấp huyết động.

+ Viêm phổi, lao phổi.

+ Bệnh phổi kẽ, xơ phổi lan tỏa.

+ Bệnh phổi nghề nghiệp.

- Bệnh lý mạch máu phổi:

+ Tăng áp động mạch phổi nguyên phát.

+ Nhồi máu phổi.

- Bệnh lý màng phổi:

+ Tràn khí màng phổi.

+ Tràn dịch màng phổi.

+ Dày dính màng phổi.

- Bệnh lý lồng ngực.

+ Chấn thương, di chứng phẫu thuật, dị dạng cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải.

♦ Bệnh lý tim mạch

- Suy tim.

- Bệnh lý van tim.

- Viêm, tràn dịch màng ngoài tim.

- Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

♦ Bệnh lý thần kinh, tâm thần

- Liệt cấp tính các cơ hô hấp: bại liệt, ngộ độc.

- Các bệnh thoái hoá thần kinh cơ.

- Tổn thương các trung tâm hô hấp.

- Khó thở do nguyên nhân tâm thần: Đây là chẩn đoán được đặt ra cuối cùng, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở.

♦ Nguyên nhân khác

- Suy thận urê máu cao.

- Toan chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường.

5. XỬ TRÍ KHÓ THỞ

Cần tiến hành các biện pháp cấp cứu ban đầu ngay khi bệnh nhân mới đến bệnh viện. Trong khi hồi sức hô hấp, cần đánh giá lâm sàng, xét nghiệm, để chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng và có biện pháp xử trí kịp thời.

5.1. Khai thông đường thở

Đánh giá và kiểm soát đường thở của bệnh nhân. Lựa chọn các kỹ thuật tuỳ theo nguyên nhân và mức độ nặng:

- Tư thế nằm đầu cao, tư thế ngồi cổ ưỡn.

- Đặt canuyn Mayo chống tụt lưỡi.

- Hút đờm dãi, hút rửa phế quản nếu có ứ đọng.

- Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

- Nghiệm pháp Heimlich nếu nghi ngờ có dị vật đường thở.

- Đặt nội khí quản (hoặc mở khí quản) trong trường hợp nặng: đây là biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở cấp cứu.

5.2. Thở O₂

Phần lớn các trường hợp bệnh nhân cần bổ sung oxy. Mục tiêu là duy trì SpO₂ (SpO₂) ≥ 92%. Có nhiều lựa chọn:

- Xông mũi: FiO₂ tối đa đạt được xấp xỉ 40% (6 lít/phút).

- Mặt nạ: FiO₂ tối đa đạt được xấp xỉ 60% (8 lít/phút).

- Mặt nạ có túi dự trữ: FiO₂ tối đa đạt được xấp xỉ 80% (9 lít/phút).

* Chú ý: Với những trường hợp suy hô hấp mạn tính, có tăng CO₂ ở bệnh nhân BPTNMT chưa được thông khí nhân tạo cho thở oxy liều thấp (1-2lít/phút). Cần theo dõi: SpO₂, khí máu, lâm sàng.

5.3. Thông khí nhân tạo

- Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt NKQ.

- Thông khí nhân tạo bằng máy:

- TKNT không xâm nhập qua mặt nạ: CPAP, BiPAP nếu có chỉ định.

- TKNT qua ống nội khí quản/mở khí quản: áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy và TKNT không xâm nhập.

- Chú ý kiểm soát cho bệnh nhân thở theo máy, theo dõi SpO₂ - khí máu động mạch và tình trạng lâm sàng.

5.4. Phát hiện và xử trí nguyên nhân hoặc yếu tố gây khó thở

- Tràn khí màng phổi: mở dẫn lưu hút khí màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: chọc tháo dịch màng phổi, màng tim.

- Gãy xương sườn, mảng sườn di động: cố định lại xương sườn.

- Dị vật đường thở, co thắt phế quản, phù nề thanh quản: soi phế quản gắp dị vật, dùng các thuốc giãn phế quản.

- Phù phổi cấp, tăng gánh thể tích: dùng lợi tiểu, thuốc trợ tim...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ahmed A., Graber M.A., Dickson E.W. (2011), “Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department”. UpToDate version 19.1.

2. Fishman A.P., Elias J.A., Fishman J.A. (2008), “Fishmans Pulmonary diseases and disorders”, 4^th ed, Mc Graw Hill.

3. Mason R.J. (2010), “Murray and Nadel's Textbook of respiratory medicine”, 5^th ed, Saunders, Elsevier.

4. Schwartzstein R.M. (2011), “Approach to the patient with dyspnea”, UpToDate version 19.1.

5. Topol E.J., Califf R.M., Isner J. et al. (2002), “Textbook of Cardiovascular Medicine”, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU NGỰC

1. ĐẠI CƯƠNG

Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực đôi khi rất khó khăn và đòi hỏi cần thời gian, nhưng điểm quan trọng nhất đối với các thầy thuốc lâm sàng cần phải chẩn đoán xác định hoặc loại trừ được các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân như: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi áp lực.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Hỏi bệnh

Hỏi kỹ tiền sử: Tiền sử bệnh tim mạch (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành, huyết khối tĩnh mạch), tiền sử bệnh hô hấp (BPTNMT, hen phế quản, tràn khí màng phổi), tiền sử chấn thương va đập vùng ngực, tiền sử bệnh tiêu hoá (viêm loét dạ dày, viêm dạ dày thực quản trào ngược).

Khai thác bệnh sử:

- Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực: Đau ngực sau bữa ăn có thể do nguyên nhân dạ dày, thực quản hoặc cơn đau thắt ngực. Đau ngực sau gắng sức thể lực, sau kích thích lạnh, sau stress tâm lý, sau khi quan hệ tình dục thường có liên quan đến bệnh mạch vành.

- Khởi phát cơn đau: Cơn đau xuất hiện đột ngột cần tìm nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, phình tách động mạch chủ. Đau âm ỉ, từ từ cần tìm đau nguồn gốc thành ngực, đau nguồn gốc tiêu hoá.

- Tính chất cơn đau: Đau dữ dội, đè ép ngực: cần tìm nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ.

- Vị trí đau: Đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá. Đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng phổi.

- Hướng lan: Đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách động mạch chủ.

- Yếu tố làm cho cơ đau tăng lên: Đau tăng lên khi nuốt thức ăn thường do nguyên nhân thực quản. Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít thở sâu, đau

tăng lên khi thay đổi tư thế thường do nguyên nhân bệnh lý màng phổi hay phổi ảnh h-ởng đến màng phổi lá thành.

- Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi: Đau giảm đi sau bữa ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid dịch vị nguyên nhân thường do bệnh lý dạ dày. Cơn đau dịu đi sau khi ngậm thuốc nitroglycerin dưới lưỡi hoặc khi đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh thường do bệnh lý mạch vành.

2.1.2. Khám lâm sàng

♦ Khám toàn trạng

- Chú ý tình trạng bệnh nhân: Hốt hoảng, lo lắng trong cơn đau thắt ngực.

- Vã mồ hôi, xanh tái: Cần tìm nguyên nhân nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ.

- Suy hô hấp nặng lên: Bệnh lý phổi - màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.

♦ Khám tim mạch

- Đo huyết áp (HA) tứ chi: Phát hiện tăng HA, tụt HA, chênh lệch HA giữa các chi.

- Đếm nhịp tim, nhịp mạch: Phát hiện dấu hiệu mất mạch ngoại vi, loạn nhịp tim.

- Khám mạch nhiều vị trí: Mạch quay hai bên, mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân, so sánh tìm vị trí tắc mạch. Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

- Tìm dấu hiệu mạch đảo: Tràn dịch màng tim, trong cơn hen phế quản, đợt cấp BPTNMT.

♦ Khám hô hấp

- Tìm các dấu hiệu bất thường: Tam chứng Gailliard (tràn khí màng phổi), hội chứng ba giảm (tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi), hội chứng đông đặc (viêm phổi, u phổi).

- Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương,…

♦ Khám tiêu hóa: Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày - hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, thủng thực quản.

2.2. Cận lâm sàng

♦ Điện tâm đồ: Cần làm sớm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu tình trạng bệnh nhân nặng nên làm tại giường. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim khi có hình ảnh ST chênh lên, có sóng Q hoại tử. Chẩn đoán định hướng nhồi máu phổi nếu có hình ảnh sóng S sâu ở D_I và sóng Q ở D_III (hình ảnh S_IQ_III).

♦ X-quang tim phổi chuẩn: Rất giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đau ngực có nguồn gốc từ phổi, màng phổi: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi - màng phổi, u phổi.

♦ Xét nghiệm máu: CK, CK- MB, Troponin I, khi có nghi ngờ cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm định lượng D-Dimer khi nghi ngờ nhồi máu phổi.

♦ Khí máu động mạch: Đánh giá tình trạng hô hấp và thăng bằng toan kiềm. Nếu có hiệu ứng Shunt (PaCO₂ giảm, PaO₂ giảm) cần nghĩ tới nguyên nhân nhồi máu phổi.

♦ Siêu âm tim: Phát hiện nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim, phình tách động mạch chủ.

♦ Chụp CLVT lồng ngực đa đầu dò (MSCT): Có tiêm cản quang tĩnh mạch rất có giá trị chẩn đoán phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim. Đồng thời trên phim CLVT cũng giúp đánh giá bệnh lý màng phổi - nhu mô phổi và bệnh lý trung thất.

2.3. Nguyên nhân đau ngực

2.3.1. Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực

- Nhiễm trùng da, cơ.

- Do chấn thương đụng dập cơ.

- Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên sườn.

- Ung thư tuyến vú, viêm-áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến sữa.

- Viêm khớp, thoái hoá khớp ức sườn.

- Lao cột sống ngực.

- Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương sườn.

2.3.2. Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi

- Viêm màng phổi do virus, vi khuẩn.

- Tràn mủ màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi do lao, do ung thư.

- Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng ngực.

2.3.3. Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi

- Viêm phổi, áp xe phổi.

- BPTNMT, hen phế quản.

- Ung thư phế quản.

2.3.4. Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch

- Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

- Phình tách động mạch chủ.

- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.

- Tăng áp lực động mạch phổi.

- Nhồi máu phổi.

2.3.5. Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hóa

- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản.

- Co thắt thực quản, thủng rách thực quản.

- Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày.

- Ung thư thực quản, dạ dày.

3. XỬ TRÍ ĐAU NGỰC

3.1. Nguyên tắc xử trí đau ngực

- Cần sớm đưa ra chẩn đoán xác định trước khi quyết định điều trị triệu chứng.

- Kiểm soát hô hấp - huyết động: thở ôxy, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi. Cho thuốc hạ áp nếu tăng huyết áp, cho thuôc vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu có.

- Điều trị triệu chứng: tuỳ theo mức độ đau ngực và nguyên nhân gây đau, nếu đau ngực nhiều có thể cho morphin tiêm.

- Điều trị theo nguyên nhân: tuỳ nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau.

3.2. Xử trí một số nguyên nhân đau ngực

3.2.1. Nhồi máu cơ tim cấp

♦ Xử trí ban đầu:

- Cho bệnh nhân nằm tại giường, thở oxy và giảm đau ngực bằng morphin tiêm tĩnh mạch.

- Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc natispray xịt dưới lưỡi. Lưu ý không dùng nitroglycerin nếu NMCT thất phải hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg.

- Chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin 325 - 500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspirin thì thay bằng clopidogrel 300 mg.

- Chống đông: heparin 65-70 UI/kg tiêm TM, sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/h.

- Thuốc chẹn beta: nếu huyết áp > 90 mmHg và nhịp tim > 60 nhịp/phút.

♦ Điều trị tái tưới máu:

- Tùy theo thời điểm bệnh nhân đến viện, mức độ tổn thương, trang thiết bị hiện có, tình trạng của bệnh nhân, cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

3.2.2. Cơn đau thắt ngực

- Dùng sớm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspergic 325-500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspergic thì thay bằng clopidogrel 300 mg.

- Giảm đau ngực bằng nitrat và/hoặc chẹn beta.

- Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

3.2.3. Phình tách động mạch chủ

- Dùng thuốc giảm đau, nếu đau ngực nhiều có thể tiêm morphin.

- Kiểm soát huyết áp và giảm nhịp tim, tốt nhất là dùng nhóm chẹn beta.

- Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu xét can thiệp.

3.2.4. Nhồi máu phổi

- Giảm đau ngực bằng paracetamol. Nếu không đỡ thì tiêm morphin.

- Cho bệnh nhân thở oxy, nhằm đạt được SPO₂ > 90%.

- Dùng thuốc chống đông heparin, sau đó dùng gối thuốc chống đông kháng vitamin K. Khi đạt được INR trong khoảng liều điều trị từ 2-3 thì xem xét cắt heparin sớm.

- Nếu nhồi máu diện rộng có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật khi có rối loại huyết động.

3.2.5. Tràn khí màng phổi

- Cho bệnh nhân thở oxy, sau đó tiến hành chọc hút khí màng phổi bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí tuỳ theo mức độ tràn khí.

- Những trường hợp bị tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang, có nhiều kén khí bóng khí cần đặt vền đề phòng ngừa tái phát bằng phương pháp nội soi màng phổi thắt đốt các kén khí, bóng khí hoặc sử dụng các loại hoá chất (bột talc, Iodopovidon...) gây dính màng phổi qua nội soi hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James L.M. (2011), “Diagnostic approach to chest pain in adults”, UpToDate version 19.1.

2. Hollander J.E., Chase M. (2011), “Evaluation of chest pain in the emergency department”, UpToDate version 19.1.

3. Robert J. Mason (2010), “Murray and Nadel's Textbook of respiratory medicine”, 5^th ed, Saunders, Elsevier.

4. Ryan T.J., Reeder G.S. (2011), “Management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department”. UpToDate version 19.1.

5. Topol E.J., Califf R.M., Isner J. et al. (2002), “Textbook of Cardiovascular Medicine”, 2^nd ed, Lippincott Williams & Wilkins.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế quản ở người trước đó không có tổn thương. Bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Nguyên nhân thường do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc cả hai loại.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Khởi phát bằng viêm long đường hô hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng), có thể viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amiđan, viêm tai giữa; sau lan xuống khí - phế quản.

- Người bệnh thường không sốt, một số trường hợp có sốt nhẹ, hoặc sốt cao.

- Ho: những ngày đầu thường có ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, dai dẳng, cảm giác rát bỏng sau xương ức, khàn tiếng.

- Khạc đờm: đờm có thể màu trắng trong, hoặc đờm có màu vàng, xanh, hoặc đục như mủ.

- Khám phổi: thường bình thường, một số trường hợp thấy có ran ngáy, hoặc có thể cả ran rít.

2.1.2. Cận lâm sàng

- X-quang phổi bình thường hoặc có thể thấy thành phế quản dày.

- Xét nghiệm: có thể có số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng tăng trong trường hợp nhiễm vi khuẩn.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi: khám phổi thấy ran ẩm, nổ khu trú; chụp X-quang phổi thấy hình đám mờ, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác với đáy quay ra ngoài, đỉnh quay về phía rốn phổi.

- Hen phế quản: có thể có cơ địa dị ứng. Ho, khó thở thành cơn, thường về đêm và khi thay đổi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cứ, sau cơn hen thì hết các triệu chứng. Đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid và thuốc giãn phế quản.

- Giãn phế quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có các đợt nhiễm khuẫn tái diễn, nghe phổi: ran nổ, ran ẩm 2 bên. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định bệnh.

- Dị vật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, người bệnh có ho khạc đờm hoặc ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc do dị vật. Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản có thể phát hiện dị vật.

- Lao phổi: ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều. X- quang phổi thấy tổn thương nghi lao (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ). Soi, cấy đờm có vi khuẩn lao.

- Ung thư phổi, phế quản: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm. Lâm sàng có thể ho máu, đau ngực, gầy sút cân. X-quang và/hoặc cắt lớp vi tính ngực có tổn thương dạng đám mờ hoặc xẹp phổi. Nội soi phế quản và sinh thiết cho chẩn đoán xác định.

- Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền sử có bệnh tim mạch (cao huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết. Điện tim có các dấu hiệu chỉ điểm. Siêu âm tim cho chẩn đoán xác định.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

2.3.1. Virus

- Viêm phế quản cấp do virus chiếm 50 tới 90% các trường hợp viêm phế quản cấp.

- Các virus thường gặp nhất là các myxovirus (virus cúm và virus á cúm), các rhinovirus, coronavirus, virus đại thực bào đường hô hấp (respiratory syncytial virus), adenovirus, enterovirus (coxsackie và echovirus) và một số chủng virus herpes (cytomegalovirus, varicellae).

- Lâm sàng thấy các dấu hiệu nhiễm virus không đặc hiệu.

- Chẩn đoán xác định căn nguyên virus dựa vào việc tìm thấy virus ở các bệnh phẩm đường hô hấp qua nuôi cấy tế bào, PCR, miễn dịch huỳnh quang hoặc huyết thanh chẩn đoán nhưng trên thực tế ít làm, trừ trong các vụ dịch lớn.

2.3.2. Vi khuẩn

- ít gặp hơn các trường hợp viêm phế quản cấp do virus.

- Thường gặp nhất là nhóm các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma và Chlamydia, các vi khuẩn gây mủ hiếm gặp hơn.

- Do phế cầu, Hemophillus influenza: ít gặp ở người lớn, hay đi kèm với sốt và các dấu hiệu ngoài đường hô hấp. Xét nghiệm vi khuẩn thường âm tính.

2.3.3. Viêm phế quản cấp do hít phải hơi độc

Khí SO₂, Clo, Amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh, khói do cháy nhà cũng gây viêm phế quản cấp.

3. ĐIỀU TRỊ

- Ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều trị.

- Điều trị triệu chứng:

+ Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm.

+ Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều, gây mất ngủ có thể cho các thuốc giảm ho như:

• Terpin codein 15- 30 mg/24 giờ hoặc.

• Dextromethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc

• Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200 mg x 3 gói/24 giờ.

+ Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản cường β2 đường phun hít (salbutamol, terbutanyl) hoặc khí dung salbutamol 5 mg x 2- 4 nang/24 giờ hoặc uống salbutamol 4 mg x 2-4 viên/24 giờ.

+ Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưỡng.

- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp đơn thuần ở người bình thường.

- Chỉ định dùng kháng sinh khi:

+ Ho kéo dài trên 7 ngày.

+ Ho, khạc đờm mủ rõ.

+ Viêm phế quản cấp ở người có bệnh mạn tính nặng như suy tim, ung thư.

- Chọn kháng sinh tùy thuộc mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc tại địa phương. Có thể dùng kháng sinh như sau:

+ Ampicillin, amoxicilin liều 3 g/24 giờ, hoặc

+ Amoxicillin + acid clavulanic; ampicillin + sulbactam: liều 3 g/24 giờ, hoặc.

+ Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin 2-3 g/24 giờ, hoặc

+ Cefuroxim 1,5 g/24 giờ, hoặc

+ Macrolid: Erythromycin 1, 5g ngày x 7 ngày, azithromycin 500 mg x 1 lần/ngày x 3 ngày (tránh dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO).

- Điều trị bệnh lý ổ nhiễm trùng khác.

4. PHÒNG BỆNH

- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngoài nhà, môi trường ô nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh.

- Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt khuyến cáo mạnh cho những bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi trên 65.

- Điều trị các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt, tình trạng suy giảm miễn dịch.

- Vệ sinh răng miệng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aagaard E., Gonzales R. (2004), “Management of acute bronchitis in healthy adults”, Infect Dis Clin North Am, 18 (4); pp.919-937.

2. Knutson D., Braun C. (2002), “Diagnosis and management of acute bronchitis”, Am Fam Physician, 65 (10); pp.2039-2044.

3. Marrie T.J. (2008), “Acute bronchitis”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder 4^th ed, McGraw-Hill, 2097-2098.

4. Wark P. (2004), “Bronchitis (acute)”, Clin Evid, pp.1923-1932.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40^oC, rét run.

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.

- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xẩy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi.

- Khám:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

- Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).

- Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).

2.1.3. Cận lâm sàng

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng > 10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi do virus.

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

- X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

2.3.1. Lao phổi

- Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao.

- Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân.

- X-quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ), hay gặp ở nửa trên (vùng hạ đòn) 2 bên. Có khi không điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, ....).

- Chẩn đoán xác định: tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, PCR-MTB dương tính, hoặc nuôi cấy MGIT.

2.3.2. Nhồi máu phổi

- Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai.

- Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc.

- Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải.

- Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO₂ giảm và PaCO₂ giảm.

- D-dimer máu tăng cao.

- Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí nhồi máu.

2.3.3. Ung thư phổi

- Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.

- Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân.

- X-quang phổi có đám mờ.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết cho chẩn đoán xác định.

- Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí.

2.3.4. Giãn phế quản bội nhiễm

- Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt. Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định.

- Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao để chẩn đoán.

2.4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản.

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza.

- Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydiae pneumonia.

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.

- Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng.

2.5. Chẩn đoán mức độ nặng

Có nhiều cách đánh giá mức độ nặng của viêm phổi; trong khuôn khổ bài trình bày, chúng tôi sử dụng bảng điểm CURB65. Khi lựa chọn thuốc cho điều trị, bên cạnh điểm CURB65, còn cần cân nhắc các yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương trên X-quang, những yếu tố liên quan vi khuẩn học…

- C: Rối loạn ý thức.

- U: Urê > 7 mmol/L.

- R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút.

- B: Huyết áp:

+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc.

+ Huyết áp tâm trương < 60 mmHg.

- 65: Tuổi ≥ 65.

- Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

• Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.

• Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.

• Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung

- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.

- Điều trị triệu chứng.

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

- Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.

3.2. Điều trị

3.2.1. Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

- Amoxicillin 500 mg-1g: uống 3 lần/ngày.

- Hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.

- Hoặc amoxicilin 50 mg/kg/ngày + macrolide (Erythromycin 2 g/ngày, hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình.

- Hoặc có thể dùng β - lactam/ức chế men β - lactamase (amoxicilin clavulanat) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500 mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500 mg/ngày).

- Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 0,5 g/lần x 3 lần/ngày hoặc kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid.

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.

3.2.2. Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

- Kháng sinh:

+ Amoxicilin- acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (uống) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500 mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500 mg/ngày).

+ Nếu không uống được: amoxicilin - acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (clindamycin: 500 mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycine 500 mg/ngày), hoặc levofloxacin 750 mg/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày.

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5^oC.

3.2.3. Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

- Kháng sinh.

+ Kết hợp amoxillin acid clavulanic 1 g/lần x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: clarithromycin 500 mg (uống 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 750 mg/ngày.

+ Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 0,75 g/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày).

+ Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.

3.4. Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng khoảng 60 kg)

3..4.1. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa

- Ceftazidime 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

- Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần /ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

3.4.2. Viêm phổi do Legionella:

- Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày x 14 - 21 ngày.

- Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

3.4.3. Viêm phổi do tụ cầu vàng

- Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1 g x 2 lần/ngày rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày.

- Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycin 1 g x 2 lần/ngày.

3.4.4. Viêm phổi do virus cúm

- Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.

- Oseltamivire 75 mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.

- Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

3.4.5. Một số viêm phổi khác

- Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol, voriconazol.

- Pneumocystis Jiroveci: Cotrimoxazol: liều dựa trên TMP (15 mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần. Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).

- Do a-míp: metronidazol 0,5 g x 3 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.

4. PHÒNG BỆNH

- Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

- Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.

- Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào.

- Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Armitage K., Woodhead M. (2007), “New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, Curr Opin Infect Dis, 20 (2); pp.170-176.

2. Cunha B.A. (2007), “Severe Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 22^nd ed, New York: Informa Healthcare, pp.157-168.

3. Cunha B.A. (2008), “Pneumonia Essentials”, 2^nd ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, pp.55-63.

4. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. (2009). BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults update 2009”, Thorax, 2009; 64 (Suppl_3): pp.1-55.

5. Marrie T.J. (2008), “Community-acquired pneumonia”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4^th ed, McGraw-Hill, pp.2097-2115.

6. Torres A., Menyndez R., Wunderink R. (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed, Saunder, Elsevier.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY, VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (Hospital acquired pneumonia: HAP) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ.

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator associated pneumonia: VAP) là một thể của HAP xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản.

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (Health care associated pneumonia: HCAP) là viêm phổi xuất hiện ở những người không nhập viện nhưng có tiếp xúc rộng rãi với các chăm sóc y tế như:

- Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước.

- Sống trong các nhà điều dưỡng.

- Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày.

- Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày.

Căn nguyên vi sinh

Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao gồm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus và các chủng Acinetobacter. Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh.

Các yếu tố nguy cơ của tình trạng kháng thuốc cao bao gồm:

- Có dùng kháng sinh điều trị bệnh lý nhiễm trùng trong 90 ngày trước đây.

- Hiện đang nằm viện ≥ 5 ngày.

- Tần suất kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong khoa đang nằm điều trị.

- Có bệnh suy giảm miễn dịch và/hoặc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

Các yếu tố nguy cơ của HAP, VAP, HCAP.

- Thở máy: là yếu tố nguy cơ hàng đầu của HAP. Đặt nội khí quản làm gia tăng nguy cơ gây HAP lên 6-21 lần.

- Các yếu tố khác bao gồm:

+ Tuổi > 70.

+ Có bệnh phổi mạn tính kèm theo như: BPTNMT, giãn phế quản, xơ phổi.

+ Hít phải dịch ứ đọng vùng hầu họng, dịch dạ dày trào ngược.

+ Nằm lâu, hôn mê.

+ Chấn thương ngực.

+ Hiện đang có ống thông dạ dày.

+ Đang điều trị thuốc kháng thụ thể H2 hoặc thuốc kháng acid.

+ Có chuyển tới khoa Hồi sức tích cực để làm các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị.

+ Có điều trị kháng sinh trước đó đặc biệt kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3.

+ Chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây.

+ Các bệnh lý suy giảm miễn dịch.

+ Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước.

+ Sống trong các nhà điều dưỡng.

+ Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày.

+ Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định HAP, VAP, HCAP

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X-quang phổi.

- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt.

+ Khạc đờm mủ.

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 giga/l hoặc giảm < 3,5 giga/l.

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới

- Đờm: > 1 x 10⁵ CFU/ml (Colomy Forming Unit: Đơn vị khuẩn lạc).

- Chất tiết khí quản: > 1 x 10⁶ CFU/ml.

- Chải có bảo vệ: > 1 x 10³ CFU/ml.

- Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 10⁴ CFU/ml.

Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.

Phân biệt HAP, VAP với HCAP:

- Đang điều trị tại bệnh viện xuất hiện viêm phổi: HAP.

- Đang thở máy xuất hiện viêm phổi: VAP.

- Không nằm điều trị tại bệnh viện (tham khảo thêm phần đại cương): chẩn đoán HCAP.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Nhồi máu phổi

+ Các biểu hiện suy hô hấp nặng lên mà không tìm thấy căn nguyên phù hợp.

+ Đau ngực, có thể có ho máu.

+ Có yếu tố nguy cơ của nhồi máu phổi: bệnh van tim hoặc phẫu thuật ở vùng tiểu khung, hoặc nằm lâu.

+ Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu S1 Q3; khí máu có thể thấy PaO₂ giảm và PaCO₂ giảm.

- Xẹp phổi: Thường xuất hiện ở bệnh nhân đang thở máy, do tắc đờm. Bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp, tuy nhiên rì rào phế nang phổi bên tổn thương giảm, áp lực đường thở tăng cao. Chụp X-quang thấy phổi bên tổn thương mờ và xẹp. Điều trị chủ yếu bằng hút đờm, soi rửa phế quản.

- Đặc biệt lưu ý chẩn đoán phân biệt viêm phổi mắc phải bệnh viện với một số tình trạng bệnh lý phổi khác có trước khi nhập viện nhưng không được phát hiện hoặc tình trạng bệnh lý phổi từ trước nặng lên do điều trị như các trường hợp lao phổi, nấm phổi...

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây HAP, VAP, HCAP

- Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnh phẩm đường hô hấp dưới, máu và phản ứng huyết thanh.

- Cấy máu 2 lần ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ HAP, VAP, HCAP.

- Phải lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới cấy tìm vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh.

- Đờm, dịch phế quản: nhuộm gram, cấy tìm vi khuẩn gây bệnh hiếu khí, kị khí.

- Bệnh phẩm qua nội soi phế quản ống mềm: rửa phế nang vùng phổi tổn thương, chải phế quản bằng ống thông có nút bảo vệ.

- Chải phế quản mù bằng ống thông có nút bảo vệ đưa qua ống nội khí quản khi không làm được nội soi phế quản ống mềm.

- Nhóm vi khuẩn gram - âm, hiếu khí: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, các chủng Enterobacter, các chủng Proteus, và các chủng Acinetobacter.

- Nhóm vi khuẩn Gram-dương, hiếu khí: Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), đặc biệt S. aureus kháng methicilin.

- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae: Thường gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, tuy nhiên, do xuất hiện những chủng kháng penicilin, do vậy có thể gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện trong một số ít các trường hợp.

- Legionella pneumophila và nấm (các chủng Candida, Aspergillus fumigatus): Gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cho những trường hợp suy giảm miễn dịch sau ghép tạng hoặc nhiễm HIV.

- Virus: Virus cúm týp A là căn nguyên khá thường gặp gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện do cơ chế lây truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhân. Đặc biệt với trường hợp nhiễm Coronavirus gây dịch viêm đường hô hấp cấp tính nặng (SARS) có thể lây lan trong bệnh viện nhanh.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung

- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng. Những trường hợp viêm phổi có suy hô hấp cần được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (bảng 1), mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

3.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả vi khuẩn học

Bảng 6.1: Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu cho viêm phổi bệnh viện khi chưa có kết quả vi khuẩn học

Nguy cơ cao: tuổi ≥ 65, viêm tụy, BPTNMT, bệnh lý thần kinh (đột quỵ, quá liều thuốc, hôn mê, bại liệt), suy tim sung huyết, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, có đặt nội khí quản, suy thận, phẫu thuật ngực, bụng, nghiện rượu. Những trường hợp khác được xem là Nguy cơ thấp.

Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì theo kháng sinh đồ (bảng 6.2).

- Đảm bảo đủ liều ngay từ đầu (bảng 6.3). Thời gian dùng kháng sinh: Từ 10 đến 21 ngày tuỳ theo căn nguyên.

- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương.

3.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn học

Bảng 6.2: Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh khi có kết quả vi khuẩn học cho viêm phổi bệnh viện

Chú ý: Khi sử dụng thuốc nhóm cephalosporin kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận của người bệnh 2 lần/tuần.

Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do MRSA (J Infectious 2009; 59 (S1): S25-S31)

Bảng 6.3: Liều kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu cho viêm phổi mắc phải ở bệnh viện người lớn

* Với bệnh nhân có chức năng gan, thận bình thường

3.4. Các điều trị khác

- Hạ sốt: dùng paracetamol 0,5 g x 1 viên/lần khi nhiệt độ > 38,5^oC. Ngày không dùng quá 4 viên.

- Bù nước điện giải.

- Thở oxy nhằm duy trì SpO₂ > 90%.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện rất cao (30-70%) tuy nhiên nhiều trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện tử vong là do bản thân bệnh chính có trước khi mắc viêm phổi hơn là tử vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân tăng lên khi xuất hiện nhiễm khuẩn huyết (đặc biệt với P. aeruginosa và Acinetobacter), bệnh nhân có phẫu thuật hoặc điều trị kháng sinh không hiệu quả.

5. DỰ PHÒNG BỆNH

Thường xuyên tập huấn, nâng cao ý thức tôn trọng nguyên tắc vệ sinh: Rửa tay kỹ bằng xà phòng, khử trùng tay bằng cồn trước và sau khi thăm khám bệnh nhân, lúc làm thủ thuật nhằm tránh lây nhiễm chéo. Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm các thủ thuật. Cách ly sớm các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

- Thường xuyên theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm trùng trong khoa, trong bệnh viện nhằm nhanh chóng phát hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa ra hướng dẫn điều trị kháng sinh hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

- Nên chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập sớm nhằm hạn chế các trường hợp phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

- Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng hơn là đường mũi, nhằm tránh nguy cơ viêm xoang giúp giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện.

- Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản. Nên bơm bóng ống nội khí quản khoảng 20 cm H₂O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới.

- Cần thận trọng đổ nước ở các bình chứa nước đọng trên đường ống thở tránh để nước đọng ở đó chảy vào dây ống thở qua việc khí dung thuốc. Đảm bảo dụng cụ, nguyên tắc vô trùng khi hút đờm qua nội khí quản hoặc ống mở khí quản.

- Cố gắng cai thở máy sớm, giảm tối thiểu thời gian lưu ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Bệnh nhân nên được nằm ở tư thế đầu cao (30^o- 45^o) để tránh nguy cơ sặc phải dịch đường tiêu hóa đặc biệt ở những bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày.

- Vỗ rung hàng ngày đối với các bệnh nhân phải nằm lâu.

- Vệ sinh răng miệng thường xuyên cho những bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, thở máy kéo dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cunha B.A. (2010), “Pneumonia Essentials”, 33^rd ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, pp.111-118.

2. Ferrer M., Liapikou A., Valencia M., et al. (2010), “Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit”, Clin Infect Dis, 50 (7); pp.945.

3. Jean Chastre, Charles-Eduoard Luyt (2010), “Ventilator- Associated Pneumonia”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed, Saunder, Elsevier.

4. Niederman M.S., Craven D.E., Bonten M.J. et al. (2005), “Guidelines for the management of adults hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia”, Am J Respir Crit Care Med, 171; pp.388-416.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi không đáp ứng điều trị bao gồm những trường hợp viêm phổi được điều trị kháng sinh nhưng có đáp ứng chậm hoặc không có đáp ứng với điều trị.

Trước khi khẳng định viêm phổi không đáp ứng điều trị cần lưu ý những yếu tố làm viêm phổi tiến triển chậm bao gồm:

- Có bệnh mạn tính kèm theo:

• Bệnh phổi mạn tính: BPTNMT, giãn phế quản, xơ phổi.

• Nghiện rượu.

• Bệnh lý thần kinh: tăng nguy cơ hít phải, giảm khả năng ho, khạc đờm.

• Suy tim sung huyết.

• Suy thận.

• Nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch.

• Có bệnh lý ác tính kèm theo.

• Đái tháo đường.

- Tuổi > 50: bệnh tiến triển chậm hơn.

- Những trường hợp tổn thương phổi nặng: có thể cần đến 10 tuần để sạch tổn thương.

- Viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình có thoái lui bệnh nhanh hơn.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

- Trên lâm sàng: không đáp ứng điều trị kháng sinh đầy đủ sau 10 ngày hoặc các biểu hiện lâm sàng nặng lên sau 5 ngày điều trị kháng sinh đầy đủ.

- Trên X-quang phổi: tổn thương trên X-quang không thuyên giảm sau 1 tháng điều trị, hoặc tổn thương tiến triển nặng hơn sau 5 ngày điều trị.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Do tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây viêm phổi. Cần lưu ý đến yếu tố kháng thuốc ở các trường hợp:

• Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.

• Có bệnh phổi mạn tính kèm theo.

• Có tiếp xúc thường xuyên với trẻ em < 5 tuổi.

• Điều trị kháng sinh dòng beta -lactam trong vòng 6 tháng.

• Có viêm phổi trong vòng 1 năm trước.

• Nhập viện trong 3 tháng trước.

• Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

- Do chẩn đoán chưa đúng các tác nhân gây viêm phổi:

• Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore).

• Lao phổi.

• Nấm phổi.

- Viêm phổi có biến chứng: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi.

- Các nguyên nhân không nhiễm trùng.

• Ung thư phổi: tổn thương thâm nhiễm của ung thư tiểu phế quản phế nang, viêm phổi sau tắc nghẽn.

• Tổn thương phổi kẽ trong các bệnh tự miễn.

• Viêm phổi do thuốc.

• Nghẽn mạch phổi.

• Phù phổi huyết động.

• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn viêm phổi tổ chức hóa (BOOP, hoặc COP).

2.3. Các thăm dò chẩn đoán cần thực hiện

Đánh giá lại các biểu hiện lâm sàng: khai thác kỹ lại tiền sử, các yếu tố dịch tễ, bệnh sử, khám lâm sàng chi tiết, trong đó lưu ý các yếu tố làm gia tăng tính kháng thuốc, các yếu tố liên quan đến vật chủ như suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính kèm theo.

