Công văn 4733/BHXH-CSXH năm 2019 về chấn chỉnh và hướng dẫn xử lý tồn tại trong công tác tổ chức thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Trong thời gian vừa qua, việc triển khai tổ chức thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) tại các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã có nhiều cố gắng, cơ bản giải quyết kịp thời, đúng quy định của pháp luật, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện giao dịch điện tử trong công tác thu, sổ - thẻ, giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN nhằm phục vụ tốt hơn đối với người sử dụng lao động, người lao động và thân nhân của người lao động. Tuy nhiên, qua theo dõi kết luận thanh tra, kiểm toán, kiểm tra về công tác quản lý BHXH, BHTN còn có sai sót về nghiệp vụ như: BHXH một số địa phương chưa chấp hành đúng các quy trình nghiệp vụ thu, ghi sổ BHXH, giải quyết hưởng chế độ BHXH, chi trả và quản lý đối tượng hưởng BHXH, BHTN. Cá biệt có tình trạng cố tình làm sai quy trình trong thực thi nhiệm vụ để trục lợi cá nhân ảnh hưởng đến uy tín, hình ảnh của ngành BHXH.

Để quản lý chặt chẽ các chế độ BHXH, BHTN theo đúng quy định của pháp luật, ngăn chặn tình trạng lạm dụng gây thất thoát quỹ BHXH, BHTN, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu:

1. Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân (sau đây gọi tắt là BHXH tỉnh) quán triệt, triển khai thực hiện đúng, đủ các quy định của pháp luật, văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Ngành; rà soát việc phân công nhiệm vụ theo vị trí việc làm về thu, cấp sổ BHXH, giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN theo đúng quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam. Giám đốc BHXH tỉnh hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và Tổng Giám đốc về việc tổ chức thực hiện BHXH, BHTN trên địa bàn tỉnh.

1.1. Về công tác thu, cấp sổ BHXH

a. Kiểm soát mức đóng BHXH, BHTN (mức đóng tối đa, tối thiểu, chế độ tiền lương đóng) của người lao động theo quy định của pháp luật. Khi phát sinh tăng thu, kể cả tăng mới và truy đóng BHXH, khi thực hiện đồng bộ dữ liệu, cấp mã số BHXH, cộng nối thời gian công tác, gộp sổ BHXH phải kiểm tra, rà soát, đối chiếu với các cơ sở dữ liệu: Thu, sổ thẻ, người hưởng BHXH, BHTN và hộ gia đình để tránh thu trùng thời gian, sai đối tượng, cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) không đúng thời hạn hoặc phát hiện quá trình đóng BHXH, BHTN đã hưởng chế độ hưu trí, BHXH một lần, BHTN của người lao động...

Nếu phát hiện trùng với thời gian hưởng các chế độ nêu trên thì phải thông báo cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động, Phòng/bộ phận chế độ BHXH biết để phối hợp xử lý theo quy định của pháp luật như: Hủy Quyết định hưởng BHXH một lần đối với trường hợp hưởng không đúng quy định, thu hồi tiền BHXH một lần hoặc đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Quyết định chấm dứt hưởng và thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp (nếu có) theo quy định; sau đó thực hiện thu BHXH, BHTN, BHYT theo đúng quy định; không thực hiện đồng bộ, cộng nối, gộp sổ, xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN đối với quá trình đóng BHXH, BHTN đã hưởng chế độ hưu trí, BHXH một lần, BHTN của người lao động hoặc từ chối thu BHXH đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

b. Thường xuyên kiểm tra, rà soát các trường hợp có phát sinh điều chỉnh mức đóng BHXH tăng bất thường đối với thời gian 06 tháng trong vòng 12 tháng trước khi sinh con, nhận nuôi con nuôi. Kiểm soát các trường hợp có phát sinh điều chỉnh giảm mức đóng, giảm quá trình đóng BHXH mà thời gian này đã tính hưởng trợ cấp ốm đau, thai sản để thông báo tới Phòng/bộ phận chế độ BHXH để phối hợp thực hiện điều chỉnh mức hưởng và thu hồi số tiền chênh lệch đã thanh toán.

c. Nhập chính xác từng khoảng thời gian nghỉ việc không hưởng lương theo đề nghị của đơn vị sử dụng lao động vào phần mềm TST để liên thông phần mềm TCS giải quyết đúng chế độ BHXH đối với người lao động.

d. Trước khi xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN cho người lao động, phải kiểm tra, rà soát, đối chiếu với các cơ sở dữ liệu: Thu, sổ thẻ, người hưởng BHXH, BHTN và hộ gia đình, để phát hiện và khắc phục kịp thời các sai sót ở các khâu nghiệp vụ trước đó theo đúng quy định. Đồng thời kiểm soát việc nhập các tiêu thức trong dữ liệu thu, như: Khối đơn vị, chế độ tiền lương, chức vụ, chức danh nghề, công việc, địa bàn làm việc có hưởng phụ cấp khu vực... Nếu phát hiện sai tiền lương, chức danh nghề, trùng số sổ BHXH, trùng mã số BHXH, một người có nhiều sổ BHXH thì phải hoàn chỉnh lại theo đúng quy trình quy định tại Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam, không đẩy khó khăn cho người lao động hoặc người sử dụng lao động. Nếu quy trình nêu trên chưa đầy đủ, rõ ràng thì Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ tình hình thực tế của địa phương phân công nhiệm vụ cụ thể cho các phòng/bộ phận nghiệp vụ giải quyết cho phù hợp và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung giải quyết.

