Công văn 2457/BGDĐT-KHCNMT năm 2020 thông báo xét chọn tổ chức, cá nhân chủ trì thực hiện nhiệm vụ Khung gen cấp Bộ giai đoạn 2021-2025 do Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 2457/BGDĐT-KHCNMT
V/v thông báo xét chọn tổ chức, cá nhân chủ trì thực hiện nhiệm vụ Khung gen cấp Bộ giai đoạn 2021-2025

Hà Nội, ngày 06 tháng 07 năm 2020

Kính gửi:

- Đại học Thái Nguyên (Trường Đại học Sư phạm, Trường Đại học Nông lâm);
- Đại học Huế (Trường Đại học Khoa học, Trường Đại học Nông lâm);
- Trường Đại học Bách khoa Hà Nội;
- Trường Đại học Sư phạm Hà Nội;
- Trường Đại học Vinh;
- Trường Đại học Nha Trang;
- Trường Đại học Quy Nhơn;
- Trường Đại học Mở thành phố Hồ Chí Minh;
- Trường Đại học Cần Thơ.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ trưởng (để b/c);
- TTr Nguyễn Văn Phúc (để b/c);
- Cổng thông tin điện tử Bộ Giáo dục và Đào tạo;
- Lưu: VT, KHCNMT.

TL. BỘ TRƯỞNG
VỤ TRƯỞNG VỤ KHOA HỌC,
CÔNG NGHỆ VÀ MÔI TRƯỜNG




Tạ Ngọc Đôn

1

Tên nhiệm vụ:

2

Mã số:

3

Thời gian thực hiện: 5 năm

4

Cấp quản lý

(Từ tháng      /20... đến tháng      /20...

Nhà nước □

Bộ/Tỉnh □

5

Kinh phí………………………………………triệu đồng, trong đó:

Nguồn

Tổng số

- Từ Ngân sách SNKH

- Từ nguồn khác

6

Loại hình nhiệm vụ: Nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen

Thuộc đề án: …………………………………… (ghi tên đề án khung),

Do……………………………… (Bộ ngành/UBND cấp tỉnh) trực tiếp quản lý.

hoặc Thuộc nhiệm vụ quỹ gen cấp nhà nước,

Do Bộ Khoa học và Công nghệ trực tiếp quản lý.

7

Lĩnh vực:

□ Nông nghiệp

□ Công nghiệp

□ Y tế

□ Khoa học

□ Môi trường

□ An ninh, quốc phòng

8

Chủ nhiệm:

Họ và tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………… Nam/ Nữ:.................................

Học hàm, học vị: ......................................................................................................

Chức danh khoa học: ………………………………… Chức vụ........................................

Điện thoại:

Tổ chức:………………… Nhà riêng:…………………… Mobile:......................................

Fax:………………………………… E-mail:....................................................................

Tên tổ chức đang công tác:.......................................................................................

Địa chỉ tổ chức: ........................................................................................................

Địa chỉ nhà riêng:.......................................................................................................

9

Thư ký

Họ và tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………… Nam/ Nữ:.................................

Học hàm, học vị: ......................................................................................................

Chức danh khoa học: ………………………………… Chức vụ........................................

Điện thoại:……………………………………………………

Tổ chức:………………… Nhà riêng:…………………… Mobile:......................................

Fax:………………………………… E-mail:....................................................................

Tên tổ chức đang công tác:.......................................................................................

Địa chỉ tổ chức: ........................................................................................................

Địa chỉ nhà riêng:.......................................................................................................

10

Tổ chức chủ trì:

Tên tổ chức chủ trì: ...................................................................................................

Điện thoại: .............................................. Fax:..........................................................

E-mail: .....................................................................................................................

Website: ..................................................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: ...................................................................................

Số tài khoản:.............................................................................................................

Ngân hàng: ..............................................................................................................

Tên cơ quan chủ quản:..............................................................................................

11

Các tổ chức phối hợp chính thực hiện (nếu có)

1. Tổ chức 1: ...........................................................................................................

Tên cơ quan chủ quản ..............................................................................................

Điện thoại:…………………………………… Fax:............................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: ...................................................................................

Số tài khoản: ............................................................................................................

Ngân hàng: ..............................................................................................................

2. Tổ chức 2:............................................................................................................

Tên cơ quan chủ quản ..............................................................................................

Điện thoại:……………………………………. Fax:...........................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: ...................................................................................

Số tài khoản: ............................................................................................................

Ngân hàng:...............................................................................................................

