Công văn 2387/BHXH-QLT năm 2016 hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017 do Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ban hành

Kính gửi: Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn thành phố Hà Nội.

Căn cứ Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN); quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 và Công văn số 3222/BHXH-ST ngày 24/8/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc in thẻ bảo hiểm y tế có bổ sung thông tin thời điểm đủ 5 năm liên tục; Quyết định số 2777/QĐ-BHXH ngày 31/12/2015 của Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội về việc thực hiện nghiệp vụ công tác thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1259/QĐ-BHXH ngày 26/07/2016 của Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội về việc ban hành Quy định thực hiện tiếp nhận hồ sơ, giải quyết trả kết quả thủ tục hành chính về BHXH, BHYT, BHTN thuộc BHXH thành phố Hà Nội. Để việc cấp thẻ BHYT năm 2017 kịp thời, chính xác, BHXH thành phố Hà Nội hướng dẫn một số nội dung sau:

1. Về quy trình tiếp nhận hồ sơ tại cơ quan BHXH.

Thực hiện theo quy định tại Quyết định số 1259/QĐ-ĐHXH ngày 26/07/2016 và Công văn số 1207/BHXH-QLT ngày 06/06/2016 của BHXH thành phố Hà Nội.

2. Về hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2017.

- Căn cứ dữ liệu thu đến hết ngày 30/9/2016 do cơ quan BHXH nơi quản lý thu cung cấp, đơn vị thực hiện rà soát dữ liệu năm 2016 (phương pháp, cách thức rà soát dữ liệu thực hiện theo hướng dẫn tại phụ lục kèm theo Công văn này).

- Giá trị sử dụng ghi trên thẻ BHYT: thẻ BHYT có giá trị sử dụng tùy đặc thù của từng đơn vị sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, tối đa không quá một năm (theo năm tài chính).

- Đơn vị lập biểu Đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017 (theo mẫu số 01 đính kèm văn bản này) gửi cơ quan BHXH thực hiện in thẻ BHYT.

3. Về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Trong khi chờ văn bản hướng dẫn mới về đăng ký KCB ban đầu năm 2017, tạm thời đơn vị sử dụng lao động hướng dẫn người lao động đăng ký KCB ban đầu theo văn bản hướng dẫn số 2584/HD-YT-BHXH ngày 19/11/2015 của Liên ngành Sở Y tế Hà Nội và BHXH thành phố Hà Nội về việc hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn thành phố Hà Nội.

Lưu ý: + Người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB ban đầu lại một trong các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB.

+ Người tham gia BHYT được đăng ký KCB ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương nơi thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã.

- Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế trong địa bàn Thành phố: năm 2017 được tiếp tục đăng ký tại cơ sở y tế mà năm 2016 đi đăng ký nếu có nguyện vọng.

- Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế ngoại tỉnh; thực hiện theo Danh mục KCB ban đầu do BHXH các tỉnh thông báo.

- Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương trở xuống được quyền khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương trở xuống trên cùng địa bàn tỉnh. Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết phải đổi nơi đăng ký KCB ban đầu nếu đang đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương trở xuống.

4. Xác định thời gian tham gia BHYT 60 tháng liên tục.

Căn cứ dữ liệu danh sách rà soát thời gian tham gia BHYT liên tục do cơ quan BHXH chuyển đến, đơn vị sử dụng lao động thực hiện rà soát, bổ sung số tháng tham gia BHYT liên tục theo hướng dẫn tại phụ lục ban hành kèm theo Công văn này.

5. Tổ chức thực hiện.

5.1. Cơ quan BHXH.

+ Cung cấp cho đơn vị danh sách người tham gia có thời gian tham gia BHYT liên tục dưới 60 tháng.

+ Phối hợp với đơn vị rà soát thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.

+ Kết chuyển số liệu thu đến tháng 12/2016 trước khi thực hiện gia hạn thẻ BHYT năm 2017.