♦ Xét nghiệm vi sinh:

- Cấy máu: 2 lần liên tiếp.

- Nước tiểu: tìm kháng nguyên Legionella pneumophila.

- Đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (tùy theo từng bệnh nhân):

• Nhuộm gram, Giemsa, miễn dịch huỳnh quang để phát hiện Legionella; nhuộm Ziehl-Neelsen phát hiện các chủng Mycobacterium spp. và Nocardia spp.

• Cấy phát hiện các vi khuẩn thông thường, Legionella, mycobacteria, và nấm.

♦ Nội soi phế quản:

- Phát hiện các bất thường trong lòng phế quản, qua đó tiến hành sinh thiết, chải các tổn thương, rửa phế quản vùng phổi tổn thương.

- Lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm như: tế bào, PCR-MTB, cấy MGIT tìm trực khuẩn lao, nhuộm soi, cấy tìm vi khuẩn.

- Định hướng nguyên nhân dựa theo tế bào dịch rửa phế quản:

• Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính: viêm phổi do vi khuẩn hoặc BOOP.

• Chủ yếu bạch cầu lympho: lao phổi, viêm phổi tăng cảm, bệnh sacoit, xơ phổi.

• Chủ yếu bạch cầu ái toan: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, nấm phổi, Pneumocystis jirovecii, bệnh hệ thống, viêm phổi do thuốc.

• Đại thực bào có mảnh vùi Hemosiderin: xuất huyết phế nang.

♦ Chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp X-quang phổi nhằm tìm những tổn thương như: tràn dịch màng phổi, hình hang, hoặc những tổn thương mới xuất hiện.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: đánh giá chi tiết hơn về những tổn thương nhu mô phổi, màng phổi, khoảng kẽ, trung thất.

♦ Sinh thiết phổi vùng tổn thương với các biện pháp như

- Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản (chống chỉ định trong trường hợp viêm mủ phế quản).

- Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính, hoặc siêu âm (khi tổn thương phổi lớn, áp sát thành ngực).

- Nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở: cho phép lấy mảnh sinh thiết lớn, đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán các trường hợp viêm phổi kẽ.

3. ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1. Theo nguyên nhân gây viêm phổi không đáp ứng điều trị

- Tràn mủ màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu, dùng kết hợp 2-3 kháng sinh.

- Áp xe phổi: dẫn lưu mủ ổ áp xe, dùng kết hợp 2-3 kháng sinh, thời gian điều trị 4-6 tuần

- Lao phổi: dùng thuốc chống lao.

- Nấm phổi: dùng thuốc chống nấm.

- Ung thư phổi: phẫu thuật, hóa trị liệu, xạ trị hoặc kết hợp nhiều biện pháp tùy theo giai đoạn bệnh.

3.2. Điều chỉnh các bất thường của bệnh nhân

- Suy giảm miễn dịch do dùng hóa chất hoặc corticoid: tạm dừng các thuốc gây suy giảm miễn dịch.

- Giảm bạch cầu đa nhân trung tính (< 500/ mL): dùng thuốc kích thích dòng bạch cầu hạt hoặc kích thích bạch cầu hạt - đại thực bào.

3.3. Thay đổi kháng sinh

- Chỉ nên thay đổi kháng sinh sau 72 giờ điều trị, ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân nặng, tình trạng lâm sàng không ổn định, tiến triển trên X-quang phổi nhanh.

- Nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng với các chủng kháng thuốc của S. pneumonia, P. aeruginosa, S. aureus, và các vi khuẩn yếm khí. Khi chọn kháng sinh cần quan tâm các yếu tố:

• Kết quả chẩn đoán vi sinh trước đó của bệnh nhân.

• Mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc ở địa phương.

• Ở những vùng có MRSA: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, các kháng sinh thường được chọn bao gồm: vancomycin, kết hợp thêm linezolid hoặc clindamycin.

• Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện không đáp ứng điều trị: kết hợp 3 kháng sinh phổ rộng có tác dụng với các vi khuẩn: P. aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp, vi khuẩn đường ruột.

• Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore): dùng kháng sinh kéo dài 6 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arancibia F., Ewig S., Martinez J.A. et al. (2000), “Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications”, Am J Respir Crit Care Med, 162; pp.154.

2. Fein A.M., Feinsilver S.H., Niederman MS. et al. (1987), "When the pneumonia doesn't get better", Clin Chest Med, 8; pp.529.

3. Kuru T., Lynch J.P. (1999), “Nonresolving or slowly resolving pneumonia”, Clin Chest Med, 20; pp.623.

4. Low D.E. (2005), “Progressive and nonresolving pneumonia”, Curr Opin Pulm Med, 11 (3); pp.247-252.

5. Weyers C.M. (2005), “Nonresolving pneumonia”, Clin Chest Med, 26 (1); pp.143-158.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhiễm hoại tử cấp tính không phải lao, sau khi ộc mủ tạo thành hang. áp xe phổi có thể có một hoặc nhiều ổ. Khi điều trị nội khoa quá 6 tuần thất bại thì gọi là áp xe phổi mạn tính.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng

- Sốt: 38^o5C - 39^oC hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.

- Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân áp xe phổi thuỳ dưới.

- Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu hoặc thậm chí có ho máu nhiều. Có thể có trường hợp chỉ ho khan.

- Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO₂ giảm, SaO₂ giảm.

- Khám phổi: có thể thấy ran nổ, ran ẩm, ran ngáy, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

2.1.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: thường thấy số lượng bạch cầu > 10 giga/lít, tốc độ máu lắng tăng.

- X-quang phổi: hình hang thường có thành tương đối đều với mức nước hơi. Có thể có 1 hay nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên.

- Cần chụp phim X-quang phổi nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.

- Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc mủ ổ áp xe. Cấy máu khi sốt > 38,5^oC. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, dịch phế quản, máu hoặc bệnh phẩm khác.

Các tác nhân gây áp xe phổi thường là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. Coli, Proteus, vi khuẩn yếm khí, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp).

Cần tìm các yếu tố thuận lợi như nghiện rượu, suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, tìm các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: răng hàm mặt, tai mũi họng,…

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Tràn khí tràn dịch màng phổi: hình mức nước - hơi trên phim X-quang phổi thẳng và phim X-quang phổi nghiêng có chiều dài khác nhau. Nếu là áp xe phổi thì hai kích thước này gần bằng nhau.

- Ung thư phổi áp xe hóa:

+ Bệnh nhân thường > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.

+ Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể thấy các triệu chứng khác như nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón dùi trống, phù áo khoác, đau các khớp ...

+ Phim X-quang phổi thấy hang có thành dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức nước hơi.

+ Chỉ định soi phế quản ở các bệnh nhân áp xe phổi và sinh thiết nếu có tổn thương để chẩn đoán xác định.

- Kén khí phổi bội nhiễm:

+ Biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi.

+ X-quang phổi: hình hang thành mỏng < 1 mm, có mức nước hơi và sau khi điều trị như một áp xe phổi thì kén khí vẫn còn tồn tại.

- Giãn phế quản hình túi cục bộ:

+ Tiền sử ho, khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu.

+ Hình ảnh X-quang phổi: có nhiều ổ sáng xen kẽ vùng mờ không đều, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định.

- Lao phổi có hang:

+ Lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút, suy sụp, sốt về chiều, ho khạc đờm, hoặc máu.

+ Có tiếp xúc với người mắc lao.

+ Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) trong đờm (lấy 3 mẫu đờm liên tục trong 3 buổi sáng). Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trên môi trường Loweinstein hoặc môi trường lỏng MGIT-BACTEC để xác định chính xác loại vi khuẩn và kháng sinh đồ.

+ Phản ứng Mantoux với tuberculin trong nhiều trường hợp dương tính mạnh.

+ Máu lắng tăng.

+ X-quang phổi: trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hóa có một hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa

3.1.1. Điều trị kháng sinh

- Nguyên tắc dùng kháng sinh:

+ Phối hợp từ 2 kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

+ Liều cao ngay từ đầu.

+ Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

+ Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

- Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:

+ Penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

° Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc.

° Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 ml dung dịch natriclorua 0,9%.

+ Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng amoxicillin + acid clavunalic hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.

+ Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn gram âm: dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3 - 6 g/ngày, ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

+ Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí: kết hợp nhóm beta lactam + acid clavunalic với metronidazol liều 1- 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần /ngày, hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8 g/ngày truyền tĩnh mạch.

+ Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6 - 12 g/ngày hoặc vancomycin 1-2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

+ Nếu nghi ngờ áp xe phổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin 1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày).

+ Nếu áp xe phổi do amíp: metronidazol 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

+ Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1-2 lần/tuần đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid.

3.1.2. Dẫn lưu ổ áp xe

- Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân có thể đến 15-20 phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2-3 lần.

- Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

- Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7- 14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

3.1.3. Các điều trị khác

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

- Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Giảm đau, hạ sốt.

3.2. Điều trị phẫu thuật

Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc thùy phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng bệnh nhân và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV1 > 1 lít so với số lý thuyết):

- Ổ áp xe > 10 cm.

- Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.

- Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe dọa tính mạng.

- Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

- Có biến chứng rò phế quản khoang màng phổi.

4. PHÒNG BỆNH

- Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

- Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng - hàm - mặt, tai - mũi - họng. Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.

- Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để sặc thức ăn.

- Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bartlett J.G., Gorbach S.L., Tally F.P., Finegold S.M. (1974), “Bacteriology and treatment of primary lung abscess”, Am Rev Respir Dis, 109 (5); pp.510-518.

2. Fishman J.A. (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4th ed, McGraw-Hill; pp.2141-2161.

3. Porter R.S. et al. (2006), "Lung abcess". The Merck Manual, 18^th ed, Merck Sharp & Dohme, pp.437- 439.

4. Tice A.D., Rehm S.J., Dalovisio J.R., et al (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis; 38 (12); pp.1651-1672.

5. Torres A., Menyndez R., Wunderink R. (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier; pp.1680-1771.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu.

2. CHẨN ĐOÁN BPTNMT

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân có thể có một trong các dấu hiệu sau:

- Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

- Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí, hoặc thở hổn hển. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.

- Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân).

2.1.2. Cận lâm sàng

- Đo chức năng hô hấp:

+ Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.

+ Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.

- X-quang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán xác định. Có thể thấy hình ảnh giãn phế nang: trường phổi quá sáng, cơ hoành 2 bên hạ thấp, có thể thấy hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí. Thấy động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16 mm khi có tâm phế mạn. Ngoài ra X- quang phổi trong một số trường hợp có thể giúp loại trừ các bệnh phổi khác mà trên lâm sàng cũng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự như BPTNMT: u phổi, lao phổi.

- Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5 mm) nhọn, đối xứng (P phế), trục phải (> 110^o), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc MTB-PCR dương tính.

- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực, lớp mỏng, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản.

- Hen phế quản (bảng 9.1).

Bảng 9.1: Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản

2.3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh

2.3.1. Chẩn đoán mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Bảng 9.2: Mức độ nặng theo chức năng thông khí phổi

2.3.2. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC

Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu chứng.

Thang điểm khó thở mMRC

mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

mMRC 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m

mMRC 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ

- mMRC: 0-1: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C

- mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D

Bảng điểm CAT

- CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C.

- CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D.

2.3.3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và điểm triệu chứng lâm sàng

Đánh giá:

Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT <10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

3. ĐIỀU TRỊ BPTNMT GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

3.1. Các điều trị chung

- Tránh lạnh, bụi, khói...

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vền cai nghiện thuốc, dùng thuốc bổ xung theo bảng 4

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

- Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm vào đầu mùa thu.

Bảng 9.4: Thuốc cai nghiện thuốc lá

3.2. Thuốc giãn phế quản và corticoid

- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 9.5).

- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV₁ < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (≥ 2 đợt trong 12 tháng gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonid 2000 mcg/ngày hoặc fluticason 1000 mcg/ngày).

Bảng 9.5: Các thuốc giãn phế quản và corticoid

3.3. Thở oxy dài hạn tại nhà

3.3.1. Chỉ định: suy hô hấp mạn (BPTNMT giai đoạn 4):

- Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO₂ ≤ 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.

- PaO₂ từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải.

+ Và/hoặc đa hồng cầu.

+ Và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler...).

3.3.2. Lưu lượng, thời gian thở oxy:

- 1-3 l/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO₂ máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO₂ từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SaO₂ tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

3.3.3. Các nguồn oxy

- Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên.

- Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra, còn có các bình oxy lỏng.

3.4. Phẫu thuật

Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.

3.5. Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh

3.5.1. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2010

Bảng 9.6: Chẩn đoán mức độ và điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh ở thời kỳ ổn định theo GOLD 2010

3.5.2. Điều trị BPTNMT theo GOLD, 2011

Bảng 9.7: Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD, 2011

LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài, SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn, LABA: cường beta-2 tác dụng kéo dài, SABA: cường beta-2 tác dụng ngắn, ICS: corticoid dạng phun hít.

3.6. Theo dõi bệnh nhân

- Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần.

- ít nhất một năm một lần: đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.

- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

- Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid.

4. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

- BPTNMT tiến triển nặng dần không hồi phục, vì vậy, cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm.

- Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường.

- Tránh lạnh, ẩm.

- Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp và các bệnh lý kèm theo.

- Tập thở bụng, thở chúm môi, ho có điều khiển.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hanley M.E. and Welsh C.H. (2008), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.

2. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2010.

3. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2011.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI NHÀ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

- Căn nguyên đợt bùng phát.

+ Nhiễm trùng hô hấp: Haemophilus influenza, phế cầu, Moraxella catarrhalis.

+ Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, ozon).

Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây bùng phát thường gặp nhất. Khoảng 1/3 số trường hợp bùng phát không rõ căn nguyên.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Các triệu chứng của đợt cấp BPTNMT

Bảng 10.1: Các triệu chứng của đợt cấp BPTNMT

2.2. Các đánh giá ban đầu khi nghi có đợt cấp BPTNMT

Tiến hành làm các xét nghiệm (nếu có thể): chụp X-quang phổi, đo SpO2, đo PEF hoặc chức năng hô hấp.

2.3. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Tiêu chuẩn Anthonisen.

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng.

- Thay đổi màu sắc của đờm.

2.4. Đánh giá mức độ nặng của bệnh

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT tại nhà.

- Rối loạn ý thức.

- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.

- Chỉ số khối cơ thể ≤ 20.

- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.

- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).

- Hoạt động thể lực kém.

- Không có trợ giúp xã hội.

- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.

- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.

Bảng 10.2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi

3. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BPTNMT TẠI NHÀ

3.1. Hướng xử trí đợt cấp BPTNMT

Sơ đồ 1: Hướng dẫn xử trí đợt cấp BPTNMT

3.2. Điều trị cụ thể

Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quản và corticoid dạng khí dung khi có đợt cấp BPTNMT.

• Thở oxy tại nhà.

- áp dụng cho những trường hợp người bệnh đã có sẵn hệ thống oxy tại nhà.

- Thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%.

• Thuốc giãn phế quản.

- Nguyên tắc sử dụng.

+ Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản.

+ Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và dạng uống.

- Nhóm cường beta-2:

+ Salbutamol 5mg x 3 - 6 nang/ngày (khí dung), hoặc terbutalin 5mg x 3- 6 nang/ngày (khí dung) hoặc salbutamol 100 mcg x 2 nhát xịt/mỗi 3 giờ.

+ Salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần.

+ Terbutalin 2,5 mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần.

+ Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống).

- Nhóm kháng cholinergic:

+ Ipratropium nang 2,5 ml x 3-6 nang/ngày (khí dung), hoặc:

+ Tiotropium 18 mcg x 1 viên/ngày (hít).

- Nhóm xanthin: theophyllin 100 mg: 10 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần.

• Corticoid.

- Budesonid 0,5 mg x 4 nang/ngày, khí dung chia 4 lần dùng đơn thuần hoặc kết hợp một trong các thuốc sau:

+ Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày (uống buổi sáng).

+ Methylprednisolon 1 mg/kg/ngày (uống buổi sáng).

• Dạng kết hợp:

- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta-2: Fenoterol/ Ipratropium x 6ml/ngày, khí dung chia 3 lần hoặc Salbutamol/Ipratropium nang 2,5 ml x 3-6 nang/ngày, khí dung chia 3 lần.

• Thuốc kháng sinh

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo.

- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau:

+ Nhóm betalactam: ampicillin/amoxillin + kháng betalactamase: liều 3g/ngày, chia 3 lần; hoặc dùng cefuroxim: liều 2 g/ngày, uống chia 4 lần; hoặc dùng: ampicillin/amoxillin/cephalexin: liều 3 g/ngày, chia 3 lần.

+ Levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày.

3.4. Theo dõi và chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị

Các trường hợp đợt cấp BPTNMT nhẹ thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

Bảng 10.3: Chỉ định nhập viện cho đợt cấp BPTNMT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hanley M.E. and Welsh C.H. (2008), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.

2. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2010.

3. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2011.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI CÁC KHOA NỘI

1. ĐẠI CƯƠNG

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) được chia thành nhiều mức độ nặng khác nhau. Những trường hợp đợt cấp mức độ nhẹ thường kiểm soát bằng tăng các điều trị hàng ngày. Khi bệnh nặng hơn, hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng (đợt cấp mức độ trung bình) thường cần dùng thêm kháng sinh và/hoặc corticoid đường uống. Nếu đợt cấp kèm thêm một hoặc nhiều dấu hiệu sau (tham khảo thêm bảng 11):

- Có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (đợt cấp BPTNMT mức độ nặng).

- Không đáp ứng với điều trị ban đầu.

- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: bệnh gan, thận, tim mạch.

- Không có hỗ trợ từ phía gia đình.

Chỉ định nhập viện điều trị tại khoa nội hoặc khoa hồi sức còn phụ thuộc vào trình độ cán bộ y tế và sự sẵn có của các trang thiết bị.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu:

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng.

- Thay đổi màu sắc của đờm.

Các biểu hiện khác có thể có bao gồm: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, giảm hoạt động...

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp

- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm trùng khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza và Moraxella catarrhalis).

- Các nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc.

