Quyết định 3942/QÐ-BYT năm 2014 tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng”.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG
(ban hành kèm theo Quyết định số 3942/QĐ-BYT ngày 02/10/2014)

Chủ biên

PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên

Đồng chủ biên

PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn

PGS.TS Lương Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn

PGS.TS. Trần Thúy Hạnh

PGS.TS. Phan Quang Đoàn

PGS.TS. Nguyễn Thị Vân

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng”.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG
(ban hành kèm theo Quyết định số 3942/QĐ-BYT ngày 02/10/2014)

Chủ biên

PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên

Đồng chủ biên

PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn

PGS.TS Lương Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn

PGS.TS. Trần Thúy Hạnh

PGS.TS. Phan Quang Đoàn

PGS.TS. Nguyễn Thị Vân

TS. Trần Quý Tường

TS. Phạm Huy Thông

ThS. Nguyễn Hoàng Phương

ThS. Nguyễn Công Chiến

ThS. Hồ Nam Phương

ThS. Vi Thị Minh Hằng

ThS. Đinh Thanh Điệp

ThS. Trần Thị Mùi

ThS. Nguyễn Văn Đĩnh

ThS. Nguyễn Thị Mai Hương

ThS. Phùng Thị Phương Tú

BS. Chu Chí Hiếu

BS. Bùi Văn Khánh

Thư ký biên soạn

ThS. Nguyễn Hữu Trường

Ths. Nguyễn Đức Tiến

Ths. Ngô Thị Bích Hà

Ths. Trương Lê Vân Ngọc

Ths. Nguyễn Đức Thắng

TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

PHẦN 1: CÁC BỆNH LÝ DỊ ỨNG

1. DỊ ỨNG THUỐC

2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN

4. MÀY ĐAY - PHÙ QUINCKE

5. DỊ ỨNG THỨC ĂN

6. VIÊM MŨI DỊ ỨNG

7. VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

8. VIÊM DA CƠ ĐỊA

9. CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN VỚI VắC XIN

10. DỊ ỨNG DO CÔN TRÙNG ĐỐT

PHẦN 2: MỘT SỐ BỆNH TỰ MIỄN DỊCH

11. LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG

12. XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG

13. VIÊM DA CƠ, VIÊM ĐA CƠ

14. HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID

15. VIÊM MẠCH SCHOENLEIN-HENOCH

16. VIÊM GAN TỰ MIỄN

17. BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

PHẦN 3: CÁC THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

18. SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG HISTAMINE H1 TRONG MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG

19. CÁCH SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG-TỰ MIỄN

20. THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG BỆNH DỊ ỨNG VÀ TỰ MIỄN

21. ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU BỆNH DỊ ỨNG

PHẦN 1: CÁC BỆNH LÝ DỊ ỨNG

DỊ ỨNG THUỐC

(Drug Allergy)

1. Vài nét đại cương

- Định nghĩa: Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc lymoho bào mẫn cảm) do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong.

- Dị ứng thuốc chiếm khoảng 10 -15% các phản ứng có hại do thuốc

- Mọi loại thuốc đều có thể gây ra những phản ứng dị ứng, tuy nhiên, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, chống viêm không steroid và các thuốc điều trị gout là những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng.

2. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc

2.1. Phân loại dị ứng thuốc theo lâm sàng:

- Các phản ứng dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, VMDƯ, co thắt phế quản và SPV.

- Các phản ứng dị ứng muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell).

Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc

2.2. Một số hội chứng dị ứng thuốc

a. Sốc phản vệ

- Nhiều loại thuốc có thể gây SPV, thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID, thuốc gây tê gây mê...

- SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Biểu hiện lâm sàng của SPV thường đột ngột sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, đạt đỉnh cao khoảng 1 giờ, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết...). Sau đó là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, da...với những biểu hiện: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được; nghẹt thở, tác thở; mày đay, ngứa toàn thân; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ và có thể tử vong sau ít phút.

b. Mày đay

- Các loại thuốc đều có thể gây mày đay, hay gặp nhất là kháng sinh, huyết thanh, vắc xin, NSAID...

- Mày đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể hàng ngày, người bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đốt, sau đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xuất hiện ở nhiều nơi, có thể chỉ khu trú ở đầu, mặt cổ, tứ chi hoặc toàn thân. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm người bệnh mất ngủ, càng gãi càng làm sẩn to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Đôi khi kèm theo có khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mày đay dễ tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuất hiện trở lại.

c. Phù mạch dị ứng (phù Quincke)

- Các nguyên nhân thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID...

- Thuật ngữ phù Quincke hiện nay ít dùng, phù mạch dị ứng thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện ở da và tổ chức dưới da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 - 10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục... Nếu phù mạch ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng, màu sắc của phù mạch bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Trường hợp phù mạch ở họng, thanh quản, người bệnh có thể nghẹt thở; ở ruột, dạ dầy, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não, gây đau đầu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo giống dọa sẩy thai ở phụ nữ có thai...

d. Chứng mất bạch cầu hạt

- Thường gây ra do các thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp...

- Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khỏe giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.

e. Bệnh huyết thanh

- Chủ yếu gây ra do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể như ACTH, insulin…hoặc một số loại thuốc như sulfamid, penicillin, thuốc chống lao (PAS, isoniazid, streptomycin), griseofulvin, phenylbutazon, bacbituric và tetracyclin (oxytetracyclin).

- Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, người bệnh mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 - 39 độ C, gan to. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần.

f. Viêm da dị ứng tiếp xúc

- Viêm da dị ứng tiếp xúc thường do thuốc và hóa chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm

- Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn. Bệnh thường xảy ra ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, biểu hiện ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc.

g. Đỏ da toàn thân

- Thường gây ra do các thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, NSAIDs...

- Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng. Bệnh xuất hiện 2 -3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2 -3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Người bệnh ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hóa, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thước không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.

h. Hồng ban nút

- Thường gây ra do các thuốc penicillin, ampicillin, sulfamid...

- Hồng ban nút hay xuất hiện sau dùng thuốc 2 - 3 ngày, biểu hiện sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết.

i. Hồng ban nhiễm sắc cố định

- Thường gây ra do tetracyclin, aspirin, phenylbutazol, bacbituric...

- Bệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó.

k. Ban dạng mụn mủ cấp tính

- Có thể gây ra do các thuốc sulfamid, terbinafin, quinolon, hydroxychloroquin, diltiazem, pristinamycin, ampicillin, amoxicillin...

- AGEP là thể dị ứng hiếm gặp (~ 1:100 000 người bệnh điều trị), 90% gây ra do thuốc. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng là sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác trên da, thường 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc. Người bệnh có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhưng không tổn thương các niêm mạc.

l. Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS)

- Thường gây ra do sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin, dapson, allopurinol, diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng, azathioprin, isoniazid, captopril, ethambutol, doxycyclin...

- Là một thể dị ứng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn thương nội tạng, thường xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc. Khoảng 50% người bệnh có biểu hiện viêm gan, 30% người bệnh tăng BC ái toan, 10% viêm thận và khoảng 10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc.

m. Hồng ban đa dạng

- Thường gây ra do các thuốc sulfamid, antipirin, tetracyclin, phenolbarbital...

- Biểu hiện với hội chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nước và bọng nước nếu là “thể hoàn toàn trên da”. “Thể cấp tính” khi người bệnh sốt cao, rét run, đau lưng, đau khớp, phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân, niêm mạc, miệng.

n. Hội chứng Stevens - Johnson

- Nguyên nhân thường gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co giật, thuốc an thần, NSAIDs...

- Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (số lượng thường trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể.. Sau khi dùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong.

o. Hội chứng Lyell - Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc

- Thường gây ra do sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, thuốc chống động kinh, thuốc đông dược...

- Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolski dương tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, người bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính). Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể. Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

3. Chẩn đoán dị ứng thuốc

Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần phải trả lời 3 câu hỏi sau: (1) Đó có phải là một phản ứng dị ứng thuốc không? (2) Theo cơ chế nào? (3) Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng?

3.1. Chẩn đoán xác định

a. Dựa vào lâm sàng:

- Đối với SPV: Chẩn đoán SPV khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 2

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SPV

- Đối với các dạng dị ứng thuốc khác: cần dựa vào các dấu hiệu sau:

+ Có quá trình tiếp xúc với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm,truyền...)

+ Có biểu hiện bất thường sau tiếp xúc với thuốc

+ Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc, lưu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc.

+ Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc

b. Dựa vào xét nghiệm:

- Đối với SPV: Định lượng nồng độ tryptase huyết thanh trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau khi SPV. Việc định lượng nồng độ tryptase đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ SPV trong quá trình gây mê, khi mà những dấu hiệu của SPV có thể gây nên ngừng tim và không có các triệu chứng ở da.

- Đối với những phản ứng dị ứng khác:

+ Xét nghiệm công thức máu có thể thấy bạch cầu lympho kích thích và bạch cầu ưa acid (gần 40% người bệnh MPE, gần 30% người bệnh AGEP kết hợp với giảm bạch cầu, và trên 70% người bệnh DiHS hoặc DRESS).

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng các enzyme của gan (ALT, AST, ALP và GGT) nhằm phát hiện tổn thương gan trong các hội chứng nặng do thuốc: hội chứng DiHS hoặc DRESS hoặc viêm gan hoặc viêm đường mật, SJS, TEN...

3.2. Xác định thuốc gây dị ứng

a. Đối với những phản ứng dị ứng nhanh:

- Test kích thích với thuốc gây dị ứng được xem như một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuốc gây dị ứng nhanh.

- Test lẩy da và test trong da đều có thể thực hiện. Test penicillin được sử dụng rộng rãi. Các tinh chất (ví dụ như amoxicillin) cũng có thể được sử dụng. Độ nhạy của các xét nghiệm này trên 70%. Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc test trong da, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao (như quinolon).

- Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, nhưng có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ nhạy lên tới 70% đối với NSAIDs).

b. Đối với những phản ứng dị ứng muộn:

- Test áp da: thường dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP, độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đây là một test đáng tin cậy để chẩn đoán dị ứng abacavir.

- Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán cao nhưng thực hiện phức tạp. Độ nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ chế sinh bệnh học của phản ứng dị ứng thuốc, thường > 90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhưng lại thấp hơn đối với SJS hoặc TEN.

4. Điều trị dị ứng thuốc

4.1. Điều trị SPV: Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

a. Xử trí cấp cứu ban đầu: thực hiện đồng thời, linh hoạt các bước trong bảng 3.

Bảng 3: Các bước xử trí cấp cứu ban đầu SPV

b. Xử trí tiếp theo

- Adrenalin truyền tĩnh mạch: nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai).

+ Liều adrenalin truyền tĩnh mạch khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 4mg/giờ cho người lớn. Ví dụ cách dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml). Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút theo hướng dẫn sau:

+ Nếu có máy truyền dịch: Truyền adrenalin tĩnh mạch 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 3mg/giờ cho người lớn. Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em.

- Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

+ Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn.

+ Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít).

- Các thuốc khác

+ Diphenhydramin (dimedrol): ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4 -6 giờ.

+ Methylprednisolon: lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở

người lớn, 1 lọ ở trẻ em 6 tuổi - 12 tuổi, ½ lọ ở trẻ em < 6 tuổi và ¼ lọ ở trẻ em < 6 tháng tuổi, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4 -6 giờ.

+ Thuốc giãn phế quản phối hợp, nếu còn co thắt phế quản hoặc khó thở không cải thiện sau dùng adrenalin:

* Salbutamol 100µg 2 -4 nhát, 4 -5 lần/giờ hoặc salbutamol ống 5mg hoặc ipratropium 0,5mg khí dung qua mask cho người lớn, ống 2,5mg cho trẻ em, 4 -5 lần/giờ hoặc

* Salbutamol hoặc terbutalin truyền tĩnh mạch 0,1 µg/kg/phút. Điều chỉnh liều dùng theo diễn biến tình trạng hô hấp, hoặc

* Terbutalin 0,5 mg x 1 ống tiêm dưới da

* Aminophyllin truyền tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ

+ Kháng histamin H2: Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở người lớn. Ở trẻ em dùng liều 1mg/kg.

+ Các thuốc co mạch: có thể dùng phối hợp thêm trong một số trường hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin.

+ Glucagon: sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin (người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm). Liều dùng: 1 -5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20-30µg/kg, tối đa 1mg), duy trì truyền tĩnh mạch 5-15 μg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:

- Điều dưỡng, nữ hộ sinh có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

- Người bệnh SPV cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định.

4.2. Điều trị một số thể lâm sàng khác (mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban...).

- Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi...).

- Hai loại thuốc chính để điều trị các hội chứng này:

+ Glucocorticoid: methylprednisolon, mazipredon, betamethason, dexamethason, prednisolon... Liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid: liều ban đầu tương đương prednisolon 1 - 2 mg/kg/24 giờ.

+ Kháng histamin H1: có thể sử dụng một trong các thuốc diphenhydramin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, cetirizin, loratadin, chlopheniramin, phenergan... Liều dùng tùy theo tuổi và cân nặng.

4.3. Điều trị hội chứng Stevens - Johnson và Lyell

- Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt và nhỏ, xịt...)

- Như điều trị bỏng: Bồi phụ nước, điện giải, dinh dưỡng và chống nhiễm khuẩn

+ Bồi phụ nước: cần cung cấp đủ dịch: glucose 5%, dung dịch Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% từ 500 ml - 2000 ml/ngày, qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền tùy vào tình trạng của người bệnh.

+ Bồi phụ các chất điện giải: dựa vào điện giải đồ

+ Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và dinh dưỡng (giàu protein) qua miệng hoặc xông dạ dày. Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cho qua dịch truyền, cần thiết có thể truyền plasma tươi, albumin, dung dịch axit béo đến khi các rối loạn về dinh dưỡng được cải thiện.

+ Chống nhiễm khuẩn: tại chỗ kết hợp với toàn thân:

* Chăm sóc da: nên dùng những phương pháp đơn giản, bảo tồn, quan trọng là phải tránh làm tuột da người bệnh. Sát trùng chỗ da bị loét bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin 0.05%. Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hoặc các hydrogel. Cân nhắc sử dụng các loại da sinh vật che phủ khi lớp da người bệnh bị bong tróc diện rộng.

* Chăm sóc mắt: phòng ngừa di chứng, biến chứng. Dùng đũa thủy tinh đầu dẹt để tách khi mí mắt bị loét, dính. Dùng nước mắt nhân tạo hoặc dung dịch NaCl 0,9% tra, rửa mắt nhiều lần hàng ngày.

* Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày bằng dung dịch NaCl 0,9%. Glycerin Borat bôi môi chống căng chảy máu. Cần loại bỏ các mảng cứng ở trong lỗ mũi và miệng, xịt vào miệng chất sát trùng vài lần mỗi ngày.

* Sau khi khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác nhóm hoặc không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng.

- Điều trị dị ứng thuốc:

+ Corticoid: Corticoid là thuốc cơ bản trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và hai hội chứng Stevens-Johnson và Lyell. Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và lưu ý đến tai biến của thuốc.

* Liều lượng: liều ban đầu tương đương prednisolon 1 - 2 mg/kg/24 giờ.

* Nếu có tổn thương nặng nội tạng như: não, tim mạch, suy đa phủ tạng..., có thể dùng corticoid liều rất cao: methylprednisolon 500-1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang liều thông thường.

+ Kháng histamin H1: dùng đường tiêm giai đoạn đầu khi có tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa, sau đó chuyển sang đường uống.

- Điều trị triệu chứng và biến chứng

+ Điều trị triệu chứng: hạn chế tối đa số lượng thuốc, chỉ dùng khi cần.

+ Điều trị biến chứng: lưu ý tổn thương mắt. Những tổn thương giác mạc mạn tính có thể ghép biểu mô giác mạc, sau đó ghép giác mạc khi biểu mô đó ổn định (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc nhân tạo). Có thể mang kính áp tròng thấm khí làm giảm chứng sợ ánh sáng, cải thiện thị giác và làm lành những chỗ khuyết biểu mô giác mạc.

5. Tiên lượng và tiến triển

a. Tiên lượng và biến chứng: rất khó lường.

- Tiên lượng SPV: tỉ lệ tử vong khoảng 1% các trường hợp.