+ Cập nhật số tháng tham gia BHYT liên tục đối với những trường hợp đủ 60 tháng trở lên.

+ Cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 60 tháng trở lên nhưng trên thẻ chưa được ghi nhận nếu có đề nghị.

5.2. Đơn vị sử dụng lao động

+ Lập danh sách (theo mẫu số 01 đính kèm văn bản này) gửi về cơ quan BHXH trước khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng ít nhất 15 ngày.

+ Trường hợp đơn vị không lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017, trước ngày 31/12/2016 cơ quan BHXH thực hiện cấp thẻ BHYT cho người lao động theo dữ liệu đang quản lý và thông báo cho đơn vị đến nhận thẻ BHYT trực tiếp tại cơ quan BHXH.

+ Đối với những trường hợp phát sinh tăng mới sau thời điểm chốt dữ liệu (từ ngày 01/10/2016 đến hết ngày 31/12/2016) cơ quan BHXH cấp 02 thẻ BHYT, trong đó: 01 thẻ có giá trị đến hết ngày 31/12/2016 và 01 thẻ có giá trị từ ngày 01/01/2017 đến hết giá trị chung của đơn vị.

Đề nghị Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động chỉ đạo bộ phận chuyên môn thực hiện theo đúng các nội dung hướng dẫn tại văn bản này. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các đơn vị phản ánh kịp thời về BHXH Thành phố (Phòng Quản lý thu) để hướng dẫn, giải quyết./.

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Công văn số 2387/BHXH-QLT ngày 25/10/2016 của BHXH thành phố Hà Nội)

1. Rà soát thông tin người lao động.

Trường hợp dữ liệu quản lý tại cơ quan BHXH không khớp thông tin nhân thân người lao động (bao gồm: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, địa chỉ....) và số sổ BHXH.

Đơn vị lập Danh sách hiệu chỉnh số sổ BHXH, trường hợp sai thông tin nhân thân đơn vị lập hồ sơ điều chỉnh thông tin về nhân thân trước khi lập hồ sơ đề nghị in thẻ. Cơ quan BHXH chỉ thực hiện điều chỉnh trên thẻ BHYT sau khi đơn vị đã điều chỉnh thông tin về nhân thân của người lao động trên sổ BHXH.

2. Rà soát thời gian tham gia BHYT liên tục.

2.1. Trách nhiệm thực hiện.

2.1.1. Cơ quan BHXH.

- Phòng Công nghệ thông tin:

+ Rà soát dữ liệu thẻ BHYT trên toàn thành phố Hà Nội, cung cấp danh sách, quá trình tham gia BHYT liên tục theo từng đơn vị, chuyển các file lên đường truyền FTP theo địa chỉ: FTP://10.10.64.12/BHXHHN/BHXHCNTT/QTBHYT, bộ phận Quản lý thu BHXH quận, huyện, thị xã lấy file và gửi đơn vị rà soát các trường hợp chưa đủ 60 tháng tham gia BHYT liên tục.

- Bộ phận Quản lý thu:

+ Cung cấp danh sách tham gia BHXH, BHYT cho đơn vị, yêu cầu đơn vị rà soát các trường hợp có thời gian tham gia BHYT liên tục dưới 60 tháng để cập nhật.

+ Căn cứ danh sách rà soát, bổ sung của đơn vị chuyển đến: Cán bộ thu thực hiện gộp 2 file: lao động đã đủ 60 tháng do phòng CNTT cung cấp và file danh sách đơn vị rà soát. Thực hiện cập nhật gia hạn thẻ tại phần mềm SMS: Tại phần mềm thu SMS → Cấp sổ thẻ → Cấp thẻ → Gia hạn, bổ sung thẻ: nhập giá trị sử dụng thẻ, Số liệu, tích cập nhật số tháng tham gia BHYT liên tục theo file, đính kèm file đã gộp hoặc cập nhật từng người lao động, kiểm tra, (lưu ý: kiểm tra số liệu được cập nhật vào cột STLT trên SMS) trước khi đề nghị in thẻ.