12

Các cán bộ thực hiện

(Ghi những người thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện nhiệm vụ, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm)

Họ và tên, học hàm học vị

Đơn vị công tác

Nội dung tham gia

Thời gian tham gia thực hiện
(Số tháng quy đổi1)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

13

Mục tiêu (Bám sát và cụ thể hóa định hướng mục tiêu theo đặt hàng - nếu có)

Mục tiêu lâu dài.................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Mục tiêu cụ thể..................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

14

Tình trạng nhiệm vụ

□ Mới

□ Kế tiếp nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen của chính tổ chức chủ trì

□ Kế tiếp nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen của tổ chức khác

15

Tổng quan tình hình bảo tồn nguồn gen, luận giải về mục tiêu và những nội dung chủ yếu của nhiệm vụ:

15.1 Đối tượng nguồn gen:

□ Thuộc đối tượng nguồn gen quý, hiếm, đặc hữu của Việt Nam đang bị suy giảm hoặc có nguy cơ mất đi;

□ Thuộc đối tượng nguồn gen có giá trị kinh tế-xã hội, y học, an ninh, quốc phòng, khoa học và môi trường đã được đánh giá các chỉ tiêu sinh học;

□ Thuộc đối tượng nguồn gen cần cho công tác tạo giống, lai tạo giống, nghiên cứu khoa học và đào tạo;

□ Thuộc đối tượng nguồn gen có nguồn gốc từ nước ngoài đã thích nghi và phát triển ổn định ở điều kiện Việt Nam và có ý nghĩa quan trọng trong sản xuất.

15.2 Hiện trạng bảo tồn nguồn gen liên quan đến nhiệm vụ:

1: Danh sách các nguồn gen

Biểu 2: Tình trạng đánh giá nguồn gen

Biểu 3: Tổ chức và địa điểm lưu giữ kết quả bảo tồn nguồn gen

Biểu 4: Tình hình kinh phí thực hiện

15.3 Đánh giá tổng quan tình hình bảo tồn nguồn gen

Ngoài nước (Phân tích đánh giá tổng quan những công trình và những kết quả mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu khoa học và công nghệ có liên quan đến các nguồn gen của nhiệm vụ)

Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình bảo tồn các nguồn gen của nhiệm vụ, đặc biệt phải nêu được những kết quả KH&CN liên quan đến các đối tượng nguồn gen mà các nhiệm vụ trước kia đã thực hiện. Nếu cùng một đối tượng nguồn gen đang được tiến hành bảo tồn ở cấp khác, nơi khác thì cần cung cấp đủ các thông tin, nội dung, kỹ thuật liên quan đến nhiệm vụ này)

15.4 Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần thực hiện

(Trên cơ sở hiện trạng, phân tích đánh giá tổng quan tình hình trong và ngoài nước, luận giải về nhu cầu, tính cấp thiết, khả thi của việc bảo tồn các nguồn gen của nhiệm vụ, từ đó cụ thể hoá mục tiêu và những nội dung cần thực hiện nhằm đạt được các mục tiêu đặt ra)

16

Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đối tượng nguồn gen đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan

(Tên công trình, tác giả, nơi và năm công bố, chỉ nêu những danh mục đã được trích dẫn để luận giải cho sự cần thiết để thực hiện nhiệm vụ)

1..................................................................................................................................

2..................................................................................................................................

3..................................................................................................................................

17

Nội dung* và phương án thực hiện (Liệt kê các công việc chính cần thực hiện và phương án thực hiện)

Nội dung 1 ..................................................................................................................

...................................................................................................................................

Nội dung 2 ..................................................................................................................

...................................................................................................................................

Nội dung 3 ..................................................................................................................

...................................................................................................................................

Nội dung 4 ..................................................................................................................

...................................................................................................................................

Nội dung 5...................................................................................................................

...................................................................................................................................

_______________

*) Các nội dung chính quy định

a) Lưu giữ, bảo quản các nguồn gen quý, hiếm hiện có;

b) Điều tra, khảo sát và thu thập bổ sung nguồn gen;

c) Nghiên cứu, ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật để phục tráng các nguồn gen cây trồng, thuần chủng các nguồn gen vật nuôi, chuẩn hoá các chủng vi sinh, nấm, tảo;

d) Nghiên cứu xây dựng, phát triển các khu vực nuôi trồng chuyên canh các loài cây, con quý, hiếm, có nguy cơ tuyệt chủng hoặc quan trọng phục vụ kinh tế-xã hội, y tế, an ninh, quốc phòng, khoa học và môi trường.

