Công văn 2744/BHXH-GĐĐT năm 2023 về nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu khám chữa bệnh theo quy định do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Số hiệu 2744/BHXH-GĐĐT
Ngày ban hành 31/08/2023
Ngày có hiệu lực 31/08/2023
Loại văn bản Công văn
Cơ quan ban hành Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Người ký Nguyễn Đức Hòa
Lĩnh vực Bảo hiểm,Thể thao - Y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2744/BHXH-GĐĐT
V/v nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu KCB theo quy định

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2023

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an Nhân dân. (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)

Thời gian qua Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn, đôn đốc BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) chuẩn hoá danh mục, gửi dữ liệu điện tử lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Tuy nhiên, trong 07 tháng đầu năm 2023 vẫn có nhiều cơ sở KCB thực hiện chưa đúng quy định tại khoản 1 Điều 6, khoản 1 Điều 7, khoản 9 Điều 13 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế (BHYT), có 2.378 cơ sở KCB đề nghị thay thế, bổ sung dữ liệu 07 tháng đầu năm 2023 (bổ sung 23.668 hồ sơ với số tiền 21,11 tỷ đồng, thay thế 2,32 triệu hồ sơ với số tiền 2.795,51 tỷ đồng); chưa thực hiện đúng quy định về chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế như ghi thiếu chẩn đoán, sai mã bệnh, sai thời gian KCB, sai thông tin người hành nghề…, đặc biệt có 2.720/3.919 cơ sở KCB đề nghị thanh toán chi phí dịch vụ cận lâm sàng tại Bảng 3 nhưng không gửi đủ thông tin kết quả cận lâm sàng tại Bảng 4; thông tin diễn biến lâm sàng tại Bảng 5 chỉ đạt 71,25%, thông tin sai chiếm 4,97%.

Để đảm bảo việc gửi dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

- Yêu cầu các cơ sở KCB gửi dữ liệu điện tử kịp thời, phản ánh trung thực quá trình KCB, chịu trách nhiệm đối với tính chính xác của dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại Điều 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế và Thông tư số 48/2017/TT-BYT, dữ liệu điện tử phải đảm bảo đúng, đủ các trường thông tin theo hướng dẫn tại phụ lục kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 và Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 (áp dụng từ ngày 01/10/2023) của Bộ Y tế; thực hiện nghiêm túc quy định tại Điều 11 Luật BHYT.

- Hướng dẫn, đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc gửi thông tin kết quả xét nghiệm tại Bảng 4 khi có chỉ định xét nghiệm tại Bảng 3, ghi đầy đủ thông tin theo dõi diễn biến lâm sàng mỗi lần khám bệnh tại Bảng 5.

- Kiểm tra, xác định rõ nguyên nhân thay thế, bổ sung dữ liệu của cơ sở KCB đề nghị; chỉ thực hiện tiếp nhận lại hoặc tiếp nhận bổ sung dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT theo đúng quy định tại điểm 4.3 khoản 4 Điều 21 và tiết 3.6.6 điểm 3.6 khoản 3 Điều 31 quy trình Giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Các đơn vị, cá nhân có liên quan thuộc BHXH tỉnh thực hiện đúng quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH, lưu ý về giám định danh mục, giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu điện tử; các hồ sơ, dữ liệu không đầy đủ, sai lệch thông tin không đủ điều kiện để giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

- Phối hợp, hướng dẫn các cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT sử dụng tài khoản (đã được cấp để gửi dữ liệu thanh toán chế độ BHXH và liên thông dữ liệu theo Đề án 06) truy cập Cổng tiếp nhận https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn để khai báo thông tin cơ sở KCB, gửi dữ liệu KCB theo chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Đề nghị BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện, kịp thời phản ánh các khó khăn vướng mắc về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, hướng dẫn giải quyết./.

 


Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các đơn vị: CSYT, TTKT, KTNB, CNTT;
- Lưu: VT, GĐĐT.

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Đức Hòa

 

PHỤ LỤC 1: TỔNG HỢP TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU BẢNG 4 (XML4) 07 THÁNG ĐẦU NĂM 2023

Stt

Tên tỉnh

Theo cơ sở KCB

Theo hồ sơ

Số CSKCB phải gửi XML4

Số CSKCB gửi đủ XML4

Số CSKCB chưa gửi đủ XML4

Số XML4 phải gửi

Số XML4 đã gửi

Tỷ lệ XML4 đã gửi (%)

Số XML4 đã gửi sai

Tỷ lệ XML4 gửi sai (%)

1

TP Hà Nội

368

53

315

3.797.683

3.123.493

82,25

1.079.433

34,56

2

Hà Giang

61

23

38

256.818

252.552

98,34

42.331

16,76

3

Cao Bằng

32

14

18

157.305

157.166

99,91

50.330

32,02

4

Bắc Kạn

21

12

9

114.489

113.465

99,11

28.704

25,30

5

Tuyên Quang

34

19

15

422.875

422.564

99,93

140.123

33,16

6

Lào Cai

39

29

10

266.841

265.741

99,59

59.463

22,38

7

Điện Biên

33

10

23

198.040

196.943

99,45

60.531

30,74

8

Lai Châu

18

8

10

86.776

86.132

99,26

9.118

10,59

9

Sơn La

29

14

15

322.988

322.705

99,91

49.267

15,27

10

Yên Bái

55

22

33

360.961

359.827

99,69

92.157

25,61

11

Hoà Bình

35

22

13

244.748

243.490

99,49

64.091

26,32

12

Thái Nguyên

39

8

31

585.428

576.837

98,53

163.259

28,30

13

Lạng Sơn

48

12

36

237.479

235.560

99,19

89.347

37,93

14

Quảng Ninh

55

20

35

829.409

821.548

99,05

340.435

41,44

15

Bắc Giang

102

39

63

1.202.777

1.188.166

98,79

437.919

36,86

16

Phú Thọ

49

30

19

908.589

906.268

99,74

234.300

25,85

17

Vĩnh Phúc

49

14

35

643.323

632.443

98,31

165.809

26,22

18

Bắc Ninh

144

71

73

996.758

992.988

99,62

363.426

36,60

19

Hải Dương

123

52

71

1.107.189

1.088.442

98,31

366.567

33,68

20

TP Hải Phòng

63

16

47

861.413

847.999

98,44

190.678

22,49

21

Hưng Yên

36

9

27

592.490

501.124

84,58

113.909

22,73

22

Thái Bình

47

21

26

1.093.398

1.091.007

99,78

286.543

26,26

23

Hà Nam

48

22

26

254.557

251.866

98,94

108.096

42,92

24

Nam Định

57

17

40

1.284.806

1.270.700

98,90

459.771

36,18

25

Ninh Bình

54

21

33

657.106

645.579

98,25

229.739

35,59

26

Thanh Hóa

147

105

42

2.355.438

2.346.978

99,64

499.782

21,29

27

Nghệ An

72

32

40

2.212.454

2.183.612

98,70

752.528

34,46

28

Hà Tĩnh

61

9

52

778.468

763.039

98,02

198.297

25,99

29

Quảng Bình

47

10

37

395.506

389.096

98,38

100.813

25,91

30

Quảng Trị

45

12

33

357.249

351.585

98,41

132.290

37,63

31

Thừa Thiên Huế

73

29

44

733.623

493.915

67,33

166.134

33,64

32

TP Đà Nẵng

44

9

35

873.732

768.186

87,92

289.515

37,69

33

Quảng Nam

69

17

52

1.029.758

1.000.940

97,20

264.156

26,39

34

Quảng Ngãi

73

41

32

432.807

431.790

99,77

157.912

36,57

35

Bình Định

39

27

12

730.829

730.254

99,92

215.957

29,57

36

Phú Yên

18

10

8

207.380

201.446

97,14

108.860

54,04

37

Khánh Hòa

78

14

64

524.784

446.648

85,11

206.647

46,27

38

Ninh Thuận

40

27