2.1.2. Đơn vị sử dụng lao động.

+ Hướng dẫn người lao động: cung cấp hồ sơ tham gia BHYT liên tục để đơn vị có cơ sở lập “Danh sách tham gia BHYT liên tục” (mẫu số 03) gửi cơ quan BHXH.

+ Căn cứ hồ sơ của người lao động; phương pháp xác định thời gian tham gia BHYT liên tục, lập “Danh sách tham gia BHYT liên tục” đối với các trường hợp được xác định lại từ dưới 60 tháng thành đủ từ 60 tham gia BHYT liên tục, gửi cơ quan BHXH để thực hiện cập nhật số tháng tham gia BHYT liên tục.

+ Đơn vị chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trong “Danh sách tham gia BHYT liên tục”, thực hiện lưu trữ hồ sơ xác định thời gian BHYT liên tục để phục vụ công tác hậu kiểm, thanh tra, kiểm tra theo quy định. Trường hợp đơn vị kê khai sai quá trình tham gia BHYT liên tục của lao động, đơn vị phải hoàn trả chi phí KCB nếu có phát sinh chi phí không cùng chi trả mà cơ quan BHXH đã chi không đúng đối tượng.

2.2. Căn cứ xác định thời gian tham gia BHYT liên tục.

- Thời gian tham gia BHXH bắt buộc của người cùng tham gia BHXH, BHYT.

- Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục của cơ quan BHXH cấp.

- Thẻ BHYT đã được cấp của đối tượng: Hộ gia đình; người nghèo; cận nghèo; học sinh sinh viên; trợ cấp bảo hiểm thất nghiệp; thân nhân sỹ quan quân đội, công an, cơ yếu; thẻ BHYT các đối tượng khác.

- Giấy tờ chứng minh thời gian làm việc ở nước ngoài.

2.3. Phương pháp tính thời gian tham gia BHYT liên tục.

Căn cứ khoản 5 mục II phần B Quyết định số 2777/QĐ-BHXH ngày 31/12/2015 của Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội, một số lưu ý khi xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

- Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước hoặc thời gian tham gia BHXH liên tục không ngắt quãng.

- Thời gian gián đoạn được tính để xác định thời gian tham gia BHYT liên tục: thời gian gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 03 tháng kể từ ngày 01/01/2015 trở đi được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

- Trường hợp được cử đi công tác, học tập ở nước ngoài thì thời gian công tác, học tập tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của đơn vị cử đi được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

- Trường hợp đi lao động tại nước ngoài, nếu tham gia BHYT trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước, thì thời gian lao động tại nước ngoài và thời gian từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

- Thời gian người lao động làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì thời gian chờ đó cũng được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A tham gia đóng BHXH tại BHXH huyện B từ tháng 5/2010 đến tháng 3/2016 và đã được chốt sổ BHXH, từ tháng 04/2016 đến nay ông A tham gia đóng BHXH tại BHXH huyện C. Như vậy, thời gian tham gia đóng BHYT của ông A được tính liên tục từ tháng 05/2010 đến nay.

Ví dụ 2: Ông Nguyễn Văn B tham gia đóng BHXH tại BHXH huyện C từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2014 và đã được chốt sổ BHXH, từ tháng 07/2014 đến nay ông B tham gia đóng BHXH tại BHXH huyện A. Như vậy, thời gian tham gia đóng BHYT của ông B chỉ được tính liên tục từ tháng 07/2014 đến nay.

Ví dụ 3: Ông Nguyễn Văn C tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/12/2010 đến 30/11/2014, đến ngày 01/04/2015 ông A đóng tiền tham gia BHYT hộ gia đình tiếp 12 tháng, tổng thời gian gián đoạn của 2 năm tài chính là 4 tháng → Thẻ mới có giá trị sử dụng từ ngày 01/5/2015 đến ngày 30/4/2016, thời gian tham gia BHYT liên tục được tính từ ngày 01/5/2015.

3. Lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017.

3.1. Người lao động.

Trường hợp người lao động thay đổi nơi KCB ban đầu hoặc quyền lợi hưởng BHYT, lập Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS); giấy tờ chứng minh quyền lợi hưởng BHYT ở nhóm có quyền lợi cao hơn (bản sao công chứng thẻ thương binh hoặc Quyết định,...).

- Ghi chính xác cơ sở KCB ban đầu (ghi cụ thể mã KCB ban đầu) mà người lao động được đăng ký theo quy định.

- Không đăng ký KCB ban đầu vào các cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu, cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH hoặc các cơ sở KCB đã đủ số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.

3.2. Đơn vị sử dụng lao động.

- Lập danh sách lao động có thay đổi thông tin cá nhân, nơi đăng ký KCB ban đầu.

Tập hợp hồ sơ thay đổi và các căn cứ do người lao động cung cấp để đề nghị cơ quan BHXH cập nhật nội dung thay đổi trước khi cấp thẻ BHYT.

- Trường hợp không cấp thẻ BHYT năm 2017.

+ Đối với những người sẽ nghỉ hưu, chuyển công tác sau thời điểm chốt số liệu cấp thẻ hoặc các trường hợp đã nghỉ việc nhưng chưa báo giảm, trường hợp nghỉ không lương dự kiến chấm dứt HĐLĐ, người lao động đi công tác nước ngoài,....

+ Đối với trường hợp có tên trong Danh sách và đã được cấp thẻ BHYT hàng năm nhưng sau đó nghỉ việc, đơn vị có trách nhiệm thu hồi ngay số thẻ BHYT đó nộp lại cho cơ quan BHXH và báo giảm theo quy định.

- Trường hợp cấp thẻ BHYT ốm dài ngày.

Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm dài ngày theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Đơn vị lập riêng riêng danh sách gia hạn cấp thẻ BHYT.

- Xác định số người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017.

Khi rà soát để xác định số người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017 cần chú ý những đối tượng sau phải kiểm tra, rà soát đưa vào danh sách đề nghị cấp thẻ để không bỏ sót đối tượng:

+ Lao động đang nghỉ hưởng chế độ thai sản.

+ Lao động nghỉ việc không hưởng lương (phải có đề nghị truy nộp tiền BHYT).

+ Nghi ốm từ 14 ngày trở lên trong tháng (phải có đề nghị truy nộp tiền BHYT).

Sau khi rà soát, đơn vị lập danh sách, đồng thời xác định tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017, cách tính như sau:

- Trường hợp tăng mới sau thời điểm đơn vị đã lập danh sách đề nghị cấp thẻ.

Đơn vị thực hiện báo tăng lao động vào Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS), đồng thời cơ quan BHXH thực hiện cấp 01 thẻ BHYT có giá đến 31/12/2016, cấp 01 thẻ BHYT có giá trị từ 01/01/2017 cho đến giá trị sử dụng chung của cả đơn vị.

- Đối với đơn vị có số lượng người tham gia BHYT lớn: đơn vị có yêu cầu phân nhóm đối tượng để thuận tiện trong việc tiếp nhận và trả thẻ BHYT, đơn vị tự phân nhóm theo phân xưởng, tổ đội hoặc bộ phận (mã nhóm do đơn vị tự xây dựng nhưng tối đa không quá 6 ký tự). Tại mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017 đơn vị đưa vào cột ghi chú.

VD: Công ty A có 02 phân xưởng trực thuộc, mỗi phân xưởng có 50 lao động thì Công ty A lập danh sách thành 02 nhóm: phân xưởng 1 đặt mã nhóm là 01, phân xưởng 2 đặt mã nhóm là 02 hoặc có thể đặt là PX1, PX2,...nhưng tối đa không quá 06 ký tự.