đ) Đánh giá sơ bộ, đánh giá chi tiết nguồn gen theo các chỉ tiêu sinh học phù hợp với từng đối tượng;

e) Tư liệu hóa nguồn gen dưới các hình thức: phiếu điều tra, phiếu mô tả, phiếu đánh giá, tiêu bản, hình vẽ, bản đồ phân bố, ảnh, ấn phẩm thông tin, cơ sở dữ liệu (dưới dạng văn bản hoặc số hóa);

g) Bảo tồn an toàn nguồn gen theo đặc điểm sinh học của từng đối tượng (bảo tồn tại chỗ, bảo tồn chuyển chỗ) và đánh giá kết quả bảo tồn;

h) Giới thiệu, cung cấp, trao đổi nguồn gen và các thông tin liên quan cho tổ chức, cá nhân trong nước và đối tác nước ngoài theo quy định của pháp luật.

18

Các phương pháp, kỹ thuật sử dụng

(Liệt kê các phương pháp, kỹ thuật sẽ sử dụng để hảo tồn các đối tượng nguồn gen của nhiệm vụ)

19

Phương án phối hợp với các tổ chức bảo tồn và cơ sở sản xuất trong nước

(Trình bày rõ phương án phối hợp: tên các tổ chức phối hợp chỉnh tham gia thực hiện và nội dung công việc tham gia, kể cả các cơ sở sản xuất hoặc những người sử dụng nguồn gen; khả năng đóng góp về nhân lực, tài chính, cơ sở hạ tầng-nếu có, hợp đồng về mức đóng góp vốn, sử dụng cơ sở vật chất kỹ thuật, lao động, bao tiêu sản phẩm, phân chia lợi ích về khai thác quyền sở hữu trí tuệ, chia sẻ rủi ro...)

20

Phương án hợp tác quốc tế (nếu có)

(Trình bày rõ phương án phối hợp: tên đối tác nước ngoài; nội dung đã hợp tác- đối với đối tác đã có hợp tác từ trước; nội dung cần hợp tác; hình thức thực hiện. Phân tích rõ lý do cần hợp tác và dự kiến kết quả hợp tác)

21

Tiến độ thực hiện

Các nội dung, công việc chủ yếu cần được thực hiện; các mốc đánh giá chủ yếu

Kết quả phải đạt

Thời gian
(bắt đầu, kết thúc)

Cá nhân, tổ chức thực hiện

Dự kiến kinh phí

1

2

3

4

5

6

1

Nội dung 1:

1.1

Công việc 1

1.2

Công việc 2

1.3

…………

2

Nội dung 2:

2.1

Công việc 1

2.2

Công việc 2

2.3

…………

22

Sản phẩm chính và yêu cầu chất lượng cần đạt (Liệt kê theo dạng sản phẩm)

Dạng I: Vật liệu di truyền; Giống (cây trồng, vật nuôi, vi sinh vật, nấm, tảo); Sản phẩm (có thể thương mại hóa).

Số TT

Tên sản phẩm chỉ tiêu chất lượng chủ yếu của sản phẩm

Đơn vị đo

Mức chất lượng

Dự kiến số lượng/quy mô sản phẩm tạo ra

Cần đạt

Mẫu tương tự
(theo các tiêu chuẩn mới nhất)

Tiêu chuẩn trong nước

Tiêu chuẩn nước ngoài

1

2

3

4

5

6

7

Dạng II: Bộ tư liệu về nguồn gen; Phương pháp bảo tồn, lưu giữ; Tiêu chuẩn; Quy trình kỹ thuật (phục tráng, thuần chủng, chuẩn hóa); Báo cáo phân tích; Báo cáo kết quả đánh giá chi tiết nguồn gen và các sản phẩm khác.

TT

Tên sản phẩm

Yêu cầu khoa học cần đạt

Ghi chú

Dạng III: Bài báo; Sách chuyên khảo; Các sản phẩm khác.

Số TT

Tên sản phẩm

Yêu cầu khoa học cần đạt

Dự kiến nơi công bố
(Tạp chí, Nhà xuất bản)

Ghi chú

22.1 Mức chất lượng các sản phẩm Dạng I (Làm rõ cơ sở khoa học và thực tiễn để xác định các chỉ tiêu về chất lượng cần đạt của các sản phẩm tạo ra)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

22.2 Trình độ khoa học của sản phẩm Dạng II và Dạng III (Làm rõ cơ sở khoa học và thực tiễn để xác định các yêu cầu khoa học cần đạt của các sản phẩm tạo ra)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

22.3 Kết quả tham gia đào tạo sau đại học

Số TT

Cấp đào tạo

Số lượng

Chuyên ngành đào tạo

Ghi chú

Thạc sỹ

Tiến sỹ

22.4 Sản phẩm dự kiến đăng ký văn bằng bảo hộ

(quyền sở hữu công nghiệp, quyền đối với giống,…)

1) ................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................