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi. Chẩn đoán phân biệt dựa vào X-quang phổi thấy tổn thương nốt, hang thâm nhiễm. Thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm, MTB-PCR đờm dương tính.

- Cơn hen phế quản: cơn khó thở xuất hiện trên bệnh nhân đã có chẩn đoán hen phế quản (tham khảo bài BPTNMT giai đoạn ổn định và bài hen phế quản). Trong một số trường hợp khó, có thể không phân biệt được ngay mà phải đến khi đợt cấp đã ổn định mới chẩn đoán phân biệt được.

Bảng 11.1: Chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT với hen phế quản

- Giãn phế quản đợt bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, khám phổi thấy ran ẩm, nổ khu trú hoặc lan tỏa hai bên phổi. Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao.

- Tràn khí màng phổi: đau ngực đột ngột, khó thở tăng. Khám phổi thấy tam chứng Gaillard bên tràn khí. Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang phổi thấy hình tràn khí màng phổi.

2.4. Chẩn đoán mức độ

Bảng 11.2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Burge S (2003)

Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT mức độ nặng, rất nặng hoặc có đe dọa cuộc sống.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Hàm lượng và đường dùng của các thuốc giãn phế quản

Xem bảng 9.6 - phần hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định.

3.2. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

- Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4-6 lần/ngày.

- Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 2,5 mg x 4 viên/ngày.

- Prednisolon uống 1mg/kg/ngày.

- Kháng sinh chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng: betalactam/kháng betalactamase (amoxillin/acid clavunalic; ampicillin/sulbactam): 3 g/ngày hoặc cefuroxim: 2 g/ngày hoặc moxifloxacin: 400 mg/ngày hoặc levofloxacin: 750 mg/ngày.

3.3. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO₂.

- Thở oxy 1-2 lít /phút sao cho SpO₂ > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.

- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β₂ phối hợp với kháng chollinergic: fenoterol/ ipratropium hoặc salbutamol/ipratropium.

+ Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5-2 mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.

- Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.

- Nếu bệnh nhân chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24 g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophyllin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.

- Kháng sinh chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng: cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1 g x 3 lần /ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15 mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày...).

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) và PaCO₂ 45 - 65 mmHg.

+ Tần số thở > 25 lần/phút.

Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO₂ tiếp tục tăng và PaO₂ tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Chống chỉ định TKNTKXN:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.

+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Burge S., Wedzicha J.A. (2003), “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur Respir J 2003; 21; Suppl. 41, pp.46-53.

2. Celli B.R. (2008), “Update on the management of COPD”, Chest, 133 (6); pp.1451-1462.

3. Foster C., Mistry N.F. et al. (2010), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, The Washington Manual of Medical Therapeutics (33^rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, pp.271-282.

4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2011), “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”, National Guideline Clearinghouse.

5. Maclay J.D., Rabinovich R.A., MacNee W. (2009), “Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179 (7); pp.533-541.

6. Shapiro S.D., Reilly J.J., Rennard S.I. (2010), “Chronic Bronchitis and Emphysema”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

7. Wise R.A. (2008), “Obstructive lung diseases”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749747.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP NẶNG DO BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Những trường hợp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) có đe dọa cuộc sống (bảng 10.3) hoặc những bệnh nhân có ≥ 2 dấu hiệu nặng trong bảng 12.1, cần được điều trị tại khoa hồi sức.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng.

- Đã được chẩn đoán BPTNMT.

- Xuất hiện các dấu hiệu:

+ Khó thở tăng lên, thở rít.

+ Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có thể có ran nổ hoặc ran ẩm.

+ Khạc đờm nhiều hơn, đờm đục.

+ Có thể có tím, vã mồ hôi.

+ Rối loạn tinh thần, nếu khó thở nguy kịch có thể rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê.

Triệu chứng cận lâm sàng.

- PaO₂ giảm nặng, SpO₂ giảm, PaCO₂ tăng cao, pH giảm.

- X-quang phổi: hình ảnh thành phế quản dày, phổi quá sáng, có hình lưới, nốt, thâm nhiễm hai bên phổi.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm trùng khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis), Pseudomonas aeruginosa.

- Nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc.

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi.

- Hen phế quản.

- Tràn khí màng phổi.

- Nhồi máu phổi.

2.4. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Bảng 12.1: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Chú ý: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nặng

- Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO₂: 90% - 92%.

- Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:

+ Thuốc cường beta-2, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể dùng nhiều lần.

+ Thuốc kháng cholinergic: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.

+ Dạng kết hợp thuốc kháng cholinergic và cường beta-2 adrenergic (Fenoterol/Ipratropium; Salbutamol/ Ipratropium) khí dung qua mặt nạ.

- Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường beta-2 (salbutamol, terbutalin).

+ Tốc độ khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 30 phút/lần cho tới khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3 mg/giờ).

+ Có thể dùng aminophylin 0,24 g pha với 100 ml dịch glucose 5%, truyền trong 30- 60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ.

- Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.

- Kháng sinh:

+ Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidim 3 g/ngày).

+ Kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon.

+ Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.

Thở máy không xâm nhập

- Thường lựa chọn phương thức BiPAP:

+ Bắt đầu với: IPAP = 8 - 10 cmH₂O.

+ EPAP: 4 - 5 cmH₂O.

+ FiO₂ điều chỉnh để có SpO₂ > 90%.

+ Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH₂O.

- Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO₂ > 90%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.

- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

Thở máy xâm nhập

- Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích

+ Vt = 5 - 8 ml/kg

+ I/E = 1/3.

+ Trigger 3-4 lít/phút.

+ FiO₂ lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.

+ PEEP = 5 cmH₂O hoặc đặt bằng 0,5 auto PEEP.

- Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH₂O, auto-PEEP không tăng, SpO₂ > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.

- Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên, việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.

3.2. Đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nguy kịch

- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.

- Hút đờm qua nội khí quản lèm xét nghiệm vi khuẩn học.

- Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 3.1.).

- Tiêm tĩnh mạch corticoid (xem phần 3.1.).

- Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 3.1).

3.3. Kháng sinh

Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3 g/ngày) hoặc imipenem 50 mg/kg/ngày, kết hợp amikacin 15 mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800 mg/ngày levofloxacin 750 mg/ngày.

4. Theo dõi - Dự phòng

- Theo dõi tình trạng suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản để điều chỉnh liều thuốc và thông số máy thở.

- Theo dõi phát hiện biến chứng của thở máy.

- Đánh giá ý thức bệnh nhân, tiến triển của bệnh hàng ngày để xem xét chỉ định cai thở máy.

- Dự phòng: xem bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Burge S., Wedzicha J.A. (2003), “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur Respir J; 21 (41); pp.46-53.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011), “Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD”, Internet version, updated 2011, http://www.goldcopd.com/guidelinesresources.asp?l1=2&l2=0

3. Stoller J.K. (2010), “Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, UpToDate online 18.3, http://www.uptodate.com/contents/management-of-acute- exacerbations-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease

4. Witt ChA., Kollef M.H. (2008), “Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease", The Washington Manual of Critical care, 32^nd ed , Lippincott Williams & Wilkins, pp.71-76.

HƯỚNG DẪN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Phục hồi chức năng hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị.

Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm 3 nội dung chính:

- Giáo dục sức khỏe: người bệnh được tư vền cai thuốc lá, kiến thức về bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, các phương pháp ho khạc đờm, tập thở. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vền để có chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD).

- Vật lý trị liệu hô hấp: bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ thuật cải thiện thông khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động để tăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh. Các bài tập cần được thiết kế phù hợp với mỗi bệnh nhân.

- Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm thường đi kèm với BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vền và hỗ trợ tâm lý sẽ cải thiện được tình trạng này.

Trong phạm vi bài này, chúng tôi đề cập đến nội dung vật lý trị liệu hô hấp cho bệnh nhân BPTNMT.

2. VẬT LÝ TRỊ LIỆU - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

2.1. Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở

- Mục đích: giúp bệnh nhân biết cách loại bỏ đờm, dịch tiết phế quản làm cho đường thở thông thoáng.

- Chỉ định: bệnh nhân có nhiều đờm gây cản trở hô hấp hoặc gặp khó khăn khi khạc đờm.

Phương pháp này bao gồm 2 kỹ thuật chính:

2.1.1. Ho có kiểm soát

- Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những vật lạ ra ngoài.

- Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, khó thở, cần hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kỹ thuật ho có kiểm soát:

+ Ho có kiểm soát là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm sạch đường thở và không làm cho người bệnh mệt, khó thở.

+ Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng động tác ho để làm sạch đường thở.

+ Ở bệnh nhân BPTNMT cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía sau chỗ ứ đọng đờm để đẩy đờm di chuyển ra ngoài.

Kỹ thuật ho có kiểm soát.

+ Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.

+ Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.

+ Bước 3: Nín thở trong vài giây.

+ Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài.

+ Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác ho.

Lưu ý:

- Khạc đờm vào lọ để xét nghiệm hoặc khạc vào khăn giấy, sau đó bỏ vào thùng rác tránh lây nhiễm.

- Khi có cảm giác muốn ho, đừng cố gắng nín ho mà nên thực hiện kỹ thuật ho có kiểm soát để giúp tống đờm ra ngoài.

- Tùy lực ho và sự thành thạo kỹ thuật của mỗi người, có khi phải lặp lại vài lần mới đẩy được đờm ra ngoài.

- Một số người bệnh có lực ho yếu có thể thay thế bằng kỹ thuật thở ra mạnh.

2.1.2. Kỹ thuật thở ra mạnh

Nhằm thay thế động tác ho có kiểm soát trong những trường hợp người bệnh yếu mệt, không đủ lực để ho.

Kỹ thuật thở ra mạnh.

+ Bước 1: Hít vào chậm và sâu.

+ Bước 2: Nín thở trong vài giây.

+ Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài.

+ Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lập lại.

Lưu ý: Để hỗ trợ thông đờm có hiệu quả cần phải.

- Uống đủ nước hàng ngày, trung bình từ 1 lít 1,5 lít nước, nhất là những bệnh nhân có thở oxy, hoặc trong điều kiện thời tiết nóng bức.

- Chỉ nên dùng các loại thuốc long đờm, loãng đờm, không nên dùng các thuốc có tác dụng ức chế ho.

2.2. Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp

- Mục đích:

+ Hướng dẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi.

+ Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở.

- Ở bệnh nhân COPD nhất là ở nhóm viêm phế quản mạn, thường có tình trạng tắc nghẽn các đường đẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề gây hẹp lòng phế quản. Còn ở nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá hủy, mất tính đàn hồi. Dẫn đến hậu quả không khí thường bị ứ đọng trong phổi, gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể. Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc phục tình trạng ứ khí trong phổi và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực.

2.2.1. Bài tập thở chúm môi

- Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng khí cặn ứ đọng trong phổi ra ngoài mới có thể hít được không khí trong lành.

- Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi thở ra nên khí thoát ra ngoài dễ dàng hơn.

Kỹ thuật thở chúm môi.

+ Tư thế ngồi thoải mái.

+ Thả lỏng cổ và vai.

+ Hít vào chậm qua mũi.

+ Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào.

Lưu ý:

+ Nên lặp lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở.

+ Tập đi tập lại nhiều lần sao cho thật nhuần nhuyễn và trở thành thói quen.

+ Nên dùng kỹ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào cảm thấy khó thở, như khi leo cầu thang, tắm rửa, tập thể dục.

2.2.2. Bài tập thở hoành

Các lý do cần tập thở hoành cho bệnh nhân có BPTNMT:

- Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành.

- Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí ở phổi kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng cường hoạt động.

- Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp và tiết kiệm năng lượng.

Kỹ thuật thở hoành.

+ Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai.

+ Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực.

+ Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên. Lồng ngực không di chuyển.

+ Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống.

Lưu ý:

+ Nên tập thở cơ hoành nhiều lần trong ngày cho đến khi trở thành thói quen.

+ Sau khi đã nhuần nhuyễn kỹ thuật thở cơ hoành ở tư thế nằm hoặc ngồi, nên tập thở cơ hoành khi đứng, khi đi bộ và cả khi làm việc nhà.

2.2.3. Các biện pháp đối phó với cơn khó thở

- Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi về phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch,... tư thế này giúp cơ hoành di chuyển dễ dàng hơn.

- Luôn kết hợp với thở chúm môi.

- Ở tư thế ngồi, tay nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi.

2.2.4. Cơn khó thở về đêm

Nếu bệnh nhân có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở cần lưu ý:

Trước khi ngủ:

+ Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài.

+ Dùng nhiều gối để kê đầu cao khi ngủ.

+ Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay.

Khi thức giấc vì khó thở:

+ Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu tay chống gối.

+ Thở chúm môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.

2.3. Tập thể dục và luyện tập

2.3.1. Xây dựng chương trình luyện tập

Thể dục và vận động liệu pháp là một phương pháp giúp tăng cường sức khỏe và tuổi thọ. Trong BPTNMT, thể dục và vận động liệu pháp giúp bệnh nhân kiểm soát bệnh tật tốt hơn, dễ thích nghi với bệnh tật và mang lại niềm vui sống cho bệnh nhân.

- Tập thể dục giúp cho khí huyết lưu thông, cơ bắp mạnh khỏe hơn, cơ hô hấp mạnh hơn.

- Các bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.

- Các động tác đơn giản, từ nhẹ đến nặng, khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại.

2.3.2. Các bài tập vận động

Bài tập vận động tay

- Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức cơ chi trên, cơ hô hấp.

- Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác hô hấp và những động tác thường ngày như nấu ăn, quét dọn, vệ sinh cá nhân.

- Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập chi trên đa năng. Bài tập vận động chân.

- Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được sức bền cần thiết, dẻo dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức.

- Bài tập vận động chân còn giúp cho người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại sự năng động và tự tin cho bệnh nhân và không lệ thuộc vào người khác.

- Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.

- Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng, leo cầu thang.

2.3.3. Thời gian, liệu trình tập luyện

- Chương trình tập luyện được xây dựng trong khoảng thời gian ít nhất 8 tuần, mỗi tuần 3 buổi. Bệnh nhân BPTNMT tham gia chương trình phải tham gia đầy đủ để đạt được hiệu quả tốt nhất. Khi đã thành thạo các bài tập, bệnh nhân sẽ tự tập luyện tại nhà.

- Luyện tập vận động không đều đặn, không đầy đủ, không đúng phương pháp sẽ không đem lại những kết quả như mong muốn.

2.3.4. Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày

- Đi bộ

+ Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cần thiết. Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay.

+ Khuyên bệnh nhân đi theo tốc độ của riêng mình, phù hợp với gắng sức của họ.

+ Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to, khi thở ra bụng xẹp lại.

Lưu ý:

- Tránh những động tác thừa không cần thiết, tránh mang những vật nặng.

- Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày của bệnh nhân. Dần dần bệnh nhân sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện.

- Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu đó.

- Leo cầu thang

+ Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trong quá trình leo.

+ Bệnh nhân cần bước từng bước một tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăng bằng tránh ngã.

+ Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở và tăng khả năng gắng sức.

+ Khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc chiếu nghỉ của cầu thang.

- Tắm rửa, vệ sinh cá nhân

+ Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là một trong những việc thường gây khó thở.

+ Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình.

+ Nên dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng.

+ Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.

+ Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý.

+ Nên đặt những thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết.

+ Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội có mùi hắc khó chịu.

+ Nếu bệnh nhân đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài đưa vào nhà tắm.

- Mặc quần áo

+ Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.

+ Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài nút sau lưng.

+ Nếu khó chịu khi dùng thắt lưng, nên thay bằng quần chun hoặc quần có dây đeo vai.

+ Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót.

+ Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở.

+ Nếu thấy mệt khi cúi gập người, nên sử dụng các dụng cụ mang tất có dây kéo, dụng cụ mang giày có cán dài. Tốt nhất dùng các loại giày không cột dây.

- Làm việc nhà

+ Sắp xếp để có thể đi một vòng, tránh đi tới đi lui nhiều lần.

+ Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc lên.

+ Hạn chế đi cầu thang. Nếu bắt buộc phải đi, nên nghỉ ở khoảng giữa cầu thang và đặt ghế ở cuối để ngồi nghỉ.

+ Tránh dùng các loại có mùi gắt như dầu lửa, long não, thuốc tẩy.

- Làm bếp

+ Sắp xếp các dụng cụ làm bếp vừa tầm tay, dễ lấy, tránh đi tới, đi lui.

+ Nên ngồi khi chuẩn bị món ăn. Chọn món ăn đơn giản, dễ làm, không cầu kỳ. Ưu tiên cho các thức ăn làm sẵn và tận dụng khả năng bảo quản thức ăn của tủ lạnh.

+ Khi dọn dẹp nên dùng mâm hoặc xe đẩy nhỏ.

+ Tuyệt đối tránh các loại bếp có nhiều khói hoặc các món nướng. Ưu tiên sử dụng bếp điện hoặc lò vi sóng.

+ Nhà bếp cần thông thoáng, nên có quạt thông gió hoặc quạt máy nhỏ.

- Ra ngoài

+ Sắp xếp công việc sao cho không lúc nào phải vội vã, làm việc gì cũng khoan thai, vừa với sức mình.

+ Không nên đi xe điện ngầm. Nếu đi xe buýt, tránh đi những xe quá đông người. Nếu đi ô tô riêng, tránh vào xe ngay sau khi xe đỗ lâu ở ngoài nắng. Nên vặn máy điều hòa trước hoặc mở cửa xe cho thoáng.

+ Tránh đến những nơi đông người mà kém thoáng khí như trong tầng hầm, trong nhà kín vì không khí có nhiều CO₂ và dễ bị lây nhiễm bệnh qua đường hô hấp.

+ Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bên ngoài lạnh và nhiều gió.

+ Nên tiêm vaccin phòng cúm hàng năm và vaccin phòng phế cầu mỗi 3 - 5 năm.

- Đi mua sắm

+ Nên sử dụng các loại xe đẩy khi đi mua sắm, tránh xách hoặc mang vác nặng.

+ Mua và thử quần áo có thể làm cho bệnh nhân rất mệt. Nên biết trước số đo của mình hoặc mang theo thước dây. Cách khác là chỉ mua sắm ở những tiệm quen để có thể đổi lại nếu không vừa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bartolome R. Celli (2011), “Pulmonary rehabilitation in COPD”, UpToDate version 19.1.

