|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1713/QĐ-UBND
|
Cà Mau, ngày 19 tháng 10 năm 2018
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG
BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ
BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA
SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền
địa phương ngày 19/6/2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số
92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các
Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP
ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông
trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ,
trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP
ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp
vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 5921/QĐ-BYT
ngày 28/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được
sửa đổi, bổ sung/bãi bỏ lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng
quản lý của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế
tại Tờ trình số 212/TTr-SYT ngày 18/10/2018,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công
bố kèm theo Quyết định này Danh mục 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung
và 01 thủ tục hành chính bị bãi bỏ trong lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh thuộc
phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau đã được Chủ tịch Ủy ban nhân
dân tỉnh công bố tại Quyết định số 737/QĐ-UBND ngày 08/5/2018 (kèm theo danh
mục).
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và bãi bỏ 02 thủ tục hành chính cấp
tỉnh (có STT 133, 142) tại phần Danh mục ban hành kèm theo Quyết định số
1577/QĐ-UBND ngày 26/9/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Công bố chuẩn hóa
Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận, trả kết quả giải quyết qua
dịch vụ bưu chính công ích và thủ tục hành chính tiếp nhận, giải quyết, trả kết
quả tại Bộ phận Một cửa các cấp thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Sở Y tế
tỉnh Cà Mau.
Điều 3. Chánh
Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Trung tâm Giải quyết
thủ tục hành chính tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC, VPCP (CSDLQGTTHC);
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- PVP Trần Văn Trung (VIC);
- Sở Thông tin và Truyền thông (VIC);
- Cổng TTĐT tỉnh (VIC);
- CCHC (Đời156, VIC);
- Lưu: VT, M.A113/10.
|
KT.
CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Hồng Quân
|
DANH MỤC
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH BỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH
VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ
MAU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1713/QĐ-UBND ngày 19 tháng 10 năm 2018 của Chủ
tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
|
Số
TT
|
Số
hồ sơ TTHC
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Căn
cứ văn bản quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
|
|
I.
|
Quyết định số 737/QĐ-UBND ngày
08/5/2018
|
|
1.
|
BYT-CMU-286973
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối
với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo
quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ
lục II
|
Quyết
định số 5921/QĐ-BYT ngày 28/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ
tục hành chính được sửa đổi, bổ sung/bãi bỏ lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh
thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế
|
|
2.
|
BYT-CMU-286975
|
Công bố cơ sở đủ điều kiện thực
hiện khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
|
Ghi chú: Thủ tục hành chính bị sửa
đổi, bổ sung (Số TT 01) và thủ tục hành chính bị bãi bỏ (Số TT 02)./.
DANH MỤC
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC
PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1713/QĐ-UBND ngày 19 tháng 10 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
|
Số TT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Thời
hạn giải quyết
|
Địa
điểm thực hiện
|
Phí,
lệ phí (nếu có)
|
Căn
cứ pháp lý
|
Ghi
chú
|
|
1
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối
với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại
Phụ lục số I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục
số II
|
1. Đối với trường hợp khám sức khỏe
thuyền viên đơn lẻ: Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe
thuyền viên, sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người được khám sức
khỏe thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc khám
sức khỏe thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung
theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe thuyền viên.
2. Đối với trường hợp khám sức khỏe
thuyền viên tập thể theo hợp đồng: Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy
khám sức khỏe thuyền viên, sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người
được khám sức khỏe thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
|
Trực
tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh
|
Nộp
phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
|
- Luật hàng hải Việt Nam số
95/2015/QH13 ngày 25/11/2015 của Quốc Hội;
- Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày
06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn khám sức khỏe;
- Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành
nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên
làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền
viên.
|
Những
bộ phận tạo thành còn lại của thủ tục hành chính được sao y theo Quyết định
số 5921/QĐ-BYT ngày 28/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế
|
Tổng
số có 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung cấp tỉnh./.
TRÍCH
NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 5921/QĐ-BYT
NGÀY 28/9/2018 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
(Làm cơ sở để sao y, thực hiện công khai và hướng dẫn,
tiếp nhận giải quyết thủ tục hành chính cho các cá
nhân, tổ chức tại trung tâm Giải quyết thủ tục hành
chính hoặc Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả)
1. Thủ tục: Cấp Giấy chứng nhận
sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy
định tại Phụ lục số I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục số II
Trình tự thực hiện:
Bước 1. Thuyền
viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe thuyền
viên theo quy định, nộp Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban
hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp
đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện
tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng
khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu
biển Việt Nam).
Bước 2. Cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong giấy khám sức khỏe thuyền viên với
người đến khám sức khỏe thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực
hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám
sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.
Bước 3. Kết
luận, trả giấy khám sức khỏe thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2,
khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.
Bước 4. Đối
tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo
mẫu quy định
Bước 5. Chủ
tàu có văn bản đề nghị.
Bước 6. Cấp
Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b, khoản 4, Điều 2 Thông tư số
22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.
Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thành phần hồ sơ, bao gồm:
1. Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm
việc trên tàu biển Việt Nam;
2. Văn bản đề nghị của chủ tàu;
3. Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc
trên tàu biển theo mẫu quy định.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Tổ chức, cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính: Các cơ sở khám chữa bệnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính: Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục số IV ban hành kèm theo
Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy khám sức khỏe
thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;
- Phụ lục số VI ban hành kèm theo Thông
tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm
việc trên tàu.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ
tục hành chính:
- Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại
Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II;
- Văn bản đề nghị của chủ tàu;
- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc
trên tàu biển theo mẫu quy định.
PHỤ LỤC SỐ IV
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM
VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5
năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
No: …./……
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN…………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL …………………..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
GIẤY KHÁM SỨC
KHỎE
(Medical examination)
|
|
|
|
|
Họ và tên (Name
(last, first, middle):.................................. Giới (Sex): Nam
(male): □, Nữ ( female):
□
Ngày tháng năm sinh (Date
of birth (day/month/year):........../.........../.........../.........;
Quốc tịch (Nationality):........
Số hộ chiếu hoặc chứng
minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No):................................................
Địa chỉ thường
trú (Permanent address) :
…………………………………………………….........……………………
Học sinh □
; Thuyền
viên □
; Chức danh trên tàu (Position on the ship):...................................
Tên và địa chỉ của Trường
hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of school or Shipowner):........
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Khu vực hoạt động của
tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):....................
Lý do khám sức khỏe (purposse
of health’s examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea)
; □ Khám định kỳ (Periodic)
; Khám khác (Other) □
TIỀN SỬ SỨC KHỎE
(Examinee's Medical
History)
(Assistance should be offered by medical staff)
Bạn có bất kỳ
vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever
had any of the following conditions?)
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
|
01.
Bệnh mắt (Eye disease)
|
□
|
□
|
10. Bệnh
truyền nhiễm (Contagious diseases)
|
□
|
□
|
|
02.
Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)
|
□
|
□
|
11. Các rối
loạn sinh dục (Genital disorders)
|
□
|
□
|
|
03.
Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)
|
□
|
□
|
12. Điều
trị ngoại khoa (Surgical treatments)
|
□
|
□
|
|
04.
Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)
|
□
|
□
|
13. Mất ngủ
(Sleep problem)
|
□
|
□
|
|
05.
Bệnh máu (Blood disorder)
|
□
|
□
|
14. Nghiện
rượu, ma túy? (Drug or
alcohol abuse)
|
□
|
□
|
|
06.
Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)
|
□
|
□
|
15. Chóng
mặt/ngất (Dizziness/ fainting)
|
□
|
□
|
|
07.
Bệnh tiểu đường (Diabetes)
|
□
|
□
|
16. Mất ý
thức (Loss of consciousness)
|
□
|
□
|
|
08.
Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases)
|
□
|
□
|
17. Rối
loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)
|
□
|
□
|
|
09.
Bệnh ngoài da (Skin problem)
|
□
|
□
|
18. Rối
loạn vận động (Disorder of mobility)
|
|
|
|
Nếu trả lời
"có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were
answered “yes”, please give details):
…………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………
|
|
19. Bạn có
cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm
vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your
designated position/ occupation?)
|
□
|
□
|
|
|
20. Bạn
có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)
|
□
|
□
|
|
|
Nếu có, xin hãy
ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken
and the purpose(s) and dosae(s):……………………………………………………
……………………………………………………………………….………………………………………………………….
|
|
- Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded): □
Yes
□ No
Tôi xin cam
đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu
biết của tôi (I hereby certify that the personal declaration
above is a true statement to the best of my knowledge.)
Chữ ký của
người khai (Signature of
examinee).................................................................................................
PHẦN
KHÁM
|
Thể lực:
|
- Chiều cao
(Height):.....(cm);
|
- Cân nặng
(Weight):........ (kg);
|
- Vòng ngực
trung bình (mean chest circle): ….cm
|
|
|
- Chỉ số
BMI (BMI index): .....;
|
- Lực bóp tay thuận (pressed force of
favourable hand): …(kg) ;
|
- Lực kéo thân (pulled force of body):
…..… kg
|
|
|
- Lực bóp
tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): …. (kg);
|
Bác sỹ khám
ký (Doctor):……….
|
|
Mạch,
huyết áp (Pulse &
Blood pressure):
|
- Tần số
mạch (Pulse rate): ........... / (per minute);
|
- Nhịp (Rhythm):
.......................................
|
|
|
- Huyết áp
tâm thu (Systolic): .............(mm Hg);
|
- Huyết áp
tâm trương (Diastolic): ..........(mm Hg);
|
Bác sỹ khám
ký (Doctor):…………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám lâm sàng
|
Kết quả
|
BS ký
|
Clinical Examination
|
Results
|
BS ký
|
|
Hệ tim
mạch (Cardio-vascular system)
|
|
|
Hệ cơ,
xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic
connective tissues)
|
|
|
|
Hệ hô
hấp (Respiratory system)
|
|
|
Hệ thần
kinh (Neurologic system)
|
|
|
|
Hệ tiết
niệu-sinh dục (Urinogenital system)
|
|
|
Rối loạn
hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders)
|
|
|
|
Hệ tiêu
hóa (Digestive system)
|
|
|
Các bệnh
ngoại khoa (Surgical
diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai,
mũi, họng (Ear, nose, throat)
|
|
|
|
Hệ nội
tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng
(Mouth / teeth)
|
|
|
|
Máu và
cơ quan tạo máu (Blood and
bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da và tổ
chức dưới da
(Skin and subcutaneous
tissue)
|
|
|
Bệnh
khác (Other diseases)
|
|
|
|
Thị giác
(Sight):
|
Thị lực (Visual acuity)
|
|
Thị
trường (Visual fields)
|
|
|
Không kính (Unaided)
|
Có kính
(Aided)
|
|
|
Bình thường (Normal)
|
Hạn chế (Defective)
|
|
|
Mắt phải
(Right eye)
|
Mắt Trái
(Left eye)
|
Hai mắt
(Binocular)
|
Mắt phải
(Right eye)
|
Mắt trái
(Left eye)
|
Hai mắt
(Binocular)
|
|
|
Xa (Distant) (5m)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
phải (Right eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
trái (Left eye)
|
|
|
Thị
giác mầu (Colour vision):
Không thử (Not tested) □ Bình thường (Normal)
□ Mù mầu (Doubtful) □ Hạn chế (Defective) □
Bác
sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
Thính
giác (Hearing):
|
Thử âm
đơn giản và đo sức nghe (đơn
vị đo là dB)
|
Thử bằng nói thường và nói thầm
|
|
|
Pure
tone and audio metry (threshold values in dB)
|
Speech and whisper test (meters)
|
|
|
500 Hz
|
4,000 Hz
|
2,000 Hz
|
3,000 Hz
|
4,000 Hz
|
6,000 Hz
|
|
|
Nói thường (Normal)
|
Nói thầm (Whisper)
|
|
Tai phải (R.
Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải (R.
Ear)
|
|
|
|
Tai trái (L.
Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái (L.
Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bác
sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
-
XN Máu:
|
Blood
test
|
Kết
quả (Result)
|
Blood
test:
|
Kết
quả (Result)
|
|
Nhóm máu (Blood Group):
………....
|
Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin
(G/l)
Tiểu cầu /Thrombocyte/
(G/l)
|
………………………
………………………
………………………
|
Leucocyte
(Số lượng bạch cầu)
Leucocyte formula (công thức BC)
Howell’s time (thời gian Howell)
|
………………………
………………………
………………………
|
Glycemia: ................; Blood lipid: Cholesterol: ..............; Triglycerid:
..............; HDL: …......; LDL:
…….....; …............…….................................................
RPR: [ ]; TPHA: ......[ ]; HbsAg:
[ ]; HbeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ;
Other:............ ..............
Nồng độ
alcohol máu (alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):
Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose):...........
; Protein: .........;Other:.........
Bác
sỹ XN ký (Doctor): .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) ……………...........................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….……………………..
- Kết quả điện tim (ECG): ..................... Bác sỹ ký (Doctor):....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function): ........................ Bác sỹ ký (Doctor):................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound):
..................................................................... Bác sỹ SA ký (Doctor):
.…………….……………………..
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test):
................................................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity): Tốt (good) □ ;
Trung bình (Average) □
; Kém (Bad) □ Bác sỹ khám ký (Doctor):........
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for
studying and service at sea):
Căn
cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức
khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration,
my clinical examination and the diagnostic test results recorded
above, I declare the examinee medically):
|
□ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)
|
□ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)
|
Không hạn
chế (Without restriction) □ Có hạn chế (With restriction) □; Yêu cầu đeo
kính (Visual aid required) Có (Yes) □ Không (No ) □
|
Nêu rõ
những hạn chế (ví dụ: Vị
trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g.,
specific position, trade area of ship):…….......................……
………………………………………………..……………………………………………………………………………....
|
|
|
Ngày
hết hạn của giáy khám sức khỏe (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s
date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./......
/ 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
PHỤ LỤC SỐ VI
MẪU
GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT- BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
Tên tôi là: ............................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: .........................................................................................................
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: ..................................................................................
Công tác tại: ........................................................................................................................
Địa chỉ gia đình: ..................................................................................................................
Điện thoại liên hệ ................................................................................................................
Ngày tháng khám sức khỏe: ................................................................................................
Nơi khám: ............................................................................................................................
Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ
điều kiện làm việc trên tàu biển): ................................
Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên
tàu biển từ ngày …... tháng .......
năm …... đến ……. ngày ……. tháng ……. năm với chức danh: .........................................................................
Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo
đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế
để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe
trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
…………..,
ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
DANH MỤC
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ CÓ THỰC HIỆN VÀ
KHÔNG THỰC HIỆN TIẾP NHẬN HỒ SƠ, TRẢ KẾT QUẢ QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH VÀ
TRUNG TÂM GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TỈNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số:
/QĐ-UBND ngày tháng 10 năm 2018 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
|
Số
TT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Thủ
tục hành chính
|
|
Tiếp
nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích
|
Tiếp
nhận, giải quyết và trả kết quả tại Trung tâm Giải quyết TTHC tỉnh
|
|
Có
|
Không
|
Có
|
Không
|
|
I
|
CẤP
TỈNH
|
0
|
01
|
0
|
01
|
|
*
|
Lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh
|
|
|
|
|
|
1.
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối
với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại
Phụ lục số I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục số II
|
|
X
|
|
X
|
Tổng
cộng có 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung cấp tỉnh./.
