Quyết định 2028/QĐ-UBND năm 2018 công bố danh mục thủ tục hành chính mới, sửa đổi, bổ sung; bị bãi bỏ thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 198/TTr-SYT ngày 23/8/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành (03 thủ tục); danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung (07 thủ tục) thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình.

- Bãi bỏ 07 thủ tục hành chính trong lĩnh vực Giám định y khoa tại Quyết định số 2891/QĐ-UBND ngày 14/11/2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình.

 (Có phụ lục chi tiết kèm theo)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các thủ tục hành chính công bố tại Quyết định này được thực hiện tiếp nhận, trả kết quả tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh kể từ ngày ký.

Giao Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông và các cơ quan có liên quan đăng tải đầy đủ nội dung cụ thể của thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này trên Cổng thông tin điện tử tỉnh, Trang Thông tin điện tử của Sở, ngành liên quan và niêm yết, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 2028/QĐ-UBND ngày 30/8/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

C. TTHC BỊ HỦY BỎ, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ

Phần II

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 198/TTr-SYT ngày 23/8/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành (03 thủ tục); danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung (07 thủ tục) thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình.

- Bãi bỏ 07 thủ tục hành chính trong lĩnh vực Giám định y khoa tại Quyết định số 2891/QĐ-UBND ngày 14/11/2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình.

 (Có phụ lục chi tiết kèm theo)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các thủ tục hành chính công bố tại Quyết định này được thực hiện tiếp nhận, trả kết quả tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh kể từ ngày ký.

Giao Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông và các cơ quan có liên quan đăng tải đầy đủ nội dung cụ thể của thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này trên Cổng thông tin điện tử tỉnh, Trang Thông tin điện tử của Sở, ngành liên quan và niêm yết, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 2028/QĐ-UBND ngày 30/8/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

C. TTHC BỊ HỦY BỎ, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG TTHC THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

A. THỦ TỤC MỚI BAN HÀNH

I. LĨNH VỰC DƯỢC PHẨM

1. Công bố cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc

1.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Trước khi hoạt động, cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện 01 bộ hồ sơ công bố cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc theo quy định tại khoản 1 Điều này đến Trung tâm hành chính công tỉnh Hòa Bình;

Bước 2: Khi nhận hồ sơ, Trung tâm hành chính công cấp cho cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục I kèm theo Thông tư 07/2018/TT-BYT;

Bước 3: Trong thời hạn 05 (năm) ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế có trách nhiệm công bố trên Trang Thông tin điện tử của Sở Y tế danh sách cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc đủ điều kiện. Trường hợp không công bố phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

1.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua đường bưu điện hoặc trực tiếp đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Hòa Bình.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Bản công bố cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc theo Mẫu số 07 quy định tại Phụ lục I kèm theo Thông tư 07/2018/TT-BYT;

- Bản sao Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đầu tư hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp có ký, đóng dấu xác nhận của cơ sở đó;

- Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ sơ cấp dược trở lên của người chịu trách chuyên môn;

- Danh mục thuốc dự kiến bán tại kệ thuốc. Danh mục này phải nằm trong Danh mục thuốc được bán tại kệ thuốc theo quy định tại Phụ lục II kèm theo Thông tư này;

- Bản chụp tủ, quầy, kệ bảo quản thuốc;

- Quy trình kiểm tra, giám sát: chất lượng thuốc; xuất, nhập thuốc của cơ sở.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở kinh doanh

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Hòa Bình

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Công bố trên Trang Thông tin điện tử của Sở Y tế danh sách cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc đủ điều kiện.

1.8. Lệ phí: Chưa có quy định

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm thủ tục này)

- Bản công bố cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc theo Mẫu số 07 quy định tại Phụ lục I kèm theo Thông tư này;

1.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Dược số 105/2016/QH13;

- Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 05 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành của Luật Dược;

- Thông tư số 07/2018/TT-BYT ngày 12/4/2018 quy định chi tiết một số điều về kinh doanh dược của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Dược;

- Quyết định số 3949/QĐ-BYT ngày 28 tháng 6 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực dược phẩm thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế tại Thông tư số 07/2018/TT-BYT ngày 12/4/2018;

Phụ lục I

(Ban hành kèm theo Thông tư số /2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

....(1)…….., ngày ….. tháng …… năm 20…..

BẢN CÔNG BỐ

Cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc

Kính gửi: ………………(2)…………………

1. Tên cơ sở: …………………………..(3) ………………………………………

2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………..

3. Điện thoại:………..………. Email (nếu có)……….. Website (nếu có)………

4. Sau khi nghiên cứu Thông tư số ……../2017/TT-BYT ngày …./.../2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược về kinh doanh dược và các văn bản hướng dẫn hiện hành, chúng tôi công bố cơ sở kinh doanh có tổ chức kệ thuốc

Kèm theo bản công bố này là các tài liệu nộp kèm theo quy định tại Khoản 1 Điều 14 Thông tư.

Ghi chú:

(1) Tên địa danh;

(2) Tên Sở Y tế trên địa bàn.

(3) Tên cơ sở đề nghị công bố.

II. LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1. Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

1.1.Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

1.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

1.8. Lệ phí: Theo Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định

1.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:…

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹..............................

Nghề/công việc …………………………………………….. ²..............................

Điện thoại liên hệ: ..................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³..............................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ..............................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ ..............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ........................................................

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

2. Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần

2.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

2.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.

2.3.Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

2.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

2.8 Phí:

Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định

2.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm………

Chỗ ở hiện tại: ....................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:…………

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹..................................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ²...................................................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³..................................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ .................................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ .................................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

I. LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1. Thủ tục Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động

1.1.Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

1.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

- Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4.Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

1.8. Phí: Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định

1.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định số 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… ²……..

…………………………….³………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……Ngày cấp:………Nơi cấp: ............

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴.........................................

Nghề/công việc………………………………⁵.......................................................

Điện thoại liên hệ: ..................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ......................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa .............................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….⁶.............................

Loại hình giám định: ……………………………..⁷ .......................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁸ ..............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁹ ..........................................

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

___________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .......................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............. Ngày cấp: ……..Nơi cấp:……

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹..............................

Nghề/công việc …………………………………………….. ²..............................

Điện thoại liên hệ: ..................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³...............................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ..............................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ ...............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

2. Thủ tục Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp

2.1.Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

2.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

2.3.Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

2.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

2.8. Phí:

Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định

2.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… ²……..

…………………………….³………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……Ngày cấp:……Nơi cấp: ...........

Số Sổ s+98

‘’BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴......................................+

Nghề/công việc…………………………………⁵..............................................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ....................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ...........................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….⁶...............................................

Loại hình giám định: …………………………..⁷ ..............................................

Nội dung giám định: …………………………..⁸ ..............................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁹ ...............................................

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

___________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ....................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:…

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………….. ¹..............................

Nghề/công việc ………………………………………….. ²..............................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….³...............................................

Loại hình giám định: …………………………..⁴ ..............................................

Nội dung giám định: …………………………..⁵ ...............................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁶ ................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

3. Thủ tục Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

3.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

3.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

3.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

3.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

3.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

3.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

3.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

3.8. Phí: Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

3.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định

3.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

3.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 /12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… ²…..

………………………….³…………… ….…….…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:……………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……Ngày cấp:……Nơi cấp: ...........

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………⁴.........................................

Nghề/công việc………………………………⁵..................................................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ...................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ...........................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….⁶...............................................

Loại hình giám định: …………………………..⁷ ..............................................

Nội dung giám định: …………………………..⁸ ..............................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁹ ................................................

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

___________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .......................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:…

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………….. ¹.............................

Nghề/công việc ………………………………………….. ²..............................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….³...............................................

Loại hình giám định: …………………………..⁴ ..............................................

Nội dung giám định: …………………………..⁵ ..............................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁶ ................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

4. Thủ tục Khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất

4.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Thân nhân người người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi đến Hội đồng giám định y khoa.

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

4.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

4.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT trong đó phải có xác nhận về tình trạng nhân thân của Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi người đó cư trú.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

- Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

4.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

4.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

4.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

4.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:       Biên bản khám giám định

4.8. Phí: Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

4.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định

4.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

4.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực Y tế;

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ....................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ........... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:……

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………….. ¹..............................

Nghề/công việc ………………………………………….. ²..............................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….³..............................................

Loại hình giám định: …………………………..⁴ ..............................................

Nội dung giám định: …………………………..⁵ ..............................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁶ ................................................

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

5. Thủ tục Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động

5.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

5.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

5.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư này;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ: Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong Biên bản đó.

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT : Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

5.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

5.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

5.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định y khoa tỉnh

5.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định

5.8. Phí: Căn cứ Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

5.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định

5.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

5.11.Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định số 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ....................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: .......... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:…….

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………….. ¹..............................

Nghề/công việc ………………………………………….. ²..............................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….³..............................................

Loại hình giám định: …………………………..⁴ .............................................

Nội dung giám định: …………………………..⁵ ..............................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁶ ................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

6. Thủ tục Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát

6.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

6.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

6.3.Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.

- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

- Bản chính hoặc Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần gần nhất.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định..

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

6.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

6.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

6.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

6.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

6.8. Phí:

Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

6.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định

6.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

6.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Quyết định số 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹...............................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ²................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³.............................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ .............................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ............................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

7. Thủ tục Khám giám định tổng hợp

7.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng

Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

7.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

7.3.Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định tổng hợp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản giám định y khoa lần gần nhất nếu đã được giám định.

- Các giấy tờ khác theo quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 5 hoặc Điều 6 Thông tư số 56/2017/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

7.4. Thời hạn giải quyết: Theo quy định của pháp luật

7.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

7.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

7.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

7.8. Phí:

Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa

7.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định của người lao động

7.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

7.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

- Căn cứ Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;

- Quyết định số 2968/QĐ-BYT ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế./.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm…………

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:…….…

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………….. ¹....................................................

Nghề/công việc ………………………………………….. ²....................................................

Điện thoại liên hệ: ...............................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………….³....................................................................

Loại hình giám định: …………………………..⁴ ....................................................................

Nội dung giám định: …………………………..⁵ ....................................................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….⁶ ....................................................................

___________________

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định./.