2. Geddes E.L., O'Brien K., Reid W.D. et al. (2008), “Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review”, Respir Med; 102; pp.1715.

3. Nici L., Donner C., Wouters E. et al. (2006), “American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation", Am J Respir Crit Care Med; 173; pp.1390.

4. Salman G.F., Mosier M.C., Beasley B.W. et al. (2003), "Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials", J Gen Intern Med; 18; pp.213.

5. Seymour J.M., Moore L., Jolley C.J. et al. (2010), “Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD”, Thorax; 65; pp.423.

6. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., et al. (2005), “Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease", Am J Respir Crit Care Med; 172; pp.19.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG Ở NGƯỜI LỚN

1. ĐỊNH NGHĨA

Cơn hen nặng là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm dưới 60% giá trị lý thuyết (GINA, 2006).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản

- Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản. Cơn có thể tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị.

- Dấu hiệu có trước thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

- Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

Bảng 14.1: Các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn HPQ cấp nặng

- Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

- Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

- Dùng kéo dài hoặc ngừng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.

- Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid dạng phun hít.

- Lệ thuộc thuốc cường β₂ tác dụng nhanh, đặc biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/tháng.

- Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid.

- Có tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi trong cơn khó thở

- Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.

- Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

- Có các vền đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

- Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta.

- Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.

- Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

- Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

- Tiền sử nghiện thuốc lá.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

2.1.1. Đợt cấp của BPTNMT

- Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào, thuốc lá.

- Đặc điểm LS: đờm nhiều, đục, đờm càng nhiều khó thở càng nặng. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm, ran nổ.

- X-quang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang; trong cơn hen: thường có lồng ngực giãn căng, phổi tăng sáng.

- Phân tích khí máu động mạch: thường có tăng HCO^-₃ kèm theo tăng PaCO₂.

2.2.2. Tràn khí màng phổi

- Đây là điều quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt với cơn HPQ.

- Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột, trong khi đó, 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ từ trong vòng 48 giờ.

- Dấu hiệu của TKMP ở một bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong).

- Thường kèm theo tràn khí dưới da.

- Chụp X-quang hoặc CT phổi trong trường hợp tràn khí ít sẽ khẳng định chẩn đoán.

2.2.3. Cơn hen tim

- Thường xuất hiện khó thở đột ngột.

- Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp.

- Có các triệu chứng của bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp).

2.2.4. Nhồi máu phổi

- Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột ngột.

- Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu).

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. D-dimer thường tăng. Điện tâm đồ có thể thấy S1Q3.

- XQ phổi có đám mờ khu trú hoặc xẹp phổi hình dải hoặc phổi quá sáng một vùng, bên.

- MSCT phổi có tiêm thuốc cản quang sẽ khẳng định chẩn đoán khi thấy cục huyết khối.

2.2.5. Viêm phổi

- Sốt, khạc đờm vàng, xanh.

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

- XQ phổi có hình ảnh viêm phổi.

2.2.6. Dị vật đường thở

- Bệnh sử sặc, hít phải dị vật.

- Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp.

- Không có tiền sử hen phế quản.

3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN

Ngay khi bệnh nhân vào viện hoặc khi mới thăm khám bệnh nhân, phải xác định đây là cơn hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí đúng và tiên lượng bệnh.

3.1. Các dấu hiệu của cơn hen nặng

- Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở).

- Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra.

- Nói từng từ (khó nói, khó ho).

- Tình trạng tinh thần kích thích.

- Vã mồ hôi.

- Tím rõ.

- Co kéo các cơ hô hấp phụ.

- Thở nhanh trên 30 lần/phút.

- Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút.

- Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

- Mạch đảo trên 20 mmHg.

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng

3.2. Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch

- Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

- Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran).

- Nhịp tim chậm.

- Huyết áp tụt.

- Rối loạn ý thức.

- Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.

- Bệnh nhân không nói được.

Khi cơn hen phế quản kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn hen phế quản nguy kịch.

Cần xử trí cấp cứu ban đầu và nhanh chóng gọi hỗ trợ của tuyến trên và phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện và khả năng điều trị cấp cứu bệnh nhân.

Bảng 14.2: Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA, 2011

- Chú ý phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân khi có hội chứng đe dọa:

+ Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay.

+ Các cơn mau hơn trước.

+ Cơn hen nặng hơn trước.

+ Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng.

+ Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen.

+ Giảm dần lưu lượng đỉnh.

- Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

+ Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ.

+ Cơn hen đáp ứng kém với điều trị.

- Các dấu hiệu của cơn HPQ không ổn định.

+ Các triệu chứng nặng dần lên.

+ Tăng liều và nhu cầu sử dụng thuốc cường β2.

+ Giảm hiệu quả với thuốc cường β2.

+ Giảm dần giá trị của lưu lượng đỉnh.

+ Tăng dần sự khác biệt của lưu lượng đỉnh giữa sáng và chiều.

Hen phế quản không ổn định có nguy cơ gây cơn hen cấp do đó cần thiết điều trị cơ bản: Corticoid (hít) + cường β2 (kéo dài).

3. XỬ TRÍ CẤP CỨU

Nguyên tắc chung:

- Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau.

- Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau.

3.1. Xử trí cơn hen phế quản nặng

3.1.1. Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển)

• Thở oxy 40-60% nếu có. Nếu BN còn tỉnh, biên độ hô hấp tốt, có thể dùng:

- Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2 dạng hít.

+ Salbutamol bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 10 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 - 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 2 - 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.

+ Hoặc terbutalin bơm với liều như trên.

+ Hoặc fenoterol bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.

+ Hoặc formoterol/budesonid turbuhaler 4,5/160 àg hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.

+ Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 - 3 lần xịt không có kết quả.

+ Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc kháng cholinergic: ipratropium bơm họng 2 nhát.

- Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: fenoterol + ipratropium xịt mỗi lần 2 phát, 10 phút/lần; hoặc salbutamol + ipratropium xịt với liều trên.

- Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:

+ Salbutamol hoặc terbutalin xịt 8 - 12 nhát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.

+ Terbutalin hoặc salbutamol (ống 0,5 mg) tiêm dưới da 1 ống.

+ Corticoid đường toàn thân:

° Prednisolon 40-60 mg uống.

° Hoặc hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch.

° Hoặc methylprenisolon 40 mg tiêm tĩnh mạch.

• Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:

- Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

- Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

3.1.2. Xử trí tại bệnh viện: Cần rất khẩn trương:

• Thở oxy mũi 4-8 lít/phút

• Thuốc giãn phế quản:

- Salbutamol hoặc terbutalin dung dịch khí dung 5 mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.

- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:

+ Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống.

+ Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:

° Terbutalin ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch - nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 mg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút /lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).

° Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự terbutalin) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

+ Nếu không có salbutamol hoặc terbutalin dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:

° Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).

° Nếu sau 10 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

+ Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutalin, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

° Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.

Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

° Aminophyllin: nếu bệnh nhân không dùng theophylin hoặc các thuốc có dẫn chất xanthin trước đó.

▪ Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không quá 10 mg/kg/24 giờ).

▪ Nên dùng phối hợp với các thuốc cường β2 (salbutamol...).

▪ Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.

° Magnesium sulphat: tiêm tĩnh mạch 2 g.

• Corticoid:

Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

• Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường ăn uống và truyền (tổng lượng nước: 2 - 3 lít/ngày nếu không có bệnh tim mạch như suy tim, tăng huyết áp).

- Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).

- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

+ Thở ô xy.

+ Thuốc giãn phế quản.

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch.

+ Bóng ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).

• Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:

+ Thuốc an thần.

+ Thuốc làm loãng đờm.

+ Vỗ rung.

+ Bù dịch số lượng lớn.

+ Dùng kháng sinh bao vây.

3.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch: can thiệp đường thở trước, thuốc sau

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút.

• Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.

• Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.

• Các thuốc sử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch.

- Adrenalin

+ Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.

+ Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 mg/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).

+ Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim...

- Salbutamol hoặc terbutanyl hoặc aminophyllin dùng đường tĩnh mạch với liều như đối với cơn hen phế quản nặng.

- Methylprednisolon (ống 40 mg) hoặc hydrocortison (ống 100 mg) tiêm tĩnh mạch 3 - 4 giờ/ống.

- Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch...) tương tự cơn hen nặng.

• Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.

• Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính (1994), "Cơn hen phế quản ác tính". Hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.

2. Đặng Quốc Tuấn (2001), “Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp”.

3. Hồi sức cấp cứu, tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.127-135.

4. Aldington S., Beasley R. (2007), “Assessment and management of severe asthma in adults in hospital”, Thorax, 62; pp.447-458.

5. British Thoracic Society (2005), "British Guideline on the Management of Asthma".

6. GINA Executive and Science Committees (2012), "Global Strategy for Asthma Management and Prevention".

7. McFadden E.R. (2003), “Acute Severe Asthma”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 168; pp.740-759.

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHUN HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Thuốc dạng phun hít được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị các bệnh lý hô hấp như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD), xơ phổi, tăng áp động mạch phổi do -u điểm tác dụng tại chỗ nhanh, ít tác dụng phụ toàn thân. Bình hít định liều (MDIs), bình hít bột khô (PDIs) và máy khí dung là các thiết bị phổ biến để phân bố thuốc. Buồng đệm là thiết bị ngoài gắn với bình định liều cho phép phân bố thuốc tốt hơn.

1. BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc. MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant, van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm.

- Ưu điểm của MDIs: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác xịt thuốc với hít vào. Có thể đọng thuốc ở miệng, họng sau xịt.

• Kỹ thuật sử dụng MDI

- Giữ thẳng bình.

- Lắc bình.

- Mở nắp.

- Nghiêng đầu nhẹ nhàng về sau và thở ra chậm hết trong 3-5 giây.

- Đưa ống ngậm vào miệng và ngậm kín.

- ấn bình xịt 1 lần để phóng thích thuốc đồng thời hít vào chậm qua miệng.

- Bỏ bình hít ra, tiếp tục giữ nhịp thở, đếm chậm đến 10 để thuốc vào sâu trong phổi.

- Thở ra.

- Lặp lại quá trình trên nếu cần. Giữa các lần xịt nên nghỉ 1 phút giúp thuốc của lần xịt thứ hai vào phổi tốt hơn.

• Buồng đệm

- Ưu điểm:

+ Giúp cải thiện phân bố thuốc, giảm lượng thuốc dính ở họng và mất vào không khí

+ Hỗ trợ khi bệnh nhân phối hợp kém hoặc khó sử dụng bình hít đơn thuần.

- Nhược điểm: dụng cụ cồng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩn nhiều hơn, do lực tĩnh điện có thể giảm phân bố thuốc vào phổi.

- Buồng đệm có van: cho phép thuốc ở trong buồng đệm tới khi bệnh nhân hít thuốc vào qua van một chiều, ngăn bệnh nhân thở ra vào buồng đệm, cải thiện việc hít thuốc và thời gian khởi động.

- Cách sử dụng buồng đệm.

+ Lắc bình hít định liều (MDI) rồi lắp vào buồng đệm.

+ Thở ra hết.

+ Ngậm kín đầu ngậm của buồng đệm.

+ Nhấn bình hít định liều một lần để phóng thích liều thuốc.

+ Hít vào chậm và sâu qua miệng trong 3 - 5 giây.

+ Bỏ buồng đệm ra khỏi miệng.

+ Nín thở 10 giây. Nếu khó hít sâu và nín thở, hãy hít thở bình thường với mỗi lần xịt.

+ Thở lại bình thường. Có thể lặp lại lần thứ hai sau khoảng 30 giây - 1 phút

2. BÌNH HÍT BỘT KHÔ

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang. Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít này yêu cầu dòng thở thích hợp. Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở.

Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy. Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc văn cục dẫn đến giảm phân bố thuốc. Chú ý khi sử dụng: giữ bình khô, không thả vào nước, lau ống ngậm và làm khô ngay sau hít, không nuốt viên nang dùng để hít.

Liều thuốc được phân bố của các DPI.

• Các dạng DPI

Diskus/Accuhaler: Hộp chứa 1 cuộn, dải lá kép có 60 nang, mỗi nang chứa 1 liều thuốc bột. Liều thuốc trong dụng cụ này thay đổi từ 50-500 mcg tùy thuộc mỗi sản phẩm. Khi sử dụng, mỗi nang sẽ dịch chuyển vào vị trí và lớp vỏ được xé ra bằng vòng cuộn, khí hít vào đi qua nang đã bị chọc thủng giúp phân bố thuốc.

- Cách sử dụng:

▪ Đưa dụng cụ ra khỏi miệng, giữ nhịp thở trong 10 giây sau đó thở ra.

- Aerolizer: là dụng cụ cung cấp formoterol fumarat. Khi sử dụng, nang thuốc được đặt vào bên trong dụng cụ, khi ấn nhả nút bên cạnh sẽ chọc thủng nang và thuốc sẽ phân tán vào dòng khí khi bệnh nhân hít nhanh và sâu qua ống ngậm.

- Cách sử dụng:

▪ Mở nắp và giữ dụng cụ như hình vẽ.

▪ Xoay ống ngậm ngược chiều kim đồng hồ.

▪ Đặt nang thuốc vào lỗ ở đáy dụng cụ.

▪ Xoay phần đáy theo chiều kim đồng hồ để đóng lại.

▪ Giữ dụng cụ tư thế thẳng, ấn mạnh nút chọc và bỏ tay.

▪ Giữ dụng cụ ở tư thế ngang, thở ra hết, sau đó hít sâu. Trong khi hít sẽ nghe hoặc cảm nhận thấy nang thuốc rung nhẹ. Bỏ dụng cụ ra khỏi miệng.

▪ Nín thở trong 10 giây hoặc đến khi muốn thở ra.

▪ Thở ra chậm cho đến hết rồi hít thêm một lần nữa.

▪ Sau khi sử dụng, mở ống ngậm, lấy vỏ nang ra.

▪ Đóng ống ngậm và nắp đậy để bảo quản.

- Turbuhaler: ống hít có bộ đếm liều hiển thị chính xác lượng thuốc còn lại. Nếu không có bộ đếm liều, kiểm tra chỉ thị đỏ ở cửa sổ bên của thiết bị, khi thấy vạch đỏ là còn khoảng 20 liều.

Cách sử dụng:

▪ Giữ Turbuhaler ở vị trí thẳng đứng. Vặn và mở nắp đậy ống thuốc

▪ Vặn phần đế qua bên trái hết mức, sau đó vặn ngược lại đến khi nghe tiếng click.

3. Khí dung

- Máy khí dung là thiết bị chuyển dung dịch thuốc thành dạng phun sương để tối -u hóa sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp dưới. Các thuốc có thể sử dụng dưới dạng khí dung bao gồm corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh, thuốc làm loãng đờm. Có 2 dạng máy khí dung là dạng khí nén và siêu âm.

- Ưu điểm: sử dụng cho bệnh nhân yếu hoặc không thể sử dụng thuốc dạng xịt, hít; có thể không cần bệnh nhân phối hợp, cho phép dùng liều thuốc lớn hơn. Nhược điểm: cồng kềnh, thời gian cài đặt và sử dụng lâu hơn, giá thành cao hơn, có thể cần nguồn khí nén hoặc oxy (với máy phun tia).

- Các dụng cụ bao gồm: bộ nén khí, ống đựng thuốc, ống ngậm hoặc chụp mũi - miệng và dụng cụ đo liều thuốc.

Cách sử dụng:

▪ Đặt máy khí dung lên bề mặt phẳng

▪ Lắp các bộ phận của máy và cắm nguồn điện

▪ Rửa tay

▪ Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng nước muối sinh lý 0,9% (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc. Nếu dùng loại thuốc đã pha sẵn thì không cần dùng nước muối.

▪ Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng thuốc (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc cùng với nước muối. Có thể dùng loại đã phân sẵn từng liều nhỏ trong ống nhựa. Đóng nắp.

▪ Gắn phần đầu của ống đựng thuốc với ống ngậm hoặc chụp mũi - miệng.

▪ Gắn phần cuối của ống đựng thuốc với ống nối phần nén khí.

▪ Đặt chụp mũi - miệng lên mặt và chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ống ngậm vào miệng).

▪ Bật máy và kiểm tra xem thuốc có được phun ra không.

▪ Thở chậm và sâu bằng miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây rồi thở ra) cho đến khi hết thuốc trong cốc đựng, khoảng 10-20 phút.

▪ Trong khi khí dung định kỳ theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện các bất thường.

Dừng máy ngay khi không thấy khí phun ra.

- Các tác dụng phụ tại chỗ khi sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng chụp mũi - miệng. Do đó, khi sử dụng chụp mũi - miệng cần lắp vừa khít và sau khí dung nên súc miệng sạch.

Sau khi dùng: Tháo chụp mũi - miệng hay ống ngậm, cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa chụp mũi - miệng ống ngậm, cốc đựng thuốc dưới vòi nước, để khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong. Bầu khí dung, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung là các dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân. Không được dùng chung để tránh lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Boe J., Dennis J.H., O’Driscoll B.R. (2001), “European respiratory society guidelines on the use of nebulizers", Eur Respir J; 18; pp.228-242.

2. Buddiga P., Kulkarni R. et al. (2011), “Use of Metered Dose Inhalers, Spacers, and Nebulizers”, Medscape (Updated: Mar 29, 2011), http://emedicine.medscape.com/article/ 1413366-overview.

3. Dolovich M.B., Ahrens R.C. et al. (2005), “Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines”, American College of Chest Physicians/ American College of Asthma, Allergy, and Immunology, Chest; 127; pp.335-371.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2 mm. GPQ được chia thành: GPQ hình túi, GPQ hình trụ và GPQ hình tràng hạt. Bệnh gây ra do sự phá hủy tổ chức của thành phế quản.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng.

+ Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng rất quan trọng. Đờm mủ màu xanh hoặc màu vàng, một số trường hợp có ho đờm lẫn máu. Lượng đờm trong ngày có thể ít (< 10 ml/ngày), trung bình (10-150 ml/ngày) hoặc nhiều (> 150 ml/ngày). Để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục. Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm. Có một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thể khô ở các thuỳ trên). Một số trường hợp có dấu hiệu của viêm đa xoang làm hướng tới hội chứng xoang phế quản.

+ Ho ra máu: có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh. Ho máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm. Mức độ ho máu có thể ít hoặc nhiều từ ho máu nhẹ (< 50 ml); trung bình (50-200 ml), ho máu nặng (> 200 ml), ho máu rất nặng (> 500 ml/ngày) và/hoặc gây suy hô hấp cấp.