- Tiên lượng hội chứng Stevens-Johnson và Lyell: Theo chỉ số SCORTEN

+ Hội chứng Stevens-Johnson: tỉ lệ tử vong khoảng 10%, tiến triển nặng khi có biến chứng mất nước, protein, điện giải qua da, nhiễm khuẩn. Ngoài ra, có thể để lại sẹo ở mắt gây dính mống mắt, đường tiêu hóa, khí quản và cơ quan sinh dục.

+ Hội chứng Lyell: tỉ lệ tử vong khoảng 20-40%, tiên lượng nặng nề do tổn thương da và nội tạng rất nặng. Khoảng 20% người bệnh có hoại tử biểu mô phế quản gây suy hô hấp, có thể thể tử vong. Nhiều người bệnh có biến chứng ở mắt như loét giác mạc, dính mi, xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm và mù loà.

b. Tiến triển dị ứng thuốc: dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trước. Khoảng 90% kháng thể IgE còn hiện diện trong huyết thanh người bệnh sau một năm bị dị ứng thuốc, sau 10 năm kháng thể IgE còn lại 20-30%. Đối với SPV, kháng thể được giữ lại lâu hơn.

6. Một số biện pháp phòng, hạn chế SPV và dị ứng thuốc

a. Dự phòng SPV: các biện pháp dự phòng SPV được trình bày trong bảng 4.

Bảng 4: Các biện pháp dự phòng SPV

b. Dự phòng chung dị ứng thuốc.

- Với người bệnh:

+ Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc.

+ Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng.

+ Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụng...

+ Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy.

+ Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần.

+ Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi.

+ Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.

+ Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da...cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.

+ Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc.

- Với thầy thuốc và dược sỹ

+ Chỉ dùng thuốc cho người bệnh khi cần thiết.

+ Dùng thuốc đúng người, đúng bệnh.

+ Cân nhắc trước khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn.

+ Không điều trị bao vây.

+ Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc

+ Phải khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn.

+ Hướng dẫn chu đáo người bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc.

- Với người quản lý

+ Giáo dục cho người dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý.

+ Quản lý tốt các nguồn xuất, nhập khẩu thuốc.

+ Quản lý chặt chẽ các cơ sở sản xuất thuốc.

+ Giúp các thầy thuốc và dược sỹ cập nhật nhanh chóng thông tin về những tai biến do thuốc.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế (1999). Hướng dẫn phòng và xử trí sốc phản vệ. Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999.

2. Vũ Văn Đính và cs (2005). Sốc phản vệ. Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, 191-201.

3. Nguyễn Năng An, Lê Văn Khang (2005). Những điều cần biết khi dùng kháng sinh. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 30 - 61.

4. Nguyễn Văn Đoàn (2010).Dị ứng thuốc. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Estelle F, Simons R, Ledit R.F et al (2011). World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal, 4, 13-37.

6. Muraro, G. Roberts, A. Clark, et al (2007). The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy, 62, 857-871.

7. F. Estelle R. Simons, Ledit R.F. Ardussob, M. Beatrice Bilo, et al (2012). World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis: 2012 Update. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 12, 389-399.

8. Fleisher T.A, Shearer W.T, Schroeder H.W et al (2009). Clinical Immunology Principle and Practice, 3rd edition, Mosby, 912-933.

9. Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions (2003). Ann Intern Med, 139, 683-690

10.Manfredi M, Severino M, Testi S, et al (2004). Detection of specific IgE to quinolones. J Allergy Clin Immunol, 113, 155-160.

11.Khan D.A, Solensky R (2010). Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol, 125, S126-37.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

(Diagnosis and Management of Acute Asthma)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít hoặc phối hợp các triệu chứng này. Trong cơn hen thường có giảm các chỉ số thông khí phổi như FEV1 hoặc PEF (GINA 2012).

- Sự biến đổi nặng lên của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen thường đi trước sự sụt giảm của các thông số chức năng hô hấp.

2. CHẨN ĐOÁN

a. Chẩn đoán xác định: Cơn HPQ cấp đặc trưng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một người có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau:

+ Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn...

+ Cơn khó thở: khó thở ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan tỏa khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lưu lượng đỉnh thường giảm < 60% GTLT.

+ Thoái lui: mỗi cơn hen thường diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản, cuối cơn tình trạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.

+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không có triệu chứng.

b. Chẩn đoán phân biệt:

- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):

+ Tiền sử viêm phế quản (VPQ) mạn tính với biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá.

+ Đặc điểm LS và CLS: khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có thể có sốt nhẹ. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ). Trên phim XQ phổi thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang.

- Tràn khí màng phổi:

+ Khó thở, đau ngực thường xuất hiện rất đột ngột.

+ Bên phổi bị tràn khí có mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong. Thường kèm theo tràn khí dưới da.

- Phù phổi, cơn hen tim:

+ Khó thở xuất hiện đột ngột, thường đi kèm với các triệu chứng của bệnh tim mạch như suy tim, cao huyết áp…

+ Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp

- Nhồi máu phổi

+ Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu, tràn dịch màng phổi xuất hiện đột ngột. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú.

+ Có các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi như bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…

- Viêm phổi

+ Sốt, khạc đờm vàng, xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

+ XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

- Dị vật đường thở

+ Không có tiền sử hen phế quản

+ Có hội chứng xâm nhập xuất hiện đột ngột sau khi sặc, hít phải dị vật: cơn ho dữ dội, tím tái, ngạt thở cấp.

c. Đánh giá mức độ của cơn hen

Mức độ của cơn hen cấp được phân loại trong bảng 1 theo GINA 2012.

d. Những lưu ý đặc biệt khi đánh giá cơn hen cấp

- Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

+ Cơn hen diễn biến nhanh, nặng lên trong vài giờ

+ Cơn hen đáp ứng kem với thuốc giãn phế quản

- Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch: cơn hen được chẩn đoán là nguy kịch khi có kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây (lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi):

Bảng 1: Phân độ cơn HPQ cấp theo GINA 2012

+ Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

+ Phổi im lặng: lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi mất rì rào phế nang, không còn thấy tiếng ran.

+ Nhịp tim chậm

+ Huyết áp tụt.

+ Rối loạn ý thức

+ Thở nghịch thường ngực bụng.

+ Bệnh nhân không nói được.

- Các yếu tố nguy cơ làm nặng cơn hen

+ Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

+ Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

+ Dùng kéo dài hoặc ngưng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.

+ Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.

+ Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/tháng.

+ Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc NSAID.

+ Có tràn khí màng phổi trong cơn khó thở

+ Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.

+ Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

+ Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

+ Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta giao cảm.

+ Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.

+ Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

+ Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

+ Tiền sử nghiện thuốc lá.

3. Xử trí cấp cứu

a. Các thuốc điều trị cắt cơn hen

Bảng 2: các nhóm thuốc cắt cơn hen

b. Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở:

Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới đây:

Bảng 3. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu

c. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (xem sơ đồ 1)

- Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là thuốc quan trọng nhất. Có thể lặp lại khi cần thiết.

- Dùng sớm corticoid đường uống trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị ngắn hạn (7 ngày).

- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay thuốc hủy phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường β2, khi dùng phải chú ý liều lượng vì có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những người bệnh đã dùng theophyllin thường xuyên.

- Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trong các trường hợp có các bằng chứng của nhiễm khuẩn phối hợp như sốt, ho có đờm vàng, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính…

Tài liệu tham khảo:

1. Vũ Văn Đính (1994). Cơn hen phế quản ác tính. Hồi sức cấp cứu. NXB y học, Hà Nội.

2. Đặng Quốc Tuấn (2001). chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp. Bài giảng sau đại học.

3. GINA Executive and Science Committees (2012). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

4. Levy M.L, Thomas M, Small L.R et al (2009). Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma. Primary Care Respiratory Journal, 18(Suppl 1), S1-S16.

5. Aldington S, Beasley R (2007). Assessment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 62, 447-458.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN

(Diagnosis and Long-term Management of Asthma)

1. ĐẠI CƯƠNG

- HPQ là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

- Dịch tễ học: HPQ là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có xu hướng ngày càng gia tăng ở nước ta và trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của WHO (1995), thế giới có khoảng 160 triệu người mắc hen, con số này hiện nay là 300 triệu người. Đến năm 2025, dự báo số người mắc hen sẽ là 400 triệu, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hen khoảng 3,9 % dân số.

2. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hen không khó vì đặc trưng là cơn khó thở và tái diễn nhiều lần.

a. Chẩn đoán xác định HPQ

Theo hướng dẫn của GINA 2011 có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

- Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em.

- Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

- Ho thường tăng về đêm.

- Khó thở, khò khè tái phát.

- Nặng ngực.

- Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc.

- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa.

- Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có người bị hen và các bệnh dị ứng khác.

- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp: tiếp xúc với lông vũ, các hóa chất bay hơi, mạt bụi nhà, phấn hoa, khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp ga, một số thuốc (aspirin và NSAID, thuốc chẹn bêta giao cảm), nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp, gắng sức, thay đổi nhiệt độ, cảm xúc mạnh.

- Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.

- Test phục hồi phế quản với thuốc kích thích β2 dương tính biểu hiện bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản.

- Test da với dị nguyên dương tính hoặc định lượng kháng thể IgE đặc hiệu tăng.

b. Một số thể lâm sàng của HPQ

- Hen dị ứng: thường gặp ở những cá thể có cơ địa dị ứng, cơn hen thường liên quan đến DN hoặc theo mùa hoa. Các xét nghiệm kháng thể IgE tăng, BC ái toan tăng, test lẩy da với DN dương tính. Trong tiền sử cá nhân và gia đình thường có bệnh dị ứng, mắc bệnh khi còn trẻ.

- Hen không dị ứng: ở những người không có cơ địa dị ứng, cơn hen không liên quan đến DN. Nguyên nhân mắc bệnh thường do viêm nhiễm đường hô hấp. Các xét nghiệm máu bình thường, test da với DN âm tính.

- Hen thể ho đơn thuần (Cough variant asthma) thường xảy ra khi vận động quá sức. Với người hen muốn tập mạnh có thể dự phòng cơn khó thở bằng các thuốc kích thích bêta- 2 (β2) tác dụng ngắn hoặc dài trước khi tập.

- Hen nghề nghiệp (Occupational asthma): cơn hen xảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên nghề nghiệp: bụi bông, len, hóa chất, lông vũ v.v…

- Hen ban đêm: cơn khó thở chỉ xảy ra về đêm.

c. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phế quản: ho, sốt, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran ngày.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): khó thở thường xuyên, ho khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi phế quản với kích thích β2 âm tính.

- U phế quản, u phổi, polyp mũi.

3. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

3.1. Mục tiêu điều trị: 6 mục tiêu do GINA đề ra:

- Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm).

- Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.

- Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu.

- Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh.

- Giữ lưu lượng đỉnh (PEF) gần như bình thường (> 80%).

- Không có tác dụng không mong muốn của thuốc.

3.2. Các biện pháp phòng tránh yếu tố kích phát cơn hen

Hướng dẫn người bệnh biết cách phòng tránh các yếu tố kích phát và làm nặng cơn hen. Các biện pháp cụ thể (theo GINA 2011) như sau:

- Với dị nguyên bọ nhà: không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm, rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, giặt chăn ga gối đệm hàng tuần và dùng điều hòa không khí nếu có thể.

- Dị nguyên từ lông súc vật: Không nuôi các con vật ở trong nhà, không dùng chăn gối nhồi lông thú.

- Dị nguyên từ gián: Lau nhà thường xuyên, phun thuốc diệt côn trùng, khi phun thuốc bệnh nhân không được ở trong nhà.

- Phấn hoa và nấm mốc bên ngoài: Đóng cửa sổ và cửa ra vào, hạn chế ra ngoài khi phấn hoa rụng nhiều.

- Nấm mốc trong nhà: tạo đủ ánh sáng và giảm độ ẩm trong nhà, lau sạch các vùng ẩm thấp, mang khẩu trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ.

- Thuốc: hạn chế sử dụng các thuốc NSAID và thuốc chẹn bêta giao cảm không chọn lọc.

- Các biện pháp khác: tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng bia rượu, thuốc lá, các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh xúc động mạnh, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm (bụi, khói, hóa chất).

3.3. Điều trị bằng thuốc

a. Các thuốc dự phòng hen (bảng 1)

Bảng 1: Các thuốc dự phòng hen thường dùng

Bảng 2: Liều tương đương của các loại ICS theo GINA 2011

b. Tiếp cận xử trí dựa trên mức độ kiểm soát

Bảng 3: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA

Bảng 4: tiếp cận điều trị theo bước dựa trên mức độ kiểm soát hen

- Cách khởi đầu điều trị hen

+ Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid.

+ Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì điều trị bắt đầu từ bước 3.

- Cách tăng bước điều trị hen

+ Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị.

+ Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay.

+ Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 lần thường không có hiệu quả. Tăng gấp 4 lần liều ICS (trong 7-14 ngày) có hiệu quả tương đương với corticoid uống.

+ Nếu cần, có thể dùng corticoid uống trong vòng 5-7 ngày.

- Cách giảm bước điều trị hen

+ Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng thì có thể xem xét giảm bước điều trị.

+ Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao → giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.

+ Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp → ngừng LABA

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao → giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp → ngừng thuốc kiểm soát khác.

+ Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao → giảm 50% mỗi ba tháng.

+ Nếu đang liều ICS liều thấp → chuyển sang dùng liều ngày một lần.

+ Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 12 tháng liên tiếp không xảy ra các đợt cấp → cân nhắc ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.

3.4. Theo dõi điều trị hen

- Ghi nhật ký triệu chứng hen hàng ngày: để đánh giá mức độ kiểm soát bệnh với điều trị hiện tại.

- Theo dõi trị số lưu lượng đỉnh (PEF) hàng ngày: đo PEF 2 lần mỗi ngày (sáng và chiều) bằng lưu lượng đỉnh kế. Khi PEF giảm dưới 80% giá trị tốt nhất của người bệnh hoặc dao động sáng chiều lớn hơn 20%, chứng tỏ hen chưa được kiểm soát tốt, cần tái khám hoặc tình trạng hen đang xấu đi và cần được điều trị sớm.

- Tái khám định kỳ: khi hen đã được kiểm soát, người bệnh nên khám định kỳ 1 -3 tháng một lần.

- Người bệnh cần đến cơ sở y tế cấp cứu ngay khi có các dấu hiệu của cơn hen nặng như khó thở khi nghỉ ngơi, nói ngắt quãng, thở nhanh > 30 lần/phút, mệt lả, kiệt sức, đáp ứng chậm với thuốc giãn phế quản, diễn biến nặng dần, không cải thiện sau 2 giờ dùng glucocorticoid uống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phan Quang Đoàn (2013). Hen phế quản. Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng. NXB Giáo dục Việt Nam (tái bản lần thứ nhất), 19-52.

2. GINA 2011. Chapter 2 - Diagnosis and clasification, 16-22, Chapter 3 - Asthma - medications, 27-40.

3. Powel J, Gibson P.G (2003). Inhales corticosteroid does in asthma evidence based approach. Med J, 178(5), 223-5.

4. Rabe J.F., Pizzichine E., Stallerg B., Romeo S., Balanzat A.M., Atienza T, et al (2006). Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild to moderate asthma a randomized, double - blind trial. BMJ, 129(2), 246-56.

5. Ringdail N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH. Mulder PG, Akveld M et al (2003). The Salmeterol/fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral motelukast in asthma. Respir Med, 97(3), 234-41.

MÀY ĐAY - PHÙ QUINCKE

(Urticaria - Angioedema)

1. Định nghĩa:

- Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bởi sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, sưng nề lan tỏa từ trung tâm với hình dạng và kích thước khác nhau, thường bao xung quanh bởi một quầng đỏ, ngứa hoặc đôi khi có cảm giác rát bỏng và thường tự biến mất trong vòng 24 giờ. (Định nghĩa của Hội Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Châu Âu 2009). [1]

- Phù Quincke (hay còn gọi là phù mạch) là tình trạng sưng nề đột ngột và rõ rệt ở vùng hạ bì và dưới da, có cảm giác ngứa hoặc đôi khi đau nhức, thường liên quan đến các vùng niêm mạc, bán niêm mạc và tồn tại trong vòng 72 giờ. (Định nghĩa của Tổ chức Dị ứng Thế giới năm 2008). [2]

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

a. Đặc điểm lâm sàng:

- Mày đay:

+ Biểu hiện là các đám sẩn phù có mật độ mềm, hơi nổi gồ trên mặt da và thường gây ngứa nhiều. Xung quanh tổn thương có viền đỏ, ở giữa có màu hồng nhạt, tổn thương mày đay mạn tính diễn biến kéo dài có thể không nổi gồ trên mặt da và thường có màu đỏ sẫm.