3).................................................................................................................................

23

Khả năng ứng dụng và phương thức chuyển giao kết quả

23.1 Khả năng về thị trường (Nhu cầu thị trường trong và ngoài nước, nêu tên và nhu cầu khách hàng cụ thể nếu có; điều kiện cần thiết để có thể đưa sản phẩm ra thị trường?)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

23.2 Khả năng khai thác và phát triển nguồn gen (Nêu rõ phương án nhân rộng, chuyển giao cho sản xuất; khả năng tạo ra các sản phẩm thương mại, khả năng cạnh tranh về giá thành và chất lượng sản phẩm)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

23.3 Khả năng liên doanh liên kết với các doanh nghiệp trong quá trình thực hiện

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

24

Phạm vi và địa chỉ (dự kiến) ứng dụng các kết quả của nhiệm vụ

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

25

Tác động và lợi ích mang lại của kết quả thực hiện nhiệm vụ

25.1 Đối với lĩnh vực KH&CN có liên quan

(Nêu những dự kiến đóng góp vào các lĩnh vực khoa học công nghệ ở trong nước và quốc tế)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

25.2 Đối với tổ chức chủ trì và các cơ sở ứng dụng kết quả

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

25.3 Đối với kinh tế - xã hội và môi trường

(Nêu những tác động dự kiến của kết quả nghiên cứu đối với sự phát triển kinh tế-xã hội, khả năng tạo thêm việc làm, ngành nghề mới, đảm bảo an ninh, quốc phòng..,)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

26

Kinh phí thực hiện phân theo các khoản chi

Nguồn kinh phí

Tổng số

Trong đó

Trả công lao động
(khoa học, phổ thông)

Nguyên, vật liệu, năng lượng

Thiết bị, máy móc

Xây dựng, sửa chữa nhỏ

Chi khác

1

2

3

4

5

6

7

8

Tổng kinh phí

Trong đó:

1

Ngân sách SNKH:

- Năm thứ nhất*:

- Năm thứ hai*:

- Năm thứ ba*:

- Năm thứ tư*:

- Năm thứ năm*:

2

Nguồn khác
(tự có, vốn huy động, ...)

Ngày…… tháng…… năm 20…
Chủ nhiệm
(Họ tên và chữ ký)

Ngày…… tháng…… năm 20…
Tổ chức chủ trì
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

Ngày…… tháng…… năm 20…
Chủ tài khoản¹
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

Ngày…… tháng…… năm 20…
Cơ quan quản lý²
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

TT

Nội dung các khoản chi

Tổng kinh phí

Nguồn vốn

Ngân sách SNKH

Nguồn khác

Tổng số

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ nhất*

Trong đó, khoán chi*

Năm thứ hai*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ ba*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ tư*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ năm*

Trong đó, khoán chi *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1

Trả công lao động (khoa học, phổ thông)

2

Nguyên,vật liệu, năng lượng

3

Thiết bị, máy móc

4

Xây dựng, sửa chữa nhỏ

5

Chi khác

Tổng cộng:

TT

Nội dung các khoản chi

Tổng kinh phí

Nguồn vốn

Ngân sách SNKH

Nguồn khác

Tổng số

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ nhất*

Trong đó, khoán chi*

Năm thứ hai*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ ba*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ tư*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ năm*

Trong đó, khoán chi *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

I

Trả công lao động khoa học

1

2

...

II

Trả công lao động phổ thông

1

2

...

Tổng cộng:

TT

Nội dung chi

Đơn vị đo

Số lượng

Đơn giá

Thành tiền

Nguồn vốn

Ngân sách SNKH

Nguồn khác

Tổng số

Năm thứ nhất*

Năm thứ hai*

Năm thứ ba*

Năm thứ tư*

Năm thứ năm*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

Nguyên, vật liệu

2

Dụng cụ, phụ tùng, vật rẻ tiền mau hỏng

3

Năng lượng, nhiên liệu

- Than

- Điện

kWh

- Xăng, dầu

- Nhiên liệu khác

4

Nước

m³

5

Mua sách, tài liệu, số liệu

Cộng:

TT

Nội dung chi

Đơn vị đo

Số lượng

Đơn giá

Thành tiền

Nguồn vốn

Ngân sách SNKH

Nguồn khác

Tổng số

Năm thứ nhất *

Năm thứ hai*

Năm thứ ba*

Năm thứ tư*

Năm thứ năm*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

I

Thiết bị hiện có tham gia thực hiện (chỉ ghi tên thiết bị và giá trị còn lại, không cộng vào tổng kinh phí của Khoản 3)