+ Khó thở: thường xuất hiện muộn, là biểu hiện của suy hô hấp do tổn thương lan toả hai phổi; có thể có tím.

+ Sốt: khi có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đờm tăng và /hoặc thay đổi màu sắc của đờm.

+ Đau ngực: là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở vùng gần màng phổi hoặc túi phế quản giãn căng.

- Triệu chứng thực thể

+ Khám phổi: thường thấy ran nổ, ran ẩm. Ran ngáy, ran rít chỉ nghe thấy trong đợt cấp, có khi nghe thấy tiếng thổi giả hang, có thể thấy hội chứng đông đặc co rút khi có xẹp phổi.

+ Móng tay khum ở những bệnh nhân bị bội nhiễm phế quản nhiều lần, kéo dài.

+ Có thể có các triệu chứng của tâm phế mạn: phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,…

2.1.2. Cận lâm sàng

Trên phim X-quang phổi chuẩn có thể thấy các dấu hiệu gợi ý hoặc khẳng định chẩn đoán GPQ trong một số trường hợp GPQ nhiều và nặng. Tuy nhiên chẩn đoán xác định GPQ thường phải dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao.

- Hình ảnh X-quang phổi:

+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).

+ Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạch máu phổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi.

+ Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2 cm.

+ Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh xung quanh khu vực giãn phế quản.

+ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy, mủ.

+ Khoảng 7 - 30% trường hợp chụp phổi chuẩn không thấy gì bất thường.

- Chụp cắt lớp vi tính vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản. Các dấu hiệu có thể gặp:

+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.

+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.

+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.

+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Chỉ đặt ra khi chưa chụp cắt lớp vi tính; cần phân biệt với:

- áp xe phổi: rất khó phân biệt khi giãn phế quản có đợt bội nhiễm cấp.

- Lao phổi.

- Kén khí ở phổi bội nhiễm: xác định bằng chụp cắt lớp vi tính.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị bội nhiễm phế quản

Lựa chọn kháng sinh ban đầu, dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm trùng, màu sắc đờm:

- Các kháng sinh thường dùng trong giãn phế quản là cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 2 g/ngày; Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim 3-6 g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày (chia 3 lần).

- Kết hợp với các kháng sinh nhóm aminoglycosid: gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch với natriclorua 0,9% hoặc nhóm quinolon: ciprofloxacin 1 g/ngày chia 2 lần, levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày.

- Các thuốc khác có thể dùng thay thế:

+ Penicillin G 10-50 triệu đơn vị/ngày, pha truyền tĩnh mạch, kết hợp 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid.

+ Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilin + acid clavunalic hoặc ampicilin + sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.

+ Nếu bệnh nhân khạc đờm mủ thối thì kết hợp nhóm betalactam với metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần, hoặc penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch.

- Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ nếu có.

- Thời gian dùng kháng sinh: tùy theo từng trường hợp. Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 1-2 tuần. Những trường hợp giãn phế quản nặng, vi khuẩn kháng thuốc: thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, hoặc bội nhiễm do Pseudomonas aeruginosa, hoặc Staphylococcus areus: thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần.

3.2. Dẫn lưu đờm

- Hướng dẫn cho bệnh nhân cách ho khạc đờm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế: tuỳ theo vị trí tổn thương chọn tư thế thích hợp, thường cần để bệnh nhân nằm đầu dốc, sao cho đờm, mủ từ phế quản thoát ra ngoài dễ dàng.

- Kết hợp vỗ rung, lắc lồng ngực. Mỗi ngày nên làm 2-3 lần, thời gian mỗi lần tăng dần, 5-10-20 phút, làm trước bữa ăn.

- Đây là phương pháp dẫn lưu đơn giản có kết quả tốt và BN cần làm thường xuyên hàng ngày kể cả khi không có bội nhiễm phế quản.

- Soi phế quản ống mềm nếu có. Trong quá trình soi tiến hành hút dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh vật, bơm rửa lòng phế quản, giải phóng đờm mủ bít tắc.

3.3. Điều trị bệnh nhân có hội chứng xoang phế quản (GPQ và viêm đa xoang mạn tính)

Có thể cho bệnh nhân uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần, kéo dài từ 6- 24 tháng nếu bệnh nhân không bị các tác dụng phụ của thuốc. Không dùng đồng thời với theophyllin hoặc các thuốc cùng nhóm xanthin do nguy cơ gây xoắn đỉnh.

3.4. Điều trị tình trạng co thắt phế quản

Khi bệnh nhân có khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy: có thể cho các thuốc giãn phế quản.

- Thuốc cường beta-2: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần; terbutalin 5 mg x 2-4 viên/ngày, uống chia 2-4 lần.

- Thuốc kháng cholinergic: ipratropium bromid khí dung 2 ml/lần x 3 lần/ngày.

- Thuốc kháng cholinergic kết hợp thuốc cường beta-2: fenoterol/ipratropium, salbutamol/ipratropium: khí dung 2 ml/lần x 3 lần/ngày.

- Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: bambuterol 10 mg uống 1 viên/ngày.

3.5. Điều trị ho máu

- Ho ra máu nhẹ: lượng máu ho khạc < 50 ml/ngày. Nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần thuốc ngủ nếu không có chống chỉ định (có dấu hiệu co thắt phế quản, suy hô hấp).

- Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50-200 ml/ngày:

+ Chăm sóc chung: như trên

+ Transamin 250 mg x 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.

+ Morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (thận trọng khi có suy hô hấp mạn).

+ Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên để phòng nhiễm khuẩn.

- Ho ra máu nặng và rất nặng: lượng máu ho khạc > 200 ml/ngày.

+ Chăm sóc chung, morphin, các thuốc co mạch: như trên.

+ Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn.

+ Hút đờm máu, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản để hút loại bỏ các cục máu đông gây bít tắc phế quản.

+ Soi phế quản ống mềm: xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện thuận lợi khi gây tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thuỳ phổi. Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời: dung dịch epinephrin (adrenalin) pha loãng 0,1%. Giải phóng máu đọng trong đường thở.

+ Chụp động mạch phế quản ở BN ho máu nặng, ho máu dai dẳng, tái phát nhiều đợt. Gây bịt tắc động mạch phế quản nếu thấy hình ảnh búi phình, thông động mạch.

+ Xét nghiệm máu ngoại vi cấp để đánh giá mức độ thiếu máu và bù.

+ Bù khối lượng máu mất hoặc các chế phẩm cao phân tử.

- Phẫu thuật: Chỉ định cắt phân thuỳ, thuỳ hoặc cả bên phổi cho những trường hợp giãn phế quản khu trú; giãn phế quản có ho máu nặng hoặc ho máu tái phát.

4. PHÒNG BỆNH

- Không hút thuốc lá, thuốc lào, tránh môi trường có nhiều bụi khói.

- Vệ sinh răng miệng, tai - mũi - họng.

- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, các bệnh về đường hô hấp như viêm phế quản cấp, áp xe phổi.

- Tiêm phòng cúm hàng năm để đề phòng những đợt bội nhiễm của giãn phế quản.

- Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ em.

- Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản nếu có.

- Rèn luyện thân thể thường xuyên để tăng sức đề kháng của cơ thể. Giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Barker A.F. (2002), “Bronchiectasis”, N Engl J Med, 346 (18); pp.1383-1893.

2. Iseman M.D., Chan E.D. (2010), “Bronchiectasis”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5^nd ed, Saunders, Elsevier; pp.1398-1417.

3. Morrissey D. (2007), “Pathogenesis of Bronchiectasis”, Clin Chest Med, 28; pp.289-296.

4. Rosen M.J. (2006), “Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines”, Chest, 129 (1); pp.122-131.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Tâm phế mạn là trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải và suy tim phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phế quản, phổi và lồng ngực như bệnh: phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh và cơ xương lồng ngực.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Tiền sử bệnh phổi mạn tính - bệnh cơ xương lồng ngực:

+ BPTNMT, giãn phế quản, hen phế quản

+ Lao xơ phổi

+ Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM)…

+ Mảng màng phổi, dày dính màng phổi.

+ Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh hoặc mắc phải (phẫu thuật, chấn thương)

+ Bệnh lý mạch máu phổi

- Hội chứng suy tim phải

+ Khó thở: lúc đầu khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi

+ Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 (tiếng thứ 2) vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.

+ Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: phù 2 chân, phù mềm ấn lõm, đái ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ giống như mắt ếch, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.

2.2.2. Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: Dấu hiệu dày thất phải:

+ P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aVF.

+ Trục chuyển sang phải lớn hơn hoặc bằng 110^o.

+ R/S ở V6 nhỏ hơn hoặc bằng 1.

+ rRs ở các chuyển đạo trước tim phải.

+ Bloc nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).

+ Có thể bình thường trong một số trường hợp có tăng huyết áp, dày thất trái kèm theo.

- X-quang phổi thẳng: bóng tim to, hoặc tim hình giọt nước cung động mạch phổi nổi, đường kính ngang động mạch phổi phải > 16 mm. Có thể thấy hình ảnh biến dạng lồng ngực (gù vẹo...) hoặc tổn thương nhu mô phổi (xơ phổi, giãn phế nang...).

- Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg, thất phải giãn.

- Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglobin.

- Khí máu động mạch: Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO₂ tăng, PaO₂ giảm.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim: X-quang ngực hình ảnh tim to toàn bộ, siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải của tim, giảm vận động 2 thất.

- Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.

- Hội chứng Pick: tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có biểu hiện khác của suy tim phải. Siêu âm tim: dày, vôi hoá màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn, X-quang ngực có thể thấy vôi hoá màng ngoài tim.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

2.3.1. Bệnh tiên phát của phế quản, phổi

- BPTNMT, hen phế quản.

- Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi: u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sacoit, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi tiên phát, thoái hóa phổi, thiếu oxy ở độ cao.

2.3.2. Bệnh tiên phát làm tổn thương các bộ phận cơ học của hệ hô hấp

Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác, cắt ép xương sườn, dầy dính màng phổi nặng, nhược cơ, béo bệu và giảm thông khí phế nang, xơ cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.

2.3.3. Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi

- Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác.

- Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi tiên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm.

- Tắc mạch: tắc mạch do cục máu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng (Schistosomiase).

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi

- Làm việc nhẹ, thích hợp không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn.

- Chế độ ăn nhạt.

3.2. Điều trị các căn nguyên gây tâm phế mạn

Tham khảo thêm các bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, xơ phổi, giãn phế quản, hen phế quản...

3.3. Oxy liệu pháp

♦ Mục tiêu duy trì SaO₂: 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được), PaCO₂: 40-45 mmHg.

♦ Chỉ định:

- PaO₂ < 55 mm Hg hoặc SaO₂ < 88 mmHg

- 55 < PaO₂ < 59 mmHg hoặc SaO₂: 88 - 89 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện của tâm phế mạn, hematocrit > 55%.

♦ Cách thực hiện

- Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, liều 1-3 lít/phút; kéo dài 18/24 giờ hằng ngày.

- Nên tiến hành chọn liều oxy thích hợp cho bệnh nhân khi đang nằm viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5 - 1 lít/phút. Làm lại khí máu sau 1 giờ.

- Nếu PaO₂ < 60 mmHg (hoặc SaO₂ < 90%) và PaCO₂ < 45 mmHg: tăng oxy thêm 0,5 lít. Điều chỉnh như vậy cho đến khi đạt mục tiêu.

- Nếu PaO₂ > 60 mmHg (hoặc SaO₂: > 92%) và PaCO₂ > 45 mmHg: giảm liều oxy mỗi 0,5 lít, cho đến khi đạt mục tiêu (SaO₂: 90-92%, pH: 7,36-7,42, PaCO₂ < 45 mmHg).

- Nếu PaO₂ < 60 mmHg (hoặc SaO₂ < 90%) và PaCO₂ > 45 mmHg: xét chỉ định thở máy không xâm nhập (BIPAP).

3.4. Thuốc lợi tiểu

- Thuốc lợi tiểu: nên dùng 3-5 ngày khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi: furosemid 40 mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng). Trường hợp phù nặng: có thể dùng furosemid 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu, sau đó chuyển sang dùng furosemid 40 mg x 1 viên/ngày từ ngày thứ hai trở đi. Dùng kèm kaliclorua 0,6 g x 2 viên uống, hoặc kaliclorua 2 g x 1 gói (pha uống).

- Các lợi tiểu khác có thể dùng: spiromid 20/50 (dạng kết hợp kháng aldosterol furosemid), spironolaton 25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày.

3.5. Không dùng các thuốc

- Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì gây ức chế trung tâm hô hấp.

- Không dùng thuốc giảm ho.

3.6. Trích huyết: chỉ định hematocrit > 60%, lấy khoảng 300 ml mỗi lần.

3.7. Điều trị các trường hợp khác

3.7.1. Khi có đợt bội nhiễm

Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh. Thuốc kháng sinh có thể dùng: penicillin, ampicillin, amoxilin, amoxilin + acid clavulanic, các cephalosporin thế hệ 1-2-3, quinolon.

3.7.2. Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn (tham khảo thêm bài điều trị BPTNMT và bài hen phế quản): nên dùng thêm các thuốc corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản

♦ Corticoid:

- Dạng xịt: beclomethason; budesonid.

- Dạng khí dung: budesonid; beclomethason.

- Dạng viên: prednisolon; prednison; methylprednison.

- Dạng tiêm: depersolon; methylprednison.

♦ Thuốc giãn phế quản:

- Các chất cường beta: salbutamol, terbutalin, fenoterol.

- Kháng cholinergic: ipratropium, tiotropium.

- Methylxanthin: theophyllin, diaphyllin.

3.7.3. Tâm phế mạn do hen phế quản: Dùng corticoid dạng phun hít sớm và kéo dài.

3.7.4. Tâm phế mạn do xơ phổi: Thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần thở oxy rộng rãi và cho corticoid.

3.7.5. Tâm phế mạn do béo phì: Cho ăn chế độ làm giảm cân.

3.7.6. Tâm phế mạn do gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực: Tập thở, chống bội nhiễm phổi, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.

3.8. Tập thở: Làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.

3.9. Loại bỏ những yếu tố kích thích: Không hút thuốc lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp... Ngoài ra, cũng cần tìm và điều trị nguyên nhân gây tâm phế mạn.

Bảng 17.1: Phân loại lâm sàng tăng áp động mạch phổi (Dana Point - California, 2008)

Phân loại mới về bệnh TAĐMP mới vẫn giữ cấu trúc của bảng phân loại năm 1998 (Evian), được cập nhật năm 2003 (Venise) và được điều chỉnh gần đây vào năm 2008 (Dana Point).

1. Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)

1.1. Nguyên phát

1.2. Gia đình

1.2.1. BMPR2 (bone morphogénétique protein receptor 2)

1.2.2. ALK1 (activin receptor-like kinase 1 gene), endogline (có hoặc không có bệnh dãn mạch xuất huyết do di truyền)

1.2.3. Không xác định

1.3. Gây ra bởi thuốc và độc chất

1.4. Đi kèm với:

1.4.1. Bệnh lý viêm mô liên kết

1.4.2. Nhiễm HIV

1.4.3. Tăng áp cửa

1.4.4. Bệnh lý tim bẩm sinh

1.4.5. Bilharziose

1.4.6. Thiếu máu huyết tán mạn tính.

1.5. TAĐMP trường diễn ở trẻ sơ sinh.

1’. Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi

(Trong nhóm phụ này, bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch phổi và u mạch máu (hémangiomatose) mao mạch cũng được xếp vào.

2. TAĐMP có nguồn gốc tim trái

2.1. Rối loạn tâm thu

2.2. Rối loạn tâm trương

2.3. Bệnh van tim

3. TAĐMP kèm theo những bệnh lý hô hấp và /hoặc thiếu oxy máu

3.1. Bệnh hô hấp tắc nghẽn mạn tính

3.2. Bệnh phổi mô kẽ

3.3. Những bệnh phổi khác với hội chứng hỗn hợp tắc nghẽn và hạn chế

3 .4. Ngừng thở khi ngủ

3.5. Giảm thông khí phế nang

3.6. Sống ở độ cao

3.7. Bất thường về phát triển

4. TAĐMP sau thuyên tắc phổi mạn tính

5. TAĐMP gây ra bởi những cơ chế chưa rõ và hoặc đa cơ chế

5.1. Rối loạn về máu: hội chứng tủy tăng sinh, bệnh của lách

5.2. Rối loạn hệ thống: bệnh sacoit, histiocytose X, lymphoangioléiomatose, neurofibromatose, viêm mạch máu

5.3. Rối loạn chuyển hóa: bệnh lý glycogen, bệnh Gaucher, rối loạn tuyến ức.

5.4. Nguyên nhân khác: tắc nghẽn do u, xơ hóa trung thất, suy chức năng thận mạn hoặc thẩm phân phúc mạc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. McGlothlin D., Marco T.D. (2010), “Cor Pulmonale”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.

2. Han M.K., McLaughlin V.V., Criner GJ., et al. (2007), “Pulmonary Dieases and the heart”, Circulation, 116; pp.2992-3005.

3. Shujaat A., Minkin R., Eden E. (2007), “Pulmonary hypertension and chronic cor Pulmonale in COPD”, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2 (3); pp.273-282.

4. Weitzenblum E., Chaouat A. (2009), “Cor pulmonale”, Chron Respir Dis, 6 (3); pp.177-185.

5. Wiedemann H.P., Matthay R.A. (1989), “The management of acute and chronic cor pulmonale”, Heart-Lung Interactions in Health and Disease, New York, Marcel Dekker, pp.915.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức bình thường (khoảng 14 ml).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu, ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượng dịch nhiều.

- Hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất.

- Hình ảnh phim X-quang phổi chuẩn: TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườn hoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. TDMP trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều, ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau). TDMP nhiều: mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện.

- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí.

- Chọc dò màng phổi có dịch: là tiêu chuẩn vàng.

Bảng 18.1: Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết

Lưu ý: bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn phù hợp với dịch tiết.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Dịch thấm (bảng 18.1).

+ Hội chứng thận hư, suy thận mạn.

+ Xơ gan cổ trướng.

+ Suy tim trái không hồi phục.

+ Thẩm phân phúc mạc.

+ Suy giáp.

+ Hội chứng Demon-Meigs.

+ Suy dinh dưỡng.

- Dịch tiết (bảng 18.1).

+ Do lao.

+ Do ung thư.

+ Do nhiễm trùng phổi và màng phổi (vi khuẩn, nấm, vi rút, ký sinh trùng như a míp, sán lá phổi, sán lá gan lớn).

+ Do nghẽn tắc động mạch phổi.

+ Do các bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp...).

- Tràn dịch màng phổi dịch màu máu: dịch có màu đỏ máu, Hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu < 0,5.

+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.

+ Lao màng phổi.

- Tràn máu màng phổi: tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu > 0,5.

+ Do chấn thương lồng ngực.

+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.

+ Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi,…

+ Vỡ phình tách động mạch chủ ngực.

+ Bệnh Rendu Osler.

- Tràn dưỡng chấp màng phổi: Dịch màng phổi trắng như sữa, tái phát rất nhanh. Soi vi thể thấy những giọt mỡ. Mỡ toàn phần của dịch màng phổi 1-4 g/100 ml. Triglycerid dịch màng phổi > 110 mg%.

+ Do chấn thương lồng ngực.

+ Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực - màng phổi.

+ Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.

+ Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.

- Các nguyên nhân TDMP thường gặp trên lâm sàng bao gồm:

+ Lao màng phổi.

+ Viêm phổi màng phổi.

+ Suy tim sung huyết.

+ Ung thư.

+ Xơ gan.

3. ĐIỀU TRỊ (tham khảo sơ đồ 1)

3.1. Điều trị nội khoa

3.1.1. Điều trị TDMP dịch thấm

Điều trị bệnh nguyên phát. Chọc tháo dịch MP trong trường hợp TDMP quá nhiều gây khó thở.

3.1.2. Điều trị TDMP dịch tiết

* Điều trị triệu chứng:

TDMP nhiều có suy hô hấp:

+ Thở ôxy

+ Chọc tháo dần chia làm nhiều lần, mỗi lần ≤ 1 lít.

+ Phục hồi chức năng hô hấp sớm và kéo dài.

TDMP nhiều, tái phát nhanh do ung thư:

+ Gây dính màng phổi bằng bột talc, povidon iod...

+ Không gây dính khi tràn dịch mà phổi không nở được hoàn toàn (như trong xẹp phổi), hay có kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.

* Điều trị căn nguyên:

- Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phổi màng phổi (đọc thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi):

+ Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natriclorua 0,9%.

+ Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.

+ Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tuần.

• Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp viêm màng phổi do vi khuẩn, dùng ít nhất 2 kháng sinh.

• Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-): amoxicilin + acid clavulanic 3-6 g/ngày hoặc cephalosporin thế hệ 3: 3-6 g/ngày; dùng kết hợp với gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.

• Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao (20-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo cân nặng).

• Nếu dị ứng với penicilin thì dùng clindamycin.

• Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

+ Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.

- Điều trị tràn dịch màng phổi do lao.

+ Nguyên tắc:

• Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi.

• Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị của chương trình chống lao quốc gia).

+ Liều dùng các thuốc chống lao:

• Streptomycin 15 mg/kg/ngày.

• Rifampicin 10 mg/kg/ ngày.

• INH 5 mg/kg/ngày.

• Pyrazinamid 25 mg/kg/ngày.

• Ethambutol 20 mg/kg/ngày.

+ Phác đồ chống lao:

• 2 HRZS (E)/4 RH.

• Có một số phác đồ điều trị khác cũng với nguyên tắc kết hợp 3-5 thuốc chống lao. Ngoài ra, còn có một số phác đồ riêng cho các trường hợp có bệnh lý gan, thận.

• Vitamine B6 25 mg/ngày phòng biến chứng thần kinh của INH.

• Kiểm tra mắt (thị lực, thị trường, sắc giác) trước khi điều trị và khi có bất thường trong quá trình điều trị. Kiểm tra chức năng gan, thận 2 lần trong tháng đầu tiên rồi mỗi tháng 1 lần cho đến khi kết thúc điều trị. Lưu ý kiểm tra lại chức năng gan, thận ngay khi có biểu hiện bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán ăn,…).

• Phát hiện các tác dụng phụ khác của thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt).

+ Phục hồi chức năng: Tập thở, thổi bóng, tập các động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh sớm và kéo dài.

- Điều trị TDMP do các căn nguyên khác:

• Tuỳ theo căn nguyên.

• Trong tràn dưỡng chấp màng phổi ngoài trường hợp can thiệp ngoại khoa được thì việc điều trị chủ yếu là chế độ ăn hạn chế lipid.

- Điều trị dự phòng dính màng phổi và các trường hợp TDMP đã vách hóa:

+ Chọc tháo sớm và chọc tháo hết dịch màng phổi là biện pháp tốt nhất để phòng vách hoá và dính màng phổi.

+ Khi đã xuất hiện TDMP vách hoá, nếu có điều kiện có thể tiến hành:

• Bơm streptokinase 100.000 - 300.000 đơn vị x 1 lần /ngày vào khoang màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ, rồi mở ống dẫn lưu hút liên tục. Không bơm streptokinase sau 6 ngày kể từ lần bơm đầu tiên.

• Sau khi dùng streptokinase phải đưa cho bệnh nhân thẻ có ghi rõ việc đã dùng streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng lại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác phòng tai biến dị ứng.

• Nội soi khoang màng phổi để phá bỏ các vách ngăn, bóc dính màng phổi.

3.2. Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trong trường hợp viêm dày màng phổi sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được.

- Cắt bỏ u nang buồng trứng trong hội chứng Demon-Meigs.

- Lấy dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi.

- Thắt ống ngực trong trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi do vỡ, tắc ống ngực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bartter T., Santarelli R., Akers SM. et al. (1994), “The evaluation of pleural effusion”, Chest, 106 (4); pp.1209-1214.

2. Broaddus V.C., Light R.W. (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed, Saunder, Elsevier.

3. Foster C. et al. (2010), "Pleural effusion", The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33^rd ed, Lippincott Williams & Wilkins; pp.327-334.

4. Light R.W., Macgregor M.I., Luchsinger P.C. et al. (1972), ”Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann Intern Med, 77 (4); pp.507-513.

5. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 5^th ed, Lippincott Williams & Wilkins.

6. Mayse M.L., Sahn S.A. (2008), “Disorders of pleural space”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4th ed, McGraw- Hill, pp.1487-1517.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng tích đọng dịch quá mức bình thường trong khoang màng phổi. Khi TDMP nhiều hoặc TDMP kèm theo rối loạn hô hấp, huyết động cần phải được xử trí cấp cứu.

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TDMP CẦN XỬ TRÍ CẤP CỨU

1.1. Lâm sàng

- Đau ngực, ho khan, khó thở. Khám phổi có hội chứng ba giảm.

- Các triệu chứng gợi ý TDMP cần cấp cứu:

+ Mệt nhiều.

+ Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, nông, vã mồ hôi, trường hợp nặng có tím môi và đầu chi, độ bão hòa oxy mao mạch < 90%.

+ Rối loạn huyết động: nhịp tim nhanh > 100 ck/ph, huyết áp hạ < 90/60 mmHg, hoặc huyết áp hạ > 30 mmHg so với huyết áp nền (ở bệnh nhân có tăng huyết áp). Có biểu hiện bệnh lý tim mạch: phù, tiểu ít, cổ trướng, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nghe tim có tiếng bất thường, rối loạn nhịp tim.

+ Tình trạng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…

+ Tình trạng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ.

+ Khám hô hấp: lồng ngực căng phồng, các khoang liên sườn giãn rộng, có thể sờ thấy gan (hoặc lách) dưới bờ sườn do bị dịch đẩy xuống.

1.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng ở BN TDMP cần cấp cứu

Tùy theo từng bệnh lý cụ thể, có thể gặp một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

- X-quang phổi chuẩn: hình mờ đậm, đồng đều quá phổi hoặc phổi trắng, trung thất và khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện.

- Công thức máu:

+ Tràn mủ MP: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

+ Tràn máu MP: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, tỷ lệ Hb DMP/Hb máu > 0,5.

- Khí máu động mạch: PaO₂ < 60 mmHg; SaO₂ < 90%.

- Điện tim có thể thấy: các rối loạn nhịp tim, hình ảnh tăng gánh các buồng tim trong trường hợp có bệnh lý tim mạch.

- Chọc dò màng phổi:

+ Dịch máu: Hb dịch MP/ Hb máu > 0,5.

+ Dịch màu máu: dịch màu đỏ máu, nhưng tỷ lệ Hb dịch MP/ Hb máu < 0,5.

+ Dịch đục mủ hoặc mủ rõ.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU CÁC TRƯỜNG HỢP TDMP

Tất cả các trường hợp TDMP dù do nguyên nhân gì nhưng nếu mức độ nhiều hoặc ảnh h-ởng đến hô hấp, huyết động đều cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu.

Các biện pháp chung:

- Thở oxy đảm bảo độ bão hòa oxy mao mạch > 90%.

- Đánh giá tình trạng huyết động để có xử trí phù hợp nhằm đảm bảo ổn định huyết động.

- Chọc tháo dịch hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu dịch nhằm cải thiện tình trạng hô hấp. Mỗi lần chọc tháo không quá 1l.

- Khẩn trương tiến hành các xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân TDMP.

2.1. TDMP nhiều ở bệnh nhân có suy tim

- Tiền sử có bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, THA, nhồi máu cơ tim, suy vành.

- Lâm sàng: đau ngực, khó thở, thở nhanh nông, HA tăng hoặc hạ huyết áp, nghe tim thấy bất thường gợi ý bệnh tim mạch: T1 đanh, rung tâm trương, thổi tâm thu, tiếng ngựa phi

- Cận lâm sàng:

+ XQ phổi: hình ảnh TDMP, bóng tim to.

+ Điện tim: dấu hiệu suy tim trái, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, có thể có biểu hiện bệnh lý mạch vành.

- Điều trị:

+ Chọc tháo DMP khi TDMP nhiều gây khó thở, hoặc có đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.

+ Điều trị bệnh lý tim mạch.

2.2. TDMP nhiều do bệnh lý ác tính, bệnh nhân suy kiệt

- Tiền sử: có/không được chẩn đoán TDMP do ung thư

- Lâm sàng: thể trạng gầy, suy kiệt, có thể có hạch ngoại vi do di căn ung thư. Lồng ngực bên tràn dịch vồng căng.

- Xq phổi: TDMP nhiều, hoặc mờ toàn bộ một bên, có thể đè đẩy trung thất.

- Điều trị: Chọc tháo DMP hoặc đặt dẫn lưu MP.

2.3. TDMP ở bệnh nhân có viêm phổi

- Lâm sàng: sốt, ho khạc đờm, đau ngực, có thể khó thở khi viêm phổi nặng hoặc TDMP nhiều. Nghe phổi có ran, khám có hội chứng ba giảm.

- XQ phổi: hình ảnh TDMP, tổn thương đông đặc (nhiều trường hợp phải chụp X-quang phổi sau chọc tháo hết dịch màng phổi mới thấy hình tổn thương đông đặc). CTM có bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng cao.

- Chọc dò MP lấy dịch xét nghiệm tế bào học, nuôi cấy vi khuẩn, nhuộm soi. Nếu số lượng bạch cầu tăng, nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa: cần mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu và điều trị như tràn mủ màng phổi.

2.4. Tràn mủ màng phổi

- Bệnh nhân thường có tình trạng nhiễm trùng nặng: sốt cao, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng. Chọc dò màng phổi ra mủ.

- Điều trị cần mở màng phổi dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm 15 cmH₂O, rửa màng phổi qua dẫn lưu hàng ngày. Nếu lượng dịch mủ nhiều, cần tháo dịch từ từ tránh phù phổi cấp. Nếu tràn mủ khu trú hoặc lượng dịch mủ ít cần mở MP dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực. Trường hợp mủ đặc, khó hút hoặc nhiều ổ mủ khu trú xét bơm Streptokinase vào khoang MP.

- Kháng sinh liều cao, phối hợp đường toàn thân (tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi).

2.5. TDMP ở bệnh nhân có nhồi máu phổi: thường tràn dịch màng phổi lượng ít

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bất động lâu ngày, gãy xương, sau phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, có bệnh lý tim mạch

- Lâm sàng: đau ngực, khó thở, ho máu, nặng có thể suy hô hấp, suy tuần hoàn. Các dấu hiệu khó thở thường do nhồi máu phổi hơn là do tràn dịch màng phổi.

- Cận lâm sàng: Điện tim có hình ảnh S1Q3, X-quang phổi có hình ảnh TDMP, tổn thương nhu mô phổi, MSCT động mạch phổi có thể thấy huyết khối, định lượng D-dimer > 500 mg/dl.

- Điều trị: chủ yếu điều trị bệnh lý chính (bất động, thuốc chống đông, thuốc tiêu huyết khối), chỉ chọc tháo DMP khi dịch nhiều ảnh h-ởng đến hô hấp, huyết động.

2.6. Tràn máu màng phổi

- Lâm sàng: đau ngực, khó thở. Khám thấy da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, nhịp thở nhanh, phổi có hội chứng ba giảm.

- Cận lâm sàng: X-quang phổi có hình ảnh TDMP, chọc dò MP có dịch máu, hemoglobin DMP/máu > 50%, CTM có hồng cầu, Hb, huyết sắc tố giảm.

- Các căn nguyên gây tràn máu MP và xử trí cấp cứu.

+ Chấn thương ngực kín: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương, X-quang phổi/CT ngực có thể có gãy xương sườn, đụng dập nhu mô phổi hoặc tràn khí tràn dịch MP. Điều trị: bù khối lượng tuần hoàn bằng chế phẩm máu và dịch, cố định mảng sườn di động nếu có, mở màng phổi dẫn lưu máu, theo dõi lượng máu mất, nếu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định phẫu thuật. Phối hợp với chuyên khoa ngoại để theo dõi và kịp thời can thiệp bằng phẫu thuật nếu có chỉ định.

+ Vỡ phình động mạch chủ ngực: tiền sử THA, có thể có chênh lệch HA 2 tay, MSCT động mạch chủ giúp chẩn đoán xác định phình tách ĐMC. Điều trị: cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Không mở màng phổi dẫn lưu vì có thể làm nặng thêm tình trạng vỡ phình tách động mạch chủ.

+ Do thủ thuật can thiệp: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn. Điều trị trước tiên cần bù dịch khối lượng tuần hòa, mở màng phổi dẫn lưu máu bằng ống dẫn lưu có đường kính lớn, nếu lượng máu chảy ra qua dẫn lưu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định can thiệp phẫu thuật cầm máu.

+ Nhồi máu phổi: nếu có tràn máu thường số lượng ít.

2.7. Tràn máu - tràn khí màng phổi

- Hay gặp do vỡ kén khí kèm theo đứt dây chằng, dày dính màng phổi.

- Biểu hiện lâm sàng: khó thở, đau ngực đột ngột, khám có tam chứng Gaillard phía trên của phổi và hội chứng 3 giảm phần dưới. X-quang phổi có hình ảnh tràn khí tràn dịch MP với mức nước hơi, chọc dò MP có máu.

- Điều trị: cần mở MP dẫn lưu dịch, khí. Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, số lượng máu chảy qua dẫn lưu xét can thiệp phẫu thuật.

- Các nguyên nhân khác:

+ Chấn thương ngực kín xử trí như tràn máu MP.

+ Sau chọc dò màng phổi ở bệnh nhân TDMP: nếu tràn khí nhiều mở màng phổi dẫn lưu dịch, khí.

2.8. Tràn dưỡng chấp màng phổi

- Đặc điểm: dịch màng phổi trắng đục như sữa, định lượng mỡ toàn phần 1-4 g/100 ml, triglycerid > 110 mg/dl.

- Căn nguyên có thể do chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực gây rò ống ngực, màng phổi; di căn ung thư bạch mạch, viêm bạch mạch do giun chỉ...

- Điều trị cấp cứu khi tràn dưỡng chấp nhiều ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động, chủ yếu bằng cách chọc tháo hoặc mở màng phổi dẫn lưu.

- Điều trị nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp màng phổi. Có thể cần tiến hành phẫu thuật hoặc gây dính màng phổi để dự phòng tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fauci A.S. et al. (2008), “Disorders of the pleura and mediastinum”, Harrison's Internal Medicine, 18^th ed, The McGraw-Hill.

2. Light L.W. (2007), “Pleural disease”, 5^th ed, Lippincott Williams & Wilkins.

3. Mason R.J. et al. (2010), "Disorders of the pleura", Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed, Saunders, Elsevier.

4. Shifren A. et al. (2006), "Pleural diseases", Washington Manual(R) Pulmonary Medicine Subspecialty Consult, 1^st ed, Lippincott Williams & Wilkins.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

1. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh khá thường gặp, xếp hàng thứ 3 sau lao phổi và lao hạch, chiếm 25% đến 37% các trường hợp tràn dịch màng phổi.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi trẻ nhiều hơn, nam nhiều hơn nữ, có thể TDMP đơn thuần hoặc phối hợp với tổn thương lao ở nhu mô phổi. Người nhiễm HIV có tỷ lệ bệnh cao hơn.

Tiên lượng TDMP do lao nói chung là tốt nếu được điều trị đúng, tuy nhiên cần đề phòng các biến chứng nặng do phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng như viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp với tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Biểu hiện lâm sàng

- Triệu chứng: đa số các trường hợp có biểu hiện ho, chủ yếu là ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, đau ngực và sốt, đau ngực thường có trước. Khó thở tăng dần chủ yếu do tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp biểu hiện ít cấp tính hơn như đau ngực nhẹ, sốt nhẹ, ho khan, sút cân, mệt mỏi.

- Khám lâm sàng tại phổi có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch.

2.1.2. Cận lâm sàng

- X-quang phổi thẳng và nghiêng: thấy hình mờ đều. Dựa trên X-quang có thể chia ra các mức độ tràn dịch màng phổi:

+ Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.

+ Tràn dịch màng phổi trung bình: hình mờ ở nửa dưới khoang màng phổi, đường cong Damoiseau. Thường kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.