+ Hình thái và kích thước của mày đay cũng rất đa dạng, đường kính có thể từ một vài mm đến hàng chục cm, có thể hình vòng cung, hình tròn hoặc dạng mảng như bản đồ.

+ Mày đay có thể xuất hiện ở mọi vị trí trên cơ thể, như mặt, thân mình và tứ chi. Tổn thương mày đay thường có xu hướng thay đổi kích thước và hình thái rất nhanh, mỗi tổn thương đơn lẻ thường xuất hiện và biến mất trong vòng 1 vài giờ, ít khi tồn tại quá 8 giờ và có thể di chuyển từ vị trí này sang vị trí khác. Mày đay thường xuất hiện về chiều tối và sáng sớm, giảm dần vào buổi sáng và buổi trưa.

+ Khoảng 50% các trường hợp mày đay có kết hợp với phù Quincke. Một số yếu tố như thay đổi thời tiết, hải sản, đồ uống có cồn, thay đổi nhiệt độ môi trường đột ngột, ánh nắng mặt trời, gãi hoặc cọ sát, tì đè... có thể kích phát không đặc hiệu triệu chứng của cả mày đay và phù Quincke.

- Phù Quincke

+ Phù Quincke dị ứng thường có biểu hiện sưng nề ở cả vùng dưới và trên bề mặt của da niêm mạc, xuất hiện nhanh và đột ngột, vị trí gặp chủ yếu ở lưỡi, môi, mắt, quanh miệng, bàn tay, bàn chân, hầu họng và bộ phận sinh dục.

+ Tình trạng sưng nề thường phát triển trong vài phút đến vài giờ, có thể khu trú hoặc lan tỏa, gây cảm giác căng đau, ngứa nhẹ hoặc tê bì do dây thần kinh cảm giác bị chèn ép. Vùng tổn thương thường có màu hồng nhạt, ranh giới không rõ, khi bị cọ xát, kích thích, tình trạng sưng nề có thể tăng lên và màu sắc trở nên tái nhợt.

+ Mỗi tổn thương đơn lẻ của phù Quincke do dị ứng thường tồn tại trong vòng 72 giờ, biến mất không để lại di chứng.

+ Ngoài ra, tùy thuộc vào vị trí tổn thương, phù Quincke có thể gây ra một số triệu chứng khác như: đau quặn bụng, nôn, ỉa chảy do phù nề ở ruột; khó thở, thở rít, nghe phổi có ran rít ran ngáy do phù nề đường thở; khó nuốt, khàn giọng do phù nề hầu họng và thanh quản; trụy tim mạch khi có kèm theo SPV.

b. Đặc điểm cận lâm sàng

- Test lẩy da với các dị nguyên có thể cho kết quả dương tính với những dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm

- Test huyết thanh tự thân có kết quả dương tính trong phần lớn các trường hợp mày đay mạn tính do nguyên nhân miễn dịch.

- Xét nghiệm định lượng IgE đặc hiệu với các dị nguyên nghi ngờ có thể xác định được chính xác loại dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm.

- Các xét nghiệm tự kháng thể tuyến giáp và chức năng tuyến giáp có thể có biến loạn trong các trường hợp mày đay mạn tính kết hợp với viêm tuyến giáp tự miễn.

- Các xét nghiệm máu và nước tiểu thông thường ít có biến đổi ở các người bệnh mày đay phù Quincke do dị ứng.

3. Chẩn đoán

a. Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào:

- Các biểu hiện lâm sàng của mày đay và phù mạch

- Hỏi tiền sử bệnh tìm thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện của mày đay - phù Quincke với việc tiếp xúc các yếu tố lạ như thuốc, thức ăn, lông súc vật...

- Khai thác tiền sử dị ứng phát hiện được các bệnh dị ứng khác đi kèm như dị ứng thuốc, chàm, VMDƯ, HPQ… [2],[3]

b. Phân loại: Theo thời gian diễn biến bệnh, mày đay và phù Quincke dị ứng được chia làm 2 thể cấp tính và mạn tính:

- Mày đay phù Quincke cấp tính (diễn biến dưới 6 tuần): thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh từ vài phút đến vài giờ, kéo dài một vài ngày đến một vài tuần. Nguyên nhân gây bệnh thường là do các loại thức ăn (như tôm, cua, cá…), thuốc (kháng sinh nhóm bêta lactam, sulfamide, NSAID và thuốc cản quang...), phấn hoa, và nọc côn trùng (kiến, ong).

- Mày đay phù Quincke mạn tính (diễn biến ≥ 6 tuần): thường kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm và không rõ căn nguyên.

- Dấu hiệu thực thể của 2 nhóm bệnh này không có gì khác biệt.

c. Chẩn đoán phân biệt:

- Mày đay: cần phân biệt với một số tổn thương:

+ Hồng ban đa dạng: có các ban đỏ dạng bia bắn, có thể kèm theo viêm loét các hốc tự nhiên.

+ Tổn thương da do viêm mạch: ban xuất huyết, thường kèm theo các triệu chứng khác của viêm mạch như đau khớp, đau bụng, viêm cầu thận.

+ Hội chứng tăng dưỡng bào: có tổn thương mày đay, ban đỏ, thường kèm theo đau bụng, đi ngoài phân lỏng, khó thở, thở rít và có cơn bốc hỏa.

+ Nấm da: ban đỏ có ranh giới rõ, bong vảy da và tồn tại cố định.

- Phù Quincke: cần phân biệt với một số tổn thương sau:

+ Viêm mô tế bào: thường biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng tổn thương, kèm theo có sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn.

+ Phù do bệnh tim, thận: phù trắng, mềm, ấn lõm, xuất hiện từ từ, kèm theo các biểu hiện khác của bệnh lý tim mạch và thận.

+ Phù bạch huyết: phù cứng, không ngứa, cảm giác đau tức, tập trung ở 2 chi dưới, xuất hiện từ từ, gặp ở những người có tiền sử lội ruộng thường xuyên.

+ Viêm tắc tĩnh mạch: vùng tổn thương có cảm giác đau tức, da tím đỏ, có thể có hoại tử, siêu âm doppler mạch có thể phát hiện chỗ viêm tắc tĩnh mạch.

4. Điều trị

4.1. Điều trị đặc hiệu:

- Tránh tiếp xúc hoặc loại bỏ các yếu tố đã được biết gây bệnh hoặc làm nặng bệnh: ngưng dùng thuốc, thức ăn, chuyển chỗ ở, đổi nghề, tránh nóng, lạnh, ánh nắng mặt trời...

- Cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm đặc hiệu nếu không thể loại bỏ được dị nguyên gây bệnh.

4.2. Điều trị triệu chứng:

Các nhóm thuốc chủ yếu để kiểm soát triệu chứng gồm: adrenaline, các thuốc kháng histamin H1, H2 và glucocorticoid.

a. Thuốc kháng histamin H1:

- Chỉ định: dùng trong tất cả các thể mày đay và phù Quincke do dị ứng. Hiệu quả của các thuốc là tương đương nhau, chỉ khác nhau về tác dụng phụ.

- Có thể lựa chọn một trong các thuốc như chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine, cetirizine, fexofenadine, loratadine… (Liều dùng tham khảo thêm trong bài Các thuốc kháng histamin H1).

b. Thuốc kháng histamine H2:

- Chỉ định: phối hợp với thuốc kháng H 1 trong trường hợp mày đay, phù Quincke dị ứng không đáp ứng với thuốc kháng H1 đơn thuần.

- Liều lượng, cách dùng: xem bảng 2

Bảng 2: các thuốc kháng histamin H2 trong điều trị các bệnh dị ứng [4], [5]

c. Adrenaline (epinephrine):

- Chỉ định: cho các trường hợp phù Quincke do cơ chế dị ứng có phù nề đường hô hấp hoặc tụt huyết áp.

- Liều dùng: 0,3 - 0,5mg tiêm bắp, nhắc lại sau 15 - 20 phút nếu cần, trường hợp nặng nhắc lại sau 1 - 2 phút. Nếu không đáp ứng, tiêm tĩnh mạch 3 - 5 ml dd adrenalin 1/10.000 hoặc bơm qua màng nhẫn giáp hoặc nội khí quản. Có thể pha loãng 1 ống adrenaline 1mg với 3ml dung dịch muối sinh lý đề khí dung trong các trường hợp có phù nề đường hô hấp trên.

d. Glucocorticoid:

- Các chế phẩm thường sử dụng: prednisolon (viên 5mg), methylprednisolon (viên 4mg, 16mg, lọ tiêm 40mg, 125mg và 500mg), prednison (viên 5mg).

- Chỉ định: phối hợp với thuốc kháng H 1 và H 2 để giảm triệu chứng trong các trường hợp mày đay, phù Quincke nặng không đáp ứng với các thuốc kể trên hoặc để dự phòng triệu chứng tái phát.

- Liều lượng, cách dùng: nên dùng liều trung bình, một đợt ngắn ngày để hạn chế tác dụng phụ. Có thể dùng prednisone hoặc prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch 40 - 60 mg/ngày (ở người lớn) hoặc 1mg/kg/ngày (ở trẻ em) trong 5 - 7 ngày. [4][5]

e. Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác: Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu tình trạng phù nề đường hô hấp gây đe dọa tính mạng người bệnh và không đáp ứng với thuốc đơn thuần.

5. Theo dõi điều trị: cần theo dõi các yếu tố sau:

- Tình trạng lâm sàng

- Các tác dụng phụ của thuốc

- Số lượng bạch cầu ái toan

- Nồng độ IgE đặc hiệu (nếu có thể)

6. Phòng bệnh

- Không có biện pháp phòng bệnh tiên phát.

- Những người có cơ địa dị ứng và đã có tiền sử bị mày đay phù Quincke, cần cố gắng xác định nguyên nhân gây bệnh và tránh tối đa tiếp xúc với các yếu tố này.

- Với những người đang trong đợt cấp của mày đay phù Quincke, cần tránh tối đa tiếp xúc với các yếu tố kích phát không đặc hiệu triệu chứng mày đay như bia rượu, gió lạnh, thay đổi nhiệt độ đột ngột, xúc động mạnh, gắng sức...

Tài liệu tham khảo

1. T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev Jensen, et al (2009).

EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy, 64, 1417-1426.

2. Kaplan A. P (2008). Angioedema. World Allergy Organization Journal, June, 103-113.

3. T. Zuberbier (2012). Summary of the New International EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria. WAO Journal, 5, S1-S5.

4. Powell R. J., Du Toit G. L., Siddiqu N., et al (2007). BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angiooedema. Clin Exp Allergy, 37, 631-650.

5. Ferdman R.M (2007). Urticaria and Angioedema. Clin Ped Emerg Med, 8, 72-80.

DỊ ỨNG THỨC ĂN

(Food Allergy)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phản ứng bất lợi do thức ăn được định nghĩa là tất cả các phản ứng xảy ra sau ăn.

- Dị ứng thức ăn được định nghĩa là các phản ứng xảy ra sau ăn do đáp ứng bất thường của hệ miễn dịch với thành phần của thức ăn, có thể thông qua IgE, không IgE hoặc phối hợp cả hai.

- Tình trạng không dung nạp thức ăn là các phản ứng xảy ra sau ăn không thông qua cơ chế miễn dịch.

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

a. Lâm sàng

- Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thức ăn rất đa dạng và phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, loại thức ăn, cơ chế bệnh sinh.

- Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn nhanh loại I, qua trung gian IgE. Phản ứng dị ứng thức ăn trung gian IgE thường khởi phát nhanh, từ một vài phút tới 2 giờ sau ăn, một số trường hợp phản ứng có thể muộn hơn khoảng 4 -6 giờ. Các biểu hiện lâm sàng hay gặp như mày đay, phù mạch, VMDƯ, SPV.

+ Mày đay và phù mạch: Mày đay cấp và phù mạch là hai biểu hiện lâm sàng trên da hay gặp nhất của dị ứng thức ăn, thường xuất hiện sau ăn một vài phút tới 1 giờ. Mày đay mạn do thức ăn rất hiếm gặp.

+ Viêm mũi/VKM dị ứng: triệu chứng VKM, viêm mũi thường xuất hiện kèm theo các triệu chứng toàn thân, ít xảy ra đơn độc. Bệnh nhân thường có ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, thay đổi giọng nói, đôi khi có cả tiếng rít khi thở, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nước mắt, một vài phút tới 1 giờ sau ăn. Một số công nhân làm việc tại xưởng sản xuất thức ăn sẽ xuất hiện bệnh nghề nghiệp như VMDƯ, HPQ.

+ Biểu hiện tại đường tiêu hóa: các triệu chứng lâm sàng dạ dày ruột do dị ứng thức ăn thông qua IgE bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, thường xuất hiện sau một vài phút tới 2 giờ sau ăn, tuy nhiên triệu chứng của đường tiêu hóa thấp như tiêu chảy thường xuất hiện muộn hơn từ 2 đến 6 giờ.

+ SPV do thức ăn: chiếm tới 50% các trường hợp SPV tại phòng cấp cứu, thường gặp do lạc, các loại đậu, thủy hải sản. SPV do thức ăn có thể xuất hiện hai pha với các biểu hiện như tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, mày đay, ban đỏ, phù Quincke, khó thở..., có thể gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.

+ SPV do thức ăn sau hoạt động thể lực: gặp nhiều ở người trưởng thành, phần lớn liên quan tới một hoặc hai loại thức ăn cụ thể như bột mỳ, hải sản. Người bệnh sẽ xuất hiện triệu chứng sốc nếu hoạt động thể lực sau ăn 15-30 phút, nhưng sẽ không có triệu chứng nếu không có hoạt động thể lực.

+ Hội chứng miệng dị ứng do thức ăn: gặp ở 40 % người bệnh VMDƯ do phấn hoa, nguyên nhân được cho là do các protein bị cắt đứt do nhiệt trong quá trình nấu chín thức ăn và có phản ứng chéo với các dị nguyên phấn hoa. Triệu chứng như ngứa trong khoang miệng, sưng môi, sưng lưỡi, cổ họng đau, ngứa sau ăn thức ăn tươi, hoa quả, rau củ chưa nấu chín… xuất hiện chỉ một vài phút sau khi ăn. Khoảng 10% người bệnh có triệu chứng toàn thân, trong đó, 1 -2% có SPV. Triệu chứng lâm sàng thường không xuất hiện khi ăn thức ăn được nấu chín.

+ Viêm da dị ứng: có liên quan mật thiết với dị ứng thức ăn, 40% trẻ em viêm da dị ứng có mẫn cảm với thức ăn.

+ HPQ: thường gặp ở những người làm việc lâu dài tại các nhà máy sản xuất thực phẩm.

- Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: thường là các phản ứng dị ứng bán cấp hoặc mạn tính, triệu chứng chủ yếu biểu hiện tại đường tiêu hóa.

+ Viêm ruột do thức ăn: thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi, nhất là trong nhóm 1 tuần đến 3 tháng tuổi, với các triệu chứng mạn tính như nôn, tiêu chảy, phân đen, kém hấp thu sau ăn như sữa bò, đậu nành, ít gặp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Phần lớn trẻ bị bệnh sẽ dung nạp với thức ăn sau 3 tuổi.

+ Viêm trực tràng do thức ăn: thường gặp ở tháng đầu sau sinh, biểu hiện chủ yếu là có hồng cầu trong phân, thường gây ra do sữa bò, đậu nành, hiếm khi do thức ăn khác.

+ Bệnh Celiac: đặc trưng bởi tình trạng ruột non nhạy cảm với gluten có trong thức ăn do yếu tố di truyền, thường khởi phát muộn từ 10 - 40 tuổi, gặp ở khoảng 0.5-1% dân số. Các loại ngũ cốc như lúa mì, lúa mạch, và lúa mạch đen chứa nhiều gluten là những nguyên nhân thường gặp nhất. Bệnh biểu hiện chủ yếu tại đường tiêu hóa như đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, nôn, đi ngoài ra máu. Người bệnh cũng có thể bị chậm phát triển về thể chất và trí tuệ, bất thường về hệ răng, xương, viêm khớp, tăng men gan, thiếu sắt... Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng không đặc hiệu nên thường khó chẩn đoán.