13

215.662

204.380

94,77

91.439

44,74

39

Bình Thuận

50

30

20

338.763

322.707

95,26

131.536

40,76

40

Kon Tum

55

40

15

158.971

158.874

99,94

54.158

34,09

41

Gia Lai

42

9

33

374.492

360.866

96,36

205.239

56,87

42

Đắk Lắk

81

15

66

790.879

773.149

97,76

246.595

31,89

43

Đắk Nông

14

3

11

186.249

185.496

99,60

82.331

44,38

44

Lâm Đồng

85

12

73

287.012

267.691

93,27

77.883

29,09

45

Bình Phước

45

8

37

360.483

350.794

97,31

138.542

39,49

46

Tây Ninh

23

-

23

280.583

192.628

68,65

68.037

35,32

47

Bình Dương

88

13

75

1.493.091

1.199.014

80,30

442.674

36,92

48

Đồng Nai

108

17

91

2.140.238

2.119.072

99,01

760.205

35,87

49

Bà Rịa - Vũng Tàu

41

5

36

504.005

481.317

95,50

226.282

47,01

50

TP Hồ Chí Minh

220

38

182

4.464.305

3.960.111

88,71

1.434.016

36,21

51

Long An

32

13

19

329.739

323.109

97,99

122.155

37,81

52

Tiền Giang

112

7

105

524.944

395.600

75,36

76.118

19,24

53

Bến Tre

24

6

18

326.739

286.612

87,72

69.071

24,10

54

Trà Vinh

34

3

31

303.296

272.265

89,77

144.844

53,20

55

Vĩnh Long

25

4

21

351.023

334.940

95,42

147.831

44,14

56

Đồng Tháp

30

2

28

432.259

406.297

93,99

151.781

37,36

57

An Giang

33

1

32

568.660

446.655

78,55

144.221

32,29

58

Kiên Giang

50

2

48

734.209

286.200

38,98

175.942

61,48

59

TP Cần Thơ

38

2

36

604.372

445.724

73,75

180.225

40,43

60

Hậu Giang

24

2

22

248.801

243.329

97,80

119.091

48,94

61

Sóc Trăng

35

4

31

445.316

433.864

97,43

246.709

56,86

62

Bạc Liêu

33

1

32

357.977

331.582

92,63

129.688

39,11

63

Cà Mau

41

22

19

841.995

841.599

99,95

310.053

36,84

64

BHXH BQP

111

20

91

100.358

70.336

70,09

25.290

35,96

Tổng cộng

3.919

1.199

2.720

45.880.695

42.396.305

92,41

14.320.193

33,78

Ghi chú:

-XML4 phải gửi là: các hồ sơ có phát sinh chi phí xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;

-01 bản ghi XML4 được định nghĩa sai nếu giá trị, mã chỉ số, tên chỉ số trống hoặc mã dịch vụ có độ dài < 12 kí tự;

-01 hồ sơ được gọi là gửi sai thông tin XML4 nếu 90% số bản ghi XML4 của hồ sơ đó là sai.

 

PHỤ LỤC II: TỔNG HỢP TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU BẢNG 5 (XML5) 07 THÁNG ĐẦU NĂM 2023

Stt

Tên tỉnh

Theo cơ sở KCB

Theo hồ sơ

Số CSKCB phải gửi XML5

Số CSKCB gửi đủ XML5

Số CSKCB chưa gửi đủ XML5

Lượt XML5 phải gửi

Lượt gửi XML5

Tỷ lệ gửi XML5 (%)

Số XML5 gửi sai

Tỷ lệ XML5 gửi sai (%)

