Công văn 2065/BHXH-CSYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh trở lên do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương

Để thống nhất việc thanh toán và phân bổ chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương trở lên theo phương thức đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT

- Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của các trường hợp chuyển đến điều trị (sau đây gọi tắt là trần thanh toán tuyến 2) được áp dụng đối với các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương (quy định tại điểm a và điểm b, khoản 1, mục I Quy định Phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế), không áp dụng với các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở xuống. Trần thanh toán tuyến 2 được tính riêng cho từng loại hình khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú.

- Cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB để xác định trần thanh toán tuyến 2 chung cho toàn bệnh viện hay theo từng chuyên khoa và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.

- Đối với các cơ sở KCB chuyên khoa tuyến tỉnh lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT, trần thanh toán tuyến 2 được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước của khoa điều trị tương ứng tại bệnh viện đa khoa tỉnh. Các trường hợp khác, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết cụ thể.

- Trần thanh toán tuyến 2 bằng mức chi phí bình quân một lần điều trị trong phạm vi được hưởng của các trường hợp được chuyển đến năm trước, nhân với hệ số điều chỉnh biến động chi phí khám, chữa bệnh hàng năm (k=1,1) và nhân với số lượt bệnh nhân chuyển đến điều trị trong năm.

Tổng số bệnh nhân chuyển đến điều trị bao gồm các trường hợp được chuyển viện theo quy định; người bệnh không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB nhưng nhập viện trong tình trạng cấp cứu và các trường hợp khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến tại cơ sở KCB.

Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT năm trước chia cho số lượt khác, chữa bệnh năm trước.

- Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: phần chi phí do cơ quan BHXH thanh toán; phần chi phí do người bệnh cùng chi trả khi khám chữa bệnh theo quy định; phần chi phí người bệnh tự trả khi KCB vượt tuyến, trái tuyến và không bao gồm chi phí vận chuyển người bệnh.

2. Thanh toán chi phí KCB BHYT bệnh nhân chuyển đến tuyến 2

- Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB chi phí điều trị của bệnh nhân chuyển đến tuyến 2 theo chi phí thực tế thuộc phạm vi được hưởng nhưng tối đa không vượt quá trần thanh toán tuyến 2 nói trên sau khi đã trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh.

Chi phí vận chuyển được cơ quan BHXH thanh toán theo quy định tại khoản 7, mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định và thanh toán chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.

- Việc thanh, quyết toán với cơ sở KCB được thực hiện hàng quý và có sự bù trừ giữa trần thanh toán tuyến 2 của bệnh nhân ngoại trú và nội trú hoặc ngược lại. Đến kỳ quyết toán cuối năm, cơ quan BHXH thực hiện cân đối, bù trừ phần chi phí vượt trần thanh toán tuyến 2 giữa các quý trong năm (nếu có). Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

3. Phân bổ và thông báo kinh phí thanh toán tuyến 2

3.1. Nguyên tắc phân bổ và thông báo chi phí thanh toán tuyến 2:

- Đối với cơ sở KCB ban đầu mà tổng chi phí tuyến 2 của những bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó không vượt trần thanh toán tuyến 2 tính cho số bệnh nhân này: chi phí thanh toán đa tuyến được thông báo bằng chính tổng chi phí thực tế đã quyết toán với cơ sở KCB.

- Đối với cơ sở KCB ban đầu mà tổng chi phí tuyến 2 của những bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó vượt trần thanh toán tuyến 2 tính cho số bệnh nhân này: chi phí thanh toán đa tuyến được thông báo bằng trần thanh toán tuyến 2 cộng với phần chi phí được phân bổ tương ứng với tỷ lệ chi vượt trần.

3.2. Phương pháp phân bổ phần chi phí vượt trần tuyến 2:

Bước 1: Xác định tổng số tiền phải phân bổ cho các cơ sở KCB ban đầu có số chi vượt trần (Cpb):

ΣCpb = Σ(M_i – C_i)                                            (1)

Trong đó:

- M­_i là trần thanh toán tuyến 2 của số bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB không vượt trần.

- C_i là chi phí thực tế thuộc phạm vi được hưởng phát sinh trong kỳ quyết toán của số bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB không vượt trần.

Bước 2: Xác định tỷ lệ vượt trần phân bổ theo nơi đăng ký ban đầu (T_i):

                       (2)

Trong đó: CV_i là chi phí vượt trần của cơ sở KCB ban đầu thứ i

Bước 3: Xác định phần kinh phí vượt trần phân bổ theo cơ sở KCB ban đầu có số chi vượt trần (Cpb_i):

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương

Để thống nhất việc thanh toán và phân bổ chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương trở lên theo phương thức đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT

- Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của các trường hợp chuyển đến điều trị (sau đây gọi tắt là trần thanh toán tuyến 2) được áp dụng đối với các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương (quy định tại điểm a và điểm b, khoản 1, mục I Quy định Phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế), không áp dụng với các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở xuống. Trần thanh toán tuyến 2 được tính riêng cho từng loại hình khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú.

- Cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB để xác định trần thanh toán tuyến 2 chung cho toàn bệnh viện hay theo từng chuyên khoa và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.

- Đối với các cơ sở KCB chuyên khoa tuyến tỉnh lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT, trần thanh toán tuyến 2 được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước của khoa điều trị tương ứng tại bệnh viện đa khoa tỉnh. Các trường hợp khác, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết cụ thể.

- Trần thanh toán tuyến 2 bằng mức chi phí bình quân một lần điều trị trong phạm vi được hưởng của các trường hợp được chuyển đến năm trước, nhân với hệ số điều chỉnh biến động chi phí khám, chữa bệnh hàng năm (k=1,1) và nhân với số lượt bệnh nhân chuyển đến điều trị trong năm.

Tổng số bệnh nhân chuyển đến điều trị bao gồm các trường hợp được chuyển viện theo quy định; người bệnh không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB nhưng nhập viện trong tình trạng cấp cứu và các trường hợp khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến tại cơ sở KCB.

Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT năm trước chia cho số lượt khác, chữa bệnh năm trước.

- Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: phần chi phí do cơ quan BHXH thanh toán; phần chi phí do người bệnh cùng chi trả khi khám chữa bệnh theo quy định; phần chi phí người bệnh tự trả khi KCB vượt tuyến, trái tuyến và không bao gồm chi phí vận chuyển người bệnh.

2. Thanh toán chi phí KCB BHYT bệnh nhân chuyển đến tuyến 2

- Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB chi phí điều trị của bệnh nhân chuyển đến tuyến 2 theo chi phí thực tế thuộc phạm vi được hưởng nhưng tối đa không vượt quá trần thanh toán tuyến 2 nói trên sau khi đã trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh.

Chi phí vận chuyển được cơ quan BHXH thanh toán theo quy định tại khoản 7, mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định và thanh toán chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.

- Việc thanh, quyết toán với cơ sở KCB được thực hiện hàng quý và có sự bù trừ giữa trần thanh toán tuyến 2 của bệnh nhân ngoại trú và nội trú hoặc ngược lại. Đến kỳ quyết toán cuối năm, cơ quan BHXH thực hiện cân đối, bù trừ phần chi phí vượt trần thanh toán tuyến 2 giữa các quý trong năm (nếu có). Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

3. Phân bổ và thông báo kinh phí thanh toán tuyến 2

3.1. Nguyên tắc phân bổ và thông báo chi phí thanh toán tuyến 2:

- Đối với cơ sở KCB ban đầu mà tổng chi phí tuyến 2 của những bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó không vượt trần thanh toán tuyến 2 tính cho số bệnh nhân này: chi phí thanh toán đa tuyến được thông báo bằng chính tổng chi phí thực tế đã quyết toán với cơ sở KCB.

- Đối với cơ sở KCB ban đầu mà tổng chi phí tuyến 2 của những bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó vượt trần thanh toán tuyến 2 tính cho số bệnh nhân này: chi phí thanh toán đa tuyến được thông báo bằng trần thanh toán tuyến 2 cộng với phần chi phí được phân bổ tương ứng với tỷ lệ chi vượt trần.

3.2. Phương pháp phân bổ phần chi phí vượt trần tuyến 2:

Bước 1: Xác định tổng số tiền phải phân bổ cho các cơ sở KCB ban đầu có số chi vượt trần (Cpb):

ΣCpb = Σ(M_i – C_i)                                            (1)

Trong đó:

- M­_i là trần thanh toán tuyến 2 của số bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB không vượt trần.

- C_i là chi phí thực tế thuộc phạm vi được hưởng phát sinh trong kỳ quyết toán của số bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB không vượt trần.

Bước 2: Xác định tỷ lệ vượt trần phân bổ theo nơi đăng ký ban đầu (T_i):

                       (2)

Trong đó: CV_i là chi phí vượt trần của cơ sở KCB ban đầu thứ i

Bước 3: Xác định phần kinh phí vượt trần phân bổ theo cơ sở KCB ban đầu có số chi vượt trần (Cpb_i):

Cpb_i = T_i x ΣC_pb                         (3)

Bước 4: Xác định chi phí thanh toán đa tuyến (Mđt) khấu trừ vào nguồn kinh phí tại các cơ sở KCB ban đầu.

M_đt = M_i + C_pbi - Bn_i                    (4)

Trong đó Bn_i là số tiền bệnh nhân đăng ký tại cơ sở KCB i đã thanh toán cho bệnh viện tỉnh X.