+ Bệnh phổi nhiễm sắt do thức ăn (hội chứng Heiner): hiếm gặp, biểu hiện viêm phổi ở trẻ nhỏ tái diễn nhiều lần, giảm sắt huyết thanh, tăng thâm nhiễm sắt tại phổi. Sữa bò là nguyên nhân hay hặp nhất.

- Các biểu hiện lâm sàng rối loạn đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan: đặc trưng bởi các triệu chứng rối loạn chức năng đường tiêu hóa sau ăn kèm theo tăng BC ái toan tại đường tiêu hóa trên mô bệnh học.

+ Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan: Bệnh gặp ở trẻ với biểu hiện nôn, khó nuốt, đau bụng, thất bại khi điều trị bằng các thuốc chống bài tiết acid, một số người bệnh có bệnh lý dị ứng kèm theo như VDDƯ, VMDƯ. Thức ăn hay gặp như sữa bò, đậu nành, ngô, lúa mì, và thịt bò.

+ Viêm dạ dày - ruột tăng bạch cầu ái toan: gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, giảm cân, đa số người bệnh có các bệnh lý dị ứng kèm theo như VDDƯ, HPQ, VMDƯ.

2.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm cơ bản: Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý phối hợp

- Xét nghiệm đặc hiệu: Xác định nguyên nhân dị ứng thức ăn và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

+ Xét nghiệm lẩy da với dị nguyên thức ăn: Đây là phương pháp đơn giản thường được sử dụng để đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng qua trung gian kháng thể IgE, xét nghiệm này rất có giá trị nếu âm tính vì giá trị xét nghiệm âm tính rất cao trên 95%, tuy nhiên giá trị xét nghiệm dương tính lại khá thấp khoảng 50%, do đó không thể chẩn đoán xác định khi chỉ dựa vào xét nghiệm lẩy da dương tính với thức ăn nghi ngờ.

+ Định lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên thức ăn: Đây là xét nghiệm sàng lọc dị ứng thức ăn rất có ý nghĩa trên lâm sàng, tuy nhiên chi phí cao. Cũng giống như xét nghiệm lẩy da, giá trị xét nghiệm âm tính rất cao, có ý nghĩa trong việc chẩn đoán loại trừ dị ứng thức ăn, nhưng giá trị chẩn đoán dương tính lại thấp, độ nhạy của xét nghiệm này thấp hơn xét nghiệm lẩy da. Nồng độ IgE đặc hiệu có tương quan với mức độ biểu hiện lâm sàng.

+ Xét nghiệm áp với dị nguyên thức ăn: xét nghiệm này nhằm đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng không qua trung gian IgE.

+ Xét nghiệm kích thích với thức ăn: xét nghiệm kích thích mù đôi, có đối chứng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thức ăn.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

- Tiền sử: Tiền sử người bệnh dị ứng thức ăn được xem là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất trong chẩn đoán dị ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng tỏ tình trạng dị ứng thức ăn của người bệnh dựa vào các câu hỏi như:

+ Thời gian xảy ra phản ứng dị ứng, hay chậm sau ăn, thời gian cụ thể?

+ Phản ứng xảy thường kết hợp với loại thức ăn nào?

+ Trong cùng bữa ăn đó có bao nhiêu người có phản ứng tương tự, hay chỉ có người bệnh có triệu chứng?

+ Người bệnh xuất hiện phản ứng tương tự bao nhiều lần trước khi đến khám, mức độ phản ứng có phụ thuộc vào lượng thức ăn không?

+ Thức ăn sau khi ăn gây ra phản ứng dị ứng là thức ăn chín hay thức ăn vẫn còn tươi, sống?

+ Thức ăn được ăn cùng thời điểm với thức ăn nghi ngờ dị ứng?

- Thông tin chi tiết về thực phẩm mà người bệnh đã ăn: Đôi khi bác sỹ không thể chẩn đoán dị ứng thức ăn dựa vào tiền sử, khi đó bác sỹ cần yêu cầu người bệnh ghi chép lại thông tin về thành phần bữa ăn chi tiết và thời gian cũng như các triệu chứng dị ứng xảy ra sau ăn.

- Chế độ ăn uống loại bỏ thức ăn nghi ngờ gây ra phản ứng dị ứng: Dưới sự hướng dẫn và quan sát theo dõi của bác sỹ người bệnh không ăn thức ăn nghi ngờ, nếu sau khi người bệnh loại bỏ không ăn các thức ăn này, các triệu chứng biến mất, bác sỹ có thể định hướng được chẩn đoán thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, và sau đó người bệnh được cho ăn trở lại loại thức ăn đó mà có phản ứng dị ứng xảy ra thì có thể chẩn đoán xác định được, tuy nhiên đây là phương pháp mạo hiểm do phản ứng nghiêm trọng có thể xảy ra, nên chỉ được áp dụng tại các trung tâm y tế lớn, có đủ trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực cấp cứu, dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa.

- Dựa vào xét nghiệm: Sau khi hỏi tiền sử, thông tin chi tiết về chế độ ăn liên quan tới các phản ứng dị ứng, chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ mà vẫn chưa chẩn đoán xác định được thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, bác sỹ có thể sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đoán như xét nghiệm trên da, định lượng IgE đặc hiệu với thức ăn trong máu, và có thể cân nhắc làm xét nghiệm kích thích với thức ăn.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Chế độ ăn không có thức ăn gây dị ứng: đây là phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong dị ứng thức ăn, thức ăn gây dị ứng phải được loại bỏ khỏi khẩu phần ăn của người bệnh, người bệnh cần đọc kỹ các thành phần trong thức ăn trước khi ăn các thực phẩm chế biến sẵn, hoặc tự chẩn bị thức ăn cho riêng mình.

4.2. Điều trị triệu chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn, tuy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng, loại phản ứng dị ứng.

- Kháng histamine: là thuốc quan trọng điều trị các triệu chứng lâm sàng như ngứa, mày đay - phù Quincke, triệu chứng viêm mũi - kết mạc, triệu chứng của dạ dày

+ Kháng histamine H1 thế hệ 1: diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine, fexofenadine, desloratadine... (Liều dùng tham khảo bài Các thuốc kháng histamin H1)

+ Kháng histamine H2: raniditine 1 -2mg/kg/lần liều tối đa 75-150 mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

- Corticosteroid đường toàn thân: được chỉ định trong những trường hợp phản ứng dị ứng nặng, có thể dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch liều methylprednisolone 0,5-1 mg/kg/ngày, liều tối đa là 80mg, giảm liều khi triệu chứng cải thiện.

- Adrenaline: là thuốc quan trọng nhất trong điều trị SPV do thức ăn.

+ Trẻ em nặng 10 -25kg: adrenaline 0,15mg tiêm bắp

+ Trẻ em nặng > 25kg, adrenaline 0.3mg tiêm bắp

+ Người lớn, adrenaline (1:1.000) 0,01mg/kg/lần, tối đa 0.5mg/lần

+ Adrenaline cần nhắc lại sau mỗi 5-15 phút nếu cần

- Thuốc giãn phế quản

+ Salbutamol MDI trẻ em 4 -8 nhát xịt, người lớn 8 nhát xịt

+ Hoặc dạng khí dung trẻ em 1.5ml, người lớn 3ml, nhắc lại sau mỗi 20 phút nếu cần

- Các thuốc co mạch khác khi điều trị thất bại với Adrenaline: Glucagon có thể được sử dụng với liều 20-30 µg/kg ở trẻ em, 1 -5mg hoặc truyền tĩnh mạch liều 5-15 µg/phút ở người lớn.

- Thở oxy khi có suy hô hấp

- Truyền dịch

5. DỰ PHÒNG

- Trẻ em phải được nuôi bằng sữa mẹ ít nhất 4 -6 tháng tuổi.

- Tiêm vắc xin an toàn ở trẻ dị ứng thức ăn.

- Giáo dục cho người bệnh, và gia đình cũng như thầy cô tại trường học của người bệnh thông tin về bệnh, cách phòng tránh và điều trị cấp cứu ban đầu khi có phản ứng dị ứng xảy ra.

- Xây dựng và cung cấp cho người bệnh, gia đình người bệnh danh sách thức ăn dị ứng.

- Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo như hen, VMDƯ, dị ứng thuốc.

- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc epinephrine dạng bơm tiêm tự động cho người bệnh, gia đình người bệnh nếu có phản ứng SPV xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James J.M, Burks W, Eigenmann P (2012). Food Allergy. Saunders, Toronto.

2. Sicherer S.H, Sampson H.A (2010). Food allergy. J Allergy Clin Immunol, 125, S116-25.

3. Boyce J.A, Assa’ad A, Burks A.W et al (2010). Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol,126,S1-S58.

4. Sampson H.A, Burks A.W (2008). Adverse Reactions to Foods. Middleton’s Allergy Principles & Practice, 7^th edition, Mosby, 1139-1169.

5. Sampson H.A (2004). Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol, 113, 805-19.

VIÊM MŨI DỊ ỨNG

(Allergic Rhinitis)

1. Đại cương

- VMDƯ là bệnh lý viêm niêm mạc mũi qua trung gian của kháng thể IgE (Type 1 - theo phân loại của Gell - Coombs) do tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp với tam chứng kinh điển trên lâm sàng: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi.

- Dịch tễ học:

+ Gặp ở tất cả mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên

+ Nam bị bệnh nhiều hơn nữ, bằng nhau sau dậy thì

+ Bệnh không gây tử vong, chủ yếu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có nguy cơ biểu hiện của bệnh hen.

- Nguyên nhân: bụi nhà, phấn hoa, nấm mốc, lông vũ, bụi công nghiệp...

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

a. Lâm sàng

- Các triệu chứng cơ năng thường gặp: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, khò khè, tắc ngạt mũi, chảy nước mắt, ngứa mắt, mệt mỏi

- Soi mũi: niêm mạc phù nề, nhợt nhạt, cuốn mũi phù nề, xung huyết, có nhiều dịch tiết trong nhày, có thể có lệch vẹo vách ngăn, polyp, phì đại cuốn mũi… Triệu chứng khác: VKM, chàm, nghe phổi có tiếng khò khè, thở rít…

- Các bệnh kết hợp: HPQ, VDDƯ, viêm xoang, VKM dị ứng, viêm tai giữa, tắc vòi Eustache

- Khai thác tiền sử dị ứng:

+ Khởi phát, mức độ nặng, triệu chứng phối hợp, dị nguyên nghi ngờ…

+ Tiền sử gia đình, bản thân: HPQ, mày đay, VKM, dị ứng thuốc, thức ăn…

+ Môi trường sống và làm việc: bụi, ẩm, lạnh…

+ Tiền sử chấn thương

2.2. Cận lâm sàng

- Soi dịch mũi: bạch cầu ái toan

- Test chẩn đoán nguyên nhân:

+ Test bì với dị nguyên nghi ngờ

+ Test kích thích: nếu dương tính giúp xác định được nguyên nhân

+ Các xét nghiệm in vitro nhằm phát hiện kháng thể dị ứng: IgE đặc hiệu (chủ yếu với dị nguyên hô hấp).

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định cần dựa vào:

+ Khai thác tiền sử và khám lâm sàng

+ Dịch rửa mũi

+ Test lẩy da với các dị nguyên

+ Định lượng IgE đặc hiệu

+ Test kích thích

3.2. Phân loại: Chia 2 loại:

- VMDƯ: chia 2 nhóm dựa vào thời gian xuất hiện trong năm:

+ Theo mùa: dị nguyên là phấn hoa, nấm mốc…

+ Quanh năm: dị nguyên là bụi nhà, gián, lông súc vật…

- Viêm mũi không dị ứng:

Bảng 1: Phân loại viêm mũi theo ARIA 2010

3.3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm mũi vận mạch: quanh năm, không rõ nguyên nhân, biểu hiện chủ yếu là ngạt mũi, cuốn mũi phù nề nhiều, xét nghiệm dị ứng âm tính, dịch mũi nhiều bạch cầu trung tính.

- Viêm mũi có hội chứng tăng bạch cầu ái toan: xét nghiệm dị ứng âm tính, nhiều bạch cầu ái toan trong dịch mũi, nhạy cảm với corticoid

- Viêm mũi do nhiễm khuẩn: nước mũi đặc, có thể có màu vàng, xanh, hạch ngoại biên và có thể có sốt. Xét nghiệm dịch mũi có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.

- Viêm mũi khác: do thuốc ngừa thai, aspirin, thuốc co mạch, cường giáp trạng; do hormone thai nghén; do gắng sức…

- Các bệnh tại mũi: Lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi, dị vật, khối u …

- Viêm/miễn dịch: Wegener’s, sarcoidosis, LBĐHT, Sjogren’s

- Dò dịch não tủy

4. Điều trị

a. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

- Mục tiêu:

+ Cải thiện chất lượng cuộc sống

+ Giảm nhanh triệu chứng, ngăn ngừa tái phát

+ Thuốc điều trị phải an toàn

- Nguyên tắc điều trị:

+ Phân loại đúng mức độ bệnh

+ Điều trị theo bậc

+ Tránh tiếp xúc với dị nguyên

+ Kiểm tra có hen kèm theo hay không, đặc biệt khi người bệnh bị nặng và/hoặc dai dẳng

+ Thuốc kháng histamine không gây buồn ngủ được ưu tiên hàng đầu

+ Thuốc co mạch, corticoid uống chỉ dùng trong đợt cấp và dùng ngắn ngày

+ Corticoid xịt chỉ dùng ở bậc hai, dùng hàng ngày và chỉ ngừng sau khi hết triệu chứng ít nhất 1 tháng

+ Kết hợp điều trị các bệnh đường hô hấp trên và dưới.

+ Giáo dục người bệnh

4.2. Điều trị cụ thể

- Tránh tiếp xúc dị nguyên

- Dùng thuốc: Xịt mũi ± đường uống

+ Kháng histamine H1: đường uống (fexofenadine, desloratadine, centirizin), đường xịt tại chỗ (azelastin).

+ Thuốc thông mũi, co mạch: phenylephrine, pseudoephrin uống hoặc oxymetazolin, phenylephrine… xịt mũi.

+ Corticoid xịt mũi (fluticasone, mometasone, budesonide), đường uống (prednison, methylprednisolone - chỉ dùng ngắn ngày, trong đợt cấp).

+ Kháng leukotriene: montekulast 10mg/viên/ngày (người lớn), 4 -5mg/viên/ngày (trẻ em).

+ Thuốc bảo vệ dưỡng bào: cromolyn (5.2 mg/nhát) x 1 nhát/bên mũi, 4 -6 lần/ngày, thường kéo dài vài tuần, có thể dùng dự phòng trước khi tiếp xúc với dị nguyên

+ Kháng cholinergic: Ipratropium (21 mcg/nhát) x 2 nhát/bên mũi, 2 -3 lần/ngày, hít cải thiện được triệu chứng xổ mũi, ít tác dụng toàn thân.

+ Giảm mẫn cảm đặc hiệu: Hiệu quả tốt với dị ứng phấn hoa theo mùa, thời gian ít nhất 3 năm. Tiêm dưới da hoặc nhỏ dưới lưỡi

Bảng 2: Mô hình điều trị VMDƯ theo bậc của ARIA - WHO

- VMDƯ ở trẻ em:

+ Trên 4 tuổi: điều trị giống người lớn.

+ Trên 2 tuổi: Kháng histamin uống, xịt nước muối, corticoid xịt nếu triệu chứng nặng

- Phụ nữ có thai: có thể dùng phối hợp các phương pháp sau:

+ Rửa mũi hàng ngày bằng nước muối sinh lý

+ Kháng histamin: loratadin, certirizine (B)

+ Corticoid xịt tại chỗ: budesonide (B)

+ Corticoid uống (C)

+ Các thuốc co mạch (C)

5. Theo dõi điều trị

- Thường đánh giá lại điều trị sau 2 -4 tuần

- Nếu không đáp ứng: điều chỉnh lại phác đồ, tăng bậc

- Nếu đáp ứng: duy trì thuốc đang dùng

6. Dự phòng

- Tránh các yếu tố kích ứng

- Dùng thuốc theo đơn và khám theo hẹn

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bousquet J, Schünemann H.J, Samolinski B et al (2012). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol,130(5), 1049-62.

2. Orban N.T, Saleh H, Durham S.R (2008). Allergic and Non- Allergic Rhinitis. Middleton’s Allergy: Principle and practice, 7^th edition, Mosby, 973-98.

3. Ledford D.K (2007). Allergic Rhinitis. Allergic Diseases, 3^th edition, Humana Press, Totowa, New Jersey, 143-166.

4. Dykewicz M.S (2003). Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin Immunol, 111, S520-S529

5. Suonpaa J (1996). Treatment of allergic rhinitis. Ann Med, 28, 17-22.

VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

(Allergic conjunctivitis)

1. Định nghĩa

Viêm kết mạc (VKM) dị ứng là một tình trạng VKM mắt do cơ chế dị ứng, chủ yếu là type I, với các biểu hiện lâm sàng tại mắt. VKM thường không gây ảnh hưởng đến thị lực, nhưng một số ít trường hợp nặng có thể gây tổn thương giác mạc và đe dọa thị lực.

2. Phân loại: bệnh lý VKM dị ứng chia làm 5 loại:

a. VKM dị ứng theo mùa (seasonal allergic conjunctivitis -SAC)

b. VKM dị ứng quanh năm (perennial allergic conjunctivitis -PAC)

c. Viêm kết - giác mạc atopy (Atopic keratoconjunctivitis -AKC)

d. Viêm kết- giác mạc mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis -VKC)

e. VKM có nhú khổng lồ (Giant papillary conjunctivitis - GPC)

3. Triệu chứng

a. Triệu chứng cơ năng

- Ngứa mắt: là triệu chứng điển hình trong VKM dị ứng

- Cảm giác có dị vật trong mắt

- Chảy nước mắt

- Xuất tiết nhày và huyết thanh ở mắt

b. Triệu chứng thực thể

- Xung huyết kết mạc: do giãn mạch, là biểu hiện hay gặp nhất.

- Phù nề kết mạc: do sự ứ trệ tuần hoàn của các mạch máu và bạch huyết trong kết mạc mi, gây ra thấm huyết tương từ mạch máu ra ngoài.

- Nang kết mạc: nang lympho được thấy ở dưới biểu mô kết mạc mi dưới.

- Nhú kết mạc: do sự tăng sinh biểu mô do viêm, trong đó các tế bào biểu mô bị phì đại. Các nhú có đường kính ≥ 1mm được gọi là các nhú khổng lồ.

- Các hạt Horner-Trantas: ở vùng rìa giác mạc, là các nhú nhỏ được tạo thành do sự thoái hóa của biểu mô kết mạc tăng sinh.

- Tổn thương giác mạc trong các trường hợp nặng gồm có: viêm giác mạc có đốm trên bề mặt, do sự mất một phần biểu mô giác mạc; viêm giác mạc có đốm nang hóa; và loét hình khiên do sự mất biểu mô giác mạc lan rộng.

c. Xét nghiệm:

- Có thể thấy các BC ái toan trong kết mạc.

- Test kích thích nhỏ giọt xác định dị nguyên

- Kháng thể IgE toàn phần trong nước mắt.

- Kháng thể IgE đặc hiệu: test lẩy da và xét nghiệm máu.

4. Chẩn đoán

a. VKM dị ứng theo mùa (SAC): hay gặp nhất, chiếm > 50% trường hợp.

- Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xung huyết mắt, cảm giác có dị vật trong mắt, xung huyết kết mạc, phù kết mạc, và nang kết mạc.

- Các triệu chứng này xuất hiện hàng năm cùng trong một mùa. Triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất của SAC là ngứa mắt.

- Dị nguyên hay gặp nhất là phấn hoa, nên triệu chứng VMDƯ kèm theo được thấy trong 65-70% các trường hợp.

- Xét nghiệm: có kháng thể IgE đặc hiệu; IgE toàn phần trong nước mắt; có BC ái toan ở kết mạc.

b. VKM dị ứng quanh năm (PAC)

- Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xuất tiết mắt xuất hiện quanh năm, xung huyết kết mạc và nhú kết mạc, không có biến đổi tăng sinh ở kết mạc. Hầu hết các trường hợp diễn biến kéo dài mạn tính. Các triệu chứng lâm sàng thường nhẹ và không có triệu chứng thực thể đặc trưng, nên chẩn đoán lâm sàng có thể khó trong một số trường hợp, đặc biệt ở người già.

- Dị nguyên chính là bọ nhà, ít gặp hơn là nấm mốc, lông hay vẩy da động vật.

- Tỷ lệ dương tính với BC ái toan trong kết mạc thấp.

c. Viêm kết- giác mạc atopy (AKC)

- Triệu chứng chẩn đoán: các triệu chứng VKM thường là mạn tính gồm có: ngứa mắt, xuất tiết mắt, chói mắt, tăng sinh nhú, và tổn thương giác mạc; phối hợp với viêm da atopy với tổn thương vùng mặt. Viêm mạn tính kéo dài có thể dẫn đến thu hẹp túi cùng kết mạc và dính mi- cầu.

- Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, thấy IgE đặc hiệu trong huyết thanh với tỷ lệ cao.

d. Viêm kết - giác mạc mùa xuân (VKC): thường khởi phát ở trẻ em.

- Triệu chứng chẩn đoán: là một bệnh kết mạc dị ứng nặng với tổn thương tăng sinh ở kết mạc. Tổn thương tăng sinh gồm có: các nhú khổng lồ ở kết mạc mi trên, tăng sinh rìa giác mạc (tăng sinh dạng keo rìa giác mạc và các chấm Horner-Trantas), hay gặp tổn thương giác mạc và dễ dẫn đến tổn thương nặng. Các tổn thương giác mạc đặc trưng bao gồm: viêm giác mạc dạng chấm nang hóa, loét hình khiên, và mảng giác mạc. Có thể kèm theo VDCĐ. Chẩn đoán lâm sàng thường dễ vì các triệu chứng điển hình.

- Dị nguyên chính là bọ nhà, có thể phản ứng với nhiều loại dị nguyên như phấn hoa, vẩy da động vật …

- Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, có kháng thể IgE đặc hiệu; có BC ái toan trong kết mạc.

e. Viêm kết mạc có nhú khổng lồ (GPC)

- GPC là một dạng VKM kèm theo sự thay đổi tăng sinh kết mạc mi trên do các kích thích cơ học như: đeo kính áp tròng, mắt giả, chỉ phẫu thuật…

- Chẩn đoán lâm sàng: ngứa mắt, cảm giác dị vật trong mắt, xuất tiết mắt, và xung huyết mắt, phù kết mạc, và tăng sinh nhú khổng lồ. Trên lâm sàng, GPC khác với VCK bởi không có tổn thương giác mạc và đặc điểm nhú khác nhau.

- Xét nghiệm: Không thấy IgE đặc hiệu; ít thấy có BC ái toan trong kết mạc.

f. Chẩn đoán phân biệt:

- VKM do nhiễm khuẩn: virus, nấm, Chlamydia.

- Nang kết mạc không do viêm.

- Khô mắt trong bệnh tự miễn.

5. Điều trị

5.1. Nguyên tắc điều trị

- Kiểm soát để ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc.

- Kiểm soát triệu chứng bằng thuốc.

5.2. Điều trị cụ thể

Sơ đồ 1: Chẩn đoán các loại VKM dị ứng

a. Ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc

- Điều chỉnh môi trường sống trong nhà trong trường hợp dị ứng bọ nhà.

- Đối với trường hợp dị ứng phấn hoa thì cần phải tránh tiếp xúc trong mùa phấn hoa, kính lồi được khuyến cáo đeo trong mùa phấn hoa có thể giảm đáng kể lượng phấn hoa tiếp xúc kết mạc mắt.

- Ngừng sử dụng kính áp tròng trong trường hợp VKM do kính áp tròng.

- Rửa mắt bằng nước mắt nhân tạo hàng ngày để loại bỏ các dị nguyên bám vào bề mặt mắt, loại nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản có thể sử dụng an toàn kéo dài.

b. Điều trị bằng thuốc

- Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VKM dị ứng.

+ Thuốc kháng histamin H1: rất hiệu quả trong giảm nhanh chóng triệu chứng ngứa và xung huyết kết mạc.

+ Thuốc làm ổn định dưỡng bào: tác dụng giảm ngứa, giảm xung huyết và kích ứng kết mạc mắt. Thuốc thường có tác dụng chậm và kéo dài, có thể mất vài tuần để đạt hiệu quả đầy đủ.

+ Thuốc nhỏ mắt vừa kháng H1 vừa ổn định dưỡng bào: có lợi ích vừa giảm nhanh triệu chứng do ức chế thụ thể histamine H1 và tác dụng lâu dài do ổn định dưỡng bào.

- Corticoids:

+ Corticoid nhỏ mắt: được sử dụng kết hợp khi thuốc chống dị ứng đơn độc không đạt được hiệu quả đầy đủ. Các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp tăng nhãn áp, tăng nhiễm khuẩn, và đục thủy tinh thể. Cần đo nhãn áp định kỳ ở trẻ em bởi vì tỷ lệ gây tăng nhãn áp cao.

+ Corticoid đường uống: được sử dụng cho trẻ em, các người bệnh khó tiêm dưới kết mạc và các người bệnh có tổn thương giác mạc. Thời gian dùng từ 1 - 2 tuần. Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc.

+ Corticoid tiêm dưới kết mạc mi: Triamcinolone acetonide, betamethasone dạng dịch treo được tiêm dưới kết mạc mi trên ở các ca nặng hoặc khó chữa. Thận trọng với những người có tăng nhãn áp, không nên sử dụng nhắc lại hoặc dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi

- Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch: được dùng cho VKM mùa xuân. Được chỉ định trong các ca nặng kháng corticoid hoặc dùng phối hợp để giảm liều hoặc ngừng corticoid.

- Thuốc kháng histamine H1 đường uống: tác dụng giảm triệu chứng mắt nhanh chóng nhưng có thể gây khô mắt. Thuốc thường được chỉ định trong trường hợp VKM dị ứng có kèm theo VMDƯ và các triệu chứng dị ứng toàn thân khác. Tránh dùng các kháng histamine H1 thế hệ 1.

Bảng 1: Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị VKM dị ứng

c. Lựa chọn thuốc điều trị

- VKM dị ứng (SAC và PAC): Lựa chọn đầu tiên là các thuốc chống dị ứng nhỏ mắt. Có thể lựa chọn kết hợp thuốc ổn định dưỡng bào và thuốc kháng histamine. Trong giai đoạn triệu chứng nặng, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Với VKM dị ứng theo mùa, thuốc kháng dị ứng nhỏ mắt có thể bắt đầu dùng 2 tuần trước ngày dự đoán là có phấn hoa hoặc khi bắt đầu có triệu chứng nhẹ xuất hiện.

- VKM atopy: Khi thuốc chống dị ứng đơn thuần không đạt hiệu quả, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Tại cùng thời điểm, cần điều trị tích cực cả viêm da mi, có thể kết hợp cả kháng histamine H1 đường uống và corticoid đường uống.

- Viêm kết-giác mạc mùa xuân: Với các trường hợp vừa và nặng mà thuốc chống dị ứng nhỏ mắt không có hiệu quả, có thể thêm thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt. Nếu không đạt được sự cải thiện với 2 thuốc, có thể thêm corticoid nhỏ mắt, corticoid đường uống, corticoid tiêm dưới kết mạc mi hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào triệu chứng. Khi triệu chứng giảm bớt, corticoid nhỏ mắt nên được giảm liều rồi ngừng hẳn. Sau đó, điều trị được tiếp tục với một thuốc chống dị ứng nhỏ mắt và thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt, và tiếp tục duy trì bằng thuốc chống dị ứng nhỏ mắt nếu thời gian bệnh tiếp tục kéo dài.

- VKM có nhú khổng lồ: Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt chống dị ứng, trong các ca nặng có thể thêm corticoid nhỏ mắt. Kèm theo là việc loại bỏ tác nhân kích thích.

c. Điều trị phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt bỏ các nhú kết mạc: trong các trường hợp triệu chứng không đỡ khi điều trị bằng thuốc và sự tăng sinh các nhú tiếp tục tiến triển gây tổn thương biểu mô giác mạc nặng nề. Hiệu quả điều trị nhanh, nhưng có thể tái phát trong một số trường hợp.

- Phẫu thuật nạo bỏ các mảng giác mạc: khi triệu chứng không được cải thiện bằng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bielory B.P, O’Brien T.P, Bielory L (2012). Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophthalmol, 90(5), 399-407.

2. Williams D.C, Edney G, et al (2013). Recognition of allergic conjunctivitis in patients with allergic rhinitis. World Allergy Organization Journal, 6(1),4.

3. Takamura E, Uchio E, Ebihara N et al (2011). Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Diseases. Allergology International, 60, 191-203.

4. Bielory L, Friedlaender M.H (2008). Allergic Conjunctivitis. Immunol Allergy Clin N Am, 28, 43-57.

5. Bielory L (2007). Diagnosis and Treatment of Ocular Allergy. Allergic Diseases: Diagnosis and Treatment, 3rd edition, Humana Press, Totowa, New Jersey 181-199.

6. Sánchez M.C, Parra B.F, Matheu V et al (2011). AllergicConjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol; 21 (Suppl. 2), 1 -19.

VIÊM DA CƠ ĐỊA

(Atopic Dermatitis)

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Định nghĩa: Viêm da cơ địa (viêm da atopy) là dạng tổn thương viêm da mạn tính với những dấu hiện lâm sàng đặc trưng gây ra do tình trạng mẫn cảm đặc hiệu qua IgE với các dị nguyên trong không khí.

- Dịch tễ học: tỷ lệ gặp của viêm da cơ địa (VDCĐ) khoảng 15-30% ở trẻ em và 2 -10% ở người lớn, tăng gấp 2 -3 lần trong 3 thập kỷ gần đây ở những nước phát triển. VDCĐ thường gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên, kéo dài đến khi trưởng thành nhưng cũng có thể bắt đầu phát bệnh ở tuổi trưởng thành. 45% trẻ em bị VDCĐ trong 6 tháng đầu đời, 60% trong năm đầu tiên và 85% trước 5 tuổi. Mức độ nặng của VDCĐ liên quan tới độ mẫn cảm với thức ăn, đặc biệt là trứng gà và sữa bò. Tỉ lệ mắc VDCĐ ở vùng nông thôn thấp hơn thành thị.

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

- Viêm da atopi và viêm da dị ứng tiếp xúc đều có quá trình tiến triển lâm sàng qua 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn đỏ da: ngứa nhiều, ban đỏ rải rác và phù lớp thượng bì.

+ Giai đoạn hình thành các bọng nước.

+ Giai đoạn rỉ nước và bội nhiễm gây ra tổn thương chốc lở.

+ Giai đoạn đóng vẩy: tiến triển lâu dài và hình thành mảng liken hóa.

- Biểu hiện lâm sàng thường biến đổi theo tuổi:

+ Biểu hiện đầu tiên trong 3 tháng đầu đời là ngứa ở mặt thành mảng hoặc toàn thân. Các tổn thương thường ở cổ đặc trưng bởi da khô, ban đỏ và có mụn nước.

+ Muộn hơn, tổn thương xuất hiện ở khuỷu tay, đầu gối. Ngứa và gãi nhiều là cơ hội cho nhiễm khuẩn xâm nhập, nhất là Staphylococcus aureu.

+ Trong thời niên thiếu: các vùng da quanh khớp gối, mặt sau của tay và chân hay bị viêm. Các ban này bắt đầu là bọng nước sau bị liken hóa. Da vùng xung quanh môi lúc đầu viêm nhiễm sau cứng, đau. Hơn 60% VDCĐ tiến triển hoàn toàn trong giai đoạn dậy thì. Cũng như ở thời niên thiếu, ở người lớn các tổn thương dạng liken cũng ở vùng quanh khớp. Các vùng cổ, ngực, các khớp, mặt sau của tay cũng bị tổn thương. Trên mặt thì thường ở quanh mắt, miệng, trán.

+ Ở người lớn, da khô tiếp tục là một vấn đề, đặc biệt là vào mùa đông VDCĐ ở thể ở tay quanh mắt…

3. CHẨN ĐOÁN:

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Williams(2000) [2]: đây là phương pháp chẩn đoán khá đơn giản và dễ áp dụng trong thực tế.

- Tiêu chuẩn chính: ngứa ngoài da

- Tiêu chuẩn phụ: kèm thêm 3 triệu chứng trong các triệu chứng sau đây:

+ Tiền sử có bệnh lý da ở các nếp lằn da.

+ Có tiền sử bản thân bệnh HPQ và VMDƯ.

+ Khô da trong thời gian trước đó.

+ Có tổn thương chàm hóa ở các nếp gấp.

+ Bệnh bắt đầu trước 2 tuổi.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển:

- Trong thời gian đầu tiến triển thành từng đợt, có cơn cấp và cũng có đợt thuyên giảm.

- Trong thời gian sau: phần lớn là diễn biến mạn tính.

b. Tiên lượng: các yếu tố tiên lượng xấu cho VDCĐ ở người lớn:

- Bệnh bắt đầu sớm (trước 1 năm tuổi).

- Mức độ tổn thương da sau khi sinh (1 tháng tuổi đầu tiên).

- Tiền sử bản thân và gia đình về dị ứng.

- Có sự phối hợp với các bệnh dị ứng khác như HPQ, VMDƯ.

- Bội nhiễm da và chất lượng chăm sóc da.

c. Biến chứng [1] [2]:

- Nhiễm vi khuẩn: nhiễm tụ cầu vàng tại các vùng da tổn thương dập vỡ, rỉ nước. Dấu hiệu lâm sàng thể hiện phản ứng viêm rầm rộ trên da, tấy đỏ, đau, mụn nước có dịch đục, mủ. Hạch ngoại vi to và đau. Sốt có thể có khi tổn thương nhiễm khuẩn lan rộng.

- Nhiễm virus: tổn thương gồm nhiều bọng nước, đau, rát, dịch trong hoặc đục, có nhiều chỗ hoại tử.

5. ĐIỀU TRỊ

a. Chống viêm: [4]

- Corticoid tại chỗ: hiệu quả điều trị tốt trong nhiều trường hợp, an toàn và không có tai biến toàn thân cho người bệnh. Không dùng trên mặt vì gây teo da, xạm da khó phục hồi và ở các tổn thương da có bội nhiễm.

+ Kem mometasone tube 5g, 15g, 20g. Bôi da 1 đến 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần.

+ Kem clobetasone butyrate 0,05% tube 5g. Bôi tối đa 2 -4 lần/ngày ưu tiên cho chàm và viêm da dị ứng đơn thuần.

+ Kem clobetasone propionate 0,05% tube 15g bôi 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần dành cho các liken phẳng và khô da nhiều.

+ Kem betamethasone 0,1% bôi 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần điều trị.

+ Kem désonide 0,1% tube 30g bôi 2 lần/ngày ưu tiên cho viêm da dị ứng tiếp xúc có rỉ nước.

- Pimecrolimus và tacrolimus: là hai thuốc có tác dụng chống viêm mạnh nhờ ức chế calcineurin. Tacrolimus và pimecrolimus làm tăng hoạt tính của corticoid.

+ Kem pimecrolimus (1%) và tacrolimus (0,03%) dùng cho trẻ em từ hai tuổi trở lên

+ Tacrolimus ointment (0,1%) chỉ dành cho người lớn.

+ Tác dụng phụ: hay gặp là cảm giác nóng ở da. Trong suốt quá trình sử dụng thuốc người bệnh nên tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời tự nhiên hoặc nhân tạo. Biểu hiện teo da, sùi da rất ít gặp; chủ yếu khi dùng trên mặt. Một số tác giả khuyến cáo có thể dùng pimecrolimus tới một năm, tacrolimus tới bốn năm.

b. Chống bội nhiễm:

- Chăm sóc da sạch bằng các dung dịch sát trùng tại chỗ như triclosan, chlorhexidine.

- Tắm nước khoáng, nóng là phương pháp được khuyên dùng.

- Nếu phải dùng kháng sinh thì nên chọn fusidic acid vì rất nhạy cảm với tụ cầu vàng, dễ thâm nhập qua da và dùng lâu cũng ít gây nhờn thuốc, thường được chỉ định trong 2 tuần.

- Đối với tụ cầu vàng ở niêm mạc mũi kháng methicillin nên dùng mupirocin tại chỗ.

- Nếu có nhiễm khuẩn thứ phát do nhiễm tụ cầu vàng nên dùng kháng sinh toàn thân: cephalexin, floxacillin, amoxicillin, clavulanate 3 -7 ngày rất hiệu quả. Đối với người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc nên dùng clindamycin hoặc fusidic acid.

c. Điều trị khô da:

- Khô da làm tăng tình trạng ngứa, nứt nẻ da sẽ tạo lối vào cho vi khuẩn cũng như dị nguyên. Bền vững lớp mỡ dưới da sẽ giữ nước và hạn chế tác động từ bên ngoài. Do đó, cần sử dụng các dung dịch hoặc các loại kem làm mềm da giầu chất béo để bảo vệ da. Nên sử dụng các loại chế phẩm không có chứa cồn, phẩm nhuộm, chất tạo mùi thơm hoặc các hóa chất khác.

- Điều trị đều đặn hàng ngày khi có đợt cấp cũng như khi ổn định sẽ phục hồi và cải thiện cấu trúc da.

d. Điều trị giảm ngứa

- Các thuốc kháng Histamin có tác dụng giảm phản ứng dị ứng và giảm ngứa, giúp cải thiện tình trạng toàn thân, có thể dùng một trong các dẫn xuất như desloratadin, fexofenadin, cetirizin… (liều dùng tham khảo bài Các thuốc kháng histamin H1). Mỡ promethazine 2% tube 10g bôi 4 lần/ngày có thể giúp giảm triệu chứng ngứa tại chỗ.

e. Điều trị thể nặng:

- Corticoid đường toàn thân: dùng liều tương đương prednisolon 0,5 - 1mg/kg/24h rồi giảm liều và theo dõi các tác dụng phụ nếu có.

- Cyclosporin A đường uống: bắt đầu với liều 2 - 5mg/kg/24h. Sau đó giảm dần, thường dùng điều trị cho người lớn và cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa.

6. PHÒNG BỆNH:

- Giáo dục cho người bệnh, cha mẹ người bệnh về cơ chế, các hình thái tổn thương, mức độ, nguyên nhân gây bệnh, quá trình tiến triển mạn tính, sự phối hợp có thể có với một số bệnh khác, cần theo dõi và kiên trì điều trị của người bệnh.

- Kết quả test áp, test lẩy da và kết quả chẩn đoán trong phòng thí nghiệm sẽ là những thông tin cần thiết cho người bệnh biết.

- Thông báo danh sách một số sản phẩm, dị nguyên thường gây bệnh để người bệnh biết cách phòng tránh tiếp xúc.

- Người có viêm da dị ứng tiếp xúc cần được theo dõi và quản lý để phòng tránh tiếp xúc lại bằng mọi cách nhất là tại nơi làm việc. Nếu không được thì cần sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động để hạn chế đến mức thấp nhất sự tiếp xúc với dị nguyên.

- Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo như hen, VMDƯ và điều trị các ổ nhiễm khuẩn về răng, tai mũi họng.

Tài liệu tham khảo

1. Bousquet J., Dutau G., Grimfeld A., Yves de Prost (2000). De là dermite atopique a l’ asthme, expansion scientifique Francaise, 29-65.

2. Leung D.Y.M, Nicklas R.A, Li J.T et al (2004). Disease management of atopic dermatitis: an updated practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 93, S1-S21.

3. N. Novak (2009). New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy, 64, 265-275.

4. Jung T, Stingl G (2008). Atopic dermatitis: Therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol, 122, 1074-81.

5. Callen J., Chamlin S., Eichenfield L.F (2007). A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis. British Journal of Dermatology, 156, 203-221.

CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN VỚI VẮC XIN

(Vaccine hypersensitivity)

1. Đại cương

- Tỷ lệ các phản ứng không mong muốn do vắc xin dao động trong khoảng 4,8 - 83 ca/100.000 liều vắc xin, trong đó, tỷ lệ các phản ứng dị ứng là khoảng 1/50.000 - 1/100.000 liều tiêm vắc xin. Vắc xin và các thành phần tá dược đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn. Những vắc xin có thành phần bao gồm trứng hoặc gelatine thì phản ứng dị ứng thường nặng và tần suất xuất hiện các phản ứng dị ứng cũng cao hơn. Tuy vậy, SPV rất hiếm khi xảy ra, chỉ khoảng 1/1.000.000 liều dùng. Các biểu hiện phản ứng phụ do vắc xin rất đa dạng nhưng hầu hết khu trú tại chỗ tiêm và là hậu quả của quá trình viêm không đặc hiệu do các thành phần trong vắc xin như muối nhôm. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy có tăng nguy có dị ứng vắc xin ở những người có cơ địa dị ứng (atopy).

- Các phản ứng nhẹ tại chỗ hoặc tình trạng sốt sau tiêm vắc xin thường xảy ra và không có chống chỉ định tiêm những liều vắc xin sau. Tuy nhiên, những trường hợp phản ứng dị ứng toàn thân hoặc SPV cần được thăm khám, khai thác tiền sử dị ứng, làm test da với vắc xin và thành phần trong vắc xin để có thể đưa ra chẩn đoán và quyết định điều trị đúng ở người bệnh có phản ứng tức thì với vắc xin.

Bảng 1: Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ của một số vắc xin thông thường

2. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng vắc xin

a. Phản ứng tức thì/qua trung gian IgE

- Các dấu hiệu của phản ứng dị ứng tức thì sau tiêm/uống vắc xin thường nổi trội là các triệu chứng toàn thân kết hợp với các biểu hiện trên da như ban đỏ, phù Quincke, mày đay, các triệu chứng đường hô hấp như viêm mũi - kết mạc hoặc cơn co thắt phế quản và các biến chứng tim mạch với biểu hiện mệt mỏi, chóng mặt, tụt huyết áp và thậm chí người bệnh có thể rơi vào tình trạng sốc trong vòng vài phút tiêm/uống vắc xin.

- Các triệu chứng của SPV: Các phản ứng phản vệ thường xảy ra trong vòng 4 giờ sau tiêm vắc xin bao gồm các triệu chứng sau:

+ Biểu hiện trên da: mày đay, phù mạch (phù Quincke), ngứa và ban giãn mạch

+ Đường hô hấp: ngạt mũi, chảy mũi, sung huyết niêm mạc mũi, tiếng thở rít do phù nề hầu họng và thanh quản hoặc các triệu chứng ở đường hô hấp dưới như khò khè, thở rít, tức nặng ngực, thở nông, nặng có thể suy hô hấp.

+ Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, da tái nhợt, nặng có thể ngừng tim

+ Biểu hiện dạ dày ruột: nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, nặng có thể đại tiểu tiện không tự chủ.

Chú ý: Nghi ngờ SPV khi có ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu trong số 4 biểu hiện tại các cơ quan trên.

- Dị ứng với các thành phần của vắc xin có vai trò hết sức quan trọng, đặc biệt là các vắc xin được nuôi cấy trong môi trường protein từ trứng, men bia rượu và gelatine. Các thành phần khác trong vắc xin như kháng sinh, các chất bảo quản, cố định, các thành phần nhiễm bẩn như latex cũng có thể là yếu tố kích phát hoặc là nguyên nhân của phản ứng dị ứng. Tuy nhiên, các protein trứng, gelatine và latex vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất của các phản ứng dị ứng tức thì.

Bảng 2: Phân loại các phản ứng qua trung gian miễn dịch liên quan vắc xin

b. Các phản ứng tại chỗ và quá mẫn chậm

- Các phản ứng tại chỗ: Các phản ứng chậm với vắc xin thường biểu hiện tại chỗ tiêm. Các phản ứng này không được xếp vào nhóm các phản ứng dị ứng mà thường là hậu quả của phản ứng viêm không đặc hiệu do các thành phần như muối nhôm hoặc các thành phần vi sinh vật gây ra hay còn gọi là các yếu tố hoạt hóa.

- Hiện tượng Arthus: Phức hợp kháng nguyên kháng thể được hình thành do tình trạng dư thừa kháng nguyên lắng đọng trên thành mạch và phức hợp này gây hoạt hóa bổ thể và tăng sự thâm nhiễm của các bạch cầu hạt đa nhân và với tình trạng phá hủy mô. Các phản ứng này thường tiến triển sau 6 - 12 giờ với sự có mặt của các kháng thể ở nồng độ cao hoặc thậm chí sau vài ngày như bệnh huyết thanh. Hậu quả của quá trình viêm cấp tính có thể dẫn đến sự phá hủy tổ chức. Một số triệu chứng có cơ chế giống bệnh huyết thanh là viêm khớp và sốt.

- Các phản ứng quá mẫn chậm: Các phản ứng qua trung gian tế bào lympho T thường biểu hiện dạng ezema tại chỗ, khởi phát sau từ 2 - 8 giờ cho đến 2 ngày sau chủng vắc xin. Đôi khi phản ứng cũng có thể lan rộng hơn và biểu hiện toàn thân như hồng ban đa dạng, hội chứng AGEP với biểu hiện sốt cao, ban mụn mủ cấp tính toàn thân sau tiêm vắc xin.

- Các biểu hiện sưng đau tại chỗ cũng có thể xuất hiện và lan rộng tuy nhiên thường tự thoái lui từ 2 - 4 ngày mà không để lại biến chứng gì. Trong những trường hợp này thì không có chống chỉ định tiêm vắc xin sau đó. Các vắc xin sau đây thường gây ra các phản ứng tại chỗ nặng như: vắc xin phế cầu đa giá, cúm, ho gà và đặc biệt là vắc xin phối hợp bạch hầu và độc tố uốn ván cũng như viêm gan siêu vi B. Đáp ứng miễn dịch đối với uốn ván dẫn đến các tác dụng phụ tại chỗ gặp khoảng 80% ở người lớn. Khoảng 2% số trẻ em chủng vắc xin phối hợp ho gà và uốn ván (DTaP) có phản ứng tại chỗ.

3. Tiếp cận chẩn đoán

- Một số câu hỏi quan trọng cần được đánh giá trong quá trình khai thác và thăm khám người bệnh có tác dụng phân loại phản ứng. Các câu hỏi này được khai thác nhằm xác định thời gian khởi phát triệu chứng sau dùng vắc xin, loại hình tổn thương như: mày đay, phù Quincke hay SPV, ban mụn mủ...Tổn thương tại chỗ hay toàn thân? Phân biệt phản ứng quá mẫn nhanh và chậm ở người bệnh dị ứng vắc xin là cần thiết vì chúng ta phải lựa chọn xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán, lựa chọn điều trị.

a. Đối với phản ứng quá mẫn nhanh:

- Test lẩy da với vắc xin và các thành phần của vắc xin hoặc phát hiện IgE đặc hiệu trong máu có thể có vai trò quan trong để xác định nguyên nhân gây dị ứng.

- Đối với người bệnh có biểu hiện phản ứng nhanh qua trung gian IgE, xét nghiệm dị ứng được chỉ định nếu người bệnh cần tiếp tục tiêm vắc xin nghi ngờ gây phản ứng. Tuy nhiên chúng ta cũng cần biết một điều quan trọng là các test dị ứng trong chẩn đoán tình trạng quá mẫn với vắc xin không được chuẩn hóa và không nhiều giá trị. Khi thực hiện test, vắc xin phải còn nguyên vẹn và phải cùng nhà sản xuất để đảm bảo tính toàn vẹn và đảm bảo các thành phần tương tự trong vắc xin.

- Test da được thực hiện theo khuyến cáo theo hướng dẫn giống cho các bệnh dị ứng khác. Do tình trạng kích ứng cao của test với vắc xin gây ra phản ứng dương tính giả, test nội bì với nồng độ không pha loãng nên được bỏ qua do đặc tính này. Hơn nữa, các phản ứng tại chỗ thường xảy ra với hầu hết các vắc xin với nồng độ 1/10 do đó trường hợp này cũng không phải là phản ứng dị ứng.

- Trong trường hợp nhạy cảm với hợp chất của vắc xin được loại trừ, người bệnh có phản ứng quá mẫn nhanh có thể được dùng lại vắc xin, tuy nhiên phải được theo dõi một cách cẩn thận của bác sỹ chuyên khoa và tại trung tâm có thể cấp cứu SPV.

Sơ đồ 1: Test da chẩn đoán dị ứng vắc xin

Chú ý: Xét nghiệm nội bì với vắc xin nồng độ pha loãng 1/10 có thể gây dương tính giả do tình trạng kích ứng.

b. Đối với dị ứng chậm:

Test áp là chỉ định chủ yếu khi người bệnh có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên không có giá trị tiên lượng và độ nhạy khá thấp.

4. Điều trị

a. Điều trị phản ứng tại chỗ

- Chườm đá tại chỗ tiêm.

- Nếu người bệnh đau nhiều có thể chỉ định paracetamol hoặc ibuprofen.

+ Paracetamol: 15 mg/kg/liều uống mỗi 4 -6 giờ khi cần ở trẻ em, 650 mg/liều uống mỗi 4 -6 giờ khi cần ở người lớn.

+ Ibuprofen: 5-10 mg/kg/liều uống mỗi 6-8 giờ khi cần.

- Nếu có biểu hiện dị ứng, ngứa tại chỗ có thể sử dụng kháng histamine đường uống.

- Nếu các triệu chứng thuyên giảm, theo dõi người bệnh ít nhất 30 phút tiếp theo.

b. Điều trị các phản ứng phản vệ

- Điều trị các phản ứng phản vệ nhẹ: Các biểu hiện thường gặp là mày đay và phù mạch (Quincke). Thuốc được lựa chọn là kháng histamine. Nếu triệu chứng nặng, toàn thân cân nhắc dùng thêm corticosteroid. (Liều dùng xin tham khảo bài thuốc kháng histamine và corticosteroid trong bệnh dị ứng và tự miễn).

- Điều trị SPV do vắc xin: Tham khảo phần bài SPV.

5. Hướng dẫn tiêm vắc xin ở người bệnh có tiền sử dị ứng.

a. Quá mẫn tức thì/phản ứng qua trung gian IgE

- Một nguyên tắc chung nhất là phải đánh giá nguy cơ và lợi ích của từng trường hợp, mức độ nặng của phản ứng dị ứng và nhu cầu cần thiết phải dùng vắc xin cho người bệnh. Những qui tắc dưới đây cần được cân nhắc để có thể đưa ra quyết định sử dụng vắc xin an toàn:

+ Lựa chọn các chế phẩm vắc xin không có kháng nguyên nghi ngờ gây dị ứng nếu có sẵn: ví dụ như vắc xin không có gelatine.

+ Nếu các xét nghiệm không thể kết luận được nguyên nhân và các vắc xin phối hợp có nguy có cao gây dị ứng thì nên tiêm từng loại và vào các ngày khác nhau.

+ Nếu test lẩy da âm tính, và người bệnh không có tiền sử dị ứng nặng với biểu hiện SPV, vắc xin có thể được tiêm dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sỹ chuyên khoa và theo dõi người bệnh trong vòng 1 giờ sau tiêm.

+ Nếu test lẩy da âm tính mà tiền sử nghi ngờ SPV hoặc các phản ứng nặng khác, phác đồ sẽ được tiêm là 2 liều: liều đầu 10% vắc xin không pha loãng và sau 30 phút nếu không có phản ứng, liều 2 tiêm 90% còn lại và theo dõi trong vòng 1 giờ sau tiêm.

+ Nếu test lẩy da dương tính với vắc xin hoặc thành phần của vắc xin và người bệnh có chỉ định tuyệt đối phải tiêm vắc xin, tiêm theo liệu pháp tăng liều dần theo khuyến cáo của Học viện Nhi Khoa Hoa Kỳ có thể được cân nhắc. Liều tiêm tăng dần sau mỗi 15 đến 30 phút cho đến khi đạt liều tiêm hoặc cho đến khi xảy ra phản ứng phụ đầu tiên được phát hiện. Đối với một số trường hợp, phụ thuộc vào tiền sử, khoảng thời gian giữa các liều có thể được kéo dài hơn (bảng 3).

Bảng 3: Phác đồ tiêm vắc xin nhiều mũi

Chú ý: Nếu lượng vắc xin cần tiêm là 1 mL thì liều tiêm tiếp theo là 0,5 mL để đạt tổng liều là xấp xỉ 1 mL.

- Trong trường hợp xảy ra phản ứng phụ trong quá trình tiêm với phác đồ tăng dần, có hai lựa chọn cho bác sỹ lâm sàng:

+ Dừng tiêm vắc xin

+ Có thể vẫn tiếp tục tiêm với liều tăng lên sau khi điều trị bằng kháng histamine hoặc corticosteroid liều thấp.

b. Dị ứng chậm

Đối với những người bệnh có phản ứng quá mẫn chậm, việc quyết định có tiếp tục tiêm vắc xin nữa hay không phụ thuộc vào biểu hiện của phản ứng trước đây bởi vì test áp không có giá trị tiên lượng nguy cơ. Quyết định tiêm lại vắc xin nên được thực hiện dựa trên từng người bệnh, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của việc tiêm vắc xin. Những người bệnh có biểu hiện quá mẫn chậm hoặc tại chỗ thường được tiêm với nồng độ không pha loãng và với tổng liều cần tiêm trong một lần.

c. Tiêm vắc xin ở người bệnh có tiền sử dị ứng trứng (Ovalbumin)

Những trẻ em bị dị ứng trứng nhưng có test lẩy da âm tính với vắc xin vẫn có thể dung nạp hoàn toàn với vắc xin ở liều tiêm dù có chứa Ovalbumin. Nếu test lẩy da dương tính, cần đánh giá yếu tố nguy cơ và lợi ích cũng như sự cần thiết phải tiêm vắc xin, nếu bắt buộc, người bệnh nên được tiêm với phác đồ 2 liều nếu vắc xin đó có chứa protein trứng cao hơn 1,2 μg/mL. Người bệnh được điều trị trước với kháng histamin và steroid sau đó được tiêm 1/10 tổng liều và sau đó 30 phút nếu không có phản ứng, 9/10 liều còn lại sẽ được tiêm nốt.

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Văn Đĩnh (2012). Dị ứng vắc xin: cập nhật chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 65, 8-15.

2. Fritsche P.J, Helbling A, Ballmer-Weber B.K (2010). Vaccine hypersensitivity--update and overview. Swiss Med Wkly, 1,140 (17-18), 238-46

3. Kels J.M, Greenhawt M.J, Li J.T et al (2012). Advers e reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol, 130, 25.

4. Madaan, A. and D.E. Maddox, Vaccine allergy: diagnosis and management. Immunol Allergy

5. Wood R.A, Berger M, Dreskin S.C et al (2008). An Algorithm for Treatment of Patients With Hypersensitivity Reactions After Vaccines. Pediatrics, 122(3), e771-7.

DỊ ỨNG DO CÔN TRÙNG ĐỐT

(Venom Hypersensitivity)

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Vết đốt của côn trùng thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) như: ong, ong bắp cày, kiến có thể gây phản ứng dị ứng cấp tính toàn thân, làm chết hàng trăm người bệnh ở châu Âu và Mỹ mỗi năm. Hymenoptera thuộc phân bộ Aculeatae với các họ Apideae, Vespidae, Formicidae và Myrmicidae.

- Dịch tễ học: ở người trưởng thành, tỷ lệ phản ứng tại chỗ lan tỏa do côn trùng đốt là 2%-26%, phản ứng dị ứng toàn thân là 0,3%-7%, ở người nuôi ong là 14% - 43% [5]. Tỷ lệ tử vong do Hymenoptera đốt là 0,09 - 0,48 ca/1 triệu người/năm, đa số xảy ra ở người trên 45 tuổi và có bệnh tim mạch từ trước [1][3].

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng dị ứng với nọc côn trùng thường gây ra qua trung gian IgE, nhưng đôi khi do các cơ chế miễn dịch không qua trung gian IgE.

a. Phản ứng thông thường tại chỗ: đau, đôi khi ngứa, sưng nề tại chỗ, đường kính sẩn có thể lên đến 5-10 cm. Các triệu chứng tại chỗ thường tự hết trong vòng vài giờ, hết hẳn sau 24 giờ. Một số loài kiến lửa đốt có thể gây ra các bọng nước nhỏ, sau thành mụn mủ và mất đi sau 1 - 2 tuần.

b. Phản ứng tại chỗ lan tỏa: Biểu hiện là mảng sưng tấy quanh vết đốt, đường kính > 10 cm, tiến triển vài phút đến vài giờ sau khi bị đốt và kéo dài trên 24 giờ [4]. LLR có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và lan ra khắp chân tay, mí mắt hoặc môi. Đôi khi đi kèm sưng hạch lympho hoặc viêm mạch bạch huyết. LLR có thể đi kèm với các triệu chứng viêm toàn thân: mệt mỏi, sốt, run, đau đầu [1][4].

c. Phản ứng dị ứng toàn thân (Systemic Reactions- SR)

- Phản ứng dị ứng toàn thân thường qua trung gian IgE. Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng: da (ngứa, nổi mày đay, ban đỏ, phù mạch), đường tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa hoặc tiêu chảy, khó nuốt), đường hô hấp (phù thanh quản, tắc nghẽn phế quản, phù phổi) và hệ thống tim mạch (hạ huyết áp động mạch, sốc, loạn nhịp tim, mất ý thức kèm theo đại tiểu tiện mất tự chủ) (bảng 2).

- Các triệu chứng xuất hiện thường xuyên nhất trong vòng vài phút đến 1 giờ sau khi bị đốt. Người bệnh thường hồi phục trong vòng một vài giờ. Hiếm khi gặp kéo dài hơn một ngày hoặc một đợt hai pha. Có thể gặp các biểu hiện nặng như nhồi máu cơ tim hay nhồi máu não, hoặc thậm chí gây tử vong.

Bảng 2: Phân loại phản ứng dị ứng toàn thân do vết đốt của Hymenoptera (theo phân loại của Mueller có sửa đổi [4]

d. Phản ứng độc toàn thân: thường gặp trong trường hợp bị nhiều vết đốt (từ 50 đến vài trăm vết) [1][4]. Biểu hiện độc tiến triển trong vài giờ đến vài ngày, bao gồm myoglobin niệu kịch phát, tan máu nội mạch dẫn đến suy thận cấp với hoại tử ống thận. Tổn thương cơ tim, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu cũng như phù và/hoặc hoại tử não có thể xảy ra. Số lượng vết đốt có thể gây phản ứng chết người là từ 200 đến 1000 vết ở người lớn. Trẻ nhỏ, dưới 50 vết đốt có thể gây chết người. Hầu hết trường hợp, tử vong xảy ra chỉ sau vài ngày.

e. Các phản ứng bất thường: rất hiếm gặp và xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày, hơn một nửa số đó xảy ra sau phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân [4]. Biểu hiện bao gồm hội chứng giống bệnh huyết thanh với sốt, đau khớp, ban ngoài da và nổi hạch lympho; các bệnh lý thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh, hội chứng ngoại tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa); bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ); bệnh máu và mạch máu (thiếu máu huyết tán, thiếu máu giảm tiểu cầu, hội chứng Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác).

4. CHẨN ĐOÁN

a. Tiền sử

- Tiền sử lâm sàng là cơ sở cho chẩn đoán. Tiền sử này bao gồm ngày tháng, số lượng và hoàn cảnh (môi trường, hoạt động); loại và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng; vị trí vết đốt; ngòi vẫn còn hay đã loại bỏ; thời gian khởi phát triệu chứng; điều trị cấp cứu; các yếu tố nguy cơ (bệnh đang mắc, thuốc); và các bệnh dị ứng khác [1][4].

- Ở người chỉ bị phản ứng tại chỗ thì không cần làm xét nghiệm chẩn đoán.

b. Test da: nên được thực hiện ít nhất ba tuần sau SR để tránh kết quả âm tính giả trong giai đoạn chưa khỏi. Test được thực hiện bằng cách tiêm trong da hoặc lẩy da với kim định chuẩn [1]. 0,02 ml dung dịch nọc được tiêm trong da với nồng độ tăng dần, từ 0,001 đến 1 μg/ml vào vị trí trước trong cẳng tay. Đối với test lẩy da, thường dùng nồng độ 0,01-300 μg/ml. Độ nhạy test lẩy da thấp hơn rõ rệt so với test trong da.

c. Các kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE): có nhiều xét nghiệm gắn miễn dịch in vitro khác nhau để phát hiện sIgE, bắt nguồn từ kỹ thuật RAST nguyên bản (radio allergosorbent test - RAST). Ngay sau khi bị đốt, sIgE có thể thấp hoặc không phát hiện được, nhưng thường tăng trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau SR. Nếu không phát hiện được sIgE, thì nên làm lại xét nghiệm sau 2 -4 tuần [1].

d. Xét nghiệm tế bào: có giá trị với những người bệnh có tiền sử bị SR nhưng các xét nghiệm thường quy âm tính, có thể thực hiện các test sau: giải phóng histamine của bạch cầu ái kiềm, kích thích kháng nguyên tế bào (CAST), hoạt hóa bạch cầu ái kiềm. Xét nghiệm tế bào tốn kém, chưa được chuẩn hóa; có ít dữ liệu về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán.

e. IgG đặc hiệu (sIgG): sự hiện diện của IgG đặc hiệu và IgG4 chủ yếu phản ánh sự tiếp xúc với loại nọc độc tương ứng. Lượng sIgG tăng sau khi đốt, bất kể có hay không có phản ứng dị ứng với vết đốt.

f. Tryptase huyết thanh: khuyến cáo đo enzyme này ở tất cả những người bệnh có tiền sử bị SR. α-Tryptase được phóng thích trong thời gian hoạt hóa dưỡng bào và là một chất chỉ điểm của SPV.

g. Test kích thích với vết đốt: kích thích với vết đốt côn trùng và được được giám sát kỹ là test hữu ích cho việc đánh giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch với nọc độc.

5. ĐIỀU TRỊ

a. Điều trị phản ứng tại chỗ lan tỏa

- Uống kháng histamine và chườm lạnh chỗ bị đốt giúp giảm sưng, đau và ngứa tại chỗ. Kem chống viêm hoặc corticosteroids có thể làm hạn chế quá trình viêm tại chỗ.

- Trong trường hợp sưng nhiều, nên uống corticosteroid phối hợp với thuốc kháng histamine trong vài ngày [2].

b. Phản ứng dị ứng toàn thân (SR)

Tất cả các người bệnh bị SR nên được theo dõi lâm sàng cho đến khi giải quyết được các triệu chứng và huyết áp ổn định (bảng 3) [2].

Bảng 3: Điều trị cấp cứu SR với vết đốt của Hymenoptera

c. Hộp thuốc cấp cứu

Tất cả các người bệnh có tiền sử SR nên mang theo một hộp thuốc cấp cứu để có thể tự dùng (bảng 4). Ở trẻ em trọng lượng dưới 30 kg, dùng loại epipen cho trẻ em (0,15 mg epinephrine) và dùng 1/2 liều lượng thuốc kháng histamin và corticosteroid. Nếu SR xảy ra, phải đến ngay cơ sở y tế.

Bảng 4: Thuốc cấp cứu để tự dùng

d. Liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT) [2]

- Chỉ định: Người có tiền sử bị SR nặng (độ III/IV), sự mẫn cảm đã được xác định bằng test da và/hoặc xét nghiệm máu. Người có phản ứng tái lại nhẹ, không đe dọa tính mạng và có nguy cơ bị tái phơi nhiễm cao. Người có phản ứng không đe dọa tính mạng nhưng có bệnh tim mạch, tăng dưỡng bào, hoặc chất lượng sống bị giảm sút do dị ứng nọc côn trùng.

- Chống chỉ định: giống như dùng liệu pháp miễn dịch với các dị nguyên khác. Chống chỉ định tương đối với điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc ức chế ACE: nên dùng các thuốc khác thay thế. Không dùng VIT cho trường hợp LLR hoặc các phản ứng bất thường.

- Liệu pháp và liều dùng

+ Liều duy trì khuyến nghị là 100μg nọc độc, dùng cho cả trẻ em và người lớn. Ở các đối tượng phơi nhiễm cao: người nuôi ong, làm vườn, nên dùng liều duy trì 200μg. Có thể bắt đầu bằng VIT theo phương thức thông thường hoặc phương thức cực gấp (bảng 5). Khoảng thời gian giữa các mũi tiêm VIT duy trì là 4 tuần trong năm đầu tiên. Khoảng thời gian sau đó có thể kéo dài đến 6 tuần nếu VIT được dung nạp tốt.

+ Điều trị suốt đời có thể là khuyến nghị an toàn nhất. Tại hầu hết các trung tâm dị ứng, VIT được khuyên dùng ít nhất 5 năm.

Bảng 5: Phương thức dùng liệu pháp miễn dịch với nọc độc

6. DỰ PHÒNG

Tất cả người bệnh có tiền sử bị SR nên được hướng dẫn chi tiết về cách tránh bị côn trùng đốt và các biện pháp cần thực hiện nếu bị đốt lại. Trong khi làm vườn, nên mặc quần áo sơ mi dài, đeo găng tay, tránh dùng nước hoa có mùi thơm mạnh, kem chống nắng hoặc dầu gội đầu và mặc quần áo sáng màu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bilò, M.B., Ruff, F., Mosbech, H., et al (2005). Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy, 60, 1339-1349.

2. Bonifazi, F., Jutel, M., Bilò, M.B. et al (2005). Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy. Allergy, 60, 1459-1470.

3. Graif, Y., Confino-Cohen, R., Goldberg, A (2006). Allergic reactions to insect stings: Results from a national survey of 10000 junior high school children in Israel. J Allergy Clin Immunol, 117,1435-1439.

4. Müller, U (1990). “Insect sting allergy Stuttgart”. Gustav Fischer Verlag.

5. Müller, U (2005). “Bee venom allergy in beekeepers and their family members”. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 5, 343-347.

PHẦN 2: MỘT SỐ BỆNH TỰ MIỄN DỊCH

LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG

(Systemic Lupus Erythematosus - SLE)

1. ĐẠI CƯƠNG

- ĐỊNH NGHĨA: Bệnh luput ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythmatosus - SLE) là một bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch.

- DỊCH TỄ HỌC: Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới tỷ lệ nữ/nam là 9:1, tuổi hay gặp nhất từ 15-44 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh chung ở Mỹ ước tính 100-120 trường hợp/100000 dân, người Mỹ da đen mắc bệnh nhiều hơn da trắng.

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng

a. Triệu chứng toàn thân: Sốt, chán ăn, mệt mỏi, giảm cân…

b. Triệu chứng thực thể.

+ Tim mạch: Triệu chứng viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim (có thể có ép tim), viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tăng HA, có thể có biểu hiện suy tim, (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp ngựa phi...). Một số trường hợp có biểu hiện viêm mạch, tắc mạch.

+ Phổi: Biểu hiện viêm màng phổi có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẽ, trường hợp nặng chảy máu phế nang.

+ Thận, tiết niệu: Có thể có các dấu hiệu viêm cầu thận, HCTH, suy thận (phù, cổ chướng, đái ít hoặc vô niệu...).

+ Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng, triệu chứng bán tắc ruột thường xuất hiện trong đợt bùng phát.

+ Thần kinh, tâm thần: Co giật, rối loạn tâm thần.

+ Huyết học: Có thể có triệu chứng thiếu máu, xuất huyết giảm tiểu cầu...

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

a. Xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: HC giảm, Hb giảm khi có thiếu máu, có thể có BC giảm, TC giảm.

- Tốc độ lắng máu: tăng cao

- Men gan SGOT, SGPT tăng trong giai hoạt động bệnh.

- Urê tăng, creatinin tăng khi có suy thận, điện giải đồ có thể có tăng kali, giảm natri máu.

- Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu cao, HC, BC niệu khi có tổn thương thận.

- Điện tâm đồ: Nhịp nhanh, điện thế ngoại biên thấp...

- Chụp XQ tim phổi: Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phổi kẽ...

- Siêu âm bụng: Có thể thấy gan to, hình ảnh thận teo nhỏ, ranh giới vỏ thận, tủy thận không rõ ở những trường hợp suy thận mạn...

b. Xét nghiệm chuyên khoa:

- Kháng thể kháng nhân (ANA) độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao đối với luput

- Kháng thể kháng ds-DNA, kháng thể kháng kháng nguyên Smith (anti-Sm) đặc hiệu với luput

- Siêu âm tim: có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, EF giảm khi có suy tim.

- Chụp XQ, siêu âm khớp bị đau: có thể có hình ảnh viêm, tràn dịch khớp, hình ảnh hoại tử vô mạch chỏm cổ xương đùi...

- Chụp CT scanner, MRI bụng, ngực, não khi có nghi ngờ tổn thương.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa theo bảng 11 tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ có chỉnh sửa năm 1997 bao gồm:

Người bệnh được chẩn đoán LBĐHT khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám.

3.2. Chẩn đoán phân biệt.

a. Viêm đa khớp dạng thấp: viêm sưng, nóng, đỏ đau nhiều khớp, đặc biệt là các khớp ngón tay, bàn ngón tay, cứng khớp buổi sáng, yếu tố thấp (Rheumatoid factor) dương tính ở xấp xỉ 80% người bệnh. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987.

b. Xơ cứng bì hệ thống: giai đoạn đầu chỉ có biểu hiện đau khớp, căng cứng đầu chi, kháng thể kháng nhân dương tính. Khi bệnh tiến triển, da bị xạm, dày cứng, mất sắc tố ngày càng tăng. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ năm 1980.

c. Viêm da cơ, đa cơ: đau cơ, yếu cơ chủ yếu các cơ ở gốc chi, có thể kèm theo các mảng ban tím ở da. Xét nghiệm men cơ trong máu tăng cao, điện cơ có hình ảnh rối loạn điển hình, sinh thiết cơ có bằng chứng viêm cơ và thường có mắc kèm bệnh ác tính trong ≥ 50% các trường hợp.

d. Một số trường hợp bệnh trong giai đoạn khởi phát có triệu chứng khá nghèo nàn, khó chẩn đoán. Trong những trường hợp này, này nếu nghi ngờ LBĐHT cần tiến hành các xét nghiệm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng chuỗi kép (ds-DNA) và theo dõi các xét nghiệm này 3 tháng một lần để chẩn đoán xác định LBĐHT.

4. Điều trị:

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Không có điều trị đặc hiệu

- Mục tiêu điều trị là kiểm soát các đợt cấp nặng của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức độ nhẹ nhất, duy trì chức năng các nội tạng, hạn chế các đợt cấp tái phát.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID): Chọn một trong các thuốc sau (lưu ý không phối hợp các thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nguy cơ nhiều tác dụng phụ)

- Diclofenac: 50mg x 2 viên/ngày hoặc 75mg x 1 viên/ngày trong 1 - 2 tuần.

- Meloxicam 7,5mg x 1 - 2 viên/ngày trong 1 - 2 tuần. Trường hợp đau nặng có thể dùng đường tiêm 15mg/ngày trong 2 -4 ngày sau đó chuyển sang đường uống.

- Celecoxib viên 200mg x 1 - 2 viên/ngày lưu ý không nên dùng cho người bệnh có bệnh tim mạch hoặc người lớn tuổi.

- Tất cả các thuốc kháng viêm NSAID đều có tác dụng phụ gây viêm, loét dạ dày tá tràng cần phải uống sau khi ăn no. Có thể phối hợp thêm các thuốc ức chế bơm proton (PPI) để bảo vệ niêm mạc dạ dày. Không sử dụng NSAID cho người bệnh có suy gan, thận nặng.

b. Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: (chloroquine, hydroxychloroquine)

- Liều từ 250 mg/ngày nên dùng kéo dài hàng năm. Thận trọng khi sử dụng cho người bệnh viêm gan, thận và phụ nữ có thai.

- Cần theo dõi công thức máu và khám mắt trước điều trị và 6 tháng/lần trong quá trình điều trị.

c. Corticoid: prednisolone, prednisone, methylprednisolone

- Liều thấp: gồm các chế phẩm tại chỗ và uống prednisolone, prednisone, methylprednisolone ≤10mg/ngày, chỉ định cho các trường hợp bệnh đang ở giai đoạn ổn định hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp.

- Liều trung bình: prednisolone, prednisone hoặc methylprednisolone khởi đầu 0,5 - 2 mg/kg/ngày đường uống hoặc tiêm truyền, chia 2 lần trong ngày, sau 2 - 4 tuần chuyển về dùng 1 lần trong ngày, duy trì trong 4 - 12 tuần và bắt đầu giảm dần liều khi các triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10 -15% liều đang dùng sau mỗi 10 -15 ngày và duy trì ở liều < 10mg/ngày hoặc 10 - 20mg cách ngày. Liều trung bình được chỉ định trong các trường hợp có tổn thương nội tạng hoặc trong đợt cấp.

- Liều cao đường tĩnh mạch (liều pulse): methylprednisolone 250 - 1000 mg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, truyền 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển về liều trung bình. Liều cao đường tĩnh mạch thường được chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa sự sống hoặc không đáp ứng với liều thông thường.

- Theo dõi điều trị: huyết áp, đường máu, canxi máu, cortisol máu, test ACTH, các triệu chứng của viêm loét dạ dày tá tràng, đo mật độ xương (nếu có điều kiện).

d. Các thuốc ức chế miễn dịch như: methotrexate, cyclophosphomid, azathiopin, cyclosporine, mycophenolate mofetil...

- Chỉ định:

- Không đáp ứng với corticoid

- Phối hợp với corticoid để hạn chế tác dụng phụ.

- Lưu ý theo dõi, xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc.

4.3. Điều trị một số biến chứng nội tạng

a. Hội chứng thận hư, suy thận.

- Duy trì chế độ ăn nhạt 2 -3g muối/ngày, hạn chế đạm 0,6- 0,7g/kg cân nặng cơ thể.

- Corticoid liều cao đường tĩnh mạch (Pulse therapy) hoặc cyclophosphamide đường tĩnh mạch 500-1000mg 1 lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp theo. Chống chỉ định cho những trường hợp suy thận nặng độ 3, độ 4. Theo dõi điều trị: CTM 1 tuần/lần, XN chức năng gan thận trước điều trị và 1 tháng/lần trong thời gian điều trị. Ngưng điều trị nếu số lượng BC < 1,5 G/l, TC < 100 G/l, HC niệu (+). Bù dịch tối đa trong thời gian điều trị để tăng thải thuốc.

- Dùng thuốc hạ huyết áp khi có tăng huyết áp.

- Dùng thuốc lợi tiểu duy trì thể tích nước tiểu 24 giờ khoảng 1500ml (chú ý bù đủ kali), truyền albumin khi cần.

- Dùng thuốc kích thích sản sinh HC erythropoietin

- Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định.

b. Suy tim, tăng huyết áp

- Dùng thuốc hạ huyết áp

- Lợi tiểu

- Điều chỉnh nhịp tim

c. Tràn dịch màng ngoài tim

- Nếu tràn dịch số lượng vừa và ít điều trị corticoid.

- Nếu tràn dịch nhiều có dấu hiệu ép tim cấp phải chọc tháo màng tim, phối hợp với corticoid liều cao.

Tài liệu tham khảo:

1. American College of Rheumatology ad học committee on systemic lupus Erythematosus guidelines (1999). Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults, Arthritis & Rheumatism; 42; 9,1785-96.

2. Bomback A.S, Appel G.B (2010). Updates on the Treatment of Lupus Nephritis, J Am Soc Nephrol, 21, 2028-2035.

3. Hahn. B. H (2008). Systemic lupus erythmatosous. Harrison’s Principles of internal medicine, 17^th edition, McGraw-Hill Companies, 2075-2083.

4. Hector M, Christopher P, Vladimir D (2010). Systemic lupus erythematosus. Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 884-85.

5. Crow M.K (2012). Systemic Lupus Erythematosus. Goldman’s Cecil Medicine, 24^th edition, Saunders, Philadelphia, 1697-1704.

XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG

(Systemic Sclerosis)

1. Định nghĩa: Xơ cứng bị hệ thống (XCB) là một bệnh tự miễn dịch mạn tính, không rõ căn nguyên, đặc trưng về lâm sàng bởi tình trạng dầy và cứng da do sự tích lũy collagen, liên quan đến nhiều hệ cơ quan bao gồm ống tiêu hóa, tim, phổi, thận và mạch máu.

2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Biểu hiện lâm sàng.

Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong XCB

a. Hội chứng Raynaud

- Gặp ở 95% người bệnh XCB, thường xuất hiện trước khi có cứng da từ vài tháng đến vài năm, xảy ra đột ngột sau khi bị lạnh hoặc sang chấn tâm lý và tiến triển qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: đầu ngón trắng, lạnh và giảm cảm giác do co ĐM.

+ Giai đoạn 2: Vùng chi tím và đau do ứ trệ máu ở hệ tiểu tĩnh mạch.

+ Giai đoạn 3: màu sắc da trở lại bình thường nhưng vẫn còn cảm giác tê bì hoặc kiến bò.

- Hơn 90% các trường hợp hội chứng Raynaud có xơ hóa đầu chi, mất móng, loét, hoại tử đầu chi và đôi khi phải cắt cụt.

b. Triệu chứng ở da và niêm mạc:

- Biểu hiện ngoài da của XCB tiến triển qua 5 giai đoạn: phù nề, dây da, chai cứng, teo da và da trở về bình thường.

- Da mặt bị dày cứng gây mất nếp nhăn, môi mỏng căng, khuôn mặt vô cảm, khó há miệng. Cứng da ở các chi gây hạn chế vận động, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng bị khô cứng, gẫy và có khía. 30% người bệnh có rối loạn sắc tố da với các đám tăng sắc tố xen kẽ với những điểm mất sắc tố da. Một số biểu hiện khác có thể gặp là loét miệng, áp xe răng lợi do loạn dưỡng, calci hóa dưới da ở đầu ngón hoặc vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối.

c. Triệu chứng cơ xương khớp: gặp ở 45% - 90% số người bệnh.

- Khớp: Đau, viêm nhiều khớp đối xứng, có thể cứng khớp vào buổi sáng. Vị trí thường gặp là ở các khớp đốt, bàn ngón, cổ tay, gối, khuỷu, háng, có thể có sưng, nóng, đo. Thường có tràn dịch khớp do viêm bao hoạt dịch và xơ hóa gân, dây chằng.

- Cơ: biểu hiện đau cơ tăng dần, giai đoạn muộn thường có teo cơ, yếu cơ do hạn chế vận động, loạn dưỡng và xơ hóa cơ.

d. Triệu chứng ở phổi

- Viêm phổi kẽ: Biểu hiện khó thở khi gắng sức, tức ngực, ho khan, giảm rì rào phế nang và ran nổ ở đáy phổi. Trong giai đoạn muộn, khi đã có xơ phổi, bệnh nhân khó thở cả khi nghỉ ngơi.

- Tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP): gây ho, khó thở, suy tim phải.

- Một số bệnh nhân có thể có viêm phổi do hít, xuất huyết phổi.

e. Triệu chứng ở đường tiêu hóa: có thể biểu hiện triệu chứng trên toàn bộ ống tiêu hóa, bao gồm loét miệng, viêm teo gai lưỡi, rối loạn nuốt, áp xe lợi, trào ngược thực quản, giảm nhu động, loét, hẹp thực quản gây nuốt nghẹn, sặc, giảm nhu động dạ dày, giãn dạ dày, ứ đọng thức ăn, viêm loét, xuất huyết dạ dày, viêm ruột, rối loạn nhu động ruột, loét hoặc hoại tử ruột.

f. Triệu chứng tim mạch: viêm màng ngoài tim và TDMT xuất hiện ở khoảng 30-40% số BN, có thể tiến triển cấp hoặc mạn tính. Ngoại tâm thu thất và các rối loạn dẫn truyền khác gặp ở khoảng 80% số bệnh nhân. Suy tim phải thường gặp trong giai đoạn cuối. Tổn thương cơ tim rất hay gặp do rối loạn tuần hoàn vi mạch gây giảm tưới máu cho cơ tim.