1

TP Hà Nội

619

282

337

6.968.850

4.021.537

57,71

171.419

4,26

2

Hà Giang

213

76

137

520.929

380.922

73,12

23.304

6,12

3

Cao Bằng

182

153

29

437.819

370.042

84,52

3.486

0,94

4

Bắc Kạn

115

45

70

337.969

271.114

80,22

6.570

2,42

5

Tuyên Quang

166

42

124

847.391

435.069

51,34

904

0,21

6

Lào Cai

171

93

78

462.920

368.161

79,53

7.646

2,08

7

Điện Biên

140

77

63

418.114

351.596

84,09

4.054

1,15

8

Lai Châu

120

109

11

297.778

295.566

99,26

11.491

3,89

9

Sơn La

228

57

171

581.685

546.757

94,00

69.884

12,78

10

Yên Bái

195

171

24

716.325

699.580

97,66

13.501

1,93

11

Hoà Bình

224

57

167

600.031

423.888

70,64

31.619

7,46

12

Thái Nguyên

224

101

123

1.120.835

755.097

67,37

21.674

2,87

13

Lạng Sơn

213

92

121

591.925

524.338

88,58

21.590

4,12

14

Quảng Ninh

225

150

75

1.475.214

888.989

60,26

34.220

3,85

15

Bắc Giang

254

61

193

2.341.772

1.823.965

77,89

67.915

3,72

16

Phú Thọ

270

10

260

1.306.826

1.055.155

80,74

296

0,03

17

Vĩnh Phúc

174

4

170

973.571

595.956

61,21

9.296

1,56

18

Bắc Ninh

164

120

44

1.460.851

1.380.829

94,52

290.077

21,01

19

Hải Dương

299

157

142

1.823.956

1.542.107

84,55

150.357

9,75

20

TP Hải Phòng

184

88

96

1.283.595

1.204.681

93,85

196.814

16,34

21

Hưng Yên

41

5

36

773.746

381.308

49,28

70.476

18,48

22

Thái Bình

273

108

165

1.519.999

1.310.956

86,25

54.025

4,12

23

Hà Nam

118

100

18

603.510

515.888

85,48

3.518

0,68

24

Nam Định

284

228

56

1.875.055

1.580.200

84,27

39.971

2,53

25

Ninh Bình

189

70

119

996.495

978.218

98,17

17.929

1,83

26

Thanh Hóa

674

616

58

2.960.332

2.610.019

88,17

168.402

6,45

27

Nghệ An

528

60

468

3.228.638

2.568.202

79,54

136.946

5,33

28

Hà Tĩnh

251

233

18

1.096.550

969.116

88,38

67.064

6,92

29

Quảng Bình

176

19

157

590.306

482.802

81,79

21.523

4,46

30

Quảng Trị

151

24

127

660.540

619.954

93,86

14.455

2,33

31

Thừa Thiên Huế

189

4

185

1.363.015

409.268

30,03

1.050

0,26

32

TP Đà Nẵng

96

2

94

1.630.851

500.534

30,69

1.858

0,37

33

Quảng Nam

292

106

186

2.051.853

1.591.461

77,56

27.248

1,71

34

Quảng Ngãi

207

73

134

897.297

770.767

85,90

78.319

10,16

35

Bình Định

197

159

38

1.437.707

1.193.172

82,99

11.573

0,97

36

Phú Yên

119

-

119

1.078.626

78.868

7,31

19.674

24,95

37

Khánh Hòa

184

135

49

1.554.459

1.371.601

88,24

149.861

10,93

38

Ninh Thuận

79

8

71

792.482

533.038

67,26

768

0,14

39

Bình Thuận

131

4

127

1.110.912

283.621

25,53

5.554

1,96

40

Kon Tum

120

18

102

551.493

543.185

98,49

391

0,07

41

Gia Lai

247

184

63

917.607

778.308

84,82

8.351

1,07

42

Đắk Lắk

224

17

207

1.584.110

780.773

49,29

61.534

7,88

43

Đắk Nông

85

1

84

469.173

370.407

78,95

96

0,03

44

Lâm Đồng

168

36

132

1.048.098

820.033

78,24

85.705

10,45

45

Bình Phước

128

21

107

928.199

696.584

75,05

10.723

1,54

46

Tây Ninh

116

-

116

747.432

169.363

22,66

4.277

2,53

47

Bình Dương

177

9

168

2.783.735

1.500.059

53,89

212.599

14,17

48

Đồng Nai

249

57

192

4.162.933

3.378.123

81,15

27.826

0,82

49

Bà Rịa - Vũng Tàu

117

11

106

1.632.916

1.073.752

65,76

21.958

2,04

50

TP Hồ Chí Minh

386

128

258

11.314.591

7.781.787

68,78

350.436

4,50

51

Long An

184

22

162

1.311.814

1.180.933

90,02

44.307

3,75

52

Tiền Giang

215

13

202

1.930.552

1.451.671

75,19

57.058

3,93

53

Bến Tre

165

68

97

1.287.460

954.052

74,10

1.169

0,12

54

Trà Vinh

111

8

103

1.056.602

497.870

47,12

4.887

0,98

55

Vĩnh Long

131

110

21

1.474.054

1.322.837

89,74

226.758

17,14

56

Đồng Tháp

177

14

163

2.098.941

1.335.650

63,63

3.204

0,24

57

An Giang

184

6

178

2.444.562

1.507.721

61,68

9.340

0,62

58

Kiên Giang

185

3

182

1.943.639

542.851

27,93

41.870

7,71

59

TP Cần Thơ

119

43

76

1.812.088

1.401.907

77,36

2.198

0,16

60

Hậu Giang

95

77

18

847.337

837.154

98,80

6.228

0,74

61

Sóc Trăng

138

24

114

1.474.703

1.313.811

89,09

158

0,01

62

Bạc Liêu

77

23

54

1.284.610

1.114.288

86,74

193.051

17,33

63

Cà Mau

120

33

87

1.650.226

1.512.923

91,68

40.260

2,66

64

BHXH BQP

125

11

114

186.495

86.330

46,29

20.274

23,48

Tổng cộng

12.602

4.836

7.766

97.734.099

69.636.714

71,25

3.460.989

4,97

 

Ghi chú:

- XML5 phải gửi: là HS có phát sinh chi phí;

- 01 bản ghi XML5 được định nghĩa sai nếu trường diễn biến để trống hoặc ghi null, không có hoặc độ dài < 3 ký tự;

- 01 hồ sơ được gọi là gửi sai thông tin XML5 nếu 90% số bản ghi XML5 của hồ sơ đó là sai.

 

PHỤ LỤC III: TỔNG HỢP THEO DÕI ĐỀ NGHỊ MỞ CỔNG GỬI BỔ SUNG, THAY THẾ HỒ SƠ 7 THÁNG ĐẦU NĂM 2023

Đơn vị tính: đồng.

[...]