Ví dụ 1: phân bổ chi phí KCB nội trú thanh toán đa tuyến

Bệnh viện tỉnh X trong quý 1/2010, đã điều trị cho 73 bệnh nhân nội trú chuyển đến từ 7 cơ sở KCB ban đầu. Tổng chi phí thực tế thuộc phạm vi được hưởng là 274,2 triệu đồng trong đó phần bệnh nhân cùng chi trả là 10,2 triệu đồng, bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến đã tự trả 50% chi phí cho cơ sở KCB là 25 triệu đồng. Mức chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú năm trước tại cơ sở KCB là 3 triệu đồng.

- Trần thanh toán tuyến 2 trong kỳ quyết toán là:

3.000.000 x 1,1 x 73 = 240.900.000 (đồng)

- Số tiền chi KCB thực tế lớn hơn so với trần thanh toán tuyến 2 nên BHXH tỉnh X đã quyết toán với cơ sở KCB số tiền là:

240.900.000 – (10.200.000 + 25.000.000) = 205.700.000 (đồng)

- Các công thức trên được sử dụng để xác định và phân bổ chi phí KCB tuyến 2 thông báo cho các cơ sở KCB ban đầu như bảng 1 kèm theo công văn này.

- Bệnh viện huyện C và huyện F không vượt trần nên số tiền thanh toán đa tuyến được thông báo là số chi thực tế.

- Các bệnh viện còn lại có số chi vượt trần nên số kinh phí được phân bổ và thông báo để khấu trừ vào nguồn kinh phí KCB ban đầu được ghi tại cột 8, bảng 1 gửi kèm công văn này.

Ví dụ 2: phân bổ chi phí KCB nội trú thanh toán đa tuyến có bù trừ với phần không vượt trần ngoại trú tuyến 2

Giả định tình huống như ví dụ 1 ở trên nhưng chi phí KCB ngoại trú tuyến 2 sau khi so sánh với trần ngoại trú tuyến 2 còn dư 10 triệu đồng. Khi đó số tiền cần phân bổ cho các cơ sở KCB ban đầu tăng 10 triệu đồng.

Trong trường hợp này, chi phí thanh toán đa tuyến nội trú được xác định cho từng cơ sở KCB ban đầu được cộng thêm phần chi phí phân bổ bổ sung (Cbs_i) tương ứng với tỷ lệ vượt trần như kết quả tại bảng 2 kèm theo công văn này.

4. Trách nhiệm tổng hợp và phân bổ chi phí thanh toán đa tuyến:

4.1. BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến điều trị có trách nhiệm:

- Tổng hợp, thông báo chi phí đa tuyến nội tỉnh theo từng cơ sở KCB ban đầu trên địa bàn.

- Tổng hợp, chuyển dữ liệu chi tiết và thông báo chi phí đa tuyến ngoại tỉnh cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi, đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam.

Đối với bệnh nhân là trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT, BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến gửi (bằng file điện tử) cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi danh sách thống kê cụ thể họ tên và ngày tháng năm sinh của trẻ, họ tên cha, mẹ hoặc người giám hộ và địa chỉ nơi cư trú trên giấy khai sinh, giấy chứng sinh của trẻ.

4.2. BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi có trách nhiệm: Kiểm tra các trường hợp đa tuyến đi, khấu trừ phần chi phí thanh toán đa tuyến vào nguồn kinh phí của cơ sở KCB ban đầu trên địa bàn.

Các trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại địa bàn giáp ranh trong tỉnh và ngoài tỉnh hoặc trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT: chi phí thanh toán đa tuyến được khấu trừ vào nguồn kinh phí KCB do BHXH tỉnh quản lý.

Nhận được công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh nghiên cứu để triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết.

BẢNG 1

PHÂN BỔ VÀ THÔNG BÁO CHI PHÍ ĐA TUYẾN NỘI TRÚ
(kèm theo Công văn số 2065/BHXH-CSYT ngày 21/5/2010 của BHXH Việt Nam)

Tổng số tiền cần phân bổ cho 5 đơn vị vượt trần (ΣCpb_i) là: 14.500.000 đồng

BẢNG 2

PHÂN BỔ VÀ THÔNG BÁO CHI PHÍ ĐA TUYẾN NỘI TRÚ (ĐƯỢC BÙ TỪ TRẦN NGOẠI TRÚ)
(kèm theo Công văn số 2065/BHXH-CSYT ngày 21/5/2010 của BHXH Việt Nam)

Tổng số tiền cần phân bổ cho 5 đơn vị vượt trần (ΣCpb_i + ΣCbs_i ) là 24.500.000 đồng.