đ. Không được xóa, tự ý sửa chữa, điều chỉnh trên cơ sở dữ liệu tập trung. Các trường hợp sửa chữa, điều chỉnh, thay đổi trên các cơ sở dữ liệu thì Giám đốc BHXH tỉnh phải phê duyệt theo đúng quy trình và đúng quy định của pháp luật và lưu vết trên các phần mềm nghiệp vụ.

1.2. Về giải quyết hưởng các chế độ BHXH

a. Chế độ ốm đau, thai sản

- Phải thực hiện kiểm tra, rà soát kỹ các giấy tờ làm căn cứ giải quyết hưởng như: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, Giấy ra viện, Giấy chứng sinh, Giấy khai sinh...; thời gian đóng BHXH, dữ liệu giải quyết hưởng các chế độ BHXH; thực hiện đối soát dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT (Cổng thông tin GĐ BHYT) (bao gồm cả đối soát giám định BHYT và đối soát chứng từ theo Công văn số 707/BHXH-CNTT ngày 11/3/2019 của BHXH Việt Nam) đảm bảo giải quyết đầy đủ, chính xác, kịp thời chế độ đối với người lao động.

- Đối với giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do các cơ sở KCB là pháp nhân mà không đăng ký mẫu dấu sử dụng trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và các cơ sở KCB không phải là pháp nhân mà không đăng ký con dấu và mẫu chữ ký của người hành nghề được phép ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trên Cổng thông tin GĐ BHYT theo quy định tại điểm c, khoản 5, Điều 26 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế và Công văn số 5451/BHXH-CNTT ngày 27/12/2018 của BHXH Việt Nam thì không được dùng làm căn cứ để cơ quan BHXH giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản.

- Đối với các trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ ốm đau, thai sản mà không có dữ liệu về KCB trên Cổng thông tin GĐ BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH nhưng không được quá thời hạn giải quyết theo quy định. Trường hợp không đảm bảo được thời hạn thì tạm thời giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản đối với người lao động, đồng thời tập hợp danh sách để tiến hành kiểm tra theo quy định tại tiểu tiết b, tiết 5.1.2, điểm 5.1, khoản 5, Điều 5 Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam.

- Quán triệt thực hiện Công văn số 571/BHXH-CSXH ngày 28/02/2019 của BHXH Việt Nam, phối hợp và đề nghị Sở Y tế có văn bản chỉ đạo các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện nghiêm túc các quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT, đồng thời đề nghị Sở Y tế hướng dẫn các cơ sở KCB nội dung: “Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định thì cơ quan BHXH sẽ từ chối tiếp nhận hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng BHXH do các cơ sở KCB này cấp, nếu quyền lợi của người lao động bị ảnh hưởng thì cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm”.

- Đẩy mạnh việc thực hiện giao dịch điện tử trong giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo các hình thức quy định tại Quyết định số 166/QĐ-BHXH, phấn đấu đến hết tháng 6/2020 tỉ lệ thực hiện giao dịch điện tử trong giải quyết hưởng các chế độ ốm đau, thai sản tương đương với tỉ lệ giao dịch điện tử trong lĩnh vực thu, sổ thẻ.

b. Chế độ tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp (BNN), hưu trí (bao gồm BHXH một lần), tử tuất:

- Đối với các trường hợp đủ điều kiện giải quyết chế độ TNLĐ, BNN theo quy định, BHXH tỉnh căn cứ hồ sơ do đơn vị sử dụng lao động, người lao động cung cấp theo hướng dẫn tại tiết 1.2.1, điểm 1.2, khoản 1, Điều 6 Quyết định số 166/QĐ-BHXH để xem xét, giải quyết, không được phát sinh thêm hồ sơ.

- Trường hợp có căn cứ xác định việc đề nghị giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN không đúng thì gửi văn bản đề nghị cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền điều tra lại vụ TNLĐ, BNN theo trình tự quy định tại Điều 30 Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ, đồng thời đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo thẩm quyền hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động thực hiện đúng quy định.

- Khi giải quyết hưởng các chế độ BHXH phải đối chiếu sổ BHXH với cơ sở dữ liệu thu, sổ thẻ trên phần mềm TST, dữ liệu KCB, cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH, BHTN để xác định điều kiện hưởng đúng với quy định của pháp luật như: Được hưởng BHXH một lần theo Nghị quyết số 93/2015/QH13 ngày 22/6/2015 của Quốc hội phải nghỉ việc đủ 12 tháng đối với người tham gia BHXH bắt buộc, không tiếp tục đóng BHXH đủ 12 tháng đối với người tham gia BHXH tự nguyện... không giải quyết trùng chế độ, trùng thời gian đã giải quyết, không giải quyết chế độ tử tuất khi chưa báo giảm trên Hệ thống, không để xảy ra trường hợp chết mà vẫn phát sinh chi phí KCB. Không tính toán, nhập thử các trường hợp giả định hưởng BHXH hoặc điều chỉnh mức hưởng trên phần mềm TCS.

- Trường hợp người đang hưởng chế độ BHXH hàng tháng chết hoặc thân nhân người chết hưởng mai táng phí, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa có mã số BHXH thì phải cấp mã số BHXH theo Quyết định số 346/QĐ-BHXH ngày 28/3/2019 của BHXH Việt Nam ban hành Quy chế quản lý và cấp mã số BHXH cho người tham gia BHXH, BHYT và Công văn số 3779/BHXH-CNTT ngày 26/9/2018 của BHXH Việt Nam về việc đồng bộ mã sổ BHXH và liên thông các cơ sở dữ liệu TST, hộ gia đình với cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH, BHTN sau đó mới được giải quyết chế độ tử tuất. Trường hợp giấy báo tử không trùng khớp thông tin cá nhân với hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh thì phải tiến hành xác minh đủ căn cứ xác định người có thông tin trên giấy báo tử với người có thông tin cá nhân trên hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh là một người với cùng một mã số BHXH thì tiến hành giải quyết hưởng chế độ tử tuất theo quy định.

- Ngay sau khi giải quyết hưởng các chế độ BHXH và lập danh sách chi trả BHTN, phải chuyển kết quả sang phần mềm TST để tự động khóa quá trình tham gia BHXH, BHTN đã hưởng chế độ BHXH, BHTN. Dữ liệu giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BHTN phải được cập nhật và chuyển lên cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH, BHTN tập trung trong cả nước.

c. Về công tác quản lý người hưởng BHXH

- Để khắc phục tình trạng chi trả trùng các chế độ BHXH hàng tháng và BHTN ở nhiều nơi, thông tin trên hồ sơ hưởng không khớp với thông tin trên phần mềm quản lý chi trả, phải tổ chức đối chiếu hồ sơ gốc do BHXH tỉnh đang lưu trữ với cơ sở dữ liệu người hưởng các chế độ BHXH hàng tháng đang quản lý trên phần mềm quản lý chi trả để thực hiện việc điều chỉnh thông tin trên phần mềm chi trả cho khớp đúng với hồ sơ hưởng BHXH đang lưu trữ tại BHXH tỉnh.

Trường hợp thông tin cá nhân trên Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân hoặc trên Lý lịch đảng viên (bản gốc) không khớp với hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh thì trên cơ sở dữ liệu hộ gia đình, cơ sở dữ liệu thu, sổ thẻ phải thể hiện thêm các thông tin này và liên thông với cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH hàng tháng để đảm bảo một người hưởng BHXH hàng tháng chỉ có một mã số BHXH duy nhất được cấp theo đúng quy định nhằm quản lý chặt chẽ người hưởng BHXH.

d. Di chuyển hưởng BHXH

Trong thời gian vừa qua, việc triển khai tổ chức thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) tại các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã có nhiều cố gắng, cơ bản giải quyết kịp thời, đúng quy định của pháp luật, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện giao dịch điện tử trong công tác thu, sổ - thẻ, giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN nhằm phục vụ tốt hơn đối với người sử dụng lao động, người lao động và thân nhân của người lao động. Tuy nhiên, qua theo dõi kết luận thanh tra, kiểm toán, kiểm tra về công tác quản lý BHXH, BHTN còn có sai sót về nghiệp vụ như: BHXH một số địa phương chưa chấp hành đúng các quy trình nghiệp vụ thu, ghi sổ BHXH, giải quyết hưởng chế độ BHXH, chi trả và quản lý đối tượng hưởng BHXH, BHTN. Cá biệt có tình trạng cố tình làm sai quy trình trong thực thi nhiệm vụ để trục lợi cá nhân ảnh hưởng đến uy tín, hình ảnh của ngành BHXH.

Để quản lý chặt chẽ các chế độ BHXH, BHTN theo đúng quy định của pháp luật, ngăn chặn tình trạng lạm dụng gây thất thoát quỹ BHXH, BHTN, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu:

1. Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân (sau đây gọi tắt là BHXH tỉnh) quán triệt, triển khai thực hiện đúng, đủ các quy định của pháp luật, văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Ngành; rà soát việc phân công nhiệm vụ theo vị trí việc làm về thu, cấp sổ BHXH, giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN theo đúng quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam. Giám đốc BHXH tỉnh hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và Tổng Giám đốc về việc tổ chức thực hiện BHXH, BHTN trên địa bàn tỉnh.

1.1. Về công tác thu, cấp sổ BHXH

a. Kiểm soát mức đóng BHXH, BHTN (mức đóng tối đa, tối thiểu, chế độ tiền lương đóng) của người lao động theo quy định của pháp luật. Khi phát sinh tăng thu, kể cả tăng mới và truy đóng BHXH, khi thực hiện đồng bộ dữ liệu, cấp mã số BHXH, cộng nối thời gian công tác, gộp sổ BHXH phải kiểm tra, rà soát, đối chiếu với các cơ sở dữ liệu: Thu, sổ thẻ, người hưởng BHXH, BHTN và hộ gia đình để tránh thu trùng thời gian, sai đối tượng, cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) không đúng thời hạn hoặc phát hiện quá trình đóng BHXH, BHTN đã hưởng chế độ hưu trí, BHXH một lần, BHTN của người lao động...

Nếu phát hiện trùng với thời gian hưởng các chế độ nêu trên thì phải thông báo cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động, Phòng/bộ phận chế độ BHXH biết để phối hợp xử lý theo quy định của pháp luật như: Hủy Quyết định hưởng BHXH một lần đối với trường hợp hưởng không đúng quy định, thu hồi tiền BHXH một lần hoặc đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Quyết định chấm dứt hưởng và thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp (nếu có) theo quy định; sau đó thực hiện thu BHXH, BHTN, BHYT theo đúng quy định; không thực hiện đồng bộ, cộng nối, gộp sổ, xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN đối với quá trình đóng BHXH, BHTN đã hưởng chế độ hưu trí, BHXH một lần, BHTN của người lao động hoặc từ chối thu BHXH đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

b. Thường xuyên kiểm tra, rà soát các trường hợp có phát sinh điều chỉnh mức đóng BHXH tăng bất thường đối với thời gian 06 tháng trong vòng 12 tháng trước khi sinh con, nhận nuôi con nuôi. Kiểm soát các trường hợp có phát sinh điều chỉnh giảm mức đóng, giảm quá trình đóng BHXH mà thời gian này đã tính hưởng trợ cấp ốm đau, thai sản để thông báo tới Phòng/bộ phận chế độ BHXH để phối hợp thực hiện điều chỉnh mức hưởng và thu hồi số tiền chênh lệch đã thanh toán.

c. Nhập chính xác từng khoảng thời gian nghỉ việc không hưởng lương theo đề nghị của đơn vị sử dụng lao động vào phần mềm TST để liên thông phần mềm TCS giải quyết đúng chế độ BHXH đối với người lao động.

d. Trước khi xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN cho người lao động, phải kiểm tra, rà soát, đối chiếu với các cơ sở dữ liệu: Thu, sổ thẻ, người hưởng BHXH, BHTN và hộ gia đình, để phát hiện và khắc phục kịp thời các sai sót ở các khâu nghiệp vụ trước đó theo đúng quy định. Đồng thời kiểm soát việc nhập các tiêu thức trong dữ liệu thu, như: Khối đơn vị, chế độ tiền lương, chức vụ, chức danh nghề, công việc, địa bàn làm việc có hưởng phụ cấp khu vực... Nếu phát hiện sai tiền lương, chức danh nghề, trùng số sổ BHXH, trùng mã số BHXH, một người có nhiều sổ BHXH thì phải hoàn chỉnh lại theo đúng quy trình quy định tại Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam, không đẩy khó khăn cho người lao động hoặc người sử dụng lao động. Nếu quy trình nêu trên chưa đầy đủ, rõ ràng thì Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ tình hình thực tế của địa phương phân công nhiệm vụ cụ thể cho các phòng/bộ phận nghiệp vụ giải quyết cho phù hợp và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung giải quyết.

đ. Không được xóa, tự ý sửa chữa, điều chỉnh trên cơ sở dữ liệu tập trung. Các trường hợp sửa chữa, điều chỉnh, thay đổi trên các cơ sở dữ liệu thì Giám đốc BHXH tỉnh phải phê duyệt theo đúng quy trình và đúng quy định của pháp luật và lưu vết trên các phần mềm nghiệp vụ.

1.2. Về giải quyết hưởng các chế độ BHXH

a. Chế độ ốm đau, thai sản

- Phải thực hiện kiểm tra, rà soát kỹ các giấy tờ làm căn cứ giải quyết hưởng như: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, Giấy ra viện, Giấy chứng sinh, Giấy khai sinh...; thời gian đóng BHXH, dữ liệu giải quyết hưởng các chế độ BHXH; thực hiện đối soát dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT (Cổng thông tin GĐ BHYT) (bao gồm cả đối soát giám định BHYT và đối soát chứng từ theo Công văn số 707/BHXH-CNTT ngày 11/3/2019 của BHXH Việt Nam) đảm bảo giải quyết đầy đủ, chính xác, kịp thời chế độ đối với người lao động.

- Đối với giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do các cơ sở KCB là pháp nhân mà không đăng ký mẫu dấu sử dụng trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và các cơ sở KCB không phải là pháp nhân mà không đăng ký con dấu và mẫu chữ ký của người hành nghề được phép ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trên Cổng thông tin GĐ BHYT theo quy định tại điểm c, khoản 5, Điều 26 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế và Công văn số 5451/BHXH-CNTT ngày 27/12/2018 của BHXH Việt Nam thì không được dùng làm căn cứ để cơ quan BHXH giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản.

- Đối với các trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ ốm đau, thai sản mà không có dữ liệu về KCB trên Cổng thông tin GĐ BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH nhưng không được quá thời hạn giải quyết theo quy định. Trường hợp không đảm bảo được thời hạn thì tạm thời giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản đối với người lao động, đồng thời tập hợp danh sách để tiến hành kiểm tra theo quy định tại tiểu tiết b, tiết 5.1.2, điểm 5.1, khoản 5, Điều 5 Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam.

- Quán triệt thực hiện Công văn số 571/BHXH-CSXH ngày 28/02/2019 của BHXH Việt Nam, phối hợp và đề nghị Sở Y tế có văn bản chỉ đạo các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện nghiêm túc các quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT, đồng thời đề nghị Sở Y tế hướng dẫn các cơ sở KCB nội dung: “Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định thì cơ quan BHXH sẽ từ chối tiếp nhận hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng BHXH do các cơ sở KCB này cấp, nếu quyền lợi của người lao động bị ảnh hưởng thì cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm”.

- Đẩy mạnh việc thực hiện giao dịch điện tử trong giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo các hình thức quy định tại Quyết định số 166/QĐ-BHXH, phấn đấu đến hết tháng 6/2020 tỉ lệ thực hiện giao dịch điện tử trong giải quyết hưởng các chế độ ốm đau, thai sản tương đương với tỉ lệ giao dịch điện tử trong lĩnh vực thu, sổ thẻ.

b. Chế độ tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp (BNN), hưu trí (bao gồm BHXH một lần), tử tuất:

- Đối với các trường hợp đủ điều kiện giải quyết chế độ TNLĐ, BNN theo quy định, BHXH tỉnh căn cứ hồ sơ do đơn vị sử dụng lao động, người lao động cung cấp theo hướng dẫn tại tiết 1.2.1, điểm 1.2, khoản 1, Điều 6 Quyết định số 166/QĐ-BHXH để xem xét, giải quyết, không được phát sinh thêm hồ sơ.

- Trường hợp có căn cứ xác định việc đề nghị giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN không đúng thì gửi văn bản đề nghị cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền điều tra lại vụ TNLĐ, BNN theo trình tự quy định tại Điều 30 Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ, đồng thời đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo thẩm quyền hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động thực hiện đúng quy định.

- Khi giải quyết hưởng các chế độ BHXH phải đối chiếu sổ BHXH với cơ sở dữ liệu thu, sổ thẻ trên phần mềm TST, dữ liệu KCB, cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH, BHTN để xác định điều kiện hưởng đúng với quy định của pháp luật như: Được hưởng BHXH một lần theo Nghị quyết số 93/2015/QH13 ngày 22/6/2015 của Quốc hội phải nghỉ việc đủ 12 tháng đối với người tham gia BHXH bắt buộc, không tiếp tục đóng BHXH đủ 12 tháng đối với người tham gia BHXH tự nguyện... không giải quyết trùng chế độ, trùng thời gian đã giải quyết, không giải quyết chế độ tử tuất khi chưa báo giảm trên Hệ thống, không để xảy ra trường hợp chết mà vẫn phát sinh chi phí KCB. Không tính toán, nhập thử các trường hợp giả định hưởng BHXH hoặc điều chỉnh mức hưởng trên phần mềm TCS.

- Trường hợp người đang hưởng chế độ BHXH hàng tháng chết hoặc thân nhân người chết hưởng mai táng phí, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa có mã số BHXH thì phải cấp mã số BHXH theo Quyết định số 346/QĐ-BHXH ngày 28/3/2019 của BHXH Việt Nam ban hành Quy chế quản lý và cấp mã số BHXH cho người tham gia BHXH, BHYT và Công văn số 3779/BHXH-CNTT ngày 26/9/2018 của BHXH Việt Nam về việc đồng bộ mã sổ BHXH và liên thông các cơ sở dữ liệu TST, hộ gia đình với cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH, BHTN sau đó mới được giải quyết chế độ tử tuất. Trường hợp giấy báo tử không trùng khớp thông tin cá nhân với hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh thì phải tiến hành xác minh đủ căn cứ xác định người có thông tin trên giấy báo tử với người có thông tin cá nhân trên hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh là một người với cùng một mã số BHXH thì tiến hành giải quyết hưởng chế độ tử tuất theo quy định.

- Ngay sau khi giải quyết hưởng các chế độ BHXH và lập danh sách chi trả BHTN, phải chuyển kết quả sang phần mềm TST để tự động khóa quá trình tham gia BHXH, BHTN đã hưởng chế độ BHXH, BHTN. Dữ liệu giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BHTN phải được cập nhật và chuyển lên cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH, BHTN tập trung trong cả nước.

c. Về công tác quản lý người hưởng BHXH

- Để khắc phục tình trạng chi trả trùng các chế độ BHXH hàng tháng và BHTN ở nhiều nơi, thông tin trên hồ sơ hưởng không khớp với thông tin trên phần mềm quản lý chi trả, phải tổ chức đối chiếu hồ sơ gốc do BHXH tỉnh đang lưu trữ với cơ sở dữ liệu người hưởng các chế độ BHXH hàng tháng đang quản lý trên phần mềm quản lý chi trả để thực hiện việc điều chỉnh thông tin trên phần mềm chi trả cho khớp đúng với hồ sơ hưởng BHXH đang lưu trữ tại BHXH tỉnh.

Trường hợp thông tin cá nhân trên Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân hoặc trên Lý lịch đảng viên (bản gốc) không khớp với hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh thì trên cơ sở dữ liệu hộ gia đình, cơ sở dữ liệu thu, sổ thẻ phải thể hiện thêm các thông tin này và liên thông với cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH hàng tháng để đảm bảo một người hưởng BHXH hàng tháng chỉ có một mã số BHXH duy nhất được cấp theo đúng quy định nhằm quản lý chặt chẽ người hưởng BHXH.

d. Di chuyển hưởng BHXH

Để khắc phục tình trạng di chuyển cả những trường hợp không đủ điều kiện hưởng BHXH hoặc đã thôi hưởng BHXH sang tỉnh khác, Giám đốc BHXH tỉnh nơi chuyển đi phải chỉ đạo kiểm tra hồ sơ, điều kiện hưởng nếu đảm bảo đầy đủ mới thực hiện giới thiệu chuyển đi. Trong quá trình hưởng BHXH, hồ sơ hưởng BHXH đã phát sinh tăng thêm một số thành phần so với hồ sơ ban đầu nhưng chưa chuyển đầy đủ về Trung tâm Lưu trữ (BHXH Việt Nam) thì phải số hóa và gửi ngay về Trung tâm Lưu trữ để lưu trữ tập trung trước khi lập hồ sơ chuyển đi. Cơ quan BHXH nơi chuyển đến phải kiểm tra hồ sơ nếu có đầy đủ trên Hệ thống lưu trữ tập trung thì mới tiếp nhận quản lý và chi trả, nếu chưa có đủ hồ sơ thì tạm thời chưa tiếp nhận đồng thời trao đổi với cơ quan BHXH nơi chuyển đi để bổ sung hồ sơ theo quy định nhưng phải kịp thời và không gây khó khăn đối với người hưởng BHXH.

1.3. Về công tác chi trả các chế độ BHXH, BHTN

- Nghiêm túc thực hiện quy trình chi trả các chế độ BHXH, BHTN và quản lý người hưởng theo đúng quy định tại Quyết định số 166/QĐ-BHXH; cập nhật đầy đủ thông tin về quá trình hưởng, thu hồi trợ cấp thất nghiệp của người hưởng trợ cấp thất nghiệp trên phần mềm TCS.

- Thực hiện đối chiếu thông tin hưởng trợ cấp thất nghiệp của người lao động với cơ sở dữ liệu trong Hệ thống tại chức năng “Kiểm tra hưởng TN” và “Đối soát TN” của phần mềm TCS để kiểm tra về điều kiện hưởng (tình trạng tham gia BHXH, BHTN và hưởng lương hưu của người lao động):

+ Trước khi lập danh sách chi trả đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp tháng đầu tiên và người hưởng từ tháng thứ 2 trở đi đối với tỉnh chọn phương án lập hàng ngày.

+ Trước khi lập danh sách chi trả và hàng ngày sau khi lập danh sách chi trả trợ cấp thất nghiệp đối với tỉnh chọn phương án lập danh sách theo tháng cho người hưởng trợ cấp thất nghiệp từ tháng thứ 2 trở đi.

Sau khi đối chiếu, nếu phát hiện các trường hợp có nghi vấn về điều kiện hưởng nêu trên thì lập danh sách theo Mẫu số 03/TB-GDĐT (Ban hành kèm theo Quyết định số 838/QĐ-BHXH ngày 29/5/2017 của BHXH Việt Nam), trình Giám đốc phê duyệt trên Hệ thống gửi Trung tâm Dịch vụ việc làm để kiểm tra lại việc giải quyết hưởng.

- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, hậu kiểm đối với cơ quan bưu điện trong việc chi trả các chế độ BHXH, BHTN, lưu trữ các Danh sách, giấy tờ theo quy định.

- Phối hợp chặt chẽ với ngân hàng nơi người hưởng mở tài khoản để kiểm tra, đối chiếu thông tin về tài khoản để chi trả kịp thời chế độ BHXH, BHTN cho người lao động.