II

Thiết bị mua mới

1

Mua thiết bị, công nghệ

2

Mua thiết bị thử nghiệm, đo lường

III

Khấu hao thiết bị (chỉ khai mục này khi cơ quan chủ trì là doanh nghiệp)

IV

Thuê thiết bị

(ghi tên thiết bị, thời gian thuê)

V

Vận chuyển lắp đặt

Cộng:

TT

Nội dung chi

Tổng kinh phí

Nguồn vốn

Ngân sách SNKH

Nguồn khác

Tổng số

Năm thứ nhất *

Năm thứ hai*

Năm thứ ba*

Năm thứ tư*

Năm thứ năm*

1

Chi phí xây dựng ……m² nhà xưởng, PTN

2

Chi phí sửa chữa ……m² nhà xưởng, PTN

3

Chi phí lắp đặt hệ thống điện, nước

4

Chi phí khác

Cộng:

TT

Nội dung các khoản chi

Tổng kinh phí

Nguồn vốn

Ngân sách SNKH

Nguồn khác

Tổng số

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ nhất *

Trong đó, khoán chi*

Năm thứ hai*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ ba*

Trong đó, khoán chi *

Năm thứ tư*

Trong đỗ, khoán chi *

Năm thứ năm*

Trong đó, khoán chi *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1

Công tác trong nước (địa điểm, thời gian, so lượt người)

2

Hợp tác quốc tế

a

Đoàn ra (nước đến, số người, số ngày, số lần,...)

b

Đoàn vào (số người, số ngày, số lần...)

3

Kinh phí quản lý (của tổ chức chủ trì)

4

Chi phí đánh giá, kiểm tra nội bộ, nghiệm thu các cấp

- Chi phí kiểm tra nội bộ

- Chi nghiệm thu trung gian

- Chi phí nghiệm thu nội bộ

- Chi phí nghiệm thu ở cấp quản lý

5

Chi khác

- Hội thảo

- Ấn loát tài liệu, văn phòng phẩm

- Dịch tài liệu

- Đăng ký bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ

-Khác

6

Phụ cấp chủ nhiệm

Cộng:

1. Tên tổ chức

Năm thành lập

Địa chỉ

Điện thoại:                                           Fax:

E-mail:

2. Chức năng, nhiệm vụ và loại hình hoạt động khoa học và công nghệ hoặc sản xuất kinh doanh liên quan đến nhiệm vụ quỹ gen.

3. Tổng số cán bộ có trình độ đại học trở lên của tổ chức

TT

Cán bộ có trình độ đại học trở lên

Tổng số

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

4. Số cán bộ nghiên cứu của tổ chức trực tiếp tham gia nhiệm vụ quỹ gen

TT

Cán bộ có trình độ đại học trở lên

Số trực tiếp tham gia thực hiện

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

5. Kinh nghiệm và thành tựu khoa học và công nghệ trong 5 năm gần nhất liên quan đến nhiệm vụ quỹ gen của các cán bộ trong tổ chức trực tiếp tham gia đã kê khai ở mục 4 trên đây (Nêu lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm, số năm kinh nghiệm, tên các đề tài /dự án đã chủ trì hoặc tham gia, những công trình đã áp dụng vào sản xuất và đời sống, thành tựu hoạt động KH&CN và sản xuất kinh doanh khác,...)

6. Cơ sở vật chất kỹ thuật hiện có liên quan đến nhiệm vụ quỹ gen:

- Nhà xưởng:

- Trang thiết bị chủ yếu:

7. Khả năng huy động các nguồn vốn khác (ngoài Ngân sách SNKH) cho việc thực hiện nhiệm vụ quỹ gen đã đăng ký

• Vốn tự có: …………triệu đồng (văn bản chứng minh kèm theo).

• Nguồn vốn khác: …………triệu đồng (văn bản chứng minh kèm theo).

…………, ngày…… tháng…… năm 20...
THỦ TRƯỞNG
TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ
(Họ tên và chữ ký của người lãnh đạo tổ chức, đóng dấu)

1. Họ và tên:

2. Năm sinh:                                        3. Nam/Nữ:

4. Học hàm:                      Năm được phong học hàm:

Học vị:                               Năm đạt học vị:

5. Chức danh nghiên cứu

Chức vụ:

6. Địa chỉ nhà riêng:

7. Điện thoại: CQ:                    ; NR:                            ; Mobile:

8. Fax:                                         E-mail: