|
BỘ
Y TẾ
********
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
********
|
|
Số:
354/2002/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 06 tháng 2 năm 2002
|
QUYẾT ĐỊNH
CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ SỐ 354/2002/QĐ-BYT NGÀY 06-2-2002 VỀ
VIỆC BAN HÀNH BẢN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỘ ĐỘC CÁ NÓC
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định 68/CP ngày
11-10-1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ
máy Bộ Y tế ;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị, Cục trưởng Cục Quản lý chất lượng vệ
sinh an toàn thực phẩm;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Nay ban hành kèm theo Quyết định này bản hướng dẫn chẩn
đoán, xử trí và phòng ngộ độc cá Nóc.
Điều 2.
Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng ngộ độc cá Nóc
được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, bán công, dân
lập, tư nhân và các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
Điều 3.
Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày ký
ban hành. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này đều bãi
bỏ.
Điều 4.
Chánh Văn phòng, Chánh thanh tra, Vụ trưởng Vụ điều
trị, Vụ trưởng các vụ của cơ quan Bộ Y tế, Cục trưởng Cục Quản lý chất lượng vệ
sinh an toàn thực phẩm, Giám đốc Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương, Giám đốc các bệnh viện, các viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, thủ
trưởng y tế các ngành, người đứng đầu các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư
nhân, bán công, dân lập, vốn đầu tư nước ngoài chịu trách nhiệm thi hành quyết
định này.
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỘ ĐỘC CÁ NÓC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 354/2002/QĐ-BYT ngày 06-2-2002 của Bộ trưởng
Bộ Y tế).
Ngộ độc do ăn cá Nóc đang là vấn
đề bức xúc hiện nay. Số người ăn cá Nóc bị ngộ độc cá Nóc ngày một tăng, tỷ lệ
tử vong cao (tới 60%). Ngộ độc cá Nóc thường gặp nhất ở các tỉnh miền Trung
như: Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị đến Phú Yên, quy Nhơn, Quảng Ngãi... thậm
chí ngay tại Hà Nội và một số tỉnh không có bờ biển do ăn phải cá Nóc khô và cá
Nóc đông lạnh.... Để bảo vệ sức khoẻ và tính mạng của nhân dân, Bộ Y tế hướng dẫn
chẩn đoán, xử trí và phòng ngộ độc cá Nóc như sau:
I. ĐẠI CƯƠNG
1- Cá Nóc (có nơi gọi là cá cóc,
cá bống biển, cá đùi gà) với hàng trăm loài trên thế giới: ở Mỹ (gọi là
Pufferfish), ở Nhật Bản (gọi là Fugu fish).... ở Việt Nam gần 70 loài khác
nhau.
- Cá Nóc sống ở nước mặn nhiều
hơn ở nước ngọt.
- Loại cá Nóc độc người dân ăn
thường có thân 4 - 40 cm, chắc, vẩy ngắn, đầu to, mắt lồi, thịt trắng. Chất độc
của cá tập trung ở da, ruột, gan, cơ bụng, tinh hoàn và nhiều nhất ở trứng cá,
vì vậy con cái độc hơn con đực và đặc biệt mùa cá đẻ trừng. Chất độc đó gọi là
TETRODOTOXIN (TTX).
2- Chất độc tetrodotoxin (TTX) C11
H17 08 N3 nói trên: là chất độc thần
kinh, rất độc, gây tử vong cao, chất này cũng được phân lập từ một số loại vi
khuẩn: Epiphytic bacterium, vibrio species, pseudomonas species (Yasumoto
1987), ở da và nội tạng con sa giông, kỳ nhông, bạch tuộc vòng xanh...
- Tetrodotoxin không phải là
Proteine, tan trong nước, không bị nhiệt phá huỷ, nấu chín hay phơi khô, sấy, độc
chất vẫn tồn tại (có thể bị phân huỷ trong môi trường kiềm hay acid mạnh).
- Tetrodotoxin được phát hiện bởi
thử nghiệm sinh học với chuột hay phương pháp quang phổ huỳnh quang, sắc khí lớp
mỏng, sắc khi lỏng cao áp.
3- Cơ chế gây độc TTX: ức chế hoạt
động bơm kênh Na+ và K+ qua màng tế bào thần kinh cơ, ngừng
dẫn truyền TK - cơ gây liệt cơ xương, cơ hô hấp...
- Sau khi ăn cá Nóc có TTX, chất
độc này hấp thụ nhanh qua đường ruột, dạ dày trong 5-15 phút. Đỉnh cao TTX
trong máu là 20 phút và thải tiết qua nước tiểu sau 30 phút tới 3-4 giờ. Ăn cá
Nóc có TTX từ 4-7g sẽ gây ra triệu chứng ngộ độc. Theo cơ quan quản lý thuốc và
thực phẩm Mỹ, liều tử vong đối với người là 1-2mg.
4- Nguyên nhân tử vong do ngộ độc
cá Nóc là liệt cơ hô hấp và hạ huyết áp.
II- CHẨN ĐOÁN
1- Dịch tễ học: Có ăn cá Nóc
(trước đó 5 phút đến 3-4 giờ).
2- Triệu chứng:
2.1- Triệu chứng nhẹ: Xuất hiện
sớm sau ăn cá Nóc (tươi, khô, mắm cá) từ 5-10 phút, muộn hơn có thể đến 3 giờ:
- Tê lưỡi, miệng, môi, mặt, tê
ngón và bàn tay, ngón chân và bàn chân.
- Đau đầu, vã mồ hôi.
- Đau bụng, buồn nôn và nôn,
tăng tiết nước bọt.
2.2- Triệu chứng nặng:
- Loạn ngôn, mất phối hợp, mệt lả.
- Yếu cơ, liệt cơ tiến triển,
suy hô hấp, tím, ngừng thở, co giật.
- Mạch chậm, huyết áp hạ và hôn
mê.
Có thể xuất hiện: Tăng huyết áp
do thiếu ô xy hoặc ở người bệnh đã có bệnh tăng huyết áp từ trước.
3- Xét nghiệm: Xác định độc tố
Tetrodotoxine (nếu có điều kiện).
4- Chẩn đoán phân biệt: Với các
trường hợp dị ứng hoặc sốc phản vệ do ăn bất kỳ loại cá biển hoặc thực phẩm
khác. Các trường hợp này có các triệu trứng sau: Khó thở kiểu hen, mạch tăng, hạ
huyết áp, rối loạn tiêu hoá, da đỏ ngứa ngay sau khi ăn.
III- HƯỚNG DẪN
XỬ TRÍ
1- Tại nơi ăn cá:
Ngay khi có dấu hiệu đầu tiên:
tê môi, tê tay (người bệnh vẫn còn tỉnh).
1.1- Gây nôn, đề phòng bệnh nhân
bị sặc (để bệnh nhân nằm tư thế nghiêng, đầu thấp).
1.2- Than hoạt (bột hay nhũ):
Người lớn: Uống 30g + 250 ml nước
sạch quấy đều.
Trẻ 1-12 tuổi: Uống 25g pha với
100-200 ml nước sạch quấy đều.
Trẻ dưới 1 tuổi: Uống 1g/kg pha
với 50ml nước sạch quấy đều.
Có thể cho người lớn và trẻ em
trên 12 tuổi uống 1 lọ than hoạt nhũ 30 ml.
Đưa người bệnh đến bệnh viện.
Uống than hoạt sớm trong vòng 1
giờ sau khi ăn cá sẽ có hiệu quả cao, loại bỏ chất độc, chống chỉ định khi người
bệnh đã hôn mê hay rối loạn ý thức.
1.3- Nếu người bệnh có rối loạn
ý thức, hôn mê, thở yếu hoặc ngừng thở, tím: thổi ngạt miệng hay miệng mũi hoặc
qua canun Mayo hai chiều.
2- Trên xe cấp cứu:
2.1- Đảm bảo hô hấp:
- Để bệnh nhân nằm nghiêng, đầu
thấp tránh sặc.
- Thở ô xy và bóp bóng (ambu) nếu
bệnh nhân tím và ngừng thở, đặt nội khí quản, bơm bóng chèn (nếu có điều kiện)
để tránh sặc.
2.2- Đảm bảo huyết động:
- Duy trì huyết áp trên 90 mmHg:
truyền dịch Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%.
- Nếu nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút:
Atropin sunphat ống 0,25mg/ml, liều dùng 0,5-1,5 mg, tiêm tĩnh mạch, cứ 5-10
phút tiêm nhắc lại một lần, duy trì nhịp tim trên 70 lần/phút.
- Nếu vô tâm thu: Người lớn:
tiêm tĩnh mạch Atropin sunphat ống 0,25mg/ml, cứ 5 phút tiêm nhắc lại một lần.
Trẻ nhỏ từ 1-12 tuổi tiêm tĩnh mạch 0,02 mg/kg, cứ 5 phút tiêm nhắc lại một lần,
tiêm tĩnh mạch, tổng liều tối đa 1 mg. Trẻ trên 12 tuổi tổng liều 2 mg.
- Nếu huyết áp hạ mà truyền dịch
huyết áp không cải thiện: Tiếp tục truyền Dopamine hydrocholoride 40m/ml ống 5
ml + 250 NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% với liều 3-10 mg/kg/phút, hoặc kết hợp
norepinephrin (Noradrenalin) liều 0,1-0,3 mg/kg/phút để duy trì HA³ 90 mmHg.
- Nếu huyết áp tăng: đảm bảo thở
ô xy và thông khí, thuốc an thần. Nếu huyết áp tăng kịch phát thì phải hạ huyết
áp bằng nifedipin (nang 10 mg) ngậm dưới lưỡi 5 giọt (5 mg).
2.3- Thuốc hấp phụ chất độc.
- Than hoạt 30g + 250 ml nước sạch,
quấy đều uống hết một lần (nếu chưa được uống và bệnh nhân còn tỉnh). Nếu người
bệnh có rối loạn ý thức thì phải dặt ống thông dạ dày trước khi bơm than hoạt.
- Chú ý: Nếu người bệnh co giật,
trước khi đặt ống thông dạ dày bơm than hoạt cần tiêm bắp diazepam (Seduxen ống
5 mg/1ml, ống 10 mg/2ml, Valium ống 10mg/2ml), liều dùng 5 mg đến 10 mg.
3- Tại khoa cấp cứu và chống độc:
Chủ yếu hồi sức hô hấp, tuần
hoàn, bảo đảm chức năng sống.
3.1- Nếu người bệnh đến sớm trước
3 giờ thì xử trí như sau:
3.1.1- Rửa dạ dày: tốt nhất là bằng
dung dịch kiềm 2% hoặc 1,4%, mỗi lần dịch vào 150 - 200 ml hoặc 10 ml/kg ở trẻ
< 5 tuổi, dịch ấm. Dịch lấy ra tương đương dịch đưa vào, tổng số từ 5-10
lít.
Nếu có dấu hiệu rối loạn ý thức,
tím, thở chậm, đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước khi rửa dạ dày.
3.1.2- Than hoạt 30g pha với 250
ml nước sạch, trẻ 1-12 tuổi uống 25 g pha với 100-200ml nước, trẻ < 1 tuổi uống
1g/kg pha với 50ml nước.
3.1.3- Sorbitol 40g, nếu bệnh
nhân không ỉa chảy. Trẻ <1 tuổi không cho Sorbitol vì trẻ dễ nôn, rối loạn
nước điện giải. Hoặc thay thế bằng 1 lọ than hoạt nhũ 30ml.
3.2- Nếu người bệnh đến muộn sau
3 giờ thì xử trí như sau:
3.2.1- Hồi sức hô hấp, đảm bảo
huyết động truyền dịch là cơ bản.
3.2.2- Theo dõi chức năng sống
liên tục trong 24 giờ đầu.
3.3- Đảm bảo thông khí:
3.3.1- Thở ô xy qua sonde mũi hoặc
mask.
3.3.2- Nếu người bệnh có suy hô
hấp (tím, liệt cơ hô hấp, ngừng thở, hôn mê) thì đặt nội khí quản thở máy, thời
gian thở máy từ 4-20 giờ.
3.4- Duy trì huyết áp:
Truyền dịch Natriclorua 0,9%,
Glucose 5%.
- Nếu nhịp chậm < 60 lần/phút:
Atropin (liều như trên), đặt máy tạo nhịp chờ.
- Nếu nhịp nhanh, rối loạn nhịp:
Xylocain đặt máy tạo nhịp chờ.
- Nếu huyết áp tiếp tục hạ <
90mmHg: truyền dopamin 3-5 mg/kg/phút hoặc Adenaline, kết hợp dobutamin hoặc
norepinephrine (noradrenaline).
3.5- Thăng bằng toan kiềm: điều
chỉnh theo lâm sàng và xét nghiệm (chất khí trong máu, điện giải đồ).
3.6- Thăng bằng điện giải: Theo
xét nghiệm điện giải đồ.
Nếu người bệnh sống được > 20
giờ khả năng cứu sống cao.
- Chưa có thuốc giải độc đặc hiệu
cho tetrodotoxin.
- Thuốc kháng men
cholinestelaza: Edrophonium tĩnh mạch chậm, hoặc neostigmoine tiêm bắp hoặc
tiêm dưới da, có thể dùng ở những bệnh nhân liệt hô hấp nhẹ, đến sớm, tuy nhiên
không thể thay thế các phương tiện hồi sức hô hấp (thuốc này mới chỉ áp dụng
cho thực nghiệm trên động vật).
IV- ĐỀ PHÒNG
NGỘ ĐỘC CÁ NÓC
1- Biện pháp tốt nhất là không
ăn cá Nóc.
2- Khi ăn phải cá nghi là cá Nóc
(có dấu hiệu tê môi, tê bàn tay) gây nôn và uống thuốc giải độc ngay (than hoạt
và sorbitol) đồng thời phải đến ngay bệnh viện - Khoa hồi sức cấp cứu, chống độc
để xử trí.
3- Người đi biển đánh cá, mỗi
gia đình nên có một túi cấp cứu bao gồm: than hoạt nhũ, canun Mayo hai chiều.
4- Không được phơi khô cá Nóc
làm cá thường, không làm chả cá nóc, bột cá nóc để bán.