1.4. Trường hợp chưa có dữ liệu trên Hệ thống hoặc có nhưng chưa đầy đủ hoặc dữ liệu trên Hệ thống và thông tin trên sổ BHXH không thống nhất hoặc dữ liệu có vướng mắc, sai sót chưa đảm bảo căn cứ để giải quyết hưởng hoặc trường hợp đề nghị điều chỉnh (bao gồm cả trường hợp cộng nối thời gian công tác trước ngày 01/01/1995 hoặc từ ngày 01/01/1995 trở đi đối với trường hợp được tính thời gian công tác để hưởng BHXH nhưng không phải đóng BHXH nên không phát sinh tăng số tiền đóng BHXH), hủy, chấm dứt hưởng mà liên quan đến dữ liệu thu, sổ thẻ hoặc khi giải quyết, điều chỉnh, rà soát, kiểm tra, đối chiếu phát hiện sai sót về nghiệp vụ thì phải điều chỉnh trên cơ sở dữ liệu và trên sổ BHXH cho đúng với quy định của pháp luật. Sai sót ở khâu nghiệp vụ nào thì phòng/bộ phận nghiệp vụ đó phải báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh/huyện để chỉ đạo khắc phục kịp thời, đúng quy định của pháp luật, đúng thẩm quyền. Giám đốc BHXH tỉnh/huyện chịu trách nhiệm về nội dung xử lý, đảm bảo thời hạn giải quyết, không gây khó khăn cho người lao động. Toàn bộ hồ sơ có liên quan phải được scan trình cùng Phiếu trình trên Hệ thống Quản lý văn bản và điều hành. Sau khi được Giám đốc BHXH tỉnh/huyện phê duyệt, chuyển đến Trưởng phòng/bộ phận Công nghệ thông tin mở phần mềm để phòng/bộ phận nghiệp vụ thực hiện điều chỉnh trên cơ sở dữ liệu theo đúng nội dung đã được phê duyệt rồi chuyển lại Phòng/bộ phận Công nghệ thông tin để kiểm tra, đối chiếu cơ sở dữ liệu đã được điều chỉnh với hồ sơ có liên quan, nếu đúng thì Trưởng phòng/bộ phận Công nghệ thông tin trình Giám đốc BHXH tỉnh/huyện phê duyệt xác nhận việc chốt dữ liệu đã được điều chỉnh và chuyển dữ liệu lên cơ sở dữ liệu tập trung tại BHXH Việt Nam để quản lý thống nhất. Toàn bộ quy trình này được thực hiện trên Hệ thống quản lý văn bản và điều hành, phê duyệt bằng chữ ký số, lưu trữ hồ sơ giấy và hồ sơ điện tử theo quy định.

Giám đốc, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, Trưởng phòng nghiệp vụ thu, sổ thẻ, chế độ BHXH, Giám đốc BHXH các huyện, thị xã, thành phố phải thông thạo và thường xuyên truy cập các phần mềm nghiệp vụ được phân quyền để thực hiện và kiểm tra, đôn đốc, hướng dẫn quá trình tổ chức thực hiện nhiệm vụ của cán bộ chuyên môn nghiệp vụ; chịu trách nhiệm với vai trò là người đứng đầu nếu để xảy ra sai sót.

1.5. Quản lý chữ ký số và bảo đảm tính chính xác của chữ ký số trên chứng từ BHXH điện tử. Phải thường xuyên kiểm tra, giám sát, quản lý chặt chẽ tài khoản của người dùng (user) và mật khẩu (password) theo chức năng, nhiệm vụ được giao, bảo đảm tính an toàn, bảo mật thông tin dữ liệu trên hệ thống trao đổi dữ liệu điện tử của Hệ thống công nghệ thông tin của BHXH Việt Nam; cán bộ cập nhật dữ liệu định kỳ thay đổi password của mình tối thiểu 03 tháng 01 lần; không giao cho một người đồng thời sử dụng tất cả các phần mềm nghiệp vụ hoặc một người đảm nhiệm tất cả các khâu trong một quy trình nghiệp vụ. Trường hợp phát hiện vi phạm quy trình, quy định về cấp, sử dụng user, password thì Giám đốc BHXH tỉnh/huyện phải điều chuyển ngay cán bộ vi phạm sang vị trí công tác khác, thay đổi user, password và phân công lại cán bộ thực hiện nhiệm vụ để không làm ảnh hưởng đến tiến độ giải quyết công việc của địa phương; tổ chức ngay Đoàn kiểm tra kết luận về tình hình vi phạm, báo cáo Lãnh đạo Ngành có biện pháp xử lý kịp thời.

1.6. Kiểm điểm, làm rõ trách nhiệm của tập thể, cá nhân liên quan đến việc thu, truy thu, ghi, xác nhận sổ BHXH và giải quyết chế độ BHXH không đúng quy định; thu hồi số tiền giải quyết sai nộp vào quỹ BHXH, BHTN. Trường hợp không thu hồi được số tiền giải quyết sai thì thực hiện bồi hoàn đầy đủ theo quy định.