+ Tràn dịch màng phổi nhiều: hình mờ v-ợt quá 1/2 khoang màng phổi, có thể mờ đều toàn bộ một bên lồng ngực. Kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.

- Siêu âm màng phổi: thấy hình tràn dịch màng phổi, bên cạnh đó còn giúp đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi.

- Chọc hút dịch màng phổi dịch thường màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao.

- Phản ứng Mantoux: đường kính sẩn cục ≥ 10 mm sau 72 giờ tiêm trong da 5 đơn vị tuberculin được coi là phản ứng dương tính. Mantoux (+) thấy ở 70-80% các trường hợp TDMP do lao. ở người nhiễm HIV kích thước này trên 5 mm là dương tính. Nếu kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán nguyên nhân do lao.

- Xét nghiệm tìm AFB trong đờm và dịch màng phổi, với dịch màng phổi nên làm theo phương pháp ly tâm lắng cặn. Bệnh phẩm cần gửi làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp rất thấp chỉ 0-10%.

- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi thấy tràn dịch màng phổi dịch tiết.

- Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi rất có lợi ích cho chẩn đoán, dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bào, chủ yếu là tế bào lymphô (> 70%). Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi trên 10% gợi ý loại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khí màng phổi kèm theo).

- Adenosin deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng, điển hình là trên 70U/L và hiếm khi thấp dưới 40 U/L.

- Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi cho kết quả tăng cao trên 140 pg/ml.

- Phản ứng nhân gien (PCR) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán, tuy nhiên, cần lưu ý đến khả năng dương tính giả.

- Sinh thiết màng phổi: là một kỹ thuật chẩn đoán rất cần thiết, kết quả cho thấy các u hạt trong tổ chức màng phổi thành, bệnh phẩm sinh thiết cần được xét nghiệm AFB cũng như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ xét nghiệm cả mô bệnh học, soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn lao sẽ cho kết quả dương tính ít nhất 1 trong ba xét nghiệm là 91%.

2.2. Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân

- Tất cả các trường hợp TDMP đều cần xem xét nguyên nhân do lao, X- quang ngực chuẩn và CT, xét nghiệm đờm tìm AFB, tìm các tổn thương phối hợp như hạch ngoại biên, chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo điều kiện sẵn có.

- Nếu tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi thì đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao.

- ADA >70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho trên 75% có thể gợi ý chẩn đoán TDMP do lao.

- Nếu ADA từ 40 đến 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lymphô và bạch cầu trung tính trên 75% cũng có thể chẩn đoán TDMP do lao nếu các biểu hiện lâm sàng, X-quang phù hợp hoặc có thể xem xét soi hoặc sinh thiết màng phổi.

- Nếu ADA dưới 40 U/L có thể loại trừ TDMP do lao và có thể áp dụng các kỹ thuật đặc hiệu hơn như soi hoặc sinh thiết màng phổi.

- Interferon-Gamma tăng cao trên 140 pg/ml có thể xác định được TDMP do lao với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Tại điểm cắt 149 pg/ml, IFN có ý nghĩa chẩn đoán TDMP do lao với độ nhạy là 84,2% và độ đặc hiệu là 96,2 %.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- TDMP ác tính (ung thư màng phổi nguyên phát hoặc di căn): Thường dịch màu đỏ, xét nghiệm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi. ADA, Interferon-Gamma thấp. Chụp X-quang phổi sau khi hút dịch màng phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT), soi phế quản, soi màng phổi sẽ là các kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán TDMP ác tính.

- TDMP dịch tiết do nguyên nhân khác như: phản ứng màng phổi của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan (đối với bên phải).

- ADA cũng có thể cao trong 2 trường hợp TDMP là mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi trong thấp khớp, tuy nhiên, dễ dàng phân biệt dựa vào hình ảnh lâm sàng và tế bào trong dịch màng phổi không phải ưu thế bạch cầu lymphô.

- Đối với các nước bệnh lao còn phổ biến như nước ta, tràn dịch màng phổi nước vàng chanh, dịch tiết, không xác định được các nguyên nhân nào khác thì có thể chẩn đoán như là TDMP do lao và tiến hành điều trị thử theo phác đồ lao.

2.4. Các thể đặc biệt của TDMP do lao

- Tràn mủ màng phổi do lao:

Là một biến chứng ít gặp đặc trưng bởi mủ màng phổi có chứa nhiều vi khuẩn lao, khác với biểu hiện cấp tính của viêm mủ màng phổi do vi khuẩn. Các trường hợp này thường có tổn thương từ nhu mô phổi gần màng phổi hoặc các hang lao thông với màng phổi. Mủ màng phổi có thể tự do hoặc khư trú. Tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, và dày màng xương sườn vùng mủ màng phổi khư trú. Mủ màng phổi do lao có nhiều tế bào lymphô và có tỷ lệ AFB (+) cao. Điều trị tràn mủ màng phổi do lao cần dẫn lưu màng phổi và xem xét can thiệp bóc ổ cặn màng phổi bằng phẫu thuật thông thường hoặc phẫu thuật nội soi 2 tháng sau khi bắt đầu hóa trị liệu chống lao.

- TDMP có thông phế quản do lao

Hiện nay ít gặp vì hóa trị liệu chống lao có hiệu quả. Chỉ còn gặp ở các trường hợp tràn khí tràn dịch màng phổi do lao mà không được điều trị kịp thời và đúng cách, còn gọi là ổ cặn màng phổi do lao. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh mức nước hơi trên phim X-quang ngực hoặc bơm xanh methylen vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm có màu xanh. Thể bệnh này rất nguy hiểm vì: (1) sự liên thông phế quản màng phổi là cầu nối để vi khuẩn xâm nhập vào màng phổi gây ra viêm màng phổi mủ có nhiều khả năng gây nhiễm độc; (2) khi khoang màng phổi có bội nhiễm, nguy cơ viêm phổi do sự xâm nhập các chất nhiễm khuẩn từ màng phổi vào các phế khí quản còn lại; và (3) vi khuẩn lao trong khoang màng phổi có nguy cơ trở nên kháng đa thuốc. Điều trị TDMP có thông phế quản do lao cần bắt đầu bằng hóa trị liệu chống lao đủ mạnh, điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp và dẫn lưu màng phổi điểm thấp của ổ cặn. Phẫu thuật nên đặt ra sau hóa trị liệu chống lao đến khi AFB (-).

3. ĐIỀU TRỊ

- TDMP do lao cần điều trị đúng cách để tránh bệnh lao tiến triển sau này, tránh dày dính màng phổi hay ổ cặn màng phổi.

- Chọc hút dịch màng phổi được chỉ định sớm để chẩn đoán và giảm nhẹ triệu chứng, nhắc lại khi có triệu chứng khó thở. Cần chú ý vô trùng và tránh gây tràn khí màng phổi. Nếu không có triệu chứng khó thở, đau ngực đáng kể việc chọc hút thường xuyên đến lúc hết là không cần thiết, cùng với tác dụng của hóa trị liệu dịch màng phổi có thể được hấp thu.

- Hóa trị liệu: người bệnh cần được điều trị với phác đồ 2RHZE/4RH có kiểm soát trực tiếp toàn bộ 6 tháng của Chương trình chống lao Quốc gia:

+ 2 tháng tấn công hàng ngày, liều theo cân nặng: rifampixin 10 mg/kg, rimifon 5 mg/kg, pyrazinamid 25 mg/kg và ethambutol 15kg.

+ 4 tháng duy trì hàng ngày, liều tương tự như trên: rifampixin, rimifon.

+ Thuốc uống 1 lần lúc đói (trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau bữa ăn 2 giờ).

+ Ở người bệnh có tiền sử bệnh lý gan (viêm gan virus, nghiện rượu,…) cần bổ sung các thuốc bảo vệ gan và theo dõi chặt chẽ đề phòng tác dụng không mong muốn của thuốc.

+ Ở người bệnh có nhiễm HIV cần điều trị phối hợp với thuốc kháng virus (ARV) và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác (cotrimoxazol).

- Tập phục hồi chức năng cần được chỉ định sớm, ngay sau khi thực hiện phác đồ hóa trị liệu bao gồm tập thở căng giãn màng phổi từ bên ngoài và thổi bóng tăng dần để tăng giãn nở phổi từ bên trong.

- Corticosteroid có thể có tác dụng làm giảm triệu chứng nhanh và tăng tái hấp thu dịch màng phổi nên có thể dùng trong 2 tuần đầu. Tác dụng phòng ngừa dày dính màng phổi còn không rõ ràng.

- Điều trị biến chứng mủ màng phổi hoặc thông phế quản - màng phổi bằng dẫn lưu màng phổi tối thiểu hoặc tối đa, phẫu thuật song song cùng với hóa trị liệu đủ mạnh.

4. PHÒNG BỆNH

Phòng TDMP do lao đó là phòng bệnh lao nói chung. Điều quan trọng là phòng cấp 2 tức là khi có TDMP do lao cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách để phòng bệnh lao tiến triển, phòng các biến chứng và di chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2005), “Hướng dẫn điều trị (tập I)”, NXB Y học.

2. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn quản lý bệnh lao”, NXB Y học.

3. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, NXB Y học.

4. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 4^th ed, Lippincott Williams & Wilkins.

5. Mason R.J. et al. (2010), Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed, Saunders, Elsevier.

6. WHO (2010), “Guideline for the diagnosis and treatment of tuberculosis”.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

Tràn dịch màng phổi (TDMP) ác tính bao gồm những trường hợp TDMP do ung thư, dịch tái phát nhiều, nhanh. Thường thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi thấy tổn thương ác tính.

1. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Chỉ định điều trị tình trạng tràn dịch màng phổi phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, loại tế bào ung thư:

- Tràn dịch màng phổi ác tính không triệu chứng, lượng dịch MP ít: không cần điều trị dịch MP, chỉ cần điều trị nguyên nhân hoặc các triệu chứng khác.

- Một số ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc u lympho: dịch MP tự hết khi điều trị u nguyên phát

- Các TDMP ác tính gây suy hô hấp không đáp ứng với điều trị hóa chất u nguyên phát: cần chọc tháo dịch MP để điều trị triệu chứng, sau đó cân nhắc điều trị phòng tái phát dịch MP.

2. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

Bảng 21.1: Các tiếp cận điều trị tràn dịch màng phổi ác tính

Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng nên được bắt đầu với chọc tháo dịch màng phổi. Sau đó dựa theo tốc độ tái phát dịch màng phổi, tiên lượng của bệnh nhân, mức độ nặng của các triệu chứng để lựa chọn điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.

2.1. Tràn dịch màng phổi tái phát chậm

- Tái phát 1.000 ml dịch màng phổi sau 1 tuần.

- Chọc tháo dịch màng phổi khi có khó thở.

- Chọc tháo dịch màng phổi:

Là tiếp cận điều trị các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính tái phát chậm đơn giản nhất. Bệnh nhân được sát trùng, gây tê tại chỗ, sau đó dùng một kim chọc qua da tới vùng tràn dịch màng phổi. Biện pháp có thể được thực hiện tại phòng thủ thuật, hoặc tại giường bệnh. Lượng dịch chọc tháo một lần không nên quá 1.000 ml.

- Tai biến phù phổi có thể xuất hiện khi:

+ Chọc tháo quá nhiều dịch màng phổi trong một lần: thường quá 1.500 ml.

+ Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh.

+ Áp lực hút dẫn lưu màng phổi vượt quá 25 cmH₂O.

- Nên ngừng hút dịch màng phổi khi xuất hiện các dấu hiệu như: đau ngực (thường là cảm giác đau tức phía ngực trước), ho thành cơn, khó thở (dấu hiệu muộn).

2.2. Tràn dịch màng phổi tái phát nhanh

- Tái phát 1.000 ml dịch màng phổi sau < 1 tuần.

- Các điều trị có thể lựa chọn bao gồm: đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi, gây dính màng phổi, phẫu thuật bóc tách hoặc chà sát màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi - ổ bụng.

- Đặt dẫn lưu màng phổi:

+ Là biện pháp ít xâm lấn, thường được lựa chọn ban đầu trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Thủ thuật là chỉ định ưu tiên cho những trường hợp tràn dịch màng phổi có xẹp phổi hoặc u gây tắc phế quản.

+ Ống dẫn lưu màng phổi có thể lưu dài ngày và có thể được chăm sóc tại nhà bởi những người đã được tập huấn về kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu vô trùng.

+ Kỹ thuật giúp giảm nhanh triệu chứng. Tỷ lệ dính màng phổi tự phát ở khoảng 50-70% số trường hợp sau 2-6 tuần. Những trường hợp không xuất hiện dính màng phổi sau 6 tuần có thể bơm thêm chất gây dính màng phổi (bột talc, iodopovidon, tetracyclin, bleomycin).

- Gây dính màng phổi:

+ Là biện pháp làm biến mất khoang màng phổi bởi việc sử dụng một số chất gây viêm màng phổi (gây dính màng phổi bằng hóa chất), chà sát hoặc bóc tách màng phổi (gây dính cơ học), hoặc dùng ống dẫn lưu màng phổi để sau đó xuất hiện dính màng phổi tự phát. Nhìn chung, gây dính màng phổi bằng hóa chất được sử dụng nhiều hơn do biện pháp tương đối hiệu quả, ít xâm lấn, tránh được lưu ống dẫn lưu kéo dài như trong gây dính tự phát sau đặt ống dẫn lưu màng phổi. Trong các hóa chất gây dính màng phổi, bột talc có hiệu quả gây dính tốt nhất.

+ Thủ thuật thường được tiến hành bằng dẫn lưu hết dịch màng phổi qua ống dẫn lưu. Sau đó bơm hóa chất gây dính vào khoang màng phổi. Kẹp ống dẫn lưu chừng 2-3 giờ, thay đổi tư thế của người bệnh 15 phút một lần, rồi đó hút dẫn lưu liên tục. Hiệu quả gây dính thường xuất hiện sau 1-2 ngày. Thời gian nằm viện khoảng 3-7 ngày.

+ Các tai biến của gây dính màng phổi bao gồm: Đau ngực, sốt. Hiếm khi xuất hiện biến chứng suy hô hấp.

- Phẫu thuật màng phổi:

+ Bóc màng phổi một phần hay toàn bộ kết hợp loại bỏ các mảng fibrin, dịch trong khoang màng phổi giúp kiểm soát tràn dịch màng phổi hiệu quả ở những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính thất bại với điều trị hóa chất.

+ Phẫu thuật màng phổi là chỉ định điều trị ưu tiên cho tràn dịch màng phổi do ung thư trung biểu mô màng phổi.

- Đặt ống dẫn lưu màng phổi - ổ bụng: Chỉ định cho những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính đã có dày dính, hoặc phổi cạm; những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có kèm u nội phế quản gây tắc đường thở, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Những trường hợp này thường không có chỉ định gây dính màng phổi.

- Hóa trị và xạ trị u nguyên phát: Chỉ định điều trị phụ thuộc loại u, kích thước u. Nhiều trường hợp khi điều trị hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu hiệu quả làm giảm rõ rệt tình trạng tràn dịch màng phổi ác tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Courtney Broaddus V., Light R.W. (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.

2. Demmy T.L., Gu L., Burkhalter E.M. et al (2010), “Comparison of in-dwelling catheters and talc pleurodesis in the management of malignant pleural effusions”, J Clin Oncol, 28:643s.

3. Heffner J.E., Klein J.S. (2008), “Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions”, Mayo Clin Proc, 83; pp.235.

4. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 55^th ed, Lippincott Williams & Wilkins.

5. Nakas A., Martin Ucar A.E., Edwards J.G. et al. (2008), “The role of video assisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic management of malignant pleural mesothelioma”, Eur J Cardiothorac Surg, 33; pp.83.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi. TKMP thường được chia thành TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP do chấn thương và TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị gây ra.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng

- Đau ngực: thường đột ngột và ở bên bị tràn khí.

- Khó thở, thở nhanh nông khi nghỉ hoặc khi gắng sức.

- Ho khan.

- Lồng ngực bên tràn khí căng vồng kém di động, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm. Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da: cổ bạnh, mắt híp, ấn da lạo xạo.

2.1.2. Cận lâm sàng

- XQ phổi:

+ Khoảng tăng sáng, mất hình nhu mô phổi (vân phổi) giữa thành ngực và nhu mô phổi, hình đường viền ngăn giữa nhu mô phổi và vùng tràn khí.

+ Khoang liên sườn giãn rộng.

+ Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trong trường hợp TKMP áp lực dương.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, trên phim X-quang: thành kén khí mỏng, góc tiếp giáp với thành ngực là góc nhọn (TKMP khu trú: góc tiếp giáp với màng phổi là góc tù). Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính ngực.

- Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X-quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên, còn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực.

- Nếp da cơ ở thành ngực, bóng vú ở phụ nữ.

2.3. Phân loại tràn khí màng phổi

- TKMP tự phát nguyên phát: không rõ nguyên nhân, thường gặp ở người trẻ, cao gầy, hút thuốc.

- TKMP tự phát thứ phát sau một số bệnh phổi:

+ BPTNMT, giãn phế nang, hen phế quản. Cần nghĩ tới TKMP khi bệnh nhân đang ổn định, đột nhiên xuất hiện suy hô hấp nặng.

+ Nhiễm khuẩn phổi: do tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử do vi khuẩn Gram âm, viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, lao phổi.

+ Các bệnh phổi mô kẽ như xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, bệnh sacoit, bệnh phổi đột lỗ, nhồi máu phổi đều có thể có biến chứng TKMP.

+ Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì.

+ Ung thư phế quản gây di căn màng phổi làm thủng màng phổi: hiếm gặp.

- Tràn khí màng phổi do chấn thương hoặc vết thương: vết thương ngực hở hoặc gẫy xương sườn gây tổn thương phổi, dập nhu mô phổi.

- Tràn khí màng phổi do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, bóp bóng quá mạnh hoặc thở máy áp lực cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi do áp lực).

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc: hút hết khí khoang màng phổi và phòng tái phát

3.2. Hút hết khí màng phổi

* Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít (< 15% thể tích bên tràn khí; chiều ngang của dải khí sát màng phổi < 2 cm): không cần hút dẫn lưu, thở oxy 2-3 lít/phút trong 2-3 ngày, sau đó chụp lại XQ phổi, nếu ổn định, có thể cho ra viện.