4. Cấp thẻ BHYT

4.1. Dữ liệu cấp thẻ BHYT

- Đối với đơn vị giao dịch bằng hồ sơ điện tử: lấy dữ liệu trực tiếp từ phần mềm kê khai giao dịch điện tử để thực hiện rà soát và đề nghị cấp thẻ BHYT.

- Đối với đơn vị giao dịch bằng hồ sơ giấy: Cơ quan BHXH nơi quản lý đơn vị cung cấp dữ liệu Danh sách lao động đang tham gia BHXH gửi đơn vị sử dụng lao động để rà soát dữ liệu.

4.2. Điều chỉnh dữ liệu cấp thẻ BHYT.

4.2.1. Trường hợp đơn vị có đề nghị điều chỉnh dữ liệu cấp thẻ hoặc đơn vị có đề nghị cấp thẻ BHYT.

- Bộ phận Quản lý thu:

+ Hiệu chỉnh thông tin: nơi đăng ký KCB ban đầu, mã quyền lợi, cập nhật thời gian tham gia BHYT liên tục của người lao động,...

+ Thực hiện bổ sung mà nhóm của đơn vị vào cột mã phòng ban (cột MaPB trong SMS) trong hồ sơ cá nhân. Cập nhật số tháng liên tục khi thực hiện gia hạn thẻ, đồng thời đề nghị bộ phận cấp sổ thẻ in thẻ BHYT sắp xếp theo mã phòng ban (nếu có).

- Bộ phận Cấp sổ thẻ: Sắp xếp dữ liệu theo mã phòng ban trên phần mềm QLST, kiểm tra đối chiếu trước khi thực hiện lệnh in thẻ BHYT.

4.2.2. Trường hợp đơn vị không đề nghị điều chỉnh dữ liệu cấp thẻ.

- Bộ phận Quản lý thu: căn cứ dữ liệu đơn vị đang quản lý, cán bộ thu lập phiếu đề nghị in thẻ BHYT (mẫu số 02) chuyển đến bộ phận Cấp sổ thẻ.

- Bộ phận Cấp sổ thẻ: căn cứ phiếu đề nghị, dữ liệu thẻ BHYT thực hiện kiểm tra, đối chiếu và in thẻ BHYT.

- Bộ phận TNTTHC&TKQ: căn cứ hồ sơ, kết quả do bộ phận Cấp sổ thẻ chuyển đến, thông báo cho đơn vị đến nhận kết quả theo quy định.

4.3. Thời hạn chuyển hồ sơ

- Đơn vị gửi hồ sơ đề nghị cấp thẻ đến cơ quan BHXH chậm nhất ngày 15/12/2016 để kịp thời cho việc in, cấp thẻ BHYT cho người lao động trước ngày 01/01/2017.

- Trường hợp đơn vị không đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017, trước ngày 31/12/2016 cơ quan BHXH căn cứ dữ liệu đang quản lý thực hiện cấp thẻ BHYT năm 2017 và thông báo cho đơn vị đến lấy thẻ BHYT để trả người lao động.

5. Xác định thời điểm đơn vị nợ

Thời điểm xác định đơn vị nợ: trước ngày 31/12/2016 căn cứ vào kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN của đơn vị để xác định thời điểm đơn vị nợ. Trường hợp nợ dưới 03 tháng được cấp thẻ năm tiếp theo từ ngày 01/01/2017. Cán bộ thu chỉ lập phiếu đề nghị in thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị nợ dưới 03 tháng, trường hợp nợ từ 03 tháng trở lên thực hiện theo quy định tại Quyết định số 2777/QĐ-BHXH.

ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BHYT NĂM 2017

I. Nội dung chi tiết.

II. Phần tổng hợp

1. Tổng số lao động đơn vị đang quản lý đến tháng …… Năm 2016: ……… Người.

2. Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2017: ……… người

3. Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017: …………… người.

4. Số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT ốm dài ngày năm 2017: …………. Người.

5. Giá trị sử dụng thẻ BHYT từ ngày …………. Đến ngày ……………