1.7. Thường xuyên quan tâm đào tạo, bồi dưỡng, nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ và tinh thần trách nhiệm trong công việc đối với cán bộ thực hiện các nghiệp vụ về BHXH, đảm bảo giải quyết các chế độ BHXH, chi trả chế độ BHXH, BHTN đối với người lao động đúng quy định, không để xảy ra sai sót.

2. Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam quán triệt, triển khai thực hiện đầy đủ các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của ngành BHXH để nâng cao chất lượng, hiệu quả việc theo dõi người hưởng gắn với chi trả các chế độ BHXH, BHTN; chỉ đạo Bưu điện các địa phương thực hiện tốt các nội dung sau:

2.1. Khi chi trả các chế độ BHXH, BHTN bằng tiền mặt cho người hưởng phải đối chiếu, kiểm tra Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh của người hưởng, người được ủy quyền hoặc Thẻ chi trả; Giấy nhận tiền lương hưu, trợ cấp BHXH, BHTN bằng tiền mặt (mẫu số C95-HD) phải có đầy đủ chữ ký của người hưởng; có biện pháp đảm bảo an toàn đối với trường hợp một người có nhiều giấy ủy quyền ký nhận thay cho nhiều người.

2.2. Thực hiện chi trả đầy đủ, kịp thời theo danh sách chi trả do cơ quan BHXH lập, ký chuyển sang; bảo giảm đầy đủ, kịp thời; không được tăng thêm các thủ tục hành chính gây phiền hà cho người hưởng; niêm yết đầy đủ các thủ tục hành chính tại Quyết định số 777/QĐ-BHXH ngày 24/6/2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc công bố thủ tục hành chính thay thế, bị bãi bỏ thuộc lĩnh vực giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam; thực hiện quyết toán theo đúng thời gian quy định.

2.3. Lưu trữ đầy đủ, đúng quy định Danh sách chi trả lương hưu và trợ cấp BHXH (mẫu số C72a-HD), Danh sách chi trả trợ cấp thất nghiệp (mẫu số C72b-HD), Danh sách chi trả trợ cấp BHXH một lần (mẫu số C97-HD), Giấy nhận tiền lương hưu, trợ cấp BHXH, BHTN bằng tiền mặt (mẫu số C95-HD) và danh sách chi trả qua tài khoản cá nhân theo đúng quy định tại Tiết 5.1.2 Điểm 5.1 Khoản 5 Điều 7 và Khoản 2 Điều 9 Quyết định số 166/QĐ-BHXH. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác giữa bản điện tử hồ sơ quyết toán gửi cơ quan BHXH vơi hồ sơ lưu tại cơ quan bưu điện; có trách nhiệm cung cấp theo yêu cầu của cơ quan BHXH và cơ quan có thẩm quyền.

2.4. Nhân viên chi trả của cơ quan bưu điện không được ký thay, nhận hộ chế độ BHXH, BHTN; không được trừ trực tiếp lương hưu của người hưởng vay nợ ngân hàng hoặc lôi kéo, ép buộc người hưởng sử dụng các dịch vụ khác do cơ quan bưu điện, các tổ chức dịch vụ khác cung cấp.

3. Tổ chức thực hiện

3.1. Yêu cầu Giám đốc BHXH tỉnh, Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam và Thủ trưởng các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam nghiêm túc thực hiện các nội dung tại văn bản này; tăng cường công tác quản lý, kiểm tra để kịp thời phát hiện và xử lý các sai phạm.

3.2. Trung tâm Công nghệ thông tin điều chỉnh, bổ sung chức năng trong các phần mềm nghiệp vụ để thực hiện quy định tại văn bản này, đồng thời có giải pháp kỹ thuật nhằm quản lý chặt chẽ và liên thông các cơ sở dữ liệu của Ngành đáp ứng yêu cầu quản lý, phòng chống thất thu, thất thoát quỹ BHXH, BHTN. Xác lập liên thông, kết nối các phần mềm nghiệp vụ và các cơ sở dữ liệu TST, hộ gia đình, TCS, cơ sở dữ liệu KCB trên Cổng thông tin GĐ BHYT... thiết lập các cảnh báo cần thiết nhằm hỗ trợ cán bộ nghiệp vụ thu, sổ thẻ, giải quyết hưởng BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN đáp ứng yêu cầu quản lý và khắc phục tình trạng sai sót về nghiệp vụ như đã xảy ra trong thời gian vừa qua.

Tiếp tục bổ sung chức năng cho phép các cơ sở KCB tạo lập và cấp (bao gồm cấp mới, bổ sung, cấp lại) Giấy ra viện theo quy định tại phụ lục 3 và các hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ giải quyết hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT trên Cổng thông tin GĐ BHYT để thực hiện giao dịch điện tử trong giải quyết hưởng các chế độ BHXH theo quy định tại Nghị định số 166/2016/NĐ-CP ngày 24/12/2016 của Chính phủ.

Các quy định trước đây nếu trái với quy định tại văn bản này thì thực hiện theo văn bản này. Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời phản ánh và đề xuất nội dung cần sửa đổi, bổ sung về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn cho